Aspetto di un autorefrattometro-cheratometro Huvitz usato negli ambulatori di oculistica. Nella parte frontale sono presenti supporto per il mento e supporto per la fronte per immobilizzare la testa del paziente e misurare automaticamente la refrazione oggettiva. Corrisponde al dispositivo di refrazione oggettiva trattato nella sezione sull’esame con autorefrattometro del testo.
La refrazione oggettiva è un esame che misura in modo oggettivo e automatico la refrazione dell’occhio del paziente. È uno degli esami più frequentemente eseguiti in oculistica, con l’obiettivo di ridurre il tempo necessario alla refrazione soggettiva e fornire una valutazione oggettiva.
Un autorefrattometro-cheratometro è un apparecchio che può misurare automaticamente la refrazione dell’occhio (potere sferico S, potere cilindrico C, asse A) e, allo stesso tempo, il raggio di curvatura corneale (H/V). I risultati della misurazione vengono usati come punto di partenza per la refrazione soggettiva (esame della vista), e il valore finale della prescrizione degli occhiali viene stabilito con l’esame soggettivo1).
Gli errori refrattivi (miopia, ipermetropia e astigmatismo) sono malattie, e la correzione refrattiva è un atto medico1). Un esame refrattivo accurato è la base per prescrivere correttamente occhiali e lenti a contatto, ed è direttamente collegato alla prevenzione dei disturbi visivi e al miglioramento della qualità di vita. Inoltre, l’introduzione degli autorefrattometri portatili nei controlli di salute dei 3 anni ha aumentato notevolmente il tasso di individuazione precoce dell’ambliopia e degli errori refrattivi gravi.
I tipi di esame refrattivo oggettivo si dividono grossolanamente in due.
Autorefrattocheratometro: esiste in versione fissa (da tavolo) e portatile (Retinomax® e simili)
QIl valore dell’autorefrattometro può essere usato direttamente come gradazione degli occhiali?
A
No. Il valore dell’autorefrattometro è il «punto di partenza» della refrazione soggettiva, e la gradazione finale degli occhiali viene determinata dalla refrazione soggettiva. Tra il valore dell’autorefrattometro e quello della refrazione soggettiva c’è in media una differenza di circa 0,4 D e, poiché è influenzato dall’accomodazione (miopia da strumento), non può essere usato direttamente per la prescrizione, soprattutto nei bambini e nei giovani.
La potenza refrattiva si esprime in diottrie (D). 1 D = l’inverso della lunghezza focale di 1 m (1/lunghezza focale [m])1). I tre elementi di potenza sferica (S), potenza cilindrica (C) e asse (A) determinano lo stato refrattivo dell’occhio. Si può anche calcolare la potenza refrattiva corneale media (D) dal raggio di curvatura corneale (media di H/V).
Negli adulti con capacità di accomodazione, la differenza media tra refrazione oggettiva e refrazione soggettiva è di circa 0,4 D. Aggiungere +0,50 D di potere sferico al risultato dell’autorefrattometro lo avvicina al valore soggettivo. Se si desidera coprire in modo più ampio l’effetto dell’accomodazione, aggiungere +1,50 D al valore dell’autorefrattometro, tenendo conto della deviazione standard, lo copre quasi del tutto.
Il valore dell’astigmatismo cambia bruscamente con un battito di ciglia forte o quando l’intervallo tra i battiti si allunga
QPerché i valori dell'autorefrattometro variano?
A
Le cause principali sono quattro: ① rottura del film lacrimale (occhio secco, misurazione subito dopo un battito di ciglia, ecc.), ② opacità della cornea o del cristallino, ③ anomalie della forma corneale (astigmatismo irregolare, cheratocono, ecc.) e ④ sfasamento del momento dell’accomodazione (se la misurazione non viene eseguita subito dopo aver trattenuto il battito di ciglia, l’accomodazione interviene e il valore varia). Se i valori variano, si raccomanda di valutare lo stato del film lacrimale e di usare la media di più misurazioni.
