Tanda-tanda Masalah Penglihatan pada Anak

Poin-poin penting sekilas

Poin-poin penting secara singkat

• Bayi dan anak kecil berada dalam masa perkembangan penglihatan, tetapi mereka tidak menyadari penurunan ketajaman penglihatan, dan keluarga sering tidak menyadari bahkan gangguan penglihatan berat.
• Fungsi penglihatan mencapai tingkat hampir dewasa pada usia 3-4 tahun, sehingga deteksi ambliopia pada periode ini menentukan prognosis.
• Prevalensi ambliopia (ketajaman penglihatan terkoreksi buruk) diperkirakan sekitar 1-5% ¹⁾, dan pemeriksaan kesehatan anak usia tiga tahun serta pemeriksaan sekolah menjadi kesempatan penting untuk deteksi dini.
• Tanda-tanda perilaku seperti mendekat ke TV, menutup satu mata, memiringkan kepala dapat menjadi petunjuk bagi orang tua.
• Pengobatan ambliopia harus dimulai selama periode sensitif fungsi penglihatan (hingga kelas awal SD), dengan dasar kacamata koreksi penuh dan penutupan mata sehat.
• Peningkatan miopia secara global menjadi masalah, dan strategi pengendalian progresi seperti rekomendasi aktivitas luar ruangan dan tetes mata atropin konsentrasi rendah sedang diteliti ⁴⁾⁶⁾.

1. Tanda-tanda untuk menyadari penurunan penglihatan pada anak

Bayi dan anak kecil berada dalam masa perkembangan penglihatan, tetapi meskipun ada masalah perkembangan, anak tidak menyadarinya, dan keluarga sering tidak menyadari kecuali jika gangguan penglihatan berat. Misalnya, strabismus pada bayi, ada kepercayaan seperti “akan sembuh sendiri” yang menunda kunjungan ke dokter. Untuk mencegah keterlambatan ini, pemeriksaan kesehatan bayi sangat penting.

Fungsi penglihatan mencapai tingkat hampir dewasa pada usia 3-4 tahun. Ambliopia yang ditemukan pada periode ini (terutama ambliopia refraktif atau ambliopia anisometropik yang tidak terlihat dari luar) merespons pengobatan dengan baik, dan kemungkinan besar mencapai ketajaman penglihatan normal sebelum masuk sekolah.

Prevalensi ambliopia dilaporkan sekitar 1-5% ¹⁾. Karena deteksi dan pengobatan dini sangat memengaruhi prognosis penglihatan, penting bagi orang tua, pengasuh, dan staf sekolah untuk memahami tanda-tanda masalah penglihatan.

Epidemiologi penurunan penglihatan berdasarkan usia

Proporsi orang dengan ketajaman penglihatan tanpa koreksi kurang dari 1,0 cenderung meningkat. Di sekolah menengah pertama dan atas, “ketajaman penglihatan tanpa koreksi kurang dari 1,0” memiliki prevalensi tertinggi (Statistik Kesehatan Sekolah, tahun fiskal 2014).

Jenis sekolah	Ketajaman penglihatan tanpa koreksi < 1,0	Ketajaman penglihatan tanpa koreksi < 0,3
Taman Kanak-Kanak	26.53%	0.97%
Sekolah Dasar	30.16%	8.14%
Sekolah Menengah Pertama	53.04%	24.97%
Sekolah Menengah Atas	62.89%	35.84%

Tingkat pelaksanaan pemeriksaan penglihatan di taman kanak-kanak hanya 48,3%, kurang dari 50% (survei Asosiasi Oftalmologi Jepang tahun 2008), menunjukkan bahwa deteksi kelainan penglihatan pada tahap taman kanak-kanak belum memadai.

Q Seberapa sering penurunan penglihatan pada anak terjadi?

