Göz polikliniğinde kullanılan Huvitz otorefraktometre-keratometrenin görünümü. Cihazın ön kısmında hastanın başını sabitlemek ve objektif refraksiyon değerini otomatik ölçmek için çene dayanağı ve alın dayanağı bulunur. Metindeki otorefraktometre muayenesi nedir bölümünde anlatılan objektif refraksiyon ölçüm cihazına karşılık gelir.
Objektif refraksiyon muayenesi, hastanın gözündeki refraksiyonu objektif ve otomatik olarak ölçen bir muayenedir. Subjektif refraksiyon için gereken süreyi kısaltmak ve objektif değerlendirme sağlamak amacıyla yapılır; göz polikliniğinde en sık uygulanan muayenelerden biridir.
Otorefraktometre-keratometre, gözün refraksiyonunu (sferik güç S, silindirik güç C, aks A) otomatik olarak ölçebilen ve aynı zamanda kornea eğrilik yarıçapını (H/V) ölçebilen bir cihazdır. Ölçüm sonuçları subjektif refraksiyonun (görme testi) başlangıç noktası olarak kullanılır ve gözlük reçetesinin nihai değeri subjektif muayenede belirlenir1).
Refraksiyon kusurları (miyopi, hipermetropi ve astigmatizma) bir hastalıktır ve refraksiyon düzeltmesi tıbbi bir işlemdir1). Doğru refraksiyon muayenesi, uygun gözlük ve kontakt lens reçetesinin temelidir ve görme bozukluğunun önlenmesi ile yaşam kalitesinin artmasıyla doğrudan ilişkilidir. Ayrıca, 3 yaş sağlık kontrolünde taşınabilir otorefraktometrelerin kullanıma girmesi, ambliyopi ve ileri refraksiyon kusurlarının erken saptanma oranını büyük ölçüde artırmıştır.
Objektif refraksiyon muayeneleri genel olarak iki tipe ayrılır.
Otorefraktokeratometre: sabit (masa tipi) ve taşınabilir (Retinomax® vb.) tipleri vardır
QOtorefraktör değeri doğrudan gözlük numarası olarak kullanılabilir mi?
A
Hayır. Otorefraktör değeri, subjektif refraksiyonun ‘başlangıç noktası’dır ve nihai gözlük numarası subjektif refraksiyonla belirlenir. Otorefraktör değeri ile subjektif refraksiyon değeri arasında ortalama yaklaşık 0,4 D fark vardır ve akomodasyonun etkisinden (cihaz miyopisi) etkilendiği için, özellikle çocuklarda ve gençlerde doğrudan reçetede kullanılamaz.
Refraktif güç diyoptri (D) ile ifade edilir. 1 D = 1 m odak uzaklığının tersi (1/odak uzaklığı [m])1). Küresel güç (S), silindirik güç (C) ve aks (A) olmak üzere üç unsur gözün refraksiyon durumunu belirler. Kornea eğrilik yarıçapından (H/V ortalaması) ortalama korneal refraktif güç (D) de hesaplanabilir.
Uyum yeteneği olan yetişkinlerde, objektif ve subjektif refraksiyon değerleri arasındaki ortalama fark yaklaşık 0,4 D’dir. Otorefraktör sonucuna +0,50 D küresel güç eklemek, onu subjektif değere yaklaştırır. Uyum etkisini daha geniş kapsamda karşılamak istenirse, standart sapma dikkate alınarak otorefraktör değerine +1,50 D eklemek bunu neredeyse tamamen kapsar.
Oblik astigmatizma + ortalama K değeri düşük (örneğin: 6,89 mm)
Keratokonusu güçlü biçimde düşündüren bir patern
Gözyaşı tabakasının bozulması
Astigmatizma değeri, güçlü göz kırpma veya kırpma aralığının uzamasıyla aniden değişir
QOtorefraktör değerleri neden değişkenlik gösterir?
A
Başlıca dört neden vardır: ① gözyaşı tabakasının bozulması (göz kuruluğu, kırptıktan hemen sonra ölçüm yapılması vb.), ② kornea veya lens bulanıklığı, ③ kornea şekil bozuklukları (düzensiz astigmatizma, keratokonus vb.) ve ④ akomodasyon zamanlamasındaki uyumsuzluk (kırpmayı tuttuktan hemen sonra ölçüm yapılmazsa akomodasyon devreye girer ve değer değişir). Ölçüm değerleri değişkenlik gösteriyorsa, gözyaşı tabakasının değerlendirilmesi ve birden çok ölçümün ortalamasının kullanılması önerilir.
