نوزادان و کودکان خردسال در دوره رشد بینایی هستند، اما حتی اگر مشکلی در رشد وجود داشته باشد، خودشان متوجه نمیشوند و مگر اینکه اختلال شدید بینایی باشد، خانواده نیز اغلب متوجه نمیشوند. به عنوان مثال، در مورد انحراف چشم نوزادان، باورهایی مانند «خودبهخود خوب میشود» وجود دارد که باعث تأخیر در مراجعه میشود. برای پیشگیری از این تأخیر، معاینات دورهای نوزادان اهمیت زیادی دارد.
عملکرد بینایی تا سن ۳ تا ۴ سالگی تقریباً به سطح بزرگسالان میرسد. تنبلی چشمی که در این دوره تشخیص داده شود (به ویژه تنبلی چشم ناشی از عیوب انکساری یا ناهمسانی که از نظر ظاهری قابل تشخیص نیست) به خوبی به درمان پاسخ میدهد و احتمال رسیدن به بینایی طبیعی تا قبل از مدرسه زیاد است.
شیوع تنبلی چشم حدود ۱ تا ۵٪ گزارش شده است1). از آنجایی که تشخیص و درمان زودهنگام تأثیر زیادی بر پیشآگهی بینایی دارد، مهم است که والدین، مراقبان و کارکنان مدرسه نشانههای مشکلات بینایی را بشناسند.
نسبت افرادی که دید طبیعی (بدون عینک) کمتر از ۱.۰ دارند رو به افزایش است. در مدارس راهنمایی و دبیرستان، «افراد با دید طبیعی کمتر از ۱.۰» بالاترین میزان ابتلا را دارند (آمار بهداشت مدارس، سال ۱۳۹۳).
| نوع مدرسه | دید طبیعی کمتر از ۱.۰ | دید طبیعی کمتر از ۰.۳ |
|---|---|---|
| کودکستان | 26.53% | 0.97% |
| دبستان | 30.16% | 8.14% |
| راهنمایی | 53.04% | 24.97% |
| دبیرستان | 62.89% | 35.84% |
نرخ انجام آزمایش بینایی در کودکستانها 48.3% است که کمتر از 50% میباشد (بر اساس نظرسنجی انجمن چشمپزشکی ژاپن در سال 2008) و در حال حاضر تشخیص ناهنجاریهای بینایی در مرحله کودکستان به اندازه کافی انجام نمیشود.
حدود 30% در دبستان و حدود 53% در راهنمایی دارای دید طبیعی کمتر از 1.0 هستند (آمار بهداشت مدارس). تنبلی چشم در حدود 1 تا 5% مشاهده میشود1) و به عنوان دید ضعیفی که با اصلاح بینایی بهبود نمییابد، تشخیص زودهنگام آن بسیار مهم است. افزایش نرخ شرکت در معاینات سهسالگی و معاینات مدرسه منجر به تشخیص زودهنگام مشکلات بینایی میشود.
دوران نوزادی و شیرخوارگی (۰ تا ۳ سال)
عدم تماس چشمی و دنبال نکردن اشیاء: اگر نوزاد در ۲ تا ۳ ماهگی به صورتها نگاه نکند یا اشیاء را دنبال نکند، نیاز به توجه دارد.
بستن یک چشم یا کج کردن سر: ممکن است نشاندهنده کاهش بینایی یک چشم یا استرابیسم باشد (وضعیت غیرطبیعی سر).
حساسیت به نور (فوتوفوبی): ممکن است در گلوکوم، بیماریهای قرنیه یا عیوب انکساری شدید رخ دهد.
سفید دیده شدن مردمک (لکوسوری): نشانه بیماریهای اورژانسی مانند آب مروارید مادرزادی یا رتینوبلاستوما. نیاز به مراجعه فوری پزشکی دارد.
دوران کودکی (۳ تا ۶ سال)
نزدیک شدن بیش از حد به تلویزیون: ممکن است نشاندهنده نزدیکبینی یا دوربینی باشد.
نزدیک کردن کتاب یا صفحه نمایش به صورت: نشانه کاهش بینایی ناشی از عیوب انکساری.
پوشاندن یک چشم با دست هنگام نگاه کردن: ممکن است نشاندهنده آنیزومتروپی (تفاوت بینایی دو چشم) یا استرابیسم باشد.
کج کردن سر هنگام نگاه کردن (وضعیت غیرطبیعی سر): احتمال استرابیسم، هتروفوریا یا نیستاگموس. معاینه دقیق در غربالگری سه سالگی مهم است.
