发现儿童视力下降的迹象（Signs of Vision Problems in Children）

一目了然的要点

要点一览

• 婴幼儿处于视觉发育期，但本人无法察觉视力下降，即使高度视力障碍，家人也往往难以发现。
• 视觉功能在3~4岁前基本达到成人水平，因此这一时期发现弱视对预后至关重要。
• 弱视（矫正视力不良）的患病率估计约为1~5% ¹⁾，三岁儿童体检和学校体检是早期发现的重要机会。
• 靠近电视、眯眼、歪头等行为信号可能引起家长注意。
• 弱视治疗必须在视觉功能敏感期（小学低年级左右）开始，完全矫正眼镜和遮盖健眼是基本方法。
• 全球近视增加成为问题，推荐户外活动和低浓度阿托品滴眼液等延缓进展的措施正在研究中 ⁴⁾⁶⁾。

1. 发现儿童视力下降的征兆

婴幼儿处于视觉发育期，但即使发育有问题，本人也无自觉，除非高度视力障碍，家人也往往难以察觉。以婴儿斜视为例，有“会自然好转”的说法，导致就诊延迟。为防止这种延迟，婴幼儿体检具有重要意义。

视觉功能在3~4岁左右基本达到成人水平。这一时期发现的弱视（尤其是外观不明显的屈光不正性弱视和屈光参差性弱视）对治疗反应良好，入学前达到正常视力的可能性很高。

弱视的患病率报告约为1~5% ¹⁾。早期发现和治疗对视力预后影响很大，因此家长、保育者和学校相关人员理解视力问题的征兆非常重要。

各年龄段的视力下降流行病学

裸眼视力低于1.0的比例呈增加趋势。初中和高中“裸眼视力低于1.0”的比例最高（学校保健统计，平成26年度）。

学校类型	裸眼视力低于1.0	裸眼视力低于0.3
幼儿园	26.53%	0.97%
小学	30.16%	8.14%
初中	53.04%	24.97%
高中	62.89%	35.84%

幼儿园的视力检查实施率仅为48.3%，低于50%（日本眼科医师会，2008年调查），表明在幼儿园阶段对视力异常的筛查尚不充分。

Q 儿童视力下降有多常见？

A

小学约30%、初中约53%的学生裸眼视力低于1.0（学校保健统计）。弱视发生率约为1-5%¹⁾，作为无法通过矫正改善的视力不良，早期发现尤为重要。提高三岁儿童健康检查和学校健康检查的参与率有助于早期发现视力问题。

2. 按年龄和场景的察觉信号

Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:31. Figure 2. PMCID: PMC1586012. License: CC BY.

视网膜母细胞瘤的眼底照片，可见视网膜上发白的肿瘤组织。对应本文“2. 按年龄和场景的察觉信号”部分讨论的白色瞳孔（瞳孔看起来发白）。

婴儿期（0-3岁）

不看眼睛或不追视：如果出生后2-3个月仍未出现注视人脸或追视，需注意。

眯一只眼或歪头：可能提示单眼视力下降或斜视（异常头位）。

怕光（畏光）：可能由青光眼、角膜疾病或高度屈光不正引起。

瞳孔发白（白色瞳孔）：可能是先天性白内障、视网膜母细胞瘤等紧急疾病的信号。需立即就医。

幼儿期（3-6岁）

看电视时离得非常近：可能提示近视或远视。

把绘本或屏幕凑近脸：屈光不正导致视力下降的信号。

用手遮住一只眼看：可能提示屈光参差（左右眼视力差异）或斜视。

歪头看东西（异常头位）：可能为斜视、隐斜或眼球震颤。三岁儿童健康检查中的精密检查很重要。

学龄期（6岁及以上）

说看不清黑板：相当于学校视力筛查中CD级（视力0.60.3或以下）。

将脸贴近笔记本或教科书：近视进展的迹象。

运动中判断球失误或上课跟不上：可能存在双眼视觉问题或视力下降。

抱怨头痛或眼疲劳：常见于未矫正的屈光不正（尤其是远视和散光）。

家长检查清单

如果以下10项中任何一项符合，请考虑眼科就诊。

1. 看电视或屏幕时靠得很近
2. 歪头或侧脸看东西（异常头位）
3. 眯起一只眼或用一只手遮住一只眼
4. 看起来怕光（即使在室内）
5. 瞳孔有时看起来发白
6. 眼睛看起来不协调或左右眼运动不同
7. 经常揉眼睛
8. 看不清黑板或把教科书拿得极近
9. 在三岁体检或学校视力筛查中被评为B至D级
10. 家族史中有弱视、高度屈光不正或斜视