La luce infrarossa (lunghezza d’onda intorno agli 850 nm) viene proiettata sul fondo oculare e la luce riflessa dalla retina viene ricevuta e analizzata da più sensori. Se è presente un difetto refrattivo, il punto di fuoco della luce riflessa si sposta e da tale spostamento vengono calcolate automaticamente la potenza sferica (S), la potenza cilindrica (C) e l’asse (A).
Nei dispositivi moderni si usano principalmente due metodi: il metodo con sensore di fronte d’onda Hartmann-Shack e il metodo convenzionale di riflessione corneale.
Metodo del sensore di fronte d’onda Hartmann-Shack: analizza in un colpo solo la distribuzione spaziale delle aberrazioni del fronte d’onda. Consente anche di misurare le aberrazioni di ordine superiore.
Metodo di riflessione corneale: proietta anelli di Placido sulla superficie anteriore della cornea e misura allo stesso tempo il raggio di curvatura corneale.
Contemporaneamente alla misurazione, è possibile misurare il raggio di curvatura corneale (direzioni H e V) e calcolare il potere refrattivo corneale medio (D). Questo viene usato di routine in ambulatorio oftalmologico come funzione di «cheratometro».
Nell’autorefrattometro, il contributo dell’accomodazione (miopia strumentale) è inevitabile. L’effetto è più forte nei bambini e nei giovani, e anche negli adulti non è raro un contributo accomodativo di circa 1 D. Per questo, i risultati dell’autorefrattometro vanno confrontati con la refrazione soggettiva.
Esame refrattivo di un paziente pediatrico con un autorefrattometro Rodenstock RX900. Il paziente appoggia il viso sul poggiamento per il mento, mentre l’esaminatore regola l’allineamento ed esegue la misurazione. Ciò corrisponde alle fasi di fissazione della posizione del capo, allineamento e misurazione descritte nella sezione «Metodo e procedura dell’esame».
Procedura dell’autorefrattoceratometro
1. Prevenzione delle cadute e guida: Guida con attenzione il paziente per evitare che cada quando si avvicina all’apparecchio.
2. Spiegazione: Spiega in modo semplice al paziente che verrà misurato il valore refrattivo dell’occhio.
3. Fissazione della posizione del capo: Appoggia saldamente il mento fino in fondo e mantieni la testa senza inclinarla.
4. Allineamento: centrare lo strumento per una misurazione precisa.
5. Verifica dell’anello di Mayer: regolare bene la messa a fuoco in modo che l’anello di Mayer sia ben visibile.
6. Stimolo del battito di ciglia e misurazione: chiedere di sbattere leggermente le palpebre alcune volte, poi misurare mentre gli occhi restano ben aperti e si trattiene il battito di ciglia.
Panoramica della retinoscopia (skiascopia)
Ambiente: usare luce divergente in una stanza semibuia.
Distanza di esame: fissa a 50 cm (standard della retinoscopia statica).
Valutazione di luce e ombra: il movimento nella stessa direzione (with movement) indica il lato positivo del potere refrattivo, a -2,00 D o più. Il movimento nella direzione opposta (against movement) indica -2,00 D o meno.
Punto di neutralizzazione: calcolare il potere refrattivo dalla relazione potere refrattivo dell’occhio = lente indossata + (-2,00 D).
Indicazioni: particolarmente utile nei bambini, nei pazienti con disturbo visivo psicogeno e nei pazienti con disturbo dello spettro autistico.
Effetti di una cattiva posizione della testa e dell’allineamento
Se il fissaggio della posizione della testa e l’allineamento non sono sufficienti, il valore refrattivo può spostarsi verso l’ipermetropia e l’astigmatismo può aumentare o l’asse astigmatico può cambiare. In particolare, l’asse astigmatico può cambiare facilmente a causa di una misurazione scorretta, quindi è importante verificare la stabilità a ogni misurazione.
