Anizometropi (anisometropia), iki gözün kırma kusurunun farklı olması durumudur. Küçük farklar fizyolojik anizometropi olarak kabul edilir ve genellikle ≥1.5-2.0 D üzerindeki kırma farkı anizometropi olarak tanımlanır. Astigmatik anizometropide karşılaştırma sferik eşdeğer ile yapılır.
Anizometropi, özelliği ve yerine göre aşağıdaki gibi sınıflandırılır.
| Sınıflandırma | İçerik |
|---|---|
| Heteroanizometropi | Bir göz miyop, diğer göz emetrop veya hipermetrop olması durumu. |
| Aynı tür anizometropi | Her iki göz de hipermetrop veya miyoptur ancak dereceleri farklıdır (çocuklarda hipermetropik, yetişkinlerde miyopik daha sık) |
| Aksiyel anizometropi | Gözün optik sisteminin kırma gücünde fark yoktur, aksiyel uzunlukta fark vardır |
| Refraktif anizometropi | Tek taraflı afaki gibi kırma gücü farkından kaynaklanır |
Anizometropik ambliyopi, ambliyopinin en sık nedenidir. Tüm ambliyopilerin yaklaşık üçte birini ila %50’sini oluşturduğu bildirilmiştir. Genellikle 3 yaş muayenesi veya okul öncesi muayenelerde tespit edilir. Çocuklarda hipermetropik anizometropi baskınken, yetişkinlerde miyopik anizometropi daha sık görülür.
Ambliyopi prevalansı %2-4 olarak bildirilmiştir1). 2 D ve üzeri anizometropisi olan çocukların yaklaşık üçte birinde ambliyopi vardır ve 1-2 D sferik eşdeğer anizometropi bile ambliyopi olasılığını 4,5 kat artırır1).
Anizometropi prevalansına ilişkin toplum çalışmaları, yetişkin nüfusun yaklaşık %2-5’inin 1 D ve üzeri anizometropiye sahip olduğunu tahmin etmektedir. Çocuk popülasyonunda, fotoscreening cihazı (Spot Vision Screener) kullanılan tarama çalışmaları, ambliyopi risk faktörü taşıyan anizometropinin tespit oranını artırmıştır ve 3 yaşından önce erken teşhis standardize edilmektedir9).
Anizometropik ambliyopi insidansı, refraksiyon kusurunun türüne göre değişir. Hipermetropik anizometropide yaklaşık 1 D’den itibaren ambliyopi riski varken, miyopik anizometropide risk genellikle 3 D ve üzerinde belirginleşir. Ambliyopi PPP (2022 revizyonu), +4,5 D ve üzeri hipermetropik anizometropiyi (şaşılık eşlik ediyorsa) veya +6 D ve üzeri hipermetropik anizometropiyi (şaşılık yoksa) yüksek riskli olarak sınıflandırmıştır1).
Anizometropi tek başına genellikle asemptomatiktir, ancak birden fazla risk barındırır. Birincisi, çocuklarda görsel hassasiyet döneminde refraksiyon kusuru daha şiddetli olan gözde ambliyopi gelişir. İkincisi, aniseikoni (iki gözle görülen görüntü boyutlarındaki fark) göz yorgunluğuna neden olabilir. Üçüncüsü, binoküler görme ve stereopsis bozulur. Anizometropi dışarıdan fark edilmesi zor olduğu için, muayenelerde refraktif tarama önemlidir.
Anizometropi tek başına neredeyse asemptomatiktir veya hafif göz yorgunluğuna neden olur. Ambliyopi eşlik ediyorsa, kırma kusuru daha güçlü olan gözde görme azalması belirginleşir.
Anizeikoni (aniseikonia), iki gözle görülen görüntülerin boyutlarının farklı olduğu bir durumdur. %5’in üzerindeki anizeikoni göz yorgunluğuna neden olur. %7’nin üzerindeki büyük anizeikoni, binoküler görme ve füzyonu imkansız hale getirir. Anizometropi farkı ne kadar büyükse, anizeikoni riski de o kadar yüksektir.
