اوتیسم و مشکلات چشمی

نکات کلیدی در یک نگاه

اختلال طیف اوتیسم (ASD) یک اختلال عصبی-رشدی است که با نقص در ارتباطات اجتماعی و رفتارهای محدود و تکراری مشخص می‌شود.
در کودکان مبتلا به ASD، شیوع بیماری‌های چشمی مانند عیوب انکساری، استرابیسم و آمبلیوپی بیشتر از کودکان عادی است.
عیوب انکساری در حداکثر ۴۲٪ از کودکان مبتلا به ASD مشاهده می‌شود.
به دلیل اختلال در ارتباطات، انجام معاینات استاندارد بینایی اغلب دشوار است.
غربالگری مبتنی بر دستگاه مانند فوتواسکرینر و رفرکتومتر خودکار دستی مفید است.
استفاده از تکنیک‌های رفتاری مانند داستان‌های اجتماعی و شکل‌دهی برای جلب همکاری در معاینه اهمیت دارد.
در سندرم‌های جهش ژنی مرتبط با ASD، فراوانی همراهی ناهنجاری‌های چشمی حتی بیشتر است.

1. اختلال طیف اوتیسم و مشکلات چشمی

اختلال طیف اوتیسم (ASD) یک اختلال عصبی-رشدی با شروع زودهنگام است. با فقدان ارتباط اجتماعی و الگوهای رفتاری محدود و تکراری مشخص می‌شود. معیارهای تشخیصی DSM-5 به کار می‌رود.

شیوع ASD حدود 1 در 36 کودک است و پسران حدود 4 برابر بیشتر از دختران تشخیص داده می‌شوند. علت آن به طور کامل شناخته نشده است، اما عوامل ژنتیکی و محیطی مختلف مرتبط با رشد اولیه مغز در آن نقش دارند.

کودکان مبتلا به ASD در معرض خطر انواع بیماری‌های چشمی هستند. با وجود شیوع بالای عیوب انکساری، تنبلی چشم و انحراف چشم، به دلیل عدم همکاری و مشکلات ارتباطی، بیماری‌های چشمی اغلب نادیده گرفته می‌شوند. 15 تا 25 درصد کودکان ASD غیرکلامی هستند که انجام معاینات معمول چشم را دشوار می‌کند.

در کودکان مبتلا به اختلالات رشدی، با وجود دید خوب و عملکرد بینایی دوچشمی، حرکات تعقیبی آهسته و جهشی چشم به خوبی انجام نمی‌شود و ممکن است هنگام خواندن متن، خطوط را جا بیندازند یا نتوانند مطالب تخته را به خوبی در دفتر یادداشت کنند. رشد حرکات چشم ارتباط نزدیکی با رشد حرکات درشت دارد و یکپارچگی حسی نقش مهمی ایفا می‌کند. همچنین، در این کودکان به دلیل مشکلات ارتباطی با دوستان و استرس تحصیلی، عزت نفس کاهش یافته و گاهی اختلال بینایی روان‌زاد دیده می‌شود.

در سندرم‌های جهش ژنی مرتبط با ASD نیز یافته‌های چشمی شایع هستند. در جهش HIST1H1E (سندرم رحمان)، 19 مورد از 52 مورد (37%) ناهنجاری چشمی داشتند¹⁾. در سندرم مرتبط با جهش ASH1L، 60% موارد گزارش‌شده ناهنجاری‌های چشمی مانند دوربینی، آستیگماتیسم، استرابیسم و نیستاگموس داشتند²⁾. در سندرم ریزتکراری 2p25.3 ژن MYT1L نیز استرابیسم در چندین بیمار گزارش شده است³⁾.

Q شیوع ASD چقدر است؟

شیوع ASD حدود 1 نفر از هر 36 کودک است. پسران حدود 4 برابر بیشتر از دختران تشخیص داده می‌شوند. از آنجا که این اختلال طیف وسیعی از حالات را شامل می‌شود، شدت علائم در افراد مختلف بسیار متفاوت است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

کودکان مبتلا به ASD به ندرت از علائم چشمی شکایت می‌کنند. از آنجا که بسیاری از این کودکان غیرکلامی هستند، باید مشکلات چشمی را از طریق نشانه‌های رفتاری زیر حدس زد.