A

Sekitar 30% anak SD dan 53% anak SMP memiliki ketajaman penglihatan tanpa koreksi kurang dari 1,0 (Statistik Kesehatan Sekolah). Ambliopia (mata malas) ditemukan pada sekitar 1-5% kasus¹⁾, dan deteksi dini sangat penting untuk penglihatan buruk yang tidak dapat diperbaiki dengan koreksi penglihatan. Meningkatkan tingkat partisipasi dalam pemeriksaan anak usia tiga tahun dan pemeriksaan sekolah mengarah pada deteksi dini masalah penglihatan.

2. Tanda-tanda yang perlu diperhatikan berdasarkan usia dan situasi

Gambar fundus mata retinoblastoma. Tumor fundus yang menyebabkan refleks putih pada pupil (leukokoria).

Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:31. Figure 2. PMCID: PMC1586012. License: CC BY.

Foto fundus mata retinoblastoma, menunjukkan jaringan tumor keputihan pada retina. Sesuai dengan leukokoria (pupil tampak putih) yang dibahas di bagian “2. Tanda-tanda yang perlu diperhatikan berdasarkan usia dan situasi”.

Masa bayi dan balita (0-3 tahun)

Tidak menatap atau mengikuti objek: Jika pada usia 2-3 bulan bayi tidak menunjukkan kontak mata atau mengikuti wajah, perlu diwaspadai.

Menyipitkan satu mata atau memiringkan kepala: Kemungkinan penurunan penglihatan satu mata atau strabismus (posisi kepala abnormal).

Tampak silau (fotofobia): Terjadi pada glaukoma, penyakit kornea, atau kelainan refraksi berat.

Pupil tampak putih (leukokoria): Tanda penyakit serius seperti katarak kongenital atau retinoblastoma. Perlu segera ke dokter.

Masa prasekolah (3-6 tahun)

Menonton TV terlalu dekat: Kemungkinan miopia atau hipermetropia.

Mendekatkan buku atau layar ke wajah: Tanda penurunan penglihatan akibat kelainan refraksi.

Menutup satu mata dengan tangan saat melihat: Kemungkinan anisometropia (perbedaan kekuatan penglihatan antara kedua mata) atau strabismus.

Memiringkan kepala saat melihat (posisi kepala abnormal): Kemungkinan strabismus, heteroforia, atau nistagmus. Pemeriksaan detail pada skrining usia 3 tahun penting.

Masa sekolah (6 tahun ke atas)

Mengatakan tidak bisa melihat papan tulis: Mungkin sesuai dengan ketajaman penglihatan setara klasifikasi C-D pada pemeriksaan sekolah (0.6-0.3 atau kurang).

Mendekatkan wajah ke buku catatan atau buku teks: Tanda perkembangan miopia.

Salah memperkirakan bola dalam olahraga / tidak bisa mengikuti pelajaran: Kemungkinan masalah penglihatan binokular atau penurunan ketajaman penglihatan.

Mengeluh sakit kepala atau kelelahan mata: Sering terjadi karena kelainan refraksi yang tidak terkoreksi (terutama hiperopia atau astigmatisme).

Daftar Periksa untuk Orang Tua

Jika salah satu dari 10 item berikut ini terpenuhi, pertimbangkan untuk mengunjungi dokter mata.

1. Mendekat ke TV atau layar saat menonton
2. Memiringkan kepala atau memutar wajah ke samping saat melihat (posisi kepala abnormal)
3. Menyipitkan satu mata atau menutupinya dengan tangan
4. Tampak silau (bahkan di dalam ruangan)
5. Pupil terkadang tampak putih
6. Mata tidak sejajar atau gerakan mata berbeda antara kanan dan kiri
7. Sering menggosok mata
8. Tidak bisa melihat papan tulis atau mendekatkan buku teks secara berlebihan
9. Mendapat nilai B hingga D pada pemeriksaan usia 3 tahun atau pemeriksaan sekolah
10. Riwayat keluarga dengan ambliopia, kelainan refraksi berat, atau strabismus

Q Bagaimana cara mendeteksi penurunan penglihatan pada anak?

