Анизометропия — это состояние, при котором степень аномалии рефракции различается между двумя глазами. Небольшая разница считается физиологической анизометропией, а разница рефракции примерно 1,5–2,0 D и более определяется как анизометропия. Астигматическая анизометропия сравнивается по сферическому эквиваленту.
Анизометропия классифицируется по характеру и локализации следующим образом.
| Классификация | Описание |
|---|---|
| Гетерогенная анизометропия | Один глаз миопический, другой эмметропический или гиперметропический. |
| Однотипная анизометропия | Оба глаза имеют гиперметропию или миопию, но разной степени (у детей чаще гиперметропическая, у взрослых — миопическая) |
| Осевая анизометропия | Разница в длине оси глаза без разницы в преломляющей силе оптической системы |
| Рефракционная анизометропия | Обусловлена разницей в преломляющей силе, например, при односторонней афакии |
Анизометропическая амблиопия является наиболее частой причиной амблиопии. По данным отчетов, она составляет от одной трети до 50% всех случаев амблиопии. Часто выявляется при профилактических осмотрах в 3 года или перед школой. У детей преобладает гиперметропическая анизометропия, у взрослых чаще встречается миопическая анизометропия.
Распространенность амблиопии составляет 2–4% 1). Примерно у трети детей с анизометропией 2 дптр и более развивается амблиопия, и даже анизометропия сферического эквивалента 1–2 дптр увеличивает шансы амблиопии в 4,5 раза 1).
Популяционные исследования распространенности анизометропии показывают, что около 2–5% взрослого населения имеют анизометропию 1 дптр и более. У детей скрининговые исследования с использованием фотоскрининговых устройств (Spot Vision Screener) повысили выявляемость анизометропии с факторами риска амблиопии, и раннее выявление до 3 лет становится стандартом 9).
Частота анизометропической амблиопии варьирует в зависимости от типа рефракционной ошибки. Гиперметропическая анизометропия представляет риск амблиопии уже с примерно 1 дптр, тогда как миопическая анизометропия обычно становится рискованной только при 3 дптр и более. В Amblyopia PPP (редакция 2022) гиперметропическая анизометропия +4,5 дптр и более (с косоглазием) или +6 дптр и более (без косоглазия) считается особенно высоким риском 1).
Изолированная анизометропия часто протекает бессимптомно, но скрывает несколько рисков. Во-первых, у детей в период зрительной чувствительности может развиться амблиопия на глазу с более сильной рефракционной ошибкой. Во-вторых, анизейкония (разница в размерах изображений, воспринимаемых двумя глазами) может вызывать зрительное утомление. В-третьих, может нарушаться бинокулярное и стереоскопическое зрение. Поскольку анизометропия внешне незаметна, важное значение имеет рефракционный скрининг при профилактических осмотрах.
Изолированная анизометропия обычно протекает бессимптомно или вызывает лишь легкое зрительное утомление. При сопутствующей амблиопии становится очевидным снижение остроты зрения глаза с более сильной аномалией рефракции.
Анизейкония — это состояние, при котором размеры изображений, воспринимаемых двумя глазами, различаются. Анизейкония более 5% может вызывать зрительное утомление. При большой анизейконии (7% и более) бинокулярное зрение и фузия становятся невозможными. Чем больше разница в анизометропии, тем выше риск анизейконии.
Диагностические критерии амблиопии приведены ниже1).
| Возраст | Односторонняя амблиопия | Двусторонняя амблиопия |
|---|---|---|
| 3–4 года | Межокулярная разница ≥2 строк | Оба глаза ≤20/50 |
| ≥5 лет | Межокулярная разница ≥2 строк | Оба глаза ≤20/40 |
Как правило, анизометропия 2 дптр и более может привести к амблиопии. Гиперметропия 3 дптр и более, астигматизм 1,5 дптр и более часто вызывают амблиопию. Степень риска зависит от типа аномалии рефракции.