Una forte ammiccata con sforzo o un ritardo nel momento della misurazione può provocare la rottura del film lacrimale. Questo causa ampie variazioni dei dati, aumento dell’astigmatismo e cambiamento dell’asse astigmatico. Prima della misurazione, è importante far ammiccare delicatamente il paziente alcune volte e poi misurare subito dopo l’apertura delle palpebre; questa è la chiave per migliorare la precisione.
Controllando l’irregolarità dell’anello di Mayer, si possono ottenere informazioni sulla presenza o meno di rottura del film lacrimale, sulle condizioni della cornea, sulla grandezza del diametro pupillare e sul fatto che la pupilla sia perfettamente rotonda. Questo è utile per prevedere in anticipo l’effetto sui successivi esami dell’acuità visiva e della refrazione, e per pianificare l’esame.
I dispositivi portatili, come Retinomax®, sono utili nei contesti di screening, nei bambini e nei pazienti con difficoltà di movimento. Eseguire l’esame refrattivo nel secondo livello dello screening visivo dei 3 anni ha un grande effetto nel ridurre i casi di ambliopia e di gravi errori refrattivi non rilevati.
Dopo la refrazione oggettiva, si combinano i seguenti esami di refrazione soggettiva per determinare il valore refrattivo finale.
Metodo di scambio delle lenti: regolare il potere sferico e cilindrico combinando montatura di prova e lenti di prova
Metodo del cilindro incrociato: usare una lente con poteri positivi e negativi ortogonali per determinare con precisione asse e grado dell’astigmatismo
Test bicromatico (rosso-verde): usato per la regolazione fine del potere sferico (distinguere tra sovracorrezione e sottocorrezione)
La lente a cilindro incrociato è una lente che ha potere positivo in un meridiano e potere negativo nella direzione perpendicolare. In un occhio con astigmatismo, può spostare una linea focale verso il lato positivo e l’altra verso il lato negativo, ed è usata per determinare con precisione asse e grado dell’astigmatismo.
Se si sospetta miopia strumentale o, nei bambini, è necessario escludere l’accomodazione, si esegue l’esame refrattivo dopo instillazione di un collirio cicloplegico1). La procedura standard prevede la misurazione circa 1 ora dopo l’instillazione di Saipurejin® (ciclopentolato 1%).
QCosa bisogna tenere presente nella refrazione nei bambini?
A
I punti principali sono tre. ① La miopia strumentale (interferenza accomodativa) è più marcata rispetto agli adulti, quindi i valori dell’autorefrattometro non possono essere usati direttamente come valori di prescrizione. ② Se si sospetta una forte interferenza accomodativa, oppure se è necessario valutare ambliopia o strabismo, è necessario eseguire una refrazione in cicloplegia con gocce di Saipurejin® 1%. ③ Nel controllo dei 3 anni, la refrazione con un autorefrattometro portatile contribuisce molto alla diagnosi precoce di ambliopia e anisometropia. La retinoscopia è utile nei lattanti che non riescono a collaborare all’esame.
Dare maggiore peso al risultato della refrazione soggettiva nel determinare la prescrizione
Anomalia refrattiva elevata (soprattutto nei bambini)
Confermare con un esame in cicloplegia e prescrivere gli occhiali appropriati
Valutare se è presente ambliopia associata e, se necessario, iniziare precocemente il trattamento dell’ambliopia
Frequenza consigliata degli esami di refrazione periodici
Durante il trattamento dell’ambliopia: rivalutare la refrazione ogni 3 mesi
Nei casi di miopia progressiva: si raccomandano 2 esami di refrazione all’anno
Bambini in crescita: controllo periodico almeno 1 volta all’anno
La correzione completa (la stessa gradazione del valore dell’autorefrattometro) non è sempre la prescrizione migliore per gli occhiali1). Una prescrizione che tenga conto dell’uso quotidiano (quantità di lavoro da vicino, tempo di utilizzo, ecc.) favorisce un uso confortevole e continuativo.