A

Amati tanda-tanda perilaku sehari-hari seperti mendekat ke TV, menutup satu mata, atau memiringkan kepala. Perhatikan juga hasil pemeriksaan anak usia tiga tahun dan pemeriksaan sekolah (klasifikasi A–D), dan jika hasilnya B–D, segera periksakan ke dokter mata. Terutama, pupil yang memutih, penurunan penglihatan mendadak, dan juling dapat bersifat darurat, sehingga disarankan untuk segera memeriksakan pada hari yang sama. Ambliopia anisometropik tidak terlihat dari luar dan mudah terlewat dalam pemeriksaan, sehingga penting untuk memeriksa penglihatan masing-masing mata secara terpisah.

3. Pengetahuan dasar ambliopia dan pentingnya deteksi dini

Ambliopia (mata malas) adalah kondisi di mana ketajaman penglihatan terkoreksi buruk meskipun tidak ada penyakit organik pada mata. Hal ini terjadi karena kurangnya rangsangan visual yang tepat selama periode sensitif perkembangan visual, sehingga mengganggu perkembangan korteks visual.

Klasifikasi ambliopia berdasarkan penyebab

Jenis ambliopia	Penyebab utama	Karakteristik
Ambliopia refraktif	Hipermetropi tinggi bilateral, miopia tinggi, atau astigmatisme	Kacamata koreksi penuh adalah inti pengobatan
Ambliopia anisometropik	Perbedaan nilai refraksi antara kedua mata (bahkan perbedaan hipermetropi 1D dapat menyebabkan)	Sulit terlihat dari luar dan mudah terlewat dalam pemeriksaan
Ambliopia strabismik	Supresi fovea pada mata juling	Sering disertai fiksasi eksentrik
Amblyopia deprivasi bentuk	Hambatan jalur visual akibat katarak kongenital atau ptosis	Sangat parah terutama pada satu mata. Operasi dini sangat penting
Amblyopia mikrostraismus	Strabismus sudut kecil kurang dari 10 dioptri	Mudah terlewat dan perlu perhatian

Faktor risiko amblyopia meliputi prematuritas, keterlambatan perkembangan, dan riwayat keluarga amblyopia derajat pertama.

Pentingnya deteksi dini

Jika pengobatan tidak dimulai selama periode sensitif fungsi visual (dari lahir hingga usia 6-8 tahun), amblyopia menjadi tetap dan sulit pulih. Deteksi dan pengobatan pada usia 3-4 tahun meningkatkan kemungkinan mencapai penglihatan normal sebelum usia sekolah. Di sisi lain, amblyopia anisometropik tidak terlihat dari luar, dan mudah terlewatkan dalam pemeriksaan sekolah jika tidak diperiksa per mata.

Diferensiasi dari gangguan penglihatan psikogenik

Stres psikologis dapat menyebabkan gangguan penglihatan sementara (gangguan penglihatan psikogenik). Gangguan penglihatan seringkali sedang, pasien mengeluh tidak dapat melihat papan tulis atau membaca buku teks, tetapi tidak ditemukan kelainan organik pada mata. Ditandai dengan lapang pandang spiral atau tubular pada tes lapang pandang dinamis Goldmann, yang penting untuk diferensiasi dari amblyopia.

Q Sampai kapan amblyopia dapat diobati agar sembuh?

A

Jika pengobatan dimulai selama periode sensitif fungsi visual (sampai sekitar kelas awal SD), kemungkinan besar mencapai penglihatan normal. Deteksi pada usia 3-4 tahun ideal, dan prognosis terbaik jika pengobatan dimulai sebelum usia sekolah. Setelah periode sensitif berlalu, pemulihan menjadi sulit, sehingga deteksi dini pada pemeriksaan anak usia 3 tahun dan pemeriksaan sekolah, serta kunjungan cepat ke dokter mata setelah penilaian B-D, sangat penting.

4. Sistem pemeriksaan kesehatan dan mekanisme tes

Gambar refleks pupil dari tujuh jenis kelainan refraksi yang difoto dengan fotoskrining (fotorefraksi). Refleks terang berbentuk bulan sabit menunjukkan nilai refraksi.