Kızılötesi ışık (yaklaşık 850 nm dalga boyunda) fundusa gönderilir ve retinadan yansıyan ışık birden fazla sensör tarafından alınarak analiz edilir. Kırma kusuru varsa, yansıyan ışığın odaklandığı yer kayar ve bu kaymadan küresel kırma gücü (S), silindirik kırma gücü (C) ve aks (A) otomatik olarak hesaplanır.
Modern cihazlarda başlıca iki yöntem kullanılır: Hartmann-Shack dalga cephe sensörü yöntemi ve geleneksel kornea yansıma yöntemi.
Hartmann-Shack dalga önü sensörü yöntemi: dalga önü aberasyonlarının uzamsal dağılımını tek seferde analiz eder. Yüksek dereceli aberasyonların ölçümü de mümkündür.
Kornea yansıma yöntemi: korneanın ön yüzeyine Placido halkaları yansıtır ve kornea eğrilik yarıçapını aynı anda ölçer.
Ölçümle eş zamanlı olarak kornea eğrilik yarıçapı (H ve V yönleri) ölçülebilir ve ortalama kornea kırma gücü (D) hesaplanabilir. Bu, göz polikliniğinde rutin olarak “keratometre” işlevi olarak kullanılır.
Otorefraktometrede akomodasyonun etkisi (cihaz miyopisi) kaçınılmazdır. Etki çocuklarda ve gençlerde daha belirgindir; yetişkinlerde bile yaklaşık 1 D düzeyinde akomodatif etki nadir değildir. Bu nedenle otorefraktör sonuçları subjektif refraksiyonla karşılaştırılmalıdır.
Rodenstock RX900 otorefraktometre ile bir çocuk hastanın refraksiyon muayenesi. Hasta yüzünü çene dayanağına koyarken, muayene eden kişi hizalamayı ayarlayıp ölçümü yapar. Bu, “Muayene yöntemi ve işlem basamakları” bölümünde anlatılan baş pozisyonunu sabitleme, hizalama ve ölçüm adımlarına karşılık gelir.
2. Açıklama: Hastaya göz kırma değerinin ölçüleceğini anlaşılır şekilde açıklayın.
3. Baş pozisyonunu sabitleme: Çeneyi sağlam şekilde tamamen yerleştirin ve başın eğilmemesini sağlayın.
4. Hizalama: Doğru ölçüm için cihazı ortalayın.
5. Mayer halkasının kontrolü: Mayer halkası net görünecek şekilde odağı iyice ayarlayın.
6. Göz kırpmayı teşvik etme ve ölçüm: Birkaç kez hafifçe göz kırpmasını isteyin, ardından gözleri kocaman açık tutup göz kırpmayı engelleyerek ölçüm yapın.
Retinoskopiye (skiaskopi) genel bakış
Ortam: Yarı karanlık bir odada dağılan ışık kullanın.
Muayene mesafesi: 50 cm sabit (statik retinoskopinin standardı).
Işık-gölge değerlendirmesi: Aynı yöndeki hareket (with movement), -2.00 D veya daha fazla olan kırma gücünün artı tarafını gösterir. Ters yöndeki hareket (against movement) -2.00 D veya daha azı gösterir.
Nötralizasyon noktası: Gözün kırma gücü = kullanılan lens + (-2.00 D) ilişkisinden kırma gücünü hesaplayın.
Endikasyonlar: Özellikle çocuklarda, psikojenik görme bozukluğu olan hastalarda ve otizm spektrum bozukluğu olan hastalarda yararlıdır.
Baş pozisyonunun sabitlenmesi ve hizalama yeterli değilse, kırma değeri hipermetropiye doğru kayabilir, astigmatizma artabilir veya astigmat ekseni değişebilir. Özellikle astigmat ekseni kötü ölçüm nedeniyle kolayca değişebileceğinden, her ölçümde kararlılığı doğrulamak önemlidir.
