Aparência de um autorefrator-queratómetro Huvitz usado em ambulatórios de oftalmologia. Na parte frontal, há apoio para o queixo e para a testa, para fixar a cabeça do paciente e medir automaticamente os valores de refração objetiva. Corresponde ao dispositivo de refração objetiva abordado na seção de exame com autorefrator do texto.
A refração objetiva é um exame que mede de forma objetiva e automática a refração do olho do paciente. É um dos exames mais frequentemente realizados no ambulatório de oftalmologia, com o objetivo de encurtar o tempo da refração subjetiva e fornecer uma avaliação objetiva.
Um autorefrator-queratómetro é um aparelho que pode medir automaticamente a refração do olho (potência esférica S, potência cilíndrica C, eixo A) e, ao mesmo tempo, medir o raio de curvatura da córnea (H/V). Os resultados da medição são usados como ponto de partida para a refração subjetiva (exame da visão), e o valor final da prescrição dos óculos é definido no exame subjetivo1).
Os erros refrativos (miopia, hipermetropia e astigmatismo) são doenças, e a correção refrativa é um ato médico1). Um exame refrativo preciso é a base para a prescrição adequada de óculos e lentes de contato e está diretamente ligado à prevenção de alterações da visão e à melhora da qualidade de vida. Além disso, a introdução de autorefratômetros portáteis nos exames de saúde dos 3 anos aumentou muito a taxa de detecção precoce de ambliopia e de erros refrativos graves.
Os tipos de exame refrativo objetivo são, em geral, divididos em dois.
Autorrefratoqueratômetro: existe em versão fixa (de mesa) e portátil (Retinomax® e similares)
QO valor do autorefrator pode ser usado diretamente como grau dos óculos?
A
Não. O valor do autorefrator é o ponto de partida da refração subjetiva, e o grau final dos óculos é definido pela refração subjetiva. Há uma diferença média de cerca de 0,4 D entre o valor do autorefrator e o da refração subjetiva, e, como sofre influência da acomodação (miopia instrumental), ele não pode ser usado diretamente para prescrição, especialmente em crianças e jovens.
O poder refrativo é expresso em dioptrias (D). 1 D = o inverso da distância focal de 1 m (1/distância focal [m])1). Os três elementos do poder esférico (S), do poder cilíndrico (C) e do eixo (A) determinam o estado refrativo do olho. Também é possível calcular o poder refrativo corneano médio (D) a partir do raio de curvatura da córnea (média de H/V).
Em adultos com capacidade de acomodação, a diferença média entre a refração objetiva e a refração subjetiva é de cerca de 0,4 D. Acrescentar +0,50 D de poder esférico ao resultado do autorefrator aproxima-o do valor subjetivo. Se quiser abranger de forma mais ampla a influência da acomodação, somar +1,50 D ao valor do autorefrator, considerando o desvio-padrão, praticamente a cobre.
O valor do astigmatismo muda abruptamente com piscadas fortes ou com o aumento do intervalo entre piscadas
QPor que os valores do autorefrator variam?
A
Há quatro causas principais: ① ruptura da camada lacrimal (olho seco, medição logo após piscar, etc.), ② opacidade da córnea ou do cristalino, ③ alterações no formato da córnea (astigmatismo irregular, ceratocone, etc.), e ④ diferença no momento da acomodação (se a medida não for feita logo após segurar a piscada, a acomodação entra em ação e o valor varia). Se as medidas variarem, recomenda-se avaliar o estado da camada lacrimal e usar a média de várias medições.
A luz infravermelha (comprimento de onda em torno de 850 nm) é projetada para o fundo do olho, e a luz refletida pela retina é recebida por vários sensores e analisada. Se houver erro de refração, o ponto em que a luz refletida converge se desloca, e a partir desse deslocamento a força esférica (S), a força cilíndrica (C) e o eixo (A) são calculados automaticamente.
Nos aparelhos modernos, são usados principalmente dois métodos: o método de sensor de frente de onda de Hartmann-Shack e o método convencional de reflexão corneana.
Método de sensor de frente de onda de Hartmann-Shack: analisa de uma só vez a distribuição espacial das aberrações de frente de onda. Também permite medir aberrações de ordem superior.
Método de reflexão corneana: projeta anéis de Placido na superfície anterior da córnea e mede ao mesmo tempo o raio de curvatura corneana.
Ao mesmo tempo da medição, é possível medir o raio de curvatura corneana (direções H e V) e calcular o poder refrativo corneano médio (D). Isso é usado rotineiramente no ambulatório de oftalmologia como função de «ceratômetro».