دوران مدرسه (۶ سال به بالا)
گفتن «تخته را نمیبینم»: ممکن است معادل دید C تا D در غربالگری مدرسه (حدت بینایی ۰.۶ تا ۰.۳ یا کمتر) باشد.
نزدیک کردن صورت به دفتر یا کتاب درسی: نشانهای از پیشرفت نزدیکبینی.
اشتباه گرفتن توپ در ورزش یا ناتوانی در دنبال کردن درس: احتمال مشکل در دید دوچشمی یا کاهش بینایی.
شکایت از سردرد یا خستگی چشم: معمولاً در اثر عیوب انکساری تصحیحنشده (به ویژه دوربینی و آستیگماتیسم) ایجاد میشود.
نشانههای رفتاری مانند نزدیک شدن به تلویزیون، بستن یک چشم، یا کج کردن سر را روزانه مشاهده کنید. همچنین به نتایج معاینات سهسالگی و معاینات مدرسه (ردهبندی A تا D) توجه کنید و در صورت ردهبندی B تا D، زودتر به چشمپزشک مراجعه کنید. بهویژه، سفید شدن مردمک، کاهش ناگهانی بینایی، و انحراف چشم ممکن است فوریت بالایی داشته باشند و مراجعه در همان روز توصیه میشود. آمبلیوپی ناهمسان (anisometropic amblyopia) از نظر ظاهری قابل تشخیص نیست و در معاینات نیز به راحتی نادیده گرفته میشود، بنابراین بررسی بینایی هر چشم به صورت جداگانه مهم است.
آمبلیوپی (تنبلی چشم) وضعیتی است که در آن، با وجود عدم وجود بیماری ارگانیک در چشم، دید اصلاحشده ضعیف است. این وضعیت به دلیل عدم دریافت تحریک بینایی مناسب در دوره حساس بینایی رخ میدهد که منجر به اختلال در رشد قشر بینایی میشود.
| نوع آمبلیوپی | علت اصلی | ویژگیها |
|---|---|---|
| آمبلیوپی ناشی از عیوب انکساری | دوربینی شدید دوطرفه، نزدیکبینی شدید، یا آستیگماتیسم | درمان اصلی عینک با اصلاح کامل است |
| آمبلیوپی ناهمسان (Anisometropic) | تفاوت عیب انکساری بین دو چشم (حتی ۱ دیوپتر دوربینی) | از نظر ظاهری قابل تشخیص نیست و در معاینات نادیده گرفته میشود |
| آمبلیوپی استرابیسمی (Strabismic) | سرکوب فووئال در چشم منحرف | اغلب با تثبیت خارج مرکزی همراه است |
| آمبلیوپی محرومیت از شکل | انسداد مسیر بینایی به دلیل آب مروارید مادرزادی، پتوز و غیره | یک طرفه بودن به ویژه شدید است. جراحی زودهنگام ضروری است |
| آمبلیوپی میکرواسترابیسم | استرابیسم با زاویه کوچک کمتر از 10 پریزم دیوپتر | به راحتی نادیده گرفته میشود و نیاز به توجه دارد |
عوامل خطر آمبلیوپی شامل نوزادان نارس، تأخیر رشد، و سابقه خانوادگی آمبلیوپی در بستگان درجه یک است.
اگر درمان در دوره حساس بینایی (از تولد تا حدود 6-8 سالگی) شروع نشود، آمبلیوپی تثبیت شده و بهبودی دشوار میشود. تشخیص و شروع درمان در سن 3-4 سالگی احتمال رسیدن به دید طبیعی را تا قبل از مدرسه افزایش میدهد. از سوی دیگر، آمبلیوپی آنیزومتروپیک از ظاهر قابل تشخیص نیست و در معاینات مدرسه نیز اگر هر چشم جداگانه بررسی نشود، به راحتی نادیده گرفته میشود.
استرس روانی میتواند باعث کاهش موقت بینایی شود (اختلال بینایی روانزاد). بینایی اغلب به طور متوسط کاهش مییابد و بیمار از «ندیدن نوشتههای تخته» یا «ناتوانی در خواندن کتاب درسی» شکایت دارد، اما هیچ ناهنجاری ارگانیک در چشم یافت نمیشود. مشخصه آن میدان بینایی مارپیچی یا لولهای در پریمتری دینامیک Goldmann است و تشخیص افتراقی از آمبلیوپی مهم است.
اگر درمان در دوره حساس بینایی (تا حدود سالهای اول دبستان) شروع شود، احتمال رسیدن به دید طبیعی زیاد است. تشخیص در سن 3-4 سالگی ایدهآل است و پیشآگهی زمانی که درمان قبل از مدرسه شروع شود، بهترین است. پس از پایان دوره حساس، بهبودی دشوار میشود، بنابراین تشخیص زودهنگام در معاینات سهسالگی و معاینات مدرسه و مراجعه سریع به چشمپزشک پس از نتایج B تا D مهم است.