Q 如何发现孩子的视力下降？

A

日常观察行为信号，如靠近电视、眯一只眼、歪头等。同时注意三岁儿童体检和学校体检的结果（AD判定），若为BD判定，应尽早到眼科就诊。特别是瞳孔变白、视力急剧下降、眼睛偏斜可能具有紧急性，建议当天就诊。屈光参差性弱视外观上难以察觉，体检中也容易被忽略，因此分别检查每只眼的视力很重要。

3. 弱视的基础知识与早期发现的重要性

弱视是指眼睛没有器质性疾病，但矫正视力不良的状态。由于视觉敏感期缺乏适当的视觉刺激，导致视皮层发育受阻。

弱视的病因分类

弱视类型	主要原因	特征
屈光不正性弱视	双眼高度远视、高度近视或散光	完全矫正眼镜是治疗核心
屈光参差性弱视	左右眼屈光度差异（远视差1D左右即可发病）	外观不易察觉，体检中易被忽略
斜视性弱视	斜视眼的中心凹抑制	常伴有偏心注视
形觉剥夺性弱视	先天性白内障、上睑下垂等导致的视路阻断	单眼性尤其严重。必须早期手术。
微小斜视性弱视	10棱镜度以下的小角度斜视	容易被漏诊，需注意。

弱视的风险因素包括早产、发育迟缓以及一级亲属中有弱视家族史。

早期发现的重要性

如果在视觉功能敏感期（出生后至68岁左右）未开始治疗，弱视会固定化，恢复变得困难。在34岁时发现并开始治疗，有很大可能在学龄前达到正常视力。另一方面，屈光参差性弱视外观上无法察觉，在学校体检中如果不逐眼检查，容易被漏诊，需注意。

与心因性视觉障碍的鉴别

心理压力可能导致暂时性视力障碍（心因性视觉障碍）。视力多为中度下降，患者主诉“看不清黑板”“无法阅读教科书”，但眼部无器质性异常。Goldmann动态视野检查常表现为螺旋状视野或管状视野，这是其特征，与弱视的鉴别很重要。

Q 弱视在多大年龄前治疗可以治愈？

A

如果在视觉功能敏感期（小学低年级左右）开始治疗，达到正常视力的可能性很高。34岁时发现最为理想，学龄前开始治疗的预后最好。超过敏感期后恢复困难，因此通过三岁儿童体检和学校体检早期发现，以及在BD判定后迅速就诊眼科非常重要。

4. 体检制度与检查机制

Chun J, Kim Y, Shin KY, et al. Deep Learning-Based Prediction of Refractive Error Using Photorefraction Images Captured by a Smartphone: Model Development and Validation Study. JMIR Med Inform. 2020;8(5):e16225. Figure 3. PMID: 32369035; PMCID: PMC7238094; DOI: 10.2196/16225. License: CC BY.

该图像显示了通过照片筛查获得的瞳孔内新月形反射模式，按七种屈光不正类别分类。对应于本文“4. 筛查制度与检查方法”部分中讨论的使用照片筛查仪检测屈光不正。

三岁儿童健康检查

自1991年起，三岁儿童健康检查中增加了视听筛查项目。三岁儿童能够进行语言交流，并能主观报告视力。这对发现视觉功能异常具有极其重要的意义。

三岁儿童健康检查的视觉检查流程：

• 初次筛查（家庭）：使用视力检查工具包（如图形视力表）。由家长在家中进行。
• 二次筛查（检查现场）：问诊及精密检查（视力、眼位、眼底）。

近年来，照片筛查仪（如Spot Vision Screener等）的引入不断推进，提高了屈光不正和斜视的检测精度²⁾。各地方政府的引入情况有所不同，但预计将在婴幼儿健康检查中普及。

