Метод моновидения (monovision technique) — это метод коррекции, при котором один глаз корректируется для дали, а другой — для близи, чтобы покрыть дальнее и ближнее зрение за счет монокулярного зрения каждого глаза.
Изначально «моновидение» — это состояние, при котором один глаз эмметропичен (или близок к эмметропии, доминантный глаз), а другой имеет умеренную миопию (недоминантный глаз), что при отсутствии коррекции в процессе роста приводит к нарушению нормального бинокулярного зрения. Применение для коррекции пресбиопии является намеренной имитацией этого физиологического состояния.
Для пациентов, страдающих пресбиопией, этот метод может быть реализован тремя способами: контактные линзы, рефракционная хирургия и интраокулярные линзы (ИОЛ). Кроме того, после рефракционной хирургии или в возрасте пресбиопии важно учитывать не только зрение вдаль, но и зрение на средние и близкие расстояния, выбирая более слабую коррекцию или моновидение.
Историческая справка и место метода моновидения:
Метод моновидения был разработан в 1970-80-х годах для коррекции пресбиопии с помощью контактных линз. Вдохновленный тем, что пациенты с анизометропией испытывали зрение вдаль и вблизи при ношении контактных линз, он впоследствии был принят и в рефракционной хирургии, такой как LASIK и PRK. При расчете силы ИОЛ во время операции по удалению катаракты он также утвердился как альтернатива для пациентов, которые не хотят или не подходят для мультифокальных ИОЛ. Гиперкоррекция, приводящая к гиперметропии, может вызывать утомление глаз при работе вблизи, поэтому при разработке коррекции для пресбиопического возраста требуется особая осторожность.
Это метод, при котором один глаз настраивается для зрения вдаль (эмметропия или коррекция для дали), а другой глаз — для зрения вблизи (остаточная миопия или аддидация для близи), и зрение вдаль и вблизи обеспечивается монокулярным зрением каждого глаза. Цель — получить зрение вдаль и вблизи без очков. Однако бинокулярное стереозрение снижается, что является недостатком для задач, требующих глубинного зрения.
Пациенты со следующими характеристиками являются хорошими кандидатами для метода моновидения.
В следующих случаях метод моновидения не подходит или требует тщательной оценки.
Механизм моновидения заключается в том, что зрительная кора мозга привыкает к разнице фокуса между глазами и в зависимости от расстояния просмотра преимущественно использует подходящий глаз. Если не возникает бинокулярного соперничества, достигается естественное моновидение.
Ключ к успеху — «бинокулярная координация и способность мозга к адаптации». Предоперационный опыт анизометропии, четкость доминантного глаза и сохранение бинокулярной зрительной функции влияют на прогноз.
При нормальном бинокулярном зрении восприятие глубины (стереоскопическое зрение) использует небольшие различия между глазами (бинокулярная диспаратность). При методе моновидения один глаз намеренно расфокусируется, поэтому информация о бинокулярной диспаратности становится неполной, и стереоскопическая функция зрения снижается.
Мини-моновидение (аддидация от +0,75 до +1,00 дптр) является компромиссом, который минимизирует влияние на стереоскопическое зрение, обеспечивая при этом некоторое зрение вблизи. Это вариант для пациентов, для которых сохранение стереоскопического зрения особенно важно (например, любители спорта).
Полное моновидение (аддидация от +1,50 до +2,00 дптр) больше улучшает зрение вблизи, но снижение стереоскопического зрения более выражено.
Доминантный глаз играет центральную роль в обработке зрительной информации. Установка доминантного глаза для зрения вдаль стабилизирует обработку информации при зрении вдаль и повышает повседневную приемлемость моновидения.
При близорукости коррекция одного глаза с недокоррекцией может решить проблему анизейконии (очки для моновидения). При анизометропии желательно, чтобы разница сферической силы между глазами не превышала 1,5 D; если превышает, коррекция контактными линзами или намеренная установка моновидения может быть полезна для уменьшения анизейконии.
Стандартная процедура оценки показаний к методу моновидения представлена ниже.
① Определение доминантного глаза
Более успешным является установка доминантного глаза для дали, а недоминантного – для близи.