No autorefrator, a participação da acomodação (miopia instrumental) é inevitável. O efeito é mais forte em crianças e jovens, e mesmo em adultos não é raro haver uma participação acomodativa de cerca de 1 D. Por isso, os resultados do autorefrator precisam ser comparados com a refração subjetiva.
Cena de exame refrativo de um paciente pediátrico usando um autorefrator Rodenstock RX900. O paciente encosta o rosto no apoio de queixo, enquanto o examinador ajusta o alinhamento e realiza a medição. Isso corresponde às etapas de fixação da posição da cabeça, alinhamento e medição descritas na seção «Método e procedimento do exame».
Procedimento do autorefrator-ceratômetro
1. Prevenção de quedas e orientação: Oriente cuidadosamente o paciente para que não caia ao se aproximar do aparelho.
2. Explicação: Explique de forma clara ao paciente que será medida a sua refração ocular.
3. Fixação da posição da cabeça: Coloque o queixo firmemente até o fundo e mantenha a cabeça sem inclinar.
4. Alinhamento: Centralize o aparelho para obter medições precisas.
5. Verificação do anel de Mayer: Ajuste bem o foco para que o anel de Mayer fique nítido.
6. Incentivo ao piscar e medição: Peça alguns piscamentos leves e depois meça enquanto o paciente mantém os olhos bem abertos e segura o piscar.
Visão geral da retinoscopia (skiascopia)
Ambiente: Use luz divergente em uma sala semiescura.
Distância de exame: Fixa em 50 cm (padrão da retinoscopia estática).
Interpretação da luz e sombra: O movimento no mesmo sentido (movimento conjunto) indica o lado positivo do poder refrativo, de -2,00 D ou mais. O movimento no sentido oposto (movimento contrário) indica -2,00 D ou menos.
Ponto de neutralização: Calcule o poder refrativo a partir da relação poder refrativo do olho = lente em uso + (-2,00 D).
Indicações: É especialmente útil em crianças, pacientes com alteração visual psicogênica e pacientes com transtorno do espectro autista.
Efeitos de posição da cabeça e alinhamento inadequados
Se a fixação da posição da cabeça e o alinhamento forem insuficientes, o valor refrativo pode se deslocar para o lado da hipermetropia, e pode haver aumento do astigmatismo ou mudança do eixo astigmático. Em especial, o eixo astigmático pode mudar facilmente devido a uma medição inadequada, por isso é importante confirmar a estabilidade a cada medida.
Piscar com força ou com atraso no momento da medição pode provocar a ruptura do filme lacrimal. Isso causa grandes variações nos dados, aumento do astigmatismo e mudanças no eixo do astigmatismo. Antes da medição, peça para a pessoa piscar suavemente algumas vezes e, em seguida, medir logo após abrir as pálpebras; isso é a chave para melhorar a precisão.
Ao verificar a irregularidade do anel de Mayer, é possível obter informações sobre a presença ou não de ruptura do filme lacrimal, o estado da córnea, o tamanho do diâmetro pupilar e se a pupila é perfeitamente redonda. Isso é útil para prever com antecedência o efeito sobre os exames subsequentes de acuidade visual e refração, além de ajudar no planejamento do exame.
Os dispositivos portáteis, como o Retinomax®, são úteis em locais de rastreio, em crianças e em pacientes com dificuldade de locomoção. Realizar o exame de refração na segunda etapa da triagem visual aos 3 anos tem grande efeito na redução de casos de ambliopia e erros refrativos graves que passam despercebidos.
Após a refração objetiva, combine os seguintes testes de refração subjetiva para determinar o valor refrativo final.
Método de troca de lentes: ajustar o poder esférico e cilíndrico combinando a armação de teste e as lentes de teste
Método do cilindro cruzado: usar uma lente com poderes positivos e negativos em eixos perpendiculares para determinar com precisão o eixo e o grau do astigmatismo
Teste de duas cores (vermelho-verde): usado para o ajuste fino do poder esférico (distinguir entre sobrecorreção e subcorreção)
A lente de cilindro cruzado é uma lente que tem poder positivo em um meridiano e poder negativo na direção perpendicular. Em um olho com astigmatismo, ela pode deslocar uma linha focal para o lado positivo e a outra para o lado negativo, sendo usada para determinar com precisão o eixo e o grau do astigmatismo.
Se houver suspeita de miopia instrumental ou, em crianças, necessidade de excluir a acomodação, realiza-se o exame de refração após pingar um colírio cicloplégico1). O procedimento padrão é medir cerca de 1 hora após a aplicação de Saipurejin® (ciclopentolato 1%).
QO que deve ser observado no exame de refração em crianças?