Ambliyopi tanı kriterleri aşağıda verilmiştir1).
| Yaş | Tek taraflı ambliyopi | Çift taraflı ambliyopi |
|---|---|---|
| 3-4 yaş | İki göz arası fark ≥2 sıra | Her iki göz ≤20/50 |
| ≥5 yaş | İki göz arası fark ≥2 sıra | Her iki göz ≤20/40 |
Genel olarak, 2D veya daha fazla anizometropi farkı ambliyopiye yol açabilir. 3D veya daha fazla hipermetropi ve 1.5D veya daha fazla astigmatizmada ambliyopi daha sık görülür. Risk derecesi, kırma kusurunun türüne göre değişir.
Hipermetropik anizometropi
Ambliyopi riski: 1-1.5D veya daha fazla iki göz arası farkla ortaya çıkabilir.
Özellikler: Hipermetropisi daha yüksek olan göz, hem uzakta hem de yakında net bir retina görüntüsü elde edemez ve ambliyopiye yatkındır. En sık görülen ve klinik olarak en önemli tiptir.
Miyopik anizometropi
Ambliyopi riski: 3D veya daha fazla iki göz arası farkla ortaya çıkabilir.
Özellikler: Yakın görmede, miyopisi daha yüksek olan göz daha net bir görüntü elde ettiği için ambliyopiye daha az yatkındır. Hipermetropik tipe göre risk daha düşüktür.
Astigmatik anizometropi
Ambliyopi riski: 1.5D veya daha fazla iki göz arası farkla ortaya çıkabilir.
Özellikler: Meridyen yönü görme gelişimini etkiler. Sferik eşdeğer ile karşılaştırılarak değerlendirilir.
Anizometropide, emetropiye daha yakın olan göz baskın hale gelir. Kırma kusuru daha yüksek olan göz, görme merkezinde baskılanır ve o göze karşılık gelen nöronların gelişimi bozulur. Hipermetropik anizometropide, hipermetropisi daha yüksek olan göz hem uzakta hem de yakında net bir görüntü elde edemediğinden, ambliyopi oluşma riski özellikle yüksektir1).
Anizometropik ambliyopi tanısı, organik hastalıklar ve şaşılık dışlandıktan sonra bir dışlama tanısıdır. Aşağıdaki koşullar karşılandığında tanı konur.
Sikloplejik refraksiyon testi zorunludur. Çocuklarda akomodasyon gücü yüksektir ve subjektif testler veya normal oto refraktometre ile anizometropinin derecesi doğru ölçülemez. Sikloplejik damlalar (atropin veya siklopenolat) damlatıldıktan sonra objektif refraksiyon testi yapılır. Ölçüm yöntemine (oto refraktometre, retinoskopi, siklopleji varlığı) bağlı olarak anizometropi derecesinin büyük ölçüde değiştiğine dikkat edin.
Yaşa uygun görme testi yöntemleri kullanılır. Ambliyopi tespitinde optotip görme keskinliği (optotype VA) en yaygın yöntemdir. Ambliyop gözde, tek harflere kıyasla sıra görme keskinliği daha fazla düşer (kalabalıklaşma fenomeni).
Stereo görme testi (Titmus stereo test, TNO testi vb.), füzyon genişliği ölçümü ve Worth dört nokta testi yapılır. Anizometropik ambliyopide, sağlıklı gözden interoküler supresyon rol oynar, bu nedenle binoküler görme fonksiyonunun değerlendirilmesi tedavi stratejisinin belirlenmesinde faydalıdır1). Kontrast duyarlılığı orta-yüksek uzaysal frekans aralığında azalır ve bu azalma hem merkezi hem de periferik görme alanını etkiler; bu, şaşılık ambliyopisinden farkıdır.
Ambliyopinin nedeni olarak organik hastalıkları dışlamak için gereklidir. Yarık lamba muayenesi ve dilatasyon altında fundus muayenesi yapılır.