Zorlayarak güçlü bir şekilde göz kırpmak veya ölçüm zamanının gecikmesi, gözyaşı filminin bozulmasına neden olabilir. Bu da verilerde büyük dalgalanmalara, astigmatizmanın artmasına ve astigmatik eksenin değişmesine yol açar. Ölçümden önce hastaya birkaç kez hafifçe göz kırpması söylenmeli, ardından göz kapakları açıldıktan hemen sonra ölçüm yapılmalıdır; doğruluğu artırmanın anahtarı budur.
Mayer halkasındaki düzensizlik kontrol edilerek gözyaşı filminin bozulup bozulmadığı, korneanın durumu, pupilla çapının büyüklüğü ve pupillanın tam yuvarlak olup olmadığı hakkında bilgi alınabilir. Bu bilgi, sonraki görme keskinliği ve refraksiyon testlerine etkisini önceden tahmin etmek ve muayene planını oluşturmak için yararlıdır.
Retinomax® ile temsil edilen taşınabilir cihazlar, tarama ortamlarında, çocuklarda ve hareket güçlüğü olan hastalarda yararlıdır. 3 yaş görme taramasının ikinci aşamasında refraksiyon testi yapmak, ambliyopi ve ileri refraksiyon kusurlarının atlanmasını azaltmada büyük etki sağlar.
Objektif refraksiyon testinden sonra, nihai refraksiyon değerini belirlemek için aşağıdaki sübjektif refraksiyon testleri birlikte kullanılır.
Lens değiştirme yöntemi: deneme çerçevesi ve deneme lenslerini birleştirerek küresel ve silindirik kırma gücünü ayarlama
Çapraz silindir yöntemi: astigmatizmanın eksenini ve derecesini hassas biçimde belirlemek için birbirine dik pozitif ve negatif kırma gücüne sahip bir lens kullanma
İki renkli (kırmızı-yeşil) test: küresel kırma gücünü ince ayarlamak için kullanılır (aşırı düzeltme ile yetersiz düzeltmeyi ayırt etmek)
Çapraz silindir lens, bir meridyeninde pozitif kırma gücü, buna dik yönde ise negatif kırma gücü olan bir lenstir. Astigmatı olan চোখta, bir odak çizgisini artı tarafa, diğerini eksi tarafa kaydırabilir ve astigmatik eksen ile derecesini hassas şekilde belirlemek için kullanılır.
İnstrumental miyopi şüphesi varsa veya çocuklarda akomodasyonu dışlamak gerekiyorsa, sikloplejik damla damlatıldıktan sonra refraksiyon muayenesi yapılır1). Standart uygulama, Saipurejin® (%1 siklopentolat) damlatıldıktan yaklaşık 1 saat sonra ölçüm yapılmasıdır.
QÇocuklarda refraksiyon muayenesinde nelere dikkat edilmelidir?
A
Başlıca üç nokta vardır. ① Instrumental miyopi (akomodasyonun etkisi) erişkinlere göre daha belirgindir; bu nedenle otorefraktör değerleri doğrudan reçete değeri olarak kullanılamaz. ② Belirgin akomodasyon etkisinden şüpheleniliyorsa veya ambliyopi ya da şaşılık değerlendirmesi gerekiyorsa, Saipurejin® %1 damla ile sikloplejik refraksiyon gerekir. ③ 3 yaş taramasında taşınabilir otorefraktörle yapılan refraksiyon, ambliyopi ve anizometropinin erken saptanmasına büyük katkı sağlar. İşbirliği yapamayan bebeklerde retinoskopi yararlıdır.
Reçeteyi belirlerken subjektif refraksiyon sonucunu daha fazla dikkate alın
Yüksek refraksiyon bozukluğu (özellikle çocuklarda)
Sikloplejik muayene ile doğrulayın ve uygun gözlüğü reçete edin
Eşlik eden ambliyopiyi değerlendirin ve gerekirse ambliyopi tedavisine erken başlayın
Düzenli refraksiyon muayenelerinin önerilen sıklığı
Ambliyopi tedavisi sırasında: refraksiyonu her 3 ayda bir yeniden değerlendirin
İlerleyici miyopide: yılda 2 kez refraksiyon muayenesi önerilir
Büyüme çağındaki çocuklar: yılda en az 1 kez düzenli kontrol
Tam düzeltme (otorefraktör değerindekiyle aynı numara) her zaman en uygun gözlük reçetesi değildir1). Günlük kullanımı dikkate alan bir reçete (yakın çalışma miktarı, kullanım süresi vb.) daha rahat ve düzenli kullanım sağlar.