از سال ۱۹۹۱ (هیسی ۳)، برنامه معاینه بینایی و شنوایی به معاینه سهسالگی اضافه شد. کودکان سهساله قادر به برقراری ارتباط کلامی هستند و میتوانند به طور ذهنی به سوالات بینایی پاسخ دهند. این معاینه اهمیت بسیار زیادی در تشخیص ناهنجاریهای بینایی دارد.
روند آزمایش بینایی در معاینه سهسالگی:
در سالهای اخیر، استفاده از فوتواسکرینرها (مانند Spot Vision Screener) افزایش یافته و دقت تشخیص عیوب انکساری و استرابیسم بهبود یافته است2). وضعیت استفاده در شهرداریها متفاوت است، اما انتظار میرود که در معاینات نوزادان و کودکان گسترش یابد.
در معاینات مدرسه، آزمایش بینایی با روش ۳-۷-۰ (سه نشانه ۰.۳، ۰.۷ و ۱.۰) انجام میشود. ۰.۷ به عنوان «حداقل بینایی برای دیدن تقریبی نوشتههای تخته از هر جای کلاس» و ۰.۳ به عنوان «بینایی کمتر از آن که حتی در ردیف جلو نیز دیدن نوشتههای تخته دشوار است» در نظر گرفته میشود.
| نتیجه | محدوده بینایی | معنی/اقدام |
|---|---|---|
| A | ۱.۰ یا بالاتر | بینایی سالم |
| B | 0.9 تا 0.7 | مراجعه به چشمپزشکی توصیه میشود |
| C | 0.6 تا 0.3 | مراجعه به چشمپزشکی و پیروی از دستورات توصیه میشود |
| D | کمتر از 0.3 | همانند بالا (نیاز به مراجعه فوری) |
در معاینات مدرسه، علاوه بر این، آزمایشهای وضعیت چشم و حرکات چشم نیز انجام میشود. با آزمایش پوشش، آزمایش پوشش-برداشتن پوشش و آزمایش همگرایی، احتمال استرابیسم یا هتروفوریا ارزیابی شده و برای مراجعه به پزشک توصیه میشود. آزمایش دید رنگی اجباری نیست، اما با رضایت فرد و والدین قابل انجام است.
اگر نمره B تا D دریافت کردید، در اسرع وقت به چشمپزشکی مراجعه کنید. حتی در نمره B نیز ممکن است عیوب انکساری (دوربینی، نزدیکبینی، آستیگماتیسم) پنهان باشد. در نمرات C و D، احتمال تنبلی چشم یا بیماریهای ارگانیک وجود دارد، بنابراین معاینه دقیق ضروری است. به ویژه تنبلی چشم ناهمسان، هنگام دیدن با هر دو چشم مشکل قابل تشخیص نیست و در معاینات نیز ممکن است نادیده گرفته شود، بنابراین مهم است که در چشمپزشکی هر چشم به طور جداگانه به دقت ارزیابی شود.
در چشمپزشکی آزمایشهای زیر انجام میشود:
در صورت مشکوک بودن به تنبلی چشم، انجام آزمایش انکسار تحت فلج تطابقی با آتروپین یا سیکلوپنتولات ضروری است. فلج تطابقی تأثیر تطابق بیش از حد کودکان (نزدیکبینی کاذب / دوربینی تطابقی) را حذف کرده و امکان اندازهگیری مقدار واقعی انکسار را فراهم میکند.
استفاده مداوم از عینک با اصلاح کامل اساس تمام درمانهای تنبلی چشم است. تنبلی چشم ناشی از عیوب انکساری اغلب تنها با اصلاح عینکی بهبود مییابد.
بستن چشم سالم (پچ چشم) روشی برای استفاده اجباری از چشم تنبل است که زمان بستن بر اساس شدت تنبلی و سن تعیین میشود:
قطره آتروپین (پنالیزاسیون) روشی است که با چکاندن آتروپین ۰٫۵ تا ۱٪ در چشم سالم، دید نزدیک را کاهش میدهد و اثری مشابه بستن چشم دارد.
اصلاح انکساری در کودکان اصولاً با عینک به عنوان گزینه اول انجام میشود. میزان استفاده از لنز تماسی در دانشآموزان دبستانی ۰٫۲٪، دوره راهنمایی ۶٫۴٪ و دبیرستان ۲۶٫۶٪ (بررسی سال ۲۰۰۹) روند افزایشی دارد، اما لنزهای سخت قابل نفوذ به اکسیژن یا لنزهای نرم یکبار مصرف روزانه با ایمنی بالا توصیه میشوند.