Li Z, et al. Automatic Detection of Refractive Error by Photorefractor Using Deep Neural Networks. JMIR Med Inform. 2020;8(5):e16225. Figure 3. PMCID: PMC7238094. License: CC BY.

Gambar yang menunjukkan pola refleks bulan sabit di dalam pupil yang diperoleh dari pemeriksaan fotoskrining, diklasifikasikan ke dalam 7 jenis kelainan refraksi. Sesuai dengan deteksi kelainan refraksi oleh fotoskrinner yang dibahas dalam bagian “4. Sistem pemeriksaan kesehatan dan mekanisme pemeriksaan”.

Pemeriksaan Kesehatan Anak Usia 3 Tahun

Sejak tahun 1991, pemeriksaan penglihatan dan pendengaran ditambahkan ke dalam pemeriksaan kesehatan anak usia 3 tahun. Anak usia 3 tahun sudah mampu berkomunikasi secara verbal dan dapat menjawab secara sadar tentang ketajaman penglihatan. Hal ini sangat penting dalam menemukan kelainan fungsi penglihatan.

Alur pemeriksaan penglihatan pada pemeriksaan kesehatan anak usia 3 tahun:

• Pemeriksaan primer (di rumah): Menggunakan alat uji ketajaman penglihatan seperti bagan ketajaman penglihatan bergambar. Dilakukan oleh orang tua di rumah.
• Pemeriksaan sekunder (di lokasi pemeriksaan): Anamnesis dan pemeriksaan detail (ketajaman penglihatan, posisi mata, fundus).

Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan fotoskrinner (seperti Spot Vision Screener) semakin maju, meningkatkan akurasi deteksi kelainan refraksi dan strabismus²⁾. Tingkat penerapannya bervariasi antar pemerintah daerah, namun diharapkan dapat menyebar ke pemeriksaan kesehatan bayi dan anak.

Penentuan Ketajaman Penglihatan pada Pemeriksaan Kesehatan Sekolah (Metode 3-7-0)

Pada pemeriksaan kesehatan sekolah, tes ketajaman penglihatan dilakukan dengan metode 3-7-0 (tiga optotipe: 0,3, 0,7, 1,0). 0,7 dianggap sebagai “ketajaman penglihatan minimum untuk dapat melihat tulisan di papan tulis dari mana saja di kelas”, sedangkan 0,3 dianggap sebagai “di bawah ini sulit melihat tulisan di papan tulis bahkan dari barisan depan”.

Klasifikasi	Rentang Ketajaman Penglihatan	Arti/Tindakan
A	1,0 atau lebih	Ketajaman penglihatan normal
B	0,9-0,7	Disarankan untuk memeriksakan ke dokter mata
C	0,6-0,3	Disarankan untuk memeriksakan ke dokter mata dan mengikuti petunjuk
D	Kurang dari 0,3	Sama seperti di atas (perlu segera memeriksakan diri)

Pada pemeriksaan kesehatan sekolah, juga dilakukan pemeriksaan posisi mata dan gerakan mata. Kecurigaan strabismus dan heteroforia dievaluasi melalui tes penutupan, tes tutup-buka, dan tes konvergensi, dan dianjurkan untuk memeriksakan diri. Tes penglihatan warna tidak wajib, tetapi dapat dilakukan dengan persetujuan individu dan orang tua.

Q Apa yang harus dilakukan jika mendapat penilaian B hingga D pada pemeriksaan sekolah?

A

Jika mendapat penilaian B hingga D, segera periksakan ke dokter mata. Bahkan penilaian B pun mungkin menyembunyikan kelainan refraksi (rabun jauh, rabun dekat, astigmatisme). Pada penilaian C dan D, ada kemungkinan ambliopia atau penyakit organik, sehingga diperlukan pemeriksaan yang teliti. Terutama ambliopia anisometropik sulit dikenali saat melihat dengan kedua mata, dan sering terlewatkan dalam pemeriksaan, sehingga penting untuk dievaluasi secara teliti per mata oleh dokter mata.