Гиперметропическая анизометропия
Риск амблиопии: может возникнуть при разнице в 1–1,5 дптр и более между глазами.
Особенности: Глаз с более высокой гиперметропией не получает четкого изображения на сетчатке ни вдаль, ни вблизи, что делает его более склонным к амблиопии. Это самый частый и клинически значимый тип.
Миопическая анизометропия
Риск амблиопии: может возникнуть при разнице в 3 дптр и более между глазами.
Особенности: Вблизи глаз с более высокой миопией получает четкое изображение, поэтому он менее подвержен амблиопии. Риск ниже, чем при гиперметропической анизометропии.
Астигматическая анизометропия
Риск амблиопии: может возникнуть при разнице в 1,5 дптр и более между глазами.
Особенности: Направление осей влияет на развитие зрения. Оценка проводится путем сравнения сферического эквивалента.
При анизометропии глаз, наиболее близкий к эмметропии, становится доминирующим. Глаз с более выраженной аномалией рефракции подавляется зрительной корой, и развитие соответствующих нейронов нарушается. При гиперметропической анизометропии глаз с более высокой гиперметропией не получает четкого изображения ни вдаль, ни вблизи, поэтому риск формирования амблиопии особенно высок1).
Диагноз анизометропической амблиопии является диагнозом исключения после исключения органических заболеваний и косоглазия. Диагноз ставится при соблюдении следующих условий.
Исследование рефракции под циклоплегией обязательно. У детей аккомодационная способность высока, и субъективное исследование или обычный авторефрактометр не могут точно измерить степень анизометропии. После инстилляции циклоплегических капель (атропин или циклопентолат) проводится объективное исследование рефракции. Следует отметить, что степень анизометропии значительно варьирует в зависимости от метода измерения (авторефрактометр, метод замены линз, наличие циклоплегии).
Используйте метод проверки остроты зрения, соответствующий возрасту. Для выявления амблиопии наиболее распространена оптотипическая острота зрения (optotype VA). На амблиопичном глазу строчная острота зрения снижается больше, чем одиночных знаков (феномен скученности).
Проведите тест стереозрения (тест стереопсиса Титмуса, тест TNO и т.д.), измерение фузионной способности, тест с четырьмя точками Уорта и т.д. При анизометропической амблиопии участвует межокулярное подавление (interocular suppression) со стороны здорового глаза, поэтому оценка бинокулярных функций полезна для определения тактики лечения1). Контрастная чувствительность снижена в средне- и высокочастотном диапазоне, и это снижение распространяется как на центральное, так и на периферическое поле зрения, что отличает ее от косоглазной амблиопии.
Обязательно для исключения органических заболеваний как причины амблиопии. Проведите биомикроскопию с щелевой лампой и офтальмоскопию глазного дна с расширенным зрачком.
Когда анизометропия превышает 1,5 D, легко возникает анизейкония (разница в размерах изображений, видимых двумя глазами). Степень анизейконии корректирующих очков значительно варьирует в зависимости от метода коррекции (очки, контактные линзы), поэтому при определении тактики лечения полезно сочетать измерение анизейконии (тесты New Aniseikonia Tests и т.д.). Закон Кнаппа, согласно которому очковая коррекция выгодна при осевой анизометропии, а контактные линзы — при рефракционной, важен для принятия решения1).
Согласно сравнительному исследованию авторефрактометра и различных фотоскринеров, внутриклассовый коэффициент корреляции (ICC) между фотоскринером 2WIN и калиброванным авторефрактометром при измерении без расширения зрачка был высоким, составляя от 0,88 до 0,97 для сферической силы, цилиндрической силы и сферического эквивалента 9). Разница между измерениями с расширением зрачка и без него (т.е. скрытая гиперметропия) имеет тенденцию быть небольшой при миопии и большой при гиперметропии, что подтверждает важность исследования под циклоплегией для скрининга гиперметропической анизометропии 9).
