نمای ظاهری اتورفرکتومتر-کراتومتر Huvitz که در درمانگاه چشمپزشکی استفاده میشود. در جلوی دستگاه تکیهگاه چانه و تکیهگاه پیشانی وجود دارد تا سر بیمار ثابت شود و مقدار رفراکسیون عینی بهصورت خودکار اندازهگیری گردد. این دستگاه با دستگاه رفراکسیون عینی که در بخش معاینه با اتورفرکتومتر متن توضیح داده شده، مطابقت دارد.
رفراکسیون عینی معاینهای است که انکسار چشم بیمار را بهطور عینی و خودکار اندازهگیری میکند. این معاینه یکی از رایجترین معاینات در درمانگاه چشمپزشکی است و با هدف کوتاه کردن زمان رفراکسیون ذهنی و ارائه ارزیابی عینی انجام میشود.
اتورفرکتومتر-کراتومتر دستگاهی است که میتواند انکسار چشم (قدرت کروی S، قدرت استوانهای C، محور A) را بهصورت خودکار اندازهگیری کند و همزمان شعاع انحنای قرنیه (H/V) را نیز بسنجد. نتایج اندازهگیری بهعنوان نقطه شروع برای رفراکسیون ذهنی (بررسی دید) استفاده میشوند و مقدار نهایی نسخه عینک با معاینه ذهنی تعیین میشود1).
عیوب انکساری (نزدیکبینی، دوربینی و آستیگماتیسم) بیماری هستند و اصلاح انکسار یک اقدام پزشکی است1). معاینه دقیق انکساری پایه نسخهنویسی مناسب عینک و لنز تماسی است و مستقیماً به پیشگیری از اختلال بینایی و بهبود کیفیت زندگی مربوط میشود. همچنین، استفاده از دستگاههای اتورفرکتومتر قابلحمل در معاینه سلامت کودکان 3 ساله، میزان تشخیص زودهنگام آمبلیوپی و عیوب انکساری شدید را بهطور چشمگیری افزایش داده است.
انواع معاینه عینی انکسار بهطور کلی به دو دسته تقسیم میشوند.
اتورفرکتوکراتومتر: بهصورت ثابت (میزی) و قابلحمل (Retinomax® و مانند آن) موجود است
Qآیا مقدار اتورفرکتومتر را میتوان مستقیماً بهعنوان نمره عینک استفاده کرد؟
A
خیر. مقدار اتورفرکتومتر «نقطه آغاز» انکسار ذهنی است و نمره نهایی عینک با انکسار ذهنی تعیین میشود. بین مقدار اتورفرکتومتر و مقدار انکسار ذهنی بهطور متوسط حدود 0.4 D اختلاف وجود دارد و چون تحت تأثیر تطابق (میوپی دستگاهی) قرار میگیرد، بهویژه در کودکان و نوجوانان نمیتوان آن را مستقیماً برای نسخهنویسی بهکار برد.
قدرت انکساری با دیوپتر (D) بیان میشود. 1 D = معکوس فاصله کانونی 1 متر (1/فاصله کانونی [m])1). سه عنصرِ قدرت کروی (S)، قدرت استوانهای (C) و محور (A) وضعیت انکساری چشم را تعیین میکنند. همچنین میتوان قدرت انکساری متوسط قرنیه (D) را از شعاع انحنای قرنیه (میانگین H/V) محاسبه کرد.
در بزرگسالانی که توان تطابق دارند، میانگین تفاوت بین نمره انکساری عینی و نمره انکساری ذهنی حدود 0.4 D است. افزودن +0.50 D قدرت کروی به نتیجه اتورفراکتور، آن را به مقدار ذهنی نزدیکتر میکند. اگر بخواهید اثر تطابق را گستردهتر در نظر بگیرید، افزودن +1.50 D به مقدار اتورفراکتور با در نظر گرفتن انحراف معیار، تقریباً آن را پوشش میدهد.
مقدار آستیگماتیسم با پلک زدن شدید یا طولانیتر شدن فاصله بین پلکزدنها بهطور ناگهانی تغییر میکند
Qچرا مقادیر اتورفراکتور نوسان دارند؟
A
چهار علت اصلی دارد: ① پارگی لایه اشکی (خشکی چشم، اندازهگیری بلافاصله پس از پلک زدن و غیره)، ② کدورت قرنیه یا عدسی، ③ ناهنجاریهای شکل قرنیه (آستیگماتیسم نامنظم، کراتوکونوس و غیره)، و ④ ناهماهنگی زمان تطابق (اگر اندازهگیری بلافاصله پس از نگهداشتن پلک انجام نشود، تطابق وارد میشود و مقدار تغییر میکند). اگر مقادیر اندازهگیری نوسان داشته باشند، ارزیابی وضعیت لایه اشکی و استفاده از میانگین چند بار اندازهگیری توصیه میشود.