5. Alur setelah pemeriksaan dan pengobatan

Alur pemeriksaan ke dokter mata

Di dokter mata, dilakukan pemeriksaan berikut:

• Pengukuran ketajaman penglihatan tanpa koreksi dan terkoreksi (masing-masing mata)
• Pemeriksaan refraksi (pengukuran refraksi objektif)
• Pemeriksaan posisi mata (tes tutup, dll.)
• Pemeriksaan fundus

Jika dicurigai ambliopia, pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia dengan atropin atau siklopentolat sangat penting. Sikloplegia memungkinkan untuk menyingkirkan efek akomodasi berlebihan pada anak (miopia palsu / hiperopia akomodatif) dan mengukur nilai refraksi sebenarnya.

Pengobatan Ambliopia

Penggunaan kacamata koreksi penuh secara terus-menerus adalah dasar dari semua pengobatan ambliopia. Banyak kasus ambliopia refraktif membaik hanya dengan koreksi kacamata.

Penutupan mata sehat (patch mata) adalah terapi yang memaksa penggunaan mata ambliopia, dengan durasi penutupan ditentukan berdasarkan tingkat keparahan ambliopia dan usia:

• Ambliopia ringan: Ada bukti bahwa penutupan 2 jam per hari memiliki efek terapi yang setara dengan penutupan 6 jam per hari ³⁾
• Ambliopia sedang: Penutupan 6 jam per hari direkomendasikan ³⁾

Tetes atropin (penalisasi) adalah metode dengan meneteskan atropin 0,5-1% ke mata sehat untuk menurunkan ketajaman penglihatan dekat, dan menunjukkan efek yang setara dengan penutupan mata.

Penanganan Kelainan Refraksi

Koreksi refraksi pada anak pada prinsipnya adalah kacamata sebagai pilihan pertama. Penggunaan lensa kontak meningkat: 0,2% pada siswa SD, 6,4% pada siswa SMP, 26,6% pada siswa SMA (survei tahun 2009), dan direkomendasikan lensa keras permeabel oksigen atau lensa lunak sekali pakai harian karena keamanannya yang tinggi.

Cakupan Asuransi untuk Kacamata Terapi Ambliopia dan Patch Mata

Kacamata yang digunakan untuk terapi ambliopia, jika anak berusia di bawah 9 tahun dan dengan resep dokter, memenuhi syarat untuk mendapatkan tunjangan biaya pengobatan (asuransi kesehatan). Patch mata harus digunakan sesuai resep dari dokter mata. Syarat dan batas maksimal tunjangan berbeda tergantung pada perusahaan asuransi dan pemerintah daerah, sehingga perlu konfirmasi ke dokter mata atau penyedia asuransi.

Q Apakah ambliopia bisa sembuh hanya dengan kacamata?

A

Ambliopia refraktif sering membaik hanya dengan koreksi kacamata. Pada ambliopia anisometropik dan ambliopia strabismik, selain kacamata digunakan penutup mata (oklusi mata sehat). Oklusi dilakukan selama 2-6 jam per hari sesuai tingkat keparahan, dan perbaikan ketajaman visual diperiksa secara teratur. Penting untuk melanjutkan pengobatan selama periode sensitif (sampai sekitar kelas awal sekolah dasar), dan mungkin diperlukan pemantauan untuk mencegah kekambuhan bahkan setelah penglihatan membaik.

6. Mekanisme Perkembangan Penglihatan Anak

Perkembangan Fungsi Visual dan Periode Sensitif

Fungsi visual berkembang pesat setelah lahir dan mencapai tingkat hampir dewasa pada usia 3-4 tahun. Periode perkembangan pesat ini disebut periode sensitif (critical period: sejak lahir hingga sekitar 6-8 tahun). Jika stimulasi visual yang tepat tidak diberikan selama periode sensitif, perkembangan korteks visual (V1) terganggu, dan ketajaman visual terkoreksi yang buruk (ambliopia) menjadi permanen.