La luce infrarossa (circa 850 nm) viene proiettata sul fondo oculare e la luce riflessa dalla retina viene ricevuta da un sensore di fronte d’onda Hartmann-Shack o da un sensore di riflessione corneale. Il sensore analizza lo spostamento della distribuzione dei punti luminosi (aberrazioni del fronte d’onda) per calcolare automaticamente la potenza refrattiva sferica (S), la potenza refrattiva cilindrica (C) e l’asse (A).
La misurazione del raggio di curvatura corneale avviene proiettando anelli di Placido (luce in cerchi concentrici) sulla superficie anteriore della cornea e calcolando, dalla curvatura dell’immagine riflessa, la potenza refrattiva media corneale e il raggio di curvatura di ciascun meridiano. Ciò consente di valutare in modo oggettivo l’asse e l’entità dell’astigmatismo corneale.
La retinoscopia è un metodo per calcolare il potere refrattivo dal movimento dell’ombra luminosa quando la luce riflessa dalla retina raggiunge l’occhio dell’esaminatore. Nella retinoscopia statica, in una stanza semibuia e a una distanza di esame di 50 cm, si utilizza luce divergente. Si confermano il movimento dell’ombra luminosa (con o contro movimento) e il punto di neutralizzazione, quindi il potere refrattivo dell’occhio viene calcolato in base alla potenza della lente necessaria per la neutralizzazione. Nella retinoscopia dinamica, l’esaminatore cambia la distanza mentre cerca il punto di neutralizzazione. Poiché può essere eseguita con entrambi gli occhi aperti, ha il vantaggio di essere meno influenzata dalla miopia strumentale.
Nella notazione a croce di potere, la lente a cilindro incrociato è una lente in cui un meridiano ha potere refrattivo positivo e la direzione perpendicolare ha potere refrattivo negativo. L’esame viene eseguito prestando attenzione all’asse del cilindro negativo e all’asse intermedio di questa lente. In un occhio con astigmatismo, è possibile spostare una linea focale verso il lato positivo e l’altra verso il lato negativo; viene utilizzata per determinare l’asse dell’astigmatismo e per perfezionarne la correzione.
Con la diffusione dei dispositivi digitali, la prevalenza della miopia è in rapido aumento in tutto il mondo1). L’importanza della correzione refrattiva è in crescita e il ruolo di un esame refrattivo accurato viene nuovamente ribadito.
La precisione di misurazione con il metodo del sensore di fronte d’onda Hartmann-Shack continua a migliorare, e si stanno diffondendo anche dispositivi in grado di valutare le aberrazioni del fronte d’onda di alto ordine. Anche lo sviluppo di autorefrattometri dotati di IA (intelligenza artificiale) sta procedendo, e si prevede una valutazione automatica della qualità della misurazione e un miglioramento della precisione nelle cornee irregolari.
D’altra parte, negli occhi dopo trapianto di cornea o dopo chirurgia refrattiva (LASIK, PRK, ecc.), è noto che le grandi modifiche della forma corneale riducono la precisione di misurazione dell’autorefrattometro. Lo sviluppo di algoritmi di misurazione in grado di adattarsi a queste particolari forme corneali è una sfida. Inoltre, nella miopia elevata (-10 D o più) e nell’ipermetropia elevata (+10 D o più), può essere raggiunto il limite del range di misurazione, quindi i risultati vanno interpretati con cautela.
Arslantürk Eren M, Nalcı Baytaroğlu H, Atilla H. Comparison of Spot Vision Screener and Tabletop Autorefractometer with Retinoscopy in the Pediatric Population. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):56-62. PMID: 38644780.
Demir MS, Muhafiz E. Performance of a photoscreener in detecting accommodation spasm. Clin Exp Optom. 2022;105(8):817-821. PMID: 34751084.
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