نور مادونقرمز (با طول موج حدود 850 نانومتر) به تهچشم تابانده میشود و نور بازتابشده از شبکیه توسط چند حسگر دریافت و تحلیل میشود. اگر خطای انکساری وجود داشته باشد، محل فوکوس نور بازتابی جابهجا میشود و از این جابهجایی، توان کروی (S)، توان استوانهای (C) و محور (A) بهطور خودکار محاسبه میشوند.
در دستگاههای مدرن، عمدتاً دو روش استفاده میشود: روش حسگر جبههموج هارتمن-شاک و روش سنتی بازتاب قرنیه.
روش حسگر جبهه موج هارتمن-شاک: توزیع فضایی انحرافات جبهه موج را بهصورت یکجا تحلیل میکند. اندازهگیری انحرافات مرتبه بالاتر نیز امکانپذیر است.
روش بازتاب قرنیهای: حلقههای پلاسیدو را روی سطح قدامی قرنیه میتاباند و همزمان شعاع انحنای قرنیه را اندازهگیری میکند.
همزمان با اندازهگیری، میتوان شعاع انحنای قرنیه (در جهتهای H و V) را اندازهگیری و قدرت انکساری میانگین قرنیه (D) را محاسبه کرد. این کار در درمانگاه چشمپزشکی بهطور معمول بهعنوان عملکرد «کراتومتر» استفاده میشود.
در اتورفرکتومتر، دخالت تطابق (میوپی دستگاهی) اجتنابناپذیر است. این اثر در کودکان و جوانان شدیدتر است و حتی در بزرگسالان نیز دخالت تطابقی حدود 1 D نادر نیست. بنابراین، نتایج اتورفرکتومتر باید با رفرکسیون ذهنی مقایسه شود.
نمایی از معاینهٔ انکساری یک بیمار کودک با استفاده از اتورفرکتومتر Rodenstock RX900. بیمار صورت خود را روی تکیهگاه چانه میگذارد و معاینهکننده همراستاسازی را تنظیم کرده و اندازهگیری را انجام میدهد. این تصویر با مراحل ثابتکردن وضعیت سر، همراستاسازی و اندازهگیری در بخش «روش و روند معاینه» مطابقت دارد.
مراحل اتورفرکتو-کراتومتر
1. پیشگیری از افتادن و راهنمایی: هنگام نزدیک شدن بیمار به دستگاه، او را با دقت هدایت کنید تا نیفتد.
2. توضیح: بهروشنی برای بیمار توضیح دهید که مقدار انکسار چشم اندازهگیری میشود.
3. ثابتکردن وضعیت سر: چانه را محکم تا انتها قرار دهید و نگذارید سر کج شود.
4. همراستاسازی: برای اندازهگیری دقیق، مرکز دستگاه را همراستا کنید.
5. بررسی حلقه مایر: فوکوس را بهخوبی تنظیم کنید تا حلقه مایر بهوضوح دیده شود.
6. تشویق به پلکزدن و اندازهگیری: چند بار پلکزدنِ آرام را تشویق کنید، سپس در حالی که چشمها کاملاً باز است و پلکزدن را نگه میدارد، اندازهگیری کنید.
نمای کلی رتینوسکوپی (اسکیاسکوپی)
محیط: در اتاق نیمهتاریک از نور واگرا استفاده کنید.
فاصله معاینه: 50 سانتیمتر ثابت (استاندارد رتینوسکوپی استاتیک).
تفسیر نور و سایه: حرکت در همان جهت (همجهت) نشاندهنده سمت مثبت قدرت انکساری، در -2.00 D یا بیشتر است. حرکت در جهت مخالف (خلافجهت) نشاندهنده -2.00 D یا کمتر است.
نقطه خنثیسازی: قدرت انکساری را از رابطهٔ قدرت انکساری چشم = لنزِ استفادهشده + (-2.00 D) محاسبه کنید.
موارد استفاده: بهویژه در کودکان، بیماران با اختلال بینایی روانزاد، و بیماران مبتلا به اختلال طیف اوتیسم مفید است.
اگر ثابتکردن وضعیت سر و همراستاسازی کافی نباشد، مقدار انکسار ممکن است به سمت دوربینی جابهجا شود و آستیگماتیسم افزایش یابد یا محور آستیگمات تغییر کند. بهویژه محور آستیگمات بهدلیل اندازهگیری نامناسب بهراحتی تغییر میکند، بنابراین بررسی پایداری در هر اندازهگیری مهم است.