Anizometropi 1.5 D’den fazla olduğunda anizeikoni (iki gözle görülen görüntü boyutlarındaki fark) kolayca oluşur. Düzeltici gözlüklerde anizeikoni derecesi, düzeltme yöntemine (gözlük veya kontakt lens) bağlı olarak büyük ölçüde değişir, bu nedenle tedavi stratejisi belirlenirken anizeikoni ölçümünün (New Aniseikonia Tests gibi) kullanılması faydalıdır. Knapp yasasına göre, aksiyel anizometropide gözlük düzeltmesi avantajlıdır ve refraktif anizometropide kontakt lens avantajlıdır1).
Ototrefraktometre ve çeşitli fotoscreenerlerin karşılaştırmalı çalışmalarına göre, 2WIN fotoscreener ile kalibre edilmiş otorefraktometrenin pupil dilatasyonu olmadan yapılan ölçümlerindeki sınıf içi korelasyon katsayıları (ICC) sferik güç, silindirik güç ve eşdeğer sferik güç için sırasıyla 0.88-0.97 arasında yüksek uyum göstermiştir 9). Dilatasyonlu ve dilatasyonsuz ölçümler arasındaki fark (yani gizli hipermetropi miktarı) miyop gözlerde küçük, hipermetrop gözlerde büyük olma eğilimindedir ve hipermetropik anizometropi taramasında sikloplejik muayenenin önemi yeniden doğrulanmıştır 9).
Çocuklarda akomodasyon gücü çok yüksektir ve sübjektif muayene veya siklopleji olmadan yapılan otorefraktometri ile doğru refraksiyon değerleri elde edilemez. Özellikle hipermetrop gözlerde akomodasyon nedeniyle refraksiyon derecesi olduğundan düşük tahmin edilir ve anizometropi miktarı büyük ölçüde farklılık gösterebilir. Atropin (%1) veya siklopenolat (%1) ile akomodasyonun tamamen felç edildiği durumda ölçüm yapılarak gerçek refraksiyon değerleri belirlenebilir. Anizometropinin tanısı ve tedavi planının belirlenmesi için sikloplejik refraksiyon muayenesi zorunludur.
Anizometropik ambliyopi tedavisinin hedefi, iki gözün görme keskinliğini mümkün olduğunca eşitlemektir 1). Tedavi seçimi hastanın yaşı, görme keskinliği ve uyumuna göre yapılır.
Tedavinin ilk adımı, sikloplejik refraksiyon muayenesine dayalı tam düzeltmeli gözlüğün sürekli kullanımıdır. Sadece gözlüğün sürekli kullanımıyla ambliyop gözün görme keskinliği bir miktar iyileşir. Anizometropi farkı yaklaşık 2 D olduğunda genellikle sadece gözlük kullanımıyla tedavi mümkündür.
PEDIG’in prospektif çalışmasında, 3-6 yaş arası anizometropik ambliyop çocukların %27’si sadece gözlük düzeltmesiyle iyileşmiştir. Ortalama 0.29 logMAR iyileşme elde edilmiş ve %77’sinde 0.2 logMAR veya daha fazla iyileşme gözlenmiştir 3). Gözlük reçetesi sonrası görme keskinliği stabilize olana kadar sadece refraktif düzeltme ile takip edilmesi mevcut standart yaklaşımdır 5). Tedavi yanıtının platoya ulaştığı süre (maksimum 30 hafta) belirlendikten sonra kapama başlatılır.
Ambliyopi tedavisinin başarısı yaşa bağlıdır. Elektronik doz izleme çalışmasında, bir sıra iyileşme için gereken kapama süresi 4 yaşında 170 saat, 6 yaşında 236 saat ve 8 yaşında 490 saat olarak bulunmuştur 3). Küçük yaşta tedavi müdahalesi başarının anahtarıdır ve 3 yaşından önce erken tarama şiddetle önerilir 1).
Anizometropi farkı 3 D veya daha fazla olduğunda, sadece gözlük kullanımıyla ambliyop gözün görme keskinliğinde iyileşme genellikle sınırlıdır. Bu durumda tekrar refraksiyon muayenesi yapılır ve gözlük uygunsa sağlam göz kapaması başlatılır.
Sadece gözlük kullanımıyla görme keskinliği yeterince iyileşmezse, sağlam göz kapaması (patch) eklenir. Sağlam göze yapışkan bir patch doğrudan yapıştırılır ve ambliyop göz zorla kullanılır.