نیمه بسته کردن چشم‌ها یا نزدیک کردن صورت: نشان‌دهنده وجود عیوب انکساری است.
کج کردن سر یا وضعیت غیرطبیعی سر: احتمال وضعیت جبرانی برای استرابیسم وجود دارد.
ناتوانی در تعقیب بصری اشیاء: مشکوک به کاهش بینایی یا اختلال حرکات چشم.
اجتناب از تماس چشمی: این یک علامت اصلی ASD است، اما باید احتمال وجود اختلال عملکرد بینایی را رد کرد.

یافته‌های بالینی

یافته‌های چشمی در کودکان مبتلا به ASD متنوع هستند.

خطاهای انکساری

خطاهای انکساری: تا ۴۲٪ از کودکان مبتلا به ASD دیده می‌شود. دوربینی، نزدیک‌بینی و آستیگماتیسم ممکن است رخ دهد.

تنبلی چشم: ثانویه به خطاهای انکساری یا استرابیسم است. اگر دوره بحرانی رشد بینایی بدون اصلاح مناسب سپری شود، کاهش بینایی غیرقابل برگشت باقی می‌ماند.

ناهنجاری‌های حرکات چشم

استرابیسم (انحراف چشم): در کودکان مبتلا به ASD با شیوع بالا دیده می‌شود. علت آن اختلال در حرکات چشم و پردازش غیرمعمول تعقیب بینایی در نظر گرفته می‌شود.

الگوهای نگاه غیرمعمول: ویژگی‌هایی مانند نگاه کردن به سایر قسمت‌های صورت و اجتناب از تماس چشمی وجود دارد.

کاهش میدان بینایی محیطی: در کودکان مبتلا به ASD، باریک شدن میدان بینایی محیطی گزارش شده است.
ناهنجاری رنگ‌بینی: مشکل در تشخیص رنگ‌ها مشاهده می‌شود. علت احتمالی آن اختلال در عملکرد گیرنده‌های نوری مخروطی S یا پردازش غیرمعمول در سیستم‌های سلول‌های بزرگ و دانه‌ای است.
نوروپاتی بینایی: شامل نوروپاتی بینایی اکتسابی ناشی از کمبود ویتامین A و B12 به دلیل تغذیه انتخابی و نوروپاتی بینایی مادرزادی مانند هیپوپلازی عصب بینایی (ONH) است. ASD در کودکان مبتلا به ONH با شیوع بسیار بالایی دیده می‌شود.

در آمبلیوپی یک‌طرفه، استرابیسم در ۱۹ تا ۵۰٪ و عیوب انکساری در ۴۶ تا ۷۹٪ موارد همراه است. این روند در کودکان مبتلا به ASD نیز مشابه است و ارزیابی دقیق استرابیسم و آنیزومتروپی اهمیت دارد.

Q کودکان مبتلا به ASD با چه فراوانی دچار مشکلات چشمی می‌شوند؟

عیوب انکساری در حداکثر ۴۲٪ از کودکان مبتلا به ASD مشاهده می‌شود. استرابیسم و آمبلیوپی نیز نسبت به کودکان عادی شیوع بیشتری دارند و معاینه جامع چشم پزشکی توصیه می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

علل مشکلات چشمی مرتبط با ASD چندعاملی هستند.

ناهنجاری‌های رشد عصبی: ناهنجاری‌های رشدی در مسیرهای پردازش بینایی و کنترل حرکات چشم در مغز، در ایجاد استرابیسم و الگوهای غیرعادی نگاه نقش دارند.
ناهنجاری در رشد شکنج دوکی شکل: دشواری در تشخیص چهره به ناهنجاری در این ناحیه نسبت داده می‌شود و در بیماران ASD الگوهای نگاه غیرمعمول ایجاد می‌شود.
کمبود ویتامین ناشی از تغذیه انتخابی: کودکان ASD تمایل شدیدی به انتخاب غذا (تغذیه انتخابی) دارند و در معرض خطر ابتلا به نوروپاتی بینایی ناشی از کمبود ویتامین A یا B12 هستند.
ناهنجاری‌های ساختاری مادرزادی مغز: هیدروسفالی یا ONH ممکن است با ASD و اختلال عملکرد بینایی همراه باشند.