② Проверка стереозрения
Количественно оценить бинокулярную стереоскопическую функцию с помощью TNO (метод случайных точек) или Titmus (поляроидный метод). Предоперационная стереоскопическая функция связана со степенью снижения стереозрения после моновидения.
③ Рефракционное исследование и установка аддидации
Установить аддидацию по принципу Слоана (оставлять половину доступного объема аккомодации в резерве).
④ Пробное ношение (CL-тест)
Перед операцией в течение 1–2 недель моделируют моновидение с помощью контактных линз. Субъективную переносимость в реальной повседневной жизни (вождение, чтение, работа за компьютером) проверяют перед принятием решения о хирургическом вмешательстве. Тест с использованием однодневных контактных линз провести легко.
| Параметр обследования | Цель | Критерий оценки |
|---|---|---|
| Определение доминантного глаза | Выбор глаза для дали | Тест с отверстием в карте / указательный тест |
| Тест стереозрения | Оценка бинокулярного зрения | TNO / Titmus |
| CL-тест | Подтверждение адаптации в реальной жизни | Ежедневное использование в течение 1–2 недель |
| Рефракционное исследование | Настройка аддидации | Принцип Слоана |
Перед операцией рекомендуется пробное ношение контактных линз (1–2 недели). Это позволяет испытать моновидение в реальной повседневной жизни (вождение, чтение, работа за компьютером) и принять решение о его приемлемости. Кроме того, перед операцией обязательно проводятся определение доминантного глаза и проверка стереозрения.
Метод моновидения включает три основных способа реализации.
Это наиболее обратимый метод, который также используется для первичной пробы.
Стандартные значения настройки:
Принципы назначения:
Метод намеренного сохранения миопии на одном глазу с помощью LASIK/PRK и т.д. Основными кандидатами являются пациенты среднего и старшего возраста с пресбиопией.
Стандартная установка целевой рефракции:
Ключевые моменты предоперационной оценки:
Послеоперационное ведение:
Метод планирования одного глаза на ИОЛ для дали, а другого – на ИОЛ для близи (или с установкой остаточной миопии) во время операции по удалению катаракты.
Принцип настройки:
Этот вариант рассматривается как альтернатива для пациентов, которые не хотят мультифокальную ИОЛ или которым она противопоказана (высокие аберрации, тяжелая сухость глаза и т.д.). Для коррекции послеоперационной рефракционной ошибки также может быть вариантом фоторегулируемая ИОЛ.
Моновидение с помощью контактных линз
Обратимость : высокая (возврат к исходному состоянию при снятии КЛ)
Ведущий глаз : ±0 D (полная коррекция для дали)
Неведущий глаз : +1,5…+2,0 D (аддидация для близи)
Особенности : Идеально для пробы. Легкая настройка.
Моновидение с помощью операции (LASIK/PRK)
Обратимость : низкая (требуется повторная операция)
Ведущий глаз : 0 D (эмметропия)
Неведущий глаз : -1,25…-1,50 D (преднамеренная остаточная миопия)
Особенности : КЛ не требуются. Успешная проба с КЛ является обязательным условием.
Моновидение с помощью ИОЛ (операция по удалению катаракты)
Обратимость : низкая (требуется замена)
Ведущий глаз : 0 D (для дали)
Неведущий глаз: -1,50…-2,00 дптр (настройка для близи)
Особенность: Альтернатива для случаев, не подходящих для мультифокальных ИОЛ
Метод моновидения как основа, с дополнительным использованием очков для чтения при точной работе вблизи, также является вариантом. Для близорукого глаза практичным выбором являются «очки моновидения», где под коррекцией для дали сторона с недокоррекцией используется для близи.
После операции по удалению катаракты с настройкой моновидения следует обратить внимание на следующие моменты:
Послеоперационные контрольные пункты:
Устранение послеоперационной рефракционной ошибки:
Связь с использованием смартфона и ВДТ: У пациентов после операции по созданию монозрения при использовании смартфона не возникает аккомодационной нагрузки, однако при длительной работе на близком расстоянии может возникать конвергенционная усталость. Рекомендации по рабочей среде при использовании цифровых устройств являются частью послеоперационного ведения.
Стандартная процедура пробного монозрения с помощью контактных линз:
Успех пробного ношения КЛ является наилучшим предиктором послеоперационной удовлетворенности1). При неудовлетворительной пробе не переходить к операции, а рассмотреть другие варианты коррекции пресбиопии (мультифокальные КЛ, прогрессивные линзы и т.д.).