Kapatma sırasında, zayıf gözün okuma veya boyama gibi yakın aktivitelerle aktif olarak kullanılması önemlidir. Orta dereceli ambliyopide günde 2 saatlik kapatma, 6 saatlik kapatmayla eşdeğer etki gösterir 6). Şiddetli ambliyopide günde 6 saatlik kapatma, neredeyse tüm gün kapatmayla eşdeğerdir 7). Tam düzeltici gözlük kullanımı ve sağlıklı gözün kapatılmasına aynı anda başlanması hasta stresini artıracağından, önce gözlük kullanımına alışılması, ardından kapatma önerilir.
Sağlıklı göze %1 atropin damlatılarak siliyer kas felci ile sağlıklı gözün yakın görmesini bulanıklaştırma ve zayıf gözün kullanımını teşvik etme yöntemidir 7). Orta dereceli ambliyopide kapatmayla neredeyse eşdeğer etkiye sahiptir 7).
Sağlıklı gözün gözlük camına Bangerter (yarı saydam) filtresi takılması yöntemidir. PEDIG çalışmasında, 24 haftalık tedavi sonrası kapatmayla görme iyileşmesi farkı 0.5 satırdan azdı 1). Kapatmaya uyumun zayıf olduğu durumlarda alternatif olarak faydalıdır.
Düzeltme yöntemi seçimi, anizometropinin oluşum nedenine göre değişir.
Aksiyel anizometropi (aks uzunluğu farkından kaynaklanan)
Knapp yasasına göre, gözlüğün tepe noktası mesafesi (genellikle 12 mm) gözün ön odağına yakındır ve gözlük düzeltmesi retina görüntü büyütme farkını neredeyse ortadan kaldırır. Aksiyel anizometropide gözlük düzeltmesi avantajlıdır.
Refraktif anizometropi (kornea veya lens kırma gücü farkından kaynaklanan: afakik göz, katarakt cerrahisi sonrası vb.)
Kontakt lensler kornea yüzeyine yakın düzeltme yaptığı için Knapp yasası koşullarının dışına çıkar ve gözlüğe göre daha az aniseikoni oluşturabilir. Tek taraflı afaki gibi yüksek dereceli refraktif anizometropide kontakt lens ilk seçenektir.
Erişkinlerde ambliyopi sorunu daha azdır, ancak aniseikoniye bağlı göz yorgunluğu ve binoküler görme bozukluğu sorun oluşturabilir. Anizometropi farkı 1.5 D’yi aştığında aniseikoni belirginleşir; gözlük düzeltmesi yerine kontakt lense geçiş veya monovizyon gözlük reçetesi düşünülür. Erişkinlerde refraktif cerrahi (LASIK vb.) anizometropinin düzeltilmesi ve aniseikoninin azaltılmasında etkili olabilir 10).
Refraktif cerrahi kılavuzunda (8. baskı), erişkinlerde miyopik anizometropi için LASIK, SMILE ve ICL endikasyonları diğer refraksiyon kusurlarıyla aynı şekilde değerlendirilir, ancak tek göze cerrahi uygulanması postoperatif anizeikoni riski taşır; bu nedenle preoperatif anizeikoni değerlendirmesi ve hasta bilgilendirmesi zorunludur 10).
Bangerter (yarı saydam) filtre, sağlıklı gözün gözlük camına takılarak tembel gözün kullanımını teşvik eden bir yöntemdir. PEDIG çalışmasında 24 hafta sonra kapama ile görme iyileşmesi arasındaki fark 0.5 satırdan azdı ve bu yöntem, kapamaya uyumun zayıf olduğu durumlarda alternatif olarak faydalıdır 1).
Dikoptik (çift görmeli) dijital tedavi, VR başlığı veya tablet kullanarak tembel göze ve sağlıklı göze farklı kontrastlarda görüntüler sunarak gözler arasındaki baskılanmayı ortadan kaldırmayı amaçlayan bir tedavi yöntemidir 3). Luminopia tarafından yapılan başlık kullanımı çalışmasında (çocuklarda 72 saat kullanım) 0.15 logMAR görme iyileşmesi elde edilmiştir 3). Ancak şu anda geleneksel kapama tedavisinden üstün olduğuna dair kanıt bulunmamaktadır 1).