عوامل ژنتیکی

در سندرم‌های جهش ژنی مرتبط با ASD، میزان بروز ناهنجاری‌های چشمی بالا است.

جهش HIST1H1E (سندرم رحمان): در بررسی ۵۲ مورد، ۹۶٪ تأخیر رشدی/ناتوانی ذهنی، ۴۶٪ اوتیسم/اختلال رفتاری و ۳۷٪ ناهنجاری چشمی داشتند. ترکیب نزدیک‌بینی و آستیگماتیسم نیز گزارش شده است¹⁾.
سندرم مرتبط با جهش ASH1L: در ۶۰٪ موارد گزارش‌شده، ناهنجاری‌های چشمی مانند دوربینی، آستیگماتیسم، استرابیسم و نیستاگموس مشاهده می‌شود. ناتوانی ذهنی (۹۴٪) و ASD (۶۰٪) شایع هستند²⁾.
سندرم ریزتکراری ۲p25.3 MYT1L: در تحلیل جامع ۴۳ مورد، ۲۳٪ ASD و ۲۱٪ ناتوانی ذهنی داشتند. استرابیسم در چندین مورد به عنوان بخشی از ناهنجاری‌های صورت گزارش شده است³⁾.
جهش NEUROG1: عامل سندرم نارسایی مادرزادی اعصاب جمجمه‌ای است و با یافته‌های چشمی مانند کدورت قرنیه، پتوز و عدم تقارن صورت همراه است و ترکیب با ASD گزارش شده است⁴⁾.
جهش ANK2: مشخصه اصلی آن ASD، صرع و ناتوانی ذهنی است. در بررسی ۱۶ مورد، ۹ مورد ASD داشتند⁵⁾.
جهش TLK2 (MRD57): مشخصه اصلی آن ASD و تأخیر گفتار است و استرابیسم و عیوب انکساری در برخی موارد گزارش شده است⁶⁾.

کودکان مبتلا به اختلال بینایی مغزی (CVI) نیز تأخیر رشدی و ASD همراه دارند. در کودکان CVI، عوارض چشمی مانند استرابیسم (۳۱-۹۴٪)، آتروفی عصب بینایی (۱۶-۴۲٪) و نیستاگموس (۱۱-۹۲٪) با فراوانی بالا رخ می‌دهد.

کودکانی که تشخیص ASD دریافت کرده‌اند، لطفاً در اسرع وقت تحت معاینه جامع چشم پزشکی قرار گیرند.
در صورت وجود بدغذایی شدید، از پزشک اطفال بخواهید کمبود ویتامین A و B12 را بررسی کند.
اگر متوجه رفتارهایی مانند تنگ کردن چشم‌ها یا کج کردن سر شدید، ممکن است نشانه عیوب انکساری یا استرابیسم باشد، بنابراین به چشم پزشک مراجعه کنید.
اگر نگرانی‌هایی در مورد رفتارهای بینایی کودک خود دارید، یادداشت برداری کرده و در مراجعه به چشم پزشک ارائه دهید که مفید است.

4. روش‌های تشخیص و معاینه

معاینه چشم کودکان مبتلا به ASD نیاز به ملاحظات ویژه دارد. از آنجایی که روش‌های استاندارد معاینه اغلب دشوار است، اقدامات زیر توصیه می‌شود.

غربالگری مبتنی بر دستگاه

در الگوی ترجیحی عملی ارزیابی چشم کودکان آکادمی چشم پزشکی آمریکا (AAO)، پروتکل‌های غربالگری خودکار یا مبتنی بر دستگاه برای کودکان مبتلا به ASD توصیه شده است.

فوتواسکرینر: نیاز به دستورالعمل‌های کلامی را به حداقل می‌رساند.
رفرکتومتر خودکار دستی: به دلیل عدم نیاز به مشارکت فعال، برای کودکان ASD با شدت‌های مختلف به طور گسترده قابل استفاده است.