Mekanisme terjadinya ambliopia: Kurangnya stimulasi visual atau input visual yang tidak seimbang → Gangguan pembentukan sinaps dan plastisitas di korteks visual (V1) → Ketajaman visual terkoreksi yang buruk (ambliopia)

Perkembangan Refraksi dan Miopia

Bayi dan anak kecil biasanya memiliki hiperopia fisiologis sekitar +2 hingga +3 D. Seiring pertumbuhan, hiperopia berkurang karena pemanjangan sumbu aksial (emmetropisasi). Jika emmetropisasi ini berlangsung berlebihan, terjadilah miopia. Peningkatan aktivitas jarak dekat dan kurangnya aktivitas luar ruangan diketahui mempercepat perkembangan miopia ⁴⁾.

Setelah usia sekolah, miopia cenderung berkembang. Penting untuk melakukan pemeriksaan mata secara teratur untuk memantau perubahan refraksi, dan memperbarui resep kacamata atau mempertimbangkan terapi penghambatan perkembangan miopia sesuai kebutuhan.

7. Penghambatan Perkembangan Miopia dan Pengetahuan Terkini

Miopia meningkat secara global, dengan prediksi bahwa sekitar 50% populasi dunia akan mengalami miopia pada tahun 2050 ⁵⁾. Miopia tinggi (≥ -6 D) meningkatkan risiko degenerasi retina, glaukoma, dan ablasi retina, sehingga penghambatan perkembangan sejak masa kanak-kanak menjadi isu penting.

Rekomendasi aktivitas luar ruangan: Data RCT menunjukkan bahwa aktivitas luar ruangan selama 2 jam atau lebih per hari menghambat onset dan perkembangan miopia ⁴⁾. Stimulasi cahaya dengan intensitas tinggi dan suhu warna tinggi dalam cahaya alami diyakini mendorong sekresi dopamin dan menghambat pemanjangan sumbu aksial.

Tetes mata atropin konsentrasi rendah: Data RCT menunjukkan bahwa tetes mata atropin 0,01-0,05% menghambat perkembangan miopia sekitar 50-60%. Studi LAMP menunjukkan bahwa atropin 0,05% lebih efektif daripada 0,025% dan 0,01% ⁶⁾. Efek samping seperti midriasis dan fotofobia ringan pada konsentrasi rendah.

Orthokeratology: Perawatan di mana lensa kontak keras yang dirancang khusus dipakai saat tidur malam untuk mengoreksi bentuk kornea dan memberikan penglihatan siang hari tanpa kacamata. Studi ROMIO mengonfirmasi efek penghambatan perkembangan miopia selama 2 tahun ⁷⁾. Karena risiko keratitis mikroba, pemeriksaan mata rutin wajib dilakukan.

Lensa kontak lunak multifokal: Bukti penghambatan progresi miopia telah terkumpul, dan uji coba acak terkontrol selama 3 tahun melaporkan efek penghambatan yang signifikan ⁸⁾.

Perhatian tentang pengobatan penghambatan progresi miopia

Beberapa pengobatan penghambatan progresi miopia masih dalam tahap penelitian. Penggunaannya memerlukan penilaian indikasi oleh dokter spesialis mata dan manajemen rutin. Hindari penggunaan lensa kontak atau obat tetes mata berdasarkan penilaian sendiri.

8. Referensi

1. Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months. Ophthalmology. 2008;115(7):1229-1236.

2. Arnold RW. Amblyopia risk factor prevalence. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2013;50(4):213-217.

3. Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120(3):268-278.

4. He M, Xiang F, Zeng Y, et al. Effect of time spent outdoors at school on the development of myopia among children in China: a randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(11):1142-1148.

5. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, et al. Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-1042.

6. Yam JC, Jiang Y, Tang SM, et al. Low-concentration atropine for myopia progression (LAMP) study: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial of 0.05%, 0.025%, and 0.01% atropine eye drops in myopia control. Ophthalmology. 2019;126(1):113-124.

7. Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in Orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53(11):7077-7085.

8. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, et al. A 3-year randomized clinical trial of MiSight lenses for myopia control. Optom Vis Sci. 2019;96(8):556-567.