A
Há principalmente três pontos. ① A miopia instrumental (interferência da acomodação) é mais acentuada do que em adultos, portanto os valores do autorrefrator não podem ser usados diretamente como valores de prescrição. ② Se houver suspeita de interferência acomodativa importante, ou se for necessário avaliar ambliopia ou estrabismo, é necessário fazer a refração sob cicloplegia com gotas de Saipurejin® 1%. ③ No exame de triagem dos 3 anos, a refração com um autorrefrator portátil contribui muito para a detecção precoce de ambliopia e anisometropia. A retinoscopia é útil em lactentes que não conseguem colaborar com o exame.
Dar mais peso ao resultado da refração subjetiva ao definir a prescrição
Alteração refrativa importante (especialmente em crianças)
Confirme com exame sob cicloplegia e prescreva os óculos adequados
Avalie se há ambliopia associada e, se necessário, inicie o tratamento da ambliopia precocemente
Frequência recomendada de exames de refração periódicos
Durante o tratamento da ambliopia: reavaliar a refração a cada 3 meses
Nos casos de miopia progressiva: recomenda-se exame de refração 2 vezes por ano
Crianças em fase de crescimento: exame periódico pelo menos 1 vez por ano
A correção total (a mesma graduação do valor do autorrefrator) nem sempre é a melhor prescrição de óculos1). Uma prescrição que considere o uso no dia a dia (quantidade de trabalho de perto, tempo de uso, etc.) leva a um uso contínuo mais confortável.
Luz infravermelha (em torno de 850 nm) é projetada no fundo do olho, e a luz refletida pela retina é recebida por um sensor de frente de onda Hartmann-Shack ou por um sensor de reflexão corneana. O sensor analisa o deslocamento da distribuição de pontos brilhantes (aberrações de frente de onda) para calcular automaticamente a potência refrativa esférica (S), a potência refrativa cilíndrica (C) e o eixo (A).
A medição do raio de curvatura da córnea é feita projetando anéis de Placido (luzes em círculos concêntricos) sobre a superfície anterior da córnea e calculando, a partir da curvatura da imagem refletida, a potência refrativa corneana média e o raio de curvatura de cada meridiano. Isso permite compreender de forma objetiva o eixo e a magnitude do astigmatismo corneano.
A retinoscopia é um método para calcular o poder refrativo a partir do movimento da sombra luminosa quando a luz refletida da retina chega ao olho do examinador. Na retinoscopia estática, usa-se luz divergente em uma sala semiescura, a uma distância de exame de 50 cm. Confirma-se o movimento da sombra luminosa (a favor ou contra o movimento) e o ponto de neutralização, e o poder refrativo do olho é calculado a partir da potência da lente necessária para a neutralização. Na retinoscopia dinâmica, o examinador altera a distância enquanto procura o ponto de neutralização. Como pode ser realizada com ambos os olhos abertos, tem a vantagem de sofrer menos influência da miopia instrumental.
Na notação da cruz de potência, a lente de cilindro cruzado é uma lente em que um meridiano tem poder refrativo positivo e a direção perpendicular tem poder refrativo negativo. O exame é realizado observando-se o eixo da lente cilíndrica negativa e o eixo intermediário dessa lente. Em olhos com astigmatismo, é possível mover uma linha focal para o lado positivo e a outra para o lado negativo, sendo usada para determinar o eixo do astigmatismo e refinar o grau do astigmatismo.
Com a disseminação dos dispositivos digitais, a prevalência de miopia está aumentando rapidamente em todo o mundo1). A importância da correção refrativa está crescendo, e o papel do exame refrativo preciso está sendo reavaliado.
A precisão da medição com o método de sensor de frente de onda Hartmann-Shack tem continuado a melhorar, e aparelhos capazes de avaliar aberrações de frente de onda de alta ordem também estão se tornando mais difundidos. O desenvolvimento de autorefratores equipados com IA (inteligência artificial) também avança, e espera-se a avaliação automática da qualidade da medição e maior precisão em córneas irregulares.
Por outro lado, em olhos após transplante de córnea ou cirurgia refrativa (LASIK, PRK, etc.), sabe-se que grandes alterações no formato da córnea reduzem a precisão de medição do autorrefrator. O desenvolvimento de algoritmos de medição que possam lidar com esses formatos corneanos especiais é um desafio. Além disso, na miopia alta (-10 D ou mais) e na hipermetropia alta (+10 D ou mais), pode-se atingir o limite da faixa de medição, por isso os resultados devem ser interpretados com cuidado.
Arslantürk Eren M, Nalcı Baytaroğlu H, Atilla H. Comparison of Spot Vision Screener and Tabletop Autorefractometer with Retinoscopy in the Pediatric Population. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):56-62. PMID: 38644780.
Demir MS, Muhafiz E. Performance of a photoscreener in detecting accommodation spasm. Clin Exp Optom. 2022;105(8):817-821. PMID: 34751084.
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