ارزیابی بینایی کودکان روش‌های مرحله‌ای دارد. با ارزیابی تثبیت و دنبال کردن شروع می‌شود و با ترکیب روش PL، کارت حدت بینایی تلر و پتانسیل برانگیخته بینایی (VEP)، تخمین حدت بینایی حتی در کودکانی که پاسخ کلامی دشوار است امکان‌پذیر می‌شود. در کودکانی که تأخیر رشد ذهنی دارند، تثبیت و دنبال کردن در حدود ۳ ماهگی ممکن است همیشه خوب نباشد. پس از تأیید عدم وجود بیماری چشمی آشکار، پیگیری و معاینه مجدد مهم است.

پروتکل معاینه با استفاده از تکنیک‌های رفتاری

برای جلب همکاری کودکان ASD در معاینه، تکنیک‌های رفتاری زیر مؤثر هستند.

تکنیک	توضیح
داستان اجتماعی	توضیح محتوای ویزیت از قبل با تصاویر
برنامه بصری	ارائه مراحل معاینه با تصاویر
شکل‌دهی	پیش‌بردن تدریجی معاینه

داستان اجتماعی: تصاویری از آنچه در معاینه رخ می‌دهد از قبل ارائه شود. داستانی شامل توضیح اینکه پزشک کیست و چه انتظاری می‌رود تهیه کنید تا اضطراب کاهش یابد.
برنامه بصری: تصاویر هر مرحله از غربالگری را نمایش دهید تا در طول ویزیت دید روشنی داشته باشد. شروع و پایان معاینه را به وضوح اعلام کنید و پس از اتمام، با تحسین پایان دهید.
شکل‌دهی: ابتدا نور افتالموسکوپ را به پا، سپس شانه، صورت و در نهایت به چشم بتابانید و به تدریج پیش بروید.
توالی درخواست‌های با احتمال بالا و پایین: با کارهایی که کودک به راحتی انجام می‌دهد شروع کنید و قبل از رفتن به کارهای دشوار، شتاب ایجاد کنید.
حمایت ارتباطی: استفاده از دستگاه‌های ارتباطی مانند iPad برای پاسخ‌دهی با «بله» و «خیر». استفاده از سوالات کوتاه و ساده و فراهم کردن زمان کافی برای پاسخ.

کمک‌های دارویی

در صورت ناکافی بودن روش‌های رفتاری، تجویز میدازولام خوراکی (0.5 mg/kg، حداکثر 15 mg) در نظر گرفته می‌شود. یک مطالعه کوهورت گذشته‌نگر نشان داد که میزان تکمیل آزمایش در کودکانی که قبلاً قابل آزمایش نبودند، به 98% افزایش یافت.

پرسشنامه والدین

در صورت عدم امکان انجام معاینه کامل چشم، اطلاعات والدین مکمل مهمی برای ارزیابی است. پرسشنامه‌های ساختاریافته می‌توانند اطلاعاتی در مورد نحوه تعامل بصری کودک با محیط ارائه دهند.

Q نکات موفقیت در معاینه چشم کودکان ASD چیست؟

استفاده پیش‌گیرانه از داستان‌های اجتماعی و برنامه‌های بصری مؤثر است. معاینه باید در محیطی آرام و با حداقل محرک انجام شود و از روش شکل‌دهی تدریجی استفاده گردد. کاهش بار پاسخ‌های کلامی با غربالگری مبتنی بر دستگاه نیز مهم است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان مشکلات چشمی کودکان مبتلا به ASD بر اساس همان اصول کودکان عادی است، اما باید به اختلالات ارتباطی توجه ویژه‌ای داشت.

اصلاح عیوب انکساری

در صورت تشخیص عیوب انکساری، عینک تجویز می‌شود. معاینه انکساری تحت فلج تطابقی انجام شده و عینک با تصحیح کامل تجویز می‌شود. در کودکان ASD ممکن است به دلیل حساسیت لمسی، حساسیت به استفاده از عینک وجود داشته باشد، بنابراین ممکن است نیاز به عادت‌دهی تدریجی باشد. اگرچه در صورت وجود حساسیت لمسی، تثبیت استفاده از عینک زمان‌بر است، اما با همکاری مراکز توانبخشی و آموزشی، اکثر کودکان قادر به استفاده از عینک می‌شوند. توجه داشته باشید که حتی برای کودکان دارای ناتوانی، معیارهای تجویز عینک مشابه کودکان سالم است.