Kapama Tedavisinin Pratik Protokolü
Günlük kapama süresi, ambliyopinin şiddetine göre belirlenir 1).
| Ambliyopi Şiddeti | Önerilen Kapama Süresi | Dayanak Kanıt |
|---|---|---|
| Orta dereceli ambliyopi (20/40 - 20/80) | Günde 2 saat | PEDIG ATS 2B: 2 saat = 6 saat etkisi (I+, güçlü öneri) |
| Şiddetli ambliyopi (20/100 veya daha kötü) | Günde 6 saat | PEDIG ATS 2A: 6 saat ≈ tüm gün kapama etkisi (I+, güçlü öneri) |
| Tedaviye yanıtı zayıf olgular | Doz artırımı (2→6 saat) | PEDIG ATS 15: Doz artırımıyla ek iyileşme (I+) |
Kapama tedavisinde standart yöntem, opak yapışkan bir bandın doğrudan sağlıklı göze yapıştırılmasıdır. Gözlük üzerine kumaş kapatıcılar ışık geçirdiği ve etkisi düşük olduğu için önerilmez. Kapama sırasında tembel gözün aktif olarak kullanılmasını sağlayan aktiviteler (okuma, boyama, yakın işler) yapılması etkiyi artırır 1).
Görsel hassasiyet dönemi genellikle 8 yaşına kadar kabul edilir ve bu dönem içinde tedaviye başlanması iyi bir görme kazanımı sağlar. Ancak yaş nedeniyle tedaviden vazgeçilmemelidir, çünkü hassasiyet dönemi sonrasında bile belirli bir tedavi yanıtı görülebilir. Geç tanı, yüksek anizometropi veya tedavi uyumsuzluğu durumunda iyi bir görme gelişimi sağlanamayabilir. Erken tanı ve erken tedavi en önemli prensiptir.
Her iki gözün akomodasyonu eşit miktarda olur (Hering yasası). Akomodasyonun başlangıç noktası, siklopleji altında iki gözün refraksiyon değerleridir ve anizometropi varsa bir göz her zaman optimal odak elde edemez. Hipermetropik anizometropide, hipermetropisi daha yüksek olan göz hem uzakta hem de yakında odaklanamaz ve büyüme dönemi boyunca net bir görüntü alamaz.
Hering’in eşit akomodasyon yasası, her iki gözün ortak bir akomodasyon uyarısına eşit miktarda akomodasyon yanıtı vermesi anlamına gelir. Anizometropik gözlerde, baskın gözün (emetropiye daha yakın) rahatça odaklanabildiği mesafede akomodasyon sabitlendiğinde, tembel göz sürekli olarak optimal odağın dışında bir retina görüntüsü oluşturur. Bu sürekli retina görüntüsü bozulması, görsel gelişimi engelleyerek ambliyopinin patolojik temelini oluşturur 3).
Aksiyel anizometropi, aksiyel uzunluk farkından kaynaklanırken, refraktif anizometropi kornea ve lens gibi yapıların kırma gücü farkından kaynaklanır. Bu ayrım, düzeltme yöntemi seçimini doğrudan etkiler.
Knapp yasasına göre, aksiyel anizometropide gözlük camının ikinci ana noktası gözün ön odağı ile çakışacak şekilde kullanılırsa, retina görüntü boyutu normal gözle eşit olur. Öte yandan, refraktif anizometropide gözlük düzeltmesi ile aniseikoni kalıcı olur, bu nedenle kontakt lensler daha uygundur.
Klinik pratikte anizometropi ayırıcı tanısı aşağıdaki yöntemlerle yapılır:
Aksiyel ve refraktif anizometropi ayrımı, ambliyopi tedavisinde de önemlidir. Aksiyel anizometropide gözlük düzeltmesi Knapp kuralına uyar ve aniseikonia en aza indirilir. Bu nedenle ambliyopi tedavisi amacıyla gözlük düzeltmesinin tam olarak sürdürülmesi daha kolaydır ve uyumun artması avantajını sağlar.