پلکزدن شدید همراه با زور زدن، یا دیر شدن زمان اندازهگیری، میتواند باعث پارگی لایه اشکی شود. این موضوع نوسان زیاد در دادهها، افزایش آستیگماتیسم و تغییر محور آستیگماتیسم را به دنبال دارد. پیش از اندازهگیری، بهتر است چند بار بهآرامی پلک بزند و سپس بلافاصله پس از باز کردن پلکها اندازهگیری انجام شود؛ این کلید افزایش دقت است.
با بررسی نامنظمی حلقه مایر میتوان درباره وجود یا نبود پارگی لایه اشکی، وضعیت قرنیه، اندازه قطر مردمک و اینکه مردمک کاملاً گرد هست یا نه، اطلاعات به دست آورد. این اطلاعات برای پیشبینی اثر آن بر آزمونهای بعدی حدت بینایی و رفراکسیون، و همچنین برای برنامهریزی معاینه، مفید است.
دستگاههای قابل حمل مانند Retinomax® در محلهای غربالگری، در کودکان و در بیمارانی که جابهجایی برایشان دشوار است، مفید هستند. انجام آزمون رفراکسیون در مرحله دوم غربالگری بینایی کودکان 3 ساله، اثر زیادی در کاهش جا ماندن آمبلیوپی و خطاهای شدید انکساری دارد.
پس از رفراکسیون عینی، برای تعیین مقدار نهایی انکسار، آزمونهای رفراکسیون ذهنی زیر را با هم ترکیب میکنند.
روش تعویض لنز: تنظیم قدرت کروی و استوانهای با ترکیب فریم آزمایشی و لنزهای آزمایشی
روش سیلندر متقاطع: استفاده از لنزی با قدرت مثبت و منفی در جهتهای عمود بر هم برای تعیین دقیق محور و میزان آستیگماتیسم
آزمون دو رنگ (قرمز-سبز): برای تنظیم دقیق قدرت کروی (تشخیص بیشاصلاحی و کماصلاحی) استفاده میشود
لنز سیلندر متقاطع لنزی است که در یک نصفالنهار قدرت مثبت و در جهت عمود بر آن قدرت منفی دارد. در چشم مبتلا به آستیگماتیسم، میتواند یکی از خطوط کانونی را به سمت مثبت و خط کانونی دیگر را به سمت منفی جابهجا کند و برای تعیین دقیق محور و میزان آستیگماتیسم استفاده میشود.
اگر به نزدیکبینی ناشی از دستگاه شک شود یا در کودکان لازم باشد اثر تطابق حذف شود، پس از چکاندن قطره سیکلوپلژیک، آزمون رفرکشن انجام میشود1). روش استاندارد این است که حدود ۱ ساعت پس از چکاندن Saipurejin® (سیکلوپنتولات ۱٪) اندازهگیری انجام شود.
Qدر رفرکشن کودکان باید به چه نکاتی توجه کرد؟
A
سه نکته اصلی وجود دارد. ① نزدیکبینی ناشی از دستگاه (تداخل تطابق) نسبت به بزرگسالان واضحتر است، بنابراین مقادیر اتورفرکتومتر را نمیتوان مستقیماً بهعنوان مقدار نسخه به کار برد. ② اگر به تداخل شدید تطابق شک شود، یا ارزیابی آمبلیوپی یا استرابیسم لازم باشد، انجام رفرکشن تحت سیکلوپلژی با قطره Saipurejin® ۱٪ لازم است. ③ در معاینه ۳ سالگی، رفرکشن با اتورفرکتومتر قابلحمل نقش زیادی در تشخیص زودهنگام آمبلیوپی و آنیزومتروپی دارد. رتینوسکوپی برای شیرخوارانی که در معاینه همکاری نمیکنند مفید است.
برای تعیین نسخه، نتیجه رفرکشن ذهنی را بیشتر در نظر بگیرید
اختلال شدید انکساری (بهویژه در کودکان)
با معاینه تحت سیکلوپلژی تأیید کنید و عینک مناسب تجویز کنید
وجود آمبلیوپیِ همراه را ارزیابی کنید و در صورت نیاز، درمان آمبلیوپی را زودتر آغاز کنید
فاصلهٔ توصیهشده برای انجام منظم معاینهٔ رفراکشن
در طول درمان آمبلیوپی: هر 3 ماه یکبار رفراکشن را دوباره ارزیابی کنید
در موارد نزدیکبینی پیشرونده: انجام معاینهٔ رفراکشن 2 بار در سال توصیه میشود
کودکان در سن رشد: حداقل سالی 1 بار معاینهٔ منظم
اصلاح کامل (همان قدرت عدسیِ مقدار اتورفرکتومتر) همیشه بهترین نسخهٔ عینک نیست1). نسخهای که شرایط استفادهٔ روزمره را در نظر بگیرد (میزان کار نزدیک، مدت زمان استفاده و غیره) به استفادهٔ راحتتر و مداوم کمک میکند.