У детей очень сильная аккомодация, и субъективные исследования или авторефрактометрия без циклоплегии не позволяют получить точные значения рефракции. Особенно при гиперметропии аккомодация приводит к занижению степени рефракции, и степень анизометропии может значительно различаться. Измерение после полного паралича аккомодации с помощью атропина (1%) или циклопентолата (1%) позволяет получить истинное значение рефракции. Для диагностики и определения тактики лечения анизометропии обязательно проведение рефракции под циклоплегией.
Цель лечения анизометропической амблиопии — сделать остроту зрения обоих глаз как можно более равной 1). Выбор лечения основывается на возрасте пациента, остроте зрения и комплаентности.
Первым шагом лечения является постоянное ношение очков с полной коррекцией на основе рефракции под циклоплегией. Простое постоянное ношение очков в некоторой степени улучшает остроту зрения амблиопичного глаза. При разнице анизометропии около 2D лечение часто возможно только с помощью очков.
В проспективном исследовании PEDIG у 27% детей в возрасте 3–6 лет с анизометропической амблиопией амблиопия была излечена только с помощью очковой коррекции. Среднее улучшение составило 0,29 logMAR, и у 77% было отмечено улучшение на 0,2 logMAR и более 3). После назначения очков в настоящее время стандартной практикой является наблюдение только под рефракционной коррекцией до стабилизации остроты зрения 5). Время до достижения плато реакции на лечение (максимум 30 недель) выжидают перед началом окклюзии.
Успех лечения амблиопии зависит от возраста. Исследование с электронным мониторингом дозы окклюзии показало, что время окклюзии, необходимое для улучшения на одну строку, составляет 170 часов у 4-летних, 236 часов у 6-летних и 490 часов у 8-летних 3). Раннее вмешательство в младшем возрасте является ключом к улучшению результатов, и ранний скрининг до 3 лет настоятельно рекомендуется 1).
При разнице анизометропии 3D и более улучшение остроты зрения амблиопичного глаза только с помощью очков часто ограничено. В этом случае проводится повторное исследование рефракции, и если очки подходят, начинают окклюзию здорового глаза.
Если острота зрения недостаточно улучшается только с помощью очков, добавляется окклюзия здорового глаза (пэтчинг). На здоровый глаз непосредственно наклеивается адгезивная повязка, вынуждая использовать амблиопичный глаз.
Во время окклюзии важно активно использовать амблиопичный глаз, сосредоточившись на работе на близком расстоянии, такой как чтение или раскрашивание. При амблиопии средней степени окклюзия по 2 часа в день так же эффективна, как и 6 часов 6). При тяжелой амблиопии окклюзия по 6 часов в день эквивалентна почти круглосуточной окклюзии 7). Одновременное начало ношения очков полной коррекции и окклюзии здорового глаза может вызвать у пациента сильный стресс, поэтому сначала следует привыкнуть к ношению очков, а затем назначить окклюзию.
Это метод, при котором в здоровый глаз закапывают 1% атропин, вызывая паралич аккомодации и затуманивание ближнего зрения здорового глаза, что стимулирует использование амблиопичного глаза 7). При амблиопии средней степени эффективность примерно равна окклюзии 7).
Этот метод заключается в наклеивании фильтра Бангертера (полупрозрачного) на линзу очков здорового глаза. Согласно исследованию PEDIG, после 24 недель лечения разница в улучшении остроты зрения по сравнению с окклюзией составила менее 0,5 строки 1). Это полезная альтернатива при плохой приверженности окклюзии.
Выбор метода коррекции зависит от причины анизометропии.
Аксиальная анизометропия (обусловлена разницей в длине оси)
Согласно закону Кнаппа, вертексное расстояние очков (обычно 12 мм) близко к переднему фокусу глаза, и коррекция очками почти устраняет разницу в увеличении изображения на сетчатке. При аксиальной анизометропии коррекция очками предпочтительна.