Kızılötesi ışık (yaklaşık 850 nm) göz dibi üzerine gönderilir ve retinadan yansıyan ışık bir Hartmann-Shack dalga cephesi sensörü veya korneal yansıma sensörü tarafından alınır. Sensör, parlak nokta dağılımındaki kaymaları (dalga cephesi aberasyonları) analiz ederek küresel kırma gücünü (S), silindirik kırma gücünü (C) ve aksı (A) otomatik olarak hesaplar.
Kornea eğrilik yarıçapının ölçümü, Placido halkaları (eşmerkezli ışık halkaları) korneanın ön yüzeyine yansıtılarak ve yansıyan görüntünün eğriliğinden ortalama korneal kırma gücü ile her meridyenin eğrilik yarıçapı hesaplanarak yapılır. Bu, korneal astigmatizmanın aksını ve büyüklüğünü objektif olarak değerlendirmeyi sağlar.
Retinoskopi, retinadan yansıyan ışık muayene edenin gözüne ulaştığında ışık-gölge hareketinden kırma gücünü hesaplayan bir yöntemdir. Statik retinoskopide yarı karanlık bir odada, 50 cm muayene mesafesinde diverjan ışık kullanılır. Işık-gölge hareketi (aynı yönde ya da ters yönde) ve nötralizasyon noktası doğrulanır, ardından nötralizasyon için gereken mercek gücünden gözün kırma gücü hesaplanır. Dinamik retinoskopide muayene eden, mesafeyi değiştirerek nötralizasyon noktasını arar. İki göz açık şekilde uygulanabildiği için, cihaz miyopisinden daha az etkilenme avantajı vardır.
Power cross gösteriminde çapraz silindir merceği, bir meridyenin pozitif kırma gücüne ve ona dik yönün negatif kırma gücüne sahip olduğu mercektir. Muayene, bu merceğin eksi silindir ekseni ve ara ekseni dikkate alınarak yapılır. Astigmatı olan gözlerde, odak çizgilerinden biri pozitif tarafa, diğeri negatif tarafa kaydırılabilir; astigmat eksenini belirlemek ve astigmat derecesini hassaslaştırmak için kullanılır.
Dijital cihazların yaygınlaşmasıyla birlikte miyopi prevalansı dünya genelinde hızla artmaktadır1). Kırma kusuru düzeltmesinin önemi giderek artmakta ve doğru refraksiyon muayenesinin yeri yeniden vurgulanmaktadır.
Hartmann-Shack dalga cephesi sensörü yönteminin ölçüm doğruluğu sürekli artmaktadır ve yüksek dereceli dalga cephesi aberasyonlarını değerlendirebilen cihazlar da yaygınlaşmaktadır. Yapay zekâ (AI) ile donatılmış oto-refraktometrelerin geliştirilmesi de ilerlemekte olup, ölçüm kalitesinin otomatik değerlendirilmesi ve düzensiz kornealarda doğruluğun artması beklenmektedir.
Öte yandan, kornea nakli sonrası veya refraktif cerrahi (LASIK, PRK vb.) sonrası gözlerde, kornea şeklindeki büyük değişikliklerin otorefraktometre ölçüm doğruluğunu azalttığı bilinmektedir. Bu tür özel kornea şekillerine uyum sağlayan ölçüm algoritmalarının geliştirilmesi bir sorundur. Ayrıca, yüksek miyopide (-10 D ve üzeri) ve yüksek hipermetropta (+10 D ve üzeri) ölçüm aralığının sınırına ulaşılabilir; bu nedenle ölçüm sonuçları dikkatle yorumlanmalıdır.
Arslantürk Eren M, Nalcı Baytaroğlu H, Atilla H. Comparison of Spot Vision Screener and Tabletop Autorefractometer with Retinoscopy in the Pediatric Population. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):56-62. PMID: 38644780.
Demir MS, Muhafiz E. Performance of a photoscreener in detecting accommodation spasm. Clin Exp Optom. 2022;105(8):817-821. PMID: 34751084.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
.jpg){kind=link}