Рекомендуемый график наблюдения после операции по созданию монозрения:
При выраженном снижении стереоскопического зрения или неудовлетворенности после операции безопасно сначала попробовать коррекцию контактными линзами (изменение аддидации или замена на прогрессивные контактные линзы), прежде чем рассматривать повторную операцию. Правильный отбор пациентов и тщательное предоперационное консультирование необходимы для максимальной послеоперационной удовлетворенности.
Особое внимание требуется для профессий, требующих глубинного и стереоскопического зрения:
| Профессия | Примечания | Меры |
|---|---|---|
| Водители автомобилей или поездов | Может повлиять на прохождение теста глубинного зрения | Проверка трудовых норм, рассмотрение мини-моновидения |
| Пилоты (авиация) | Требуется глубинное зрение. Метод моновидения может быть запрещен | Обязательная предварительная проверка стандартов авиационного медицинского освидетельствования |
| Строительные рабочие, высотные работы | Снижение восприятия глубины влияет на безопасность | Детальная проверка содержания работ, рассмотрение альтернативных методов |
| Хирург/стоматолог | Требование стереоскопического зрения для точных работ | Возможность добавления очков для чтения во время операции |
| Спортсмен | Снижение восприятия глубины в игровых видах спорта и единоборствах | Рассмотрение мини-моновидения и индивидуальная оценка |
Тест на глубинное зрение (водительские права, некоторые сертификаты) оценивает бинокулярное зрение, поэтому после моновидения результат теста может быть затронут. При профессиональном риске необходимо провести достаточное разъяснение и получить согласие до процедуры.
Аддидация, необходимая для коррекции пресбиопии, меняется с возрастом. По мере увеличения аддидации снижение стереоскопического зрения становится более выраженным, поэтому требуется регулярная переоценка в зависимости от возраста.
| Возраст | Объем аккомодации (ориентир) | Аддидация для моновидения (ориентир) | Особенности |
|---|---|---|---|
| 40–45 лет | 3–5 D | +1,00 до +1,50 D | Коррекция возможна с малой аддидацией |
| 45–50 лет | 2–3 D | +1,50 – +1,75 D | Учитывать также промежуточное расстояние |
| 50–55 лет | 1–2 D | +1,75 – +2,00 D | Требуется полная моновизия |
| 55 лет и старше | 0–1 D | +2,00 – +2,50 D | Может потребоваться дополнительная очковая коррекция для близи |
Рекомендуется проводить переоценку и коррекцию метода моновизии каждые 2–3 года. По мере увеличения аддидации степень снижения стереозрения также возрастает, поэтому у пациентов, чья профессия требует высокой остроты глубинного зрения, важно на раннем этапе рассмотреть переход на альтернативный метод (например, прогрессивные линзы).
Понимание факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов, позволяет улучшить правильный отбор пациентов и качество предоперационного консультирования.
Факторы, связанные с повышением удовлетворенности:
Факторы, связанные с неудовлетворенностью:
В предоперационном консультировании необходимо подчеркнуть, что целью является не «идеальное зрение», а «практическое повседневное зрение без коррекции», и формирование реалистичных ожиданий имеет решающее значение для поддержания послеоперационной удовлетворенности.
Положение метода моновидения в общей картине коррекции пресбиопии следующее.
| Метод коррекции | Основные преимущества | Основные недостатки | Показания |
|---|---|---|---|
| Прогрессивные очковые линзы | Зрение на всех расстояниях, сохранение стереозрения | Периферические аберрации, необходимость привыкания | Наиболее широкая аудитория |
| Мультифокальные контактные линзы | Отсутствие необходимости в очках | Несколько худшее качество зрения | Пользователи контактных линз |
| Моновидение (контактные линзы/хирургия) | Отсутствие необходимости в очках, сохранение четкости | Снижение стереозрения, индивидуальные различия в адаптации | Успешные случаи после пробного ношения контактных линз |
| Мультифокальная ИОЛ | Все расстояния, независимость от очков | Оптические явления, высокая стоимость | При операции по удалению катаракты |
| Мини-моновидение | Минимальное влияние на стереозрение | Ограниченное улучшение ближнего зрения | Пациенты, ориентированные на стереозрение |
Метод моновидения играет важную роль как «практический промежуточный вариант» для пациентов с сильным оптическим дискомфортом от прогрессивных линз, тех, кто не хочет носить очки, или пациентов, которым противопоказаны мультифокальные ИОЛ. Не следует забывать, что тщательный отбор пациентов с помощью пробных контактных линз является ключом к успеху.