Рефракционная анизометропия (обусловлена разницей в преломляющей силе роговицы или хрусталика: афакия, после операции катаракты и т.д.)
Контактные линзы корректируют вблизи поверхности роговицы, что выходит за условия закона Кнаппа, и часто могут уменьшить анизейконию больше, чем очки. При тяжелой рефракционной анизометропии, такой как односторонняя афакия, контактные линзы являются первым выбором.
У взрослых проблема амблиопии встречается реже, но анизейкония может вызывать зрительное утомление или нарушения бинокулярного зрения. Когда разница анизометропии превышает 1,5 D, анизейкония становится более заметной; можно рассмотреть переход на контактные линзы вместо очков или назначение очков для моновидения. Рефракционная хирургия (LASIK и др.) у взрослых может быть эффективна для улучшения анизометропии и уменьшения анизейконии 10).
Согласно руководству по рефракционной хирургии (8-е издание), показания к LASIK, SMILE и ICL при миопической анизометропии у взрослых оцениваются так же, как и при других аномалиях рефракции, однако односторонняя операция несет риск послеоперационной анизейконии, поэтому предоперационная оценка анизейконии и информирование пациента обязательны 10).
Фильтр Бангертера (полупрозрачный) надевается на линзу очков здорового глаза, чтобы стимулировать использование амблиопичного глаза. В исследовании PEDIG разница в улучшении остроты зрения через 24 недели по сравнению с окклюзией составила менее 0,5 строки, что делает его полезной альтернативой при плохой приверженности окклюзии 1).
Дихоптическое (бинокулярное) цифровое лечение использует VR-гарнитуру или планшет для предъявления изображений с разным контрастом амблиопичному и здоровому глазу, с целью устранения межокулярного подавления 3). Исследование с использованием гарнитуры Luminopia (72 часа у детей) показало улучшение остроты зрения на 0,15 logMAR 3). Однако в настоящее время доказательства не превосходят традиционную окклюзионную терапию 1).
Практический протокол окклюзионной терапии
Ежедневная продолжительность окклюзии определяется тяжестью амблиопии 1).
| Тяжесть амблиопии | Рекомендуемая продолжительность окклюзии | Доказательная база |
|---|---|---|
| Умеренная амблиопия (20/40–20/80) | 2 часа в день | PEDIG ATS 2B: 2 ч = эффект 6 ч (I+, сильная рекомендация) |
| Тяжелая амблиопия (20/100 и хуже) | 6 часов в день | PEDIG ATS 2A: 6 ч ≈ круглосуточная окклюзия (I+, сильная рекомендация) |
| Случаи плохого ответа на лечение | Увеличение (2→6 часов) | PEDIG ATS 15: Дополнительное улучшение при увеличении (I+) |
Стандартным методом окклюзии является прямое наклеивание непрозрачного пластыря на здоровый глаз. Тканевые накладки на очки пропускают свет и менее эффективны, поэтому не рекомендуются. Во время окклюзии следует выполнять действия, активно задействующие амблиопичный глаз (чтение, раскрашивание, работа на близком расстоянии), что повышает эффективность1).
Период зрительной чувствительности обычно длится примерно до 8 лет. При начале лечения в этот период можно ожидать хорошего восстановления остроты зрения. Однако не следует отказываться от лечения из-за возраста, так как даже после периода чувствительности некоторые пациенты демонстрируют определенный ответ на лечение. При позднем выявлении, большой анизометропии или плохой приверженности лечению хорошее развитие зрения может не достигаться. Раннее выявление и раннее лечение являются наиболее важными принципами.
Аккомодация обоих глаз происходит в равной степени (закон Геринга). Исходной точкой аккомодации являются рефракционные значения обоих глаз под аккомодационным параличом. При анизометропии один глаз никогда не получает оптимального фокуса. При гиперметропической анизометропии более гиперметропичный глаз не может сфокусироваться ни вдаль, ни вблизи и в течение всего периода роста не получает четкого изображения.