نور مادون قرمز (حدود 850 نانومتر) به ته چشم تابانده میشود و نور بازتابی از شبکیه توسط حسگر جبههموج هارتمن-شاک یا حسگر بازتاب قرنیه دریافت میشود. حسگر با تحلیل جابهجایی توزیع نقاط روشن (ابیراهیهای جبههموج)، قدرت شکست کروی (S)، قدرت شکست استوانهای (C) و محور (A) را بهطور خودکار محاسبه میکند.
اندازهگیری شعاع انحنای قرنیه با تاباندن حلقههای پلاسیدو (نور به صورت حلقههای هممرکز) بر سطح جلویی قرنیه و محاسبه قدرت شکست متوسط قرنیه و شعاع انحنای هر نصفالنهار از روی انحنای تصویر بازتابی انجام میشود. این کار امکان ارزیابی عینی محور و میزان آستیگماتیسمقرنیه را فراهم میکند.
رتینوسکوپی روشی برای محاسبه قدرت شکست از حرکت سایه نور هنگام رسیدن نور بازتابی از شبکیه به چشم معاینهکننده است. در رتینوسکوپی ایستا، در اتاق نیمهتاریک و در فاصله 50 سانتیمتری از نور واگرا استفاده میشود. حرکت سایه نور (همجهت یا خلافجهت) و نقطه خنثیسازی بررسی میشود و سپس از قدرت لنز لازم برای خنثیسازی، قدرت شکست چشم محاسبه میشود. در رتینوسکوپی پویا، معاینهکننده هنگام جستوجوی نقطه خنثیسازی فاصله را تغییر میدهد. چون میتوان آن را با هر دو چشم باز انجام داد، کمتر تحت تأثیر میوپیای ابزاری قرار میگیرد.
در نمادگذاری power cross، لنز کراسسیلندر لنزی است که در آن یک نصفالنهار دارای قدرت شکست مثبت و جهت عمود بر آن دارای قدرت شکست منفی است. معاینه با توجه به محور سیلندر منفی و محور میانی این لنز انجام میشود. در چشم دارای آستیگماتیسم، میتوان یکی از خطوط کانونی را به سمت مثبت و دیگری را به سمت منفی جابهجا کرد و از آن برای تعیین محور آستیگماتیسم و دقیقتر کردن میزان آن استفاده میشود.
با گسترش دستگاههای دیجیتال، شیوع نزدیکبینی در سراسر جهان بهسرعت افزایش یافته است1). اهمیت اصلاح عیوب انکساری بیشتر شده و جایگاه معاینه دقیق انکسار دوباره مورد تأکید قرار گرفته است.
دقت اندازهگیری در روش حسگر جبههموج هارتمن-شاک همچنان در حال بهبود است و دستگاههایی که میتوانند ابیراهیهای جبههموج مرتبه بالا را ارزیابی کنند نیز در حال گسترش هستند. توسعه اتورفراکتومترهای مجهز به AI (هوش مصنوعی) نیز ادامه دارد و انتظار میرود ارزیابی خودکار کیفیت اندازهگیری و افزایش دقت در قرنیههای نامنظم فراهم شود.
از سوی دیگر، در چشمهای پس از پیوند قرنیه یا پس از جراحیهای اصلاح عیوب انکساری (LASIK، PRK و موارد مشابه)، شناخته شده است که تغییرات بزرگ در شکل قرنیه دقت اندازهگیری اتورفراکتومتر را کاهش میدهد. توسعهٔ الگوریتمهای اندازهگیری که بتوانند با چنین شکلهای خاص قرنیه سازگار شوند، یک چالش است. همچنین در نزدیکبینی شدید (۱۰- دیوپتر یا بیشتر) و دوربینی شدید (۱۰+ دیوپتر یا بیشتر)، ممکن است به حدّ دامنهٔ اندازهگیری برسد، بنابراین تفسیر نتایج باید با احتیاط انجام شود.
Arslantürk Eren M, Nalcı Baytaroğlu H, Atilla H. Comparison of Spot Vision Screener and Tabletop Autorefractometer with Retinoscopy in the Pediatric Population. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):56-62. PMID: 38644780.
Demir MS, Muhafiz E. Performance of a photoscreener in detecting accommodation spasm. Clin Exp Optom. 2022;105(8):817-821. PMID: 34751084.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
.jpg){kind=link}