Подробная патофизиология описана в разделе «3. Патофизиологические основы». Ниже приведена дополнительная информация.
Метод моновидения неизбежно приводит к разнице рефракции между двумя глазами (анизометропии). Когда разница в сферической силе превышает 1,5 D, анизейкония часто становится проблемой. Анизейкония ощущается как аномалия пространственного восприятия (ощущение наклона или искажения).
При коррекции контактными линзами влияние анизейконии меньше, чем при использовании очков, поэтому проба моновидения с КЛ также полезна для прогнозирования успеха операции.
Бифокальные/мультифокальные КЛ также являются вариантом коррекции пресбиопии, но отличаются от метода моновидения следующим:
| Параметр | Моновидение | Бифокальные/мультифокальные КЛ |
|---|---|---|
| Механизм действия | Монокулярное зрение (один глаз для дали, другой для близи) | Одновременное зрение (центр для близи, периферия для дали и т.д.) |
| Четкость изображения | Четкое на каждом расстоянии | Ниже, чем у монофокальных КЛ |
| Стереозрение | Снижается | Относительно сохранено |
| Показания | После подтверждения пробой контактных линз | Сравнение при примерке |
| Темное место | Снижение контраста выражено при бифокальных/прогрессивных КЛ | Снижение контрастной чувствительности |
Если бифокальные/прогрессивные КЛ не подходят, альтернативой может быть использование моно-зрения с монофокальными КЛ (доминирующий глаз для дали, недоминирующий для близи) в сочетании с очками для чтения.
При малой аддидации (+1,00–+1,25 дптр) влияние на стереозрение незначительно, но улучшение ближнего зрения ограничено; при большой аддидации (+1,75–+2,00 дптр) ближнее зрение улучшается, но снижение стереозрения становится выраженным — существует компромисс2).
При предварительном проведении пробы моно-зрения с КЛ сообщается о высокой удовлетворенности пациентов после операции. Предикторами успеха пробы являются предоперационный опыт анизометропии, четкость доминирующего глаза и сохранение бинокулярного зрения1).
Определение подходящей аддидации для близи является ключом к удовлетворенности пациента. Малая аддидация (+1,00–+1,25 дптр) оказывает незначительное влияние на стереозрение, но ограниченно улучшает остроту зрения вблизи, в то время как большая аддидация (+1,75–+2,00 дптр) улучшает остроту зрения вблизи, но приводит к заметному снижению стереозрения, что представляет собой компромисс 2).
Мини-моновидение (аддидация +0,75–+1,25 дптр) привлекает внимание как компромиссное решение для коррекции пресбиопии при относительном сохранении стереозрения. Доказательства накапливаются, особенно при настройке ИОЛ во время операции по удалению катаракты 3). В отчете о мини-моновидении с новой монофокальной ИОЛ (Eyhance ICB00) показано, что по сравнению с группой эмметропов в диапазоне среднего и ближнего зрения (−2,0–−4,0 дптр) сохраняется значительно лучшая острота зрения 5).
Из-за увеличения использования смартфонов, планшетов и т. д. острота зрения на среднем расстоянии (50–80 см) становится все более важной. В отличие от традиционного моновидения (даль + близь), также исследуется подход микро-моновидения, отдающий приоритет зрению вдаль + на среднем расстоянии 4). При лечении цифрового зрительного утомления (DES) также необходимо учитывать пациентов с моновидением, и TFOS (Общество слезной пленки и поверхности глаза) всесторонне обобщило влияние цифровой среды на поверхность глаза 7).