درمان تنبلی چشم

برای تنبلی چشم ناشی از استرابیسم یا عیوب انکساری، علاوه بر اصلاح انکساری، از بستن چشم سالم (پچ) یا قطره‌های فلج تطابقی (آتروپین) استفاده می‌شود. در کودکان ASD ممکن است پذیرش پچ دشوار باشد، بنابراین از رویکردهای رفتاردرمانی نیز استفاده می‌شود. استفاده فعال از چشم تنبل با تمرکز بر کارهای نزدیک مانند خواندن و رنگ‌آمیزی توصیه می‌شود.

درمان استرابیسم

بسته به نوع و زاویه استرابیسم، عینک منشوری یا جراحی انتخاب می‌شود. در کودکان ASD ممکن است اضطراب شدید نسبت به بیهوشی عمومی وجود داشته باشد، بنابراین استفاده از داستان‌های اجتماعی قبل از عمل مفید است.

راهنمایی تغذیه‌ای

کمبود ویتامین A و B12 ناشی از تغذیه نادرست می‌تواند باعث نوروپاتی بینایی شود. ارزیابی تغذیه انجام شده و در صورت نیاز مکمل‌های ویتامین تجویز می‌شود.

Q چگونه می‌توان کودک مبتلا به ASD را به استفاده از عینک عادت داد؟

در صورت وجود حساسیت حسی، روش شکل‌دهی تدریجی مؤثر است. با استفاده کوتاه‌مدت شروع کرده و در صورت تحمل، تقویت مثبت انجام می‌شود. انتخاب فریم با مواد مناسب و وزن سبک نیز مهم است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز مکرر مشکلات چشمی در کودکان مبتلا به ASD بر اساس پایه‌های عصبی-رشدی زیر است:

اختلال در پردازش اطلاعات بینایی

در کودکان مبتلا به ASD، پردازش غیرمعمول در سیستم سلول‌های بزرگ (magnocellular) و سیستم سلول‌های دانه‌ای (koniocellular) گزارش شده است. اختلال در عملکرد گیرنده‌های نوری مخروطی S و تغییرات در فعالیت سلول‌های گانگلیونی شبکیه به عنوان علل ناهنجاری‌های رنگی در نظر گرفته می‌شوند.

اختلال در مدار تشخیص چهره

ناهنجاری رشدی شکنج دوکی (fusiform gyrus) به عنوان اساس عصبی دشواری در تشخیص چهره در کودکان مبتلا به ASD در نظر گرفته می‌شود. این ناهنجاری با الگوهای نگاه غیرمعمول (تمایل به نگاه کردن به قسمت‌هایی از صورت به غیر از چشم‌ها) مرتبط است.

جهش‌های ژنتیکی و فنوتیپ چشمی

بسیاری از جهش‌های ژنی که باعث ASD می‌شوند، در رشد چشم نیز نقش دارند.

Zhao و همکاران (2023) 52 مورد جهش HIST1H1E را تحلیل کردند و تغییر شکل چشم را در 19 مورد (37%) یافتند. در گروه جهش‌های تغییر چارچوب Ala144، تغییر شکل چشم در 50% موارد دیده شد که بیشتر از سایر محل‌های جهش (32%) بود¹⁾.

کوردووا و همکاران (2024) 15 مورد از سندرم مرتبط با جهش ASH1L (موارد گزارش‌شده در مقالات + 3 مورد جدید از BGR) را بررسی کردند و در 60٪ موارد دوربینی، آستیگماتیسم، استرابیسم و نیستاگموس مشاهده شد. در یکی از موارد BGR، دیسمتری و راه رفتن آتاکسیک و در مورد دیگر آستیگماتیسم گزارش شد²⁾.

Sheth و همکاران (2023) دو خواهر با جهش ژن NEUROG1 را گزارش کردند. هر دو مورد علاوه بر سندرم نارسایی مادرزادی اعصاب جمجمه‌ای، اوتیسم نیز داشتند. کدورت قرنیه، پتوز، عدم تقارن صورت، هیپوپلازی دوطرفه حلزون و هیپوپلازی عصب هشتم جمجمه‌ای مشاهده شد⁴⁾.