Закон Геринга о равной аккомодации означает, что оба глаза дают равную аккомодационную реакцию на общий аккомодационный стимул. При анизометропии, если аккомодация фиксируется на расстоянии, на котором доминантный глаз (ближе к эмметропии) комфортно фокусируется, амблиопичный глаз постоянно формирует сетчаточное изображение вне оптимального фокуса. Это постоянное ухудшение сетчаточного изображения нарушает зрительное развитие и составляет патофизиологическую основу амблиопии3).
Осевая анизометропия вызвана разницей в длине оси, тогда как рефракционная анизометропия вызвана разницей в преломляющей силе роговицы или хрусталика. Это различие напрямую влияет на выбор метода коррекции.
Согласно закону Кнаппа, при осевой анизометропии, если вторая главная точка очковой линзы совпадает с передним фокусом глаза, размер сетчаточного изображения равен таковому нормального глаза. С другой стороны, при рефракционной анизометропии анизейкония сохраняется при очковой коррекции, поэтому более подходят контактные линзы.
Дифференциация анизометропии в клинической практике проводится следующими методами.
Различие между осевой и рефракционной анизометропией также важно при лечении амблиопии. При осевой анизометропии очковая коррекция применяет правило Кнаппа, минимизируя анизейконию. Поэтому полная очковая коррекция для лечения амблиопии легче поддерживается, что повышает комплаентность.
Если в период чувствительности зрительного развития изображение на сетчатке одного глаза нечеткое, развитие нейронов зрительной коры, соответствующих этому глазу, нарушается.
В патогенезе анизометропической амблиопии, помимо прямого эффекта нечеткости изображения на сетчатке, участвует межокулярное подавление со стороны здорового глаза 1). Контрастная чувствительность снижается в диапазоне средних и высоких пространственных частот, и это снижение распространяется как на центральное, так и на периферическое поле зрения. Это отличает ее от страбизмической амблиопии, при которой дефект наблюдается только в центральном поле зрения.
Анизометропическая амблиопия связана с аномалией рефракции в 46–79% всех случаев амблиопии, и 19–50% из них являются смешанным типом с сопутствующим косоглазием 1). Степень межокулярного подавления может быть количественно определена по размеру и глубине скотомы подавления, что полезно для мониторинга эффекта лечения амблиопии (снятие подавления, восстановление контрастной чувствительности).
Если во время зрительного сенситивного периода (критического периода) изображение на сетчатке остается постоянно нечетким, колонки глазодоминантности, соответствующие амблиопичному глазу в первичной зрительной коре (V1), сжимаются, а корковые области, доминируемые здоровым глазом, относительно расширяются. Это изменение было установлено в экспериментах на животных и подтверждено у человека с помощью фМРТ-исследований 3). Было показано, что лечение (окклюзия, атропин) обращает вспять пластические изменения колонок глазодоминантности и восстанавливает корковое представительство амблиопичного глаза. Эта нейропластичность в определенной степени сохраняется и у взрослых, что является биологическим обоснованием терапевтических вмешательств при амблиопии у взрослых 3).
Mukit и соавт. (2023) сообщили о случае 6-летней девочки с тяжелой анизометропической амблиопией (-17,50 D) вследствие одностороннего мегалофтальма при нейрофиброматозе 1 типа (NF1) 2). Осевая длина имела значительную разницу в 22 мм и 27 мм между двумя глазами, и из-за отсутствия раннего офтальмологического обращения на момент обнаружения острота зрения амблиопичного глаза была снижена до светоощущения, а стереозрение полностью исчезло.
Этот метод лечения заключается в предъявлении каждому глазу изображений с разным контрастом или содержанием, чтобы стимулировать использование амблиопичного глаза 3). Испытываются игры и просмотр видео с использованием VR-гарнитур или планшетов.