Исследования, сравнивающие мультифокальные ИОЛ и моновидение с монофокальной ИОЛ, показывают, что мультифокальные ИОЛ обеспечивают лучшую остроту зрения на всех расстояниях, но имеют более высокую частоту оптических явлений, таких как ореолы и блики. Важен выбор в соответствии с жизненными приоритетами пациента 3). Мета-анализ 22 исследований с участием 2200 глаз, сравнивающий трифокальные ИОЛ и ИОЛ с расширенной глубиной фокуса (EDOF), показал, что трифокальные ИОЛ превосходят по остроте зрения вблизи и независимости от очков 6), что служит ориентиром при рассмотрении мультифокальных ИОЛ в качестве альтернативы моновидению.
Руководство по выбору: мультифокальная ИОЛ против моновидения (монофокальная ИОЛ):
| Аспект | Мультифокальная ИОЛ | Моновидение (монофокальная ИОЛ) |
|---|---|---|
| Острота зрения на всех расстояниях | Превосходит (от дали до близи) | Специализирована на даль или близь |
| Стереоскопическое зрение | Относительно сохранено | Снижается |
| Оптические явления (ореолы, блики) | Часто | Редко |
| Ночное зрение | Риск снижения | Относительно хорошее |
| Независимость от очков | Высокая | Умеренная |
| Стоимость (выборное лечение / за свой счёт) | Высокая | Относительно недорого |
| Показания | Активные и многофокусные зрительные потребности | Частое вождение ночью, ореолы неприемлемы |
У пациентов с тяжелой сухостью глаз, аберрациями высокого порядка или снижением контрастной чувствительности монозрение с монофокальной ИОЛ часто более предпочтительно, чем с мультифокальной ИОЛ.
В эпоху цифровых устройств время, проводимое перед экраном, увеличивается во всем мире 8)9), и даже у пациентов, перенесших монозрение, необходимо уделять внимание зрительной функции на средних расстояниях. Особенно у пациентов с длительным временем перед экраном легко возникает аккомодационная усталость 10)11), и помимо настройки монозрения важна оптимизация рабочей среды 12). Сообщается также о влиянии увеличения времени перед экраном у детей и молодых взрослых 14), и оценка использования цифровых устройств необходима для всех возрастных групп, получающих коррекцию пресбиопии 13)15)16)17).
Greenbaum S. Monovision pseudophakia. J Cataract Refract Surg. 2002;28(8):1439-1443.
Jain S, Arora I, Azar DT. Success of monovision in presbyopes: review of the literature and potential applications to refractive surgery. Surv Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.
Zhang F, Sugar A, Jacobsen G, Collins M. Visual function and patient satisfaction: comparison between bilateral diffractive multifocal intraocular lenses and monovision pseudophakia. J Cataract Refract Surg. 2011;37(3):446-453.
Evans BJ. Monovision: a review. Ophthalmic Physiol Opt. 2007;27(5):417-439.
Shimizu K, Ito M, Igarashi S, et al. Visual outcomes and spectacle independence of pseudophakic mini-monovision using a new monofocal intraocular lens. Sci Rep. 2022;12(1):22384.
Karam M, Alkhowaiter N, Alkhabbaz A, et al. Extended depth of focus versus trifocal for intraocular lens implantation: an updated systematic review and meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2024;267:92-113.
Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;30:213-252.
Kaur K, et al. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11:1655-1680.
León-Figueroa DA, et al. Prevalence of computer vision syndrome during the COVID-19 pandemic. BMC Public Health. 2024;24:640.
Song F, Liu Y, Zhao Z, et al. Clinical manifestations, prevalence, and risk factors of asthenopia: a systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2026;16:04053.
Thakur M, Panicker T, Satgunam P. Refractive error changes and associated asthenopia observed after COVID-19 infection. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2592-2594.
Pavel IA, et al. Computer Vision Syndrome: An Ophthalmic Pathology of the Modern Era. Medicina. 2023;59:412.
Barata MJ, et al. A Review of Digital Eye Strain: Binocular Vision Anomalies, Ocular Surface Changes. J Eye Mov Res. 2025.
Bhattacharya S, et al. Let There Be Light-Digital Eye Strain (DES) in Children as a Shadow Pandemic. Front Public Health. 2022;10:945082.
Lem DW, et al. Can Nutrition Play a Role in Ameliorating Digital Eye Strain? Nutrients. 2022;14(19):4005.
Anbesu EW, Lema. Prevalence of computer vision syndrome. Sci Rep. 2023;13:1801.
Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface – Management and treatment. Ocul Surf. 2023;30:253-285.