Görsel gelişimin hassas döneminde bir gözün retina görüntüsü bulanık ise, o göze karşılık gelen görsel korteks nöronlarının gelişimi bozulur.
Anizometropik ambliyopinin patofizyolojisinde, retina görüntüsünün bulanıklığının doğrudan etkisine ek olarak, sağlıklı gözden gelen gözler arası supresyon (interoküler supresyon) da rol oynar 1). Kontrast duyarlılığı orta-yüksek uzaysal frekans aralığında azalır ve bu azalma hem merkezi hem de çevresel görme alanını etkiler. Bu nokta, yalnızca merkezi görme alanında kayıp gösteren şaşılık ambliyopisinden farkıdır.
Anizometropik ambliyopi, tüm ambliyopilerin %46-79’unda refraksiyon kusuru ile ilişkilidir ve bunların %19-50’si aynı zamanda şaşılığın da eşlik ettiği kombine tiptir 1). Gözler arası supresyonun derecesi, supresyon skotomunun boyutu ve derinliği ile ölçülebilir ve ambliyopi tedavisinin etkinliğinin (supresyonun kaldırılması, kontrast duyarlılığının geri kazanılması) izlenmesinde faydalıdır.
Görsel hassas dönem (kritik dönem) boyunca bulanık retina görüntüsüne maruz kalmak, birincil görsel kortekste (V1) ambliyop göze karşılık gelen kolonların küçülmesine ve sağlıklı gözün baskın olduğu kortikal alanların göreceli olarak genişlemesine neden olur. Bu değişiklik hayvan deneylerinde kanıtlanmıştır ve insanlarda fMRI çalışmaları ile doğrulanmıştır 3). Tedavi (kapatma/atropin) ile oküler dominans kolonlarındaki plastik değişiklikler tersine çevrilebilir ve ambliyop gözün kortikal temsili geri kazanılabilir. Bu nöroplastisite yetişkinlerde de bir dereceye kadar devam eder ve yetişkin ambliyopisinde tedavi müdahalelerinin biyolojik temelini oluşturur 3).
Mukit ve ark. (2023), nörofibromatozis tip 1 (NF1) ile ilişkili tek tarafları megaloftalmus nedeniyle yüksek dereceli anizometropik ambliyopi (-17.50 D) gösteren 6 yaşında bir kız çocuğu vakası bildirmiştir 2). Aksiyel uzunluklar sağ ve sol gözde sırasıyla 22 mm ve 27 mm gibi belirgin bir fark göstermiş ve erken oftalmolojik sevk yapılmadığı için tanı anında ambliyop gözde ışık hissine kadar düşüş ve stereopsisin tamamen kaybı meydana gelmiştir.
Bu tedavi yöntemi, her iki göze farklı kontrast veya içerikte görüntüler sunarak tembel gözün (ambliyopik göz) kullanımını teşvik eder 3). VR başlıkları veya tabletler kullanılarak oyunlar ve video izleme denenmektedir.
Halicka ve ark. (2021), 22 yaşında anizometropik ambliyopisi olan bir yetişkine VR ortamında 44 saat dikoptik eğitim uygulandığını ve tembel gözün düzeltilmiş görme keskinliğinin 0.05’ten 0.5’e yükseldiğini bildirmiştir 4). Ayrıca eğitim boyunca stereopsis (derinlik görme) kademeli olarak kazanılmış ve fMRI’da görsel korteks aktivite paterninde değişiklikler gözlenmiştir. Eğitim bitiminden bir yıl sonra görme keskinliği 0.4 olarak korunmuştur.
Xiao (Luminopia) ve ark.‘nın raporunda, çocuklarda 72 saatlik başlık kullanımı ile 0.15 logMAR görme iyileşmesi elde edilmiştir 3). Anizometropik ambliyopisi olan yetişkinlerde de dikoptik tedavi grubunda 0.15 logMAR (27 saatte yaklaşık bir satır iyileşme) görme iyileşmesi bildirilmiştir 3).