ارتباط با اختلال بینایی مغزی

در کودکان مبتلا به اختلال بینایی مغزی (CVI)، همراهی با اختلالات رشدی و ASD شناخته شده است. عوارض چشمی در کودکان CVI شامل استرابیسم (۳۱-۹۴٪)، آتروفی عصب بینایی (۱۶-۴۲٪) و نیستاگموس (۱۱-۹۲٪) گزارش شده است. در کودکان CVI، اصلاح عیوب انکساری و درمان استرابیسم باید به طور فعال انجام شود.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

شناسایی علل ژنتیکی

شناسایی پایه ژنتیکی ASD به سرعت در حال پیشرفت است. ژن‌های متعددی به عنوان ژن‌های حساسیت‌زا به ASD شناسایی شده‌اند و تحقیقات در مورد چگونگی تأثیر این جهش‌های ژنی بر رشد چشم در حال انجام است.

ژائو و همکاران (۲۰۲۵) برای اولین بار در چین یک جهش نonsense در ژن ANK2 (c.3007C>T, p.R1003*) را گزارش کردند. در تحلیل جامع ۱۶ مورد جهش ANK2، ۹ مورد ASD، ۱۰ مورد صرع، ۵ مورد ناتوانی ذهنی و ۱۱ مورد اختلال ارتباط کلامی مشاهده شد. جهش ANK2 به عنوان ژن عامل یک اختلال عصبی-رشدی جدید همراه با ASD، صرع و ناتوانی ذهنی مورد توجه است⁵⁾.

Ma و همکاران (2024) یک کودک 9 ساله مبتلا به میکروسفالی اولیه نوع 22 ناشی از جهش ژن NCAPD3 همراه با ASD را گزارش کردند. در این کودک، استرابیسم از 10 ماهگی مشاهده شد و پس از درمان استنت برای تشریح عروق ایسکمیک مخفی مغز، بهبودی در تعاملات اجتماعی، گفتار، استرابیسم و حرکات چشم حاصل شد⁷⁾.

بهینهسازی مراقبتهای چشمی در کودکان مبتلا به ASD

استانداردسازی پروتکلهای مراقبت چشمی برای کودکان مبتلا به ASD در حال پیشرفت است. تلاشهایی برای تشخیص زودهنگام و درمان مناسب مشکلات چشمی در کودکان مبتلا به ASD از جمله بهبود دقت غربالگری مبتنی بر دستگاه، نظاممندسازی تکنیکهای رفتاری و توسعه پرسشنامههای والدین در حال انجام است.

8. منابع

Zhao W, Zhang Y, Lv T, He J, Zhu B. A case report of a novel HIST1H1E mutation and a review of the bibliography to evaluate the genotype-phenotype correlations. Mol Genet Genomic Med. 2023;11:e2273.
Cordova I, Blesson A, Savatt JM, et al. Expansion of the Genotypic and Phenotypic Spectrum of ASH1L-Related Syndromic Neurodevelopmental Disorder. Genes. 2024;15:423.
Bouassida M, Egloff M, Levy J, et al. 2p25.3 microduplications involving MYT1L: further phenotypic characterization through an assessment of 16 new cases and a literature review. Eur J Hum Genet. 2023;31:895-904.
Sheth F, Shah J, Patel K, et al. A novel case of two siblings harbouring homozygous variant in the NEUROG1 gene with autism as an additional phenotype: a case report. BMC Neurol. 2023;23:20.
Zhao L, Qiao ZD, Jia YX, et al. A Mutation in the ANK2 Gene Causing ASD and a Review of the Literature. Mol Genet Genomic Med. 2025;13:e70083.
Li HY, Jiang CM, Liu RY, Zou CC. Report of one case with de novo mutation in TLK2 and literature review. BMC Pediatr. 2024;24:732.
Ma J, Liu Y, Zhao K. Microcephaly type 22 and autism spectrum disorder: A case report and review of literature. Dialogues Clin Neurosci. 2024;26(1):24-27.