Halicka и соавт. (2021) сообщили, что 22-летний взрослый с анизометропической амблиопией прошел 44 часа дихоптического обучения в среде VR, и корригированная острота зрения амблиопичного глаза улучшилась с 0,05 до 0,5 4). Кроме того, в ходе обучения постепенно приобреталось стереозрение, а фМРТ показала изменения в паттернах активности зрительной коры. Через год после окончания обучения острота зрения 0,4 сохранялась.
Xiao (Luminopia) и соавт. сообщили об улучшении остроты зрения на 0,15 logMAR у детей после 72 часов использования гарнитуры 3). У взрослых с анизометропической амблиопией также сообщалось об улучшении остроты зрения на 0,15 logMAR (одна строка улучшения за 27 часов) в группе дихоптического лечения 3).
Пока неясно, превосходит ли дихоптическое лечение традиционную окклюзию 3). Halicka и соавт. сообщили, что 22-летний взрослый с анизометропической амблиопией прошел 44 часа дихоптического обучения в среде VR, и корригированная острота зрения амблиопичного глаза улучшилась с 0,05 до 0,5, а стереозрение постепенно приобреталось 4).
Традиционно считалось, что амблиопия у взрослых после периода зрительной чувствительности трудно поддается лечению. Однако исследования на животных и людях показали, что после периода чувствительности сохраняется определенная пластичность зрительных путей 4).
Перцептивное обучение, антисупрессивная тренировка и дихоптическое обучение в среде VR были опробованы у взрослых с амблиопией, и сообщалось об улучшении остроты зрения и стереозрения 3)4). Для оценки долгосрочной стабильности эффектов и сравнения с существующими методами лечения необходимы дальнейшие исследования.
Halicka и соавт. (2021) сообщили, что 22-летний взрослый с анизометропической амблиопией прошел 44 часа дихоптического обучения в среде VR, и корригированная острота зрения амблиопичного глаза улучшилась с 0,05 до 0,5 4). Кроме того, в ходе обучения постепенно приобреталось стереозрение, а фМРТ показала изменения в паттернах активности зрительной коры. Через год после окончания обучения острота зрения 0,4 сохранялась 4).
Сообщалось о попытках усилить эффект лечения амблиопии путем комбинирования леводопы (предшественника дофамина) с окклюзией. Проводится многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование PEDIG.
В исследовании PEDIG (ATS 3) 25–23% ранее не леченных детей в возрасте 7–17 лет, получавших только коррекцию очками в течение 24 недель, достигли улучшения остроты зрения на 0,2 logMAR и более 8). При добавлении окклюзии на 2–6 часов 53% детей в группе 7–12 лет улучшились на 0,2 logMAR и более. Этот результат опровергает устаревшее представление о том, что лечение ограничено сенситивным периодом (до 8 лет), и показывает, что не следует отказываться от лечения из-за возраста 1).
Даже при выявлении амблиопии после поступления в школу (8–12 лет) современным стандартом является активное лечение, основанное на данных исследования PEDIG 1).
Комплаентность лечения амблиопии (фактическое время окклюзии / предписанное время окклюзии) в среднем составляет менее 50% и снижается с увеличением предписанной длительности. Особенно окклюзия более 6 часов оказывает значительное влияние на повседневную жизнь ребенка, поэтому сотрудничество семьи и создание системы поддержки являются ключом к успеху лечения 3).
Практические меры по повышению комплаентности включают:
Лечение амблиопии часто требует длительного времени (от нескольких месяцев до лет). Непрерывное обучение и поддержка пациента и родителей важны для предотвращения прекращения лечения и рецидивов после его окончания. Частота рецидивов амблиопии составляет около 24% в течение года после прекращения лечения 3). После завершения лечения рекомендуется проверять остроту зрения каждые 3–6 месяцев в течение как минимум одного года 1). При рецидиве ответ на повторное лечение часто хороший, поэтому раннее выявление и раннее повторное вмешательство улучшают прогноз.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.