Dikoptik tedavinin geleneksel kapama tedavisinden üstün olup olmadığı henüz net değildir 3). Halicka ve ark.‘nın raporunda, 22 yaşında anizometropik ambliyopisi olan bir yetişkine VR ortamında 44 saat dikoptik eğitim uygulanmış ve tembel gözün düzeltilmiş görme keskinliği 0.05’ten 0.5’e yükselmiş, stereopsis kademeli olarak kazanılmıştır 4).
Geleneksel olarak, görsel hassas dönemi geçmiş yetişkinlerde ambliyopinin tedavi edilemez olduğu düşünülmüştür. Ancak hayvan deneyleri ve insan çalışmaları, hassas dönem sonrasında da görsel yolakta bir miktar plastisitenin (esneklik) kaldığını göstermiştir 4).
Algısal öğrenme (perceptual learning), anti-supresyon eğitimi ve VR ortamında dikoptik eğitim gibi yöntemler yetişkin ambliyopisinde denenmiş ve görme keskinliği ile stereopsiste iyileşmeler bildirilmiştir 3)4). Uzun vadeli etki stabilitesi ve mevcut tedavilerle karşılaştırma için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Halicka ve ark. (2021), 22 yaşında anizometropik ambliyopisi olan bir yetişkine VR ortamında 44 saat dikoptik eğitim uygulandığını ve tembel gözün düzeltilmiş görme keskinliğinin 0.05’ten 0.5’e yükseldiğini bildirmiştir 4). Ayrıca eğitim boyunca stereopsis kademeli olarak kazanılmış ve fMRI’da görsel korteks aktivite paterninde değişiklikler gözlenmiştir. Eğitim bitiminden bir yıl sonra görme keskinliği 0.4 olarak korunmuştur 4).
Levodopanın (dopamin öncüsü) kapama tedavisi ile birlikte kullanılarak ambliyopi tedavi etkisini artırma girişimleri bildirilmiştir. PEDIG tarafından çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma yürütülmektedir.
PEDIG çalışmasında (ATS 3), daha önce tedavi edilmemiş 7-17 yaş arası çocukların yalnızca gözlük düzeltmesiyle 24 hafta takip edilen grubun %25-23’ü 0.2 logMAR veya daha fazla görme iyileşmesi elde etti 8). Ayrıca 2-6 saatlik kapatma eklendiğinde, 7-12 yaş grubunda %53’ü 0.2 logMAR veya daha fazla iyileşme gösterdi. Bu sonuç, “tedavinin yalnızca hassas dönemle (8 yaş) sınırlı olduğu” yönündeki eski inancı çürütmekte ve yaş nedeniyle tedaviden vazgeçilmemesi gerektiğini göstermektedir 1).
Okul çağında tespit edilen ambliyopi vakalarında (8-12 yaş) bile aktif tedavi müdahalesi önermek günümüz standardıdır ve PEDIG çalışmasının verileri buna dayanak oluşturmaktadır 1).
Ambliyopi tedavisinde uyum (gerçek kapatma süresi / reçete edilen kapatma süresi) ortalama %50’nin altında rapor edilmiştir ve reçete miktarı arttıkça azalır. Özellikle 6 saatten fazla kapatma, çocuğun günlük yaşamını önemli ölçüde etkiler ve ailenin işbirliği ile destek sistemlerinin oluşturulması tedavi başarısının anahtarıdır 3).
Uyumu artırmak için pratik stratejiler şunlardır:
Ambliyopi tedavisi genellikle uzun süre (birkaç ay ila birkaç yıl) gerektirir ve tedavinin kesilmesi veya kesildikten sonra nüksetmeye karşı hasta ve ebeveynlerin sürekli eğitimi ve desteği önemlidir. Ambliyopi nüks oranı tedavi kesildikten sonraki bir yıl içinde yaklaşık %24 olarak rapor edilmiştir 3) ve tedavi sonlandırıldıktan sonra en az bir yıl boyunca 3-6 ayda bir görme kontrolü önerilir 1). Nüks durumunda yeniden tedaviye yanıt genellikle iyidir, bu nedenle erken teşhis ve erken yeniden müdahale prognozu iyileştirir.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.