تنبلی چشم ناشی از عیوب انکساری اغلب تنها با اصلاح عینک بهبود مییابد. در تنبلی چشم ناشی از آنیزومتروپی (نابرابری انکساری دو چشم) و استرابیسم (انحراف چشم)، علاوه بر عینک از پچ چشم (بستن چشم سالم) نیز استفاده میشود. بسته به شدت، روزانه ۲ تا ۶ ساعت چشم را میبندند و به طور منظم بهبود بینایی بررسی میشود. ادامه درمان در دوره حساس (تا حدود سالهای اول دبستان) مهم است و حتی پس از بهبود بینایی، ممکن است برای جلوگیری از عود نیاز به پیگیری باشد.
عملکرد بینایی پس از تولد به سرعت رشد میکند و تا سن ۳-۴ سالگی تقریباً به سطح بزرگسالان میرسد. این دوره رشد سریع را دوره حساس (دوره بحرانی: از تولد تا حدود ۶-۸ سالگی) مینامند. اگر در این دوره تحریک بینایی مناسب صورت نگیرد، رشد قشر بینایی (V1) مختل شده و کاهش بینایی اصلاحشده (تنبلی چشم) تثبیت میشود.
مکانیسم بروز تنبلی چشم: کمبود یا نابرابری ورودی بینایی → اختلال در تشکیل سیناپسها و انعطافپذیری قشر بینایی (V1) → کاهش بینایی اصلاحشده (تنبلی چشم)
نوزادان و شیرخواران به طور طبیعی دارای +۲ تا +۳ دیوپتر دوربینی (دوربینی فیزیولوژیک) هستند. با رشد، به دلیل افزایش طول محور چشم، دوربینی کاهش مییابد (امتروپیزاسیون). اگر این امتروپیزاسیون بیش از حد پیشرفت کند، نزدیکبینی ایجاد میشود. افزایش کارهای نزدیک و کمبود فعالیت در فضای باز باعث تسریع پیشرفت نزدیکبینی میشود 4).
پس از سن مدرسه، نزدیکبینی در دورهای مستعد پیشرفت قرار دارد. مراجعه منظم به چشمپزشک برای پیگیری تغییرات انکساری و در صورت لزوم بهروزرسانی عینک یا بررسی درمانهای کنترل پیشرفت نزدیکبینی اهمیت دارد.
نزدیکبینی در سراسر جهان به سرعت در حال افزایش است و پیشبینی میشود تا سال ۲۰۵۰ حدود ۵۰٪ از جمعیت جهان نزدیکبین شوند 5). نزدیکبینی بالا (۶- دیوپتر یا بیشتر) خطر دژنراسیون شبکیه، گلوکوم و جداشدگی شبکیه را افزایش میدهد، بنابراین کنترل پیشرفت آن از دوران کودکی یک چالش مهم است.
توصیه به فعالیت در فضای باز: دادههای کارآزمایی بالینی تصادفیشده نشان میدهد که فعالیت روزانه حداقل ۲ ساعت در فضای باز از بروز و پیشرفت نزدیکبینی جلوگیری میکند 4). تصور میشود که نور طبیعی با شدت بالا و دمای رنگ بالا باعث ترشح دوپامین و مهار افزایش طول محور چشم میشود.
قطره آتروپین با غلظت پایین: دادههای کارآزمایی بالینی تصادفیشده نشان میدهد که قطره آتروپین ۰٫۰۱ تا ۰٫۰۵٪ پیشرفت نزدیکبینی را حدود ۵۰-۶۰٪ کاهش میدهد. مطالعه LAMP نشان داد که آتروپین ۰٫۰۵٪ مؤثرتر از ۰٫۰۲۵٪ و ۰٫۰۱٪ است 6). عوارض جانبی مانند گشاد شدن مردمک و حساسیت به نور در غلظتهای پایین خفیف است.
اورتوکراتولوژی: روشی است که در آن در طول شب از لنزهای تماسی سخت مخصوص استفاده میشود تا شکل قرنیه اصلاح شده و دید بدون عینک در روز فراهم شود. مطالعه ROMIO اثر کنترل پیشرفت نزدیکبینی را در مدت ۲ سال تأیید کرد 7). به دلیل خطر کراتیت میکروبی، معاینات منظم چشمپزشکی ضروری است.
لنزهای تماسی نرم چندکانونی: شواهد برای مهار پیشرفت نزدیکبینی در حال افزایش است و یک کارآزمایی بالینی تصادفیشده سهساله اثر مهارکننده قابل توجهی را گزارش کرده است8).