学校健康检查的视力判定（3·7·0方式）

学校健康检查采用3·7·0方式（0.3、0.7、1.0三个视标）进行视力检查。0.7被视为“从教室任何位置都能勉强看清黑板字的最低视力”，而0.3被视为“即使坐在最前排，低于此视力也难以看清黑板字”。

判定	视力范围	含义/应对
A	1.0以上	正常视力
B	0.9～0.7	建议眼科就诊
C	0.6～0.3	建议眼科就诊并遵医嘱
D	低于0.3	同上（需尽快就诊）

学校视力筛查还包括眼位和眼球运动检查。通过遮盖试验、遮盖-去遮盖试验和辐辏检查评估疑似斜视或隐斜，并建议就诊。色觉检查不是必检项目，但可在本人及监护人同意下进行。

Q 学校视力筛查结果为B～D级该怎么办？

A

如果结果为B～D级，应尽早去眼科就诊。即使是B级也可能隐藏屈光不正（远视、近视、散光）。C级和D级可能存在弱视或器质性病变，需要进行详细检查。特别是屈光参差性弱视，双眼看时难以发现问题，在筛查中也容易被忽略，因此由眼科医生对每只眼睛进行精确评估非常重要。

5. 就诊后的流程与治疗

眼科就诊流程

眼科将进行以下检查：

• 裸眼视力和矫正视力测量（单眼分别测量）
• 屈光检查（客观屈光测量）
• 眼位检查（遮盖试验等）
• 眼底检查

如果怀疑弱视，必须使用阿托品或环戊通进行睫状肌麻痹下屈光检查。睫状肌麻痹可以消除儿童过度调节（假性近视/调节性远视）的影响，从而测量真实的屈光度。

弱视的治疗

全天佩戴完全矫正眼镜是所有弱视治疗的基础。许多屈光不正性弱视仅通过戴镜即可改善。

**健眼遮盖（眼罩）**是强制使用弱视眼的治疗方法，根据弱视的严重程度和年龄设定遮盖时间：

• 轻度弱视：有证据表明每天遮盖2小时与每天遮盖6小时的治疗效果相同³⁾
• 中度弱视：建议每天遮盖6小时³⁾

**阿托品滴眼液（光学压抑）**是在健眼滴用0.5%~1%阿托品以降低近视力，效果与遮盖相当。

屈光不正的处理

儿童屈光矫正原则上首选眼镜。隐形眼镜使用率呈上升趋势（小学生0.2%、初中生6.4%、高中生26.6%，2009年调查），但推荐使用高透氧硬性隐形眼镜或日抛型软性隐形眼镜以确保安全。

弱视治疗用眼镜和眼罩的保险适用

用于弱视治疗的眼镜，在9岁以下且有医生处方的情况下，可享受健康保险的疗养费给付。眼罩需根据眼科处方使用。给付条件和上限金额因加入的保险组合和地方政府而异，需向眼科或保险人确认。

Q 弱视仅靠眼镜能治好吗？

A

屈光不正性弱视通常仅通过配戴眼镜就能改善。对于屈光参差性弱视和斜视性弱视，除了配戴眼镜外，还需配合眼罩遮盖（遮盖健眼）。根据严重程度，每天遮盖2-6小时，并定期检查视力改善情况。治疗需在敏感期内（小学低年级左右）持续进行，即使视力改善后，也可能需要随访以防止复发。

6. 儿童视力发育的机制

视功能发育与敏感期

视功能在出生后迅速发育，到3-4岁时几乎达到成人水平。这个快速发育的时期称为敏感期（关键期：出生至6-8岁左右）。如果在敏感期内没有给予适当的视觉刺激，视觉皮层（初级视觉皮层V1）的发育会受损，导致矫正视力不良（弱视）固定下来。

弱视的发病机制：视觉刺激不足或不均匀 → 视觉皮层（V1）突触形成和可塑性受损 → 矫正视力不良（弱视）

屈光发育与近视化

婴幼儿正常有+2至+3屈光度的远视（生理性远视）。随着成长，眼轴延长使远视减少（正视化）。如果正视化过度进展，就会变成近视。已知近距离工作增加和户外活动不足会加速近视进展 ⁴⁾。

学龄期以后，近视容易进展。定期眼科检查以了解屈光变化，必要时更新眼镜处方或考虑近视进展控制治疗非常重要。

7. 近视进展控制与最新知识

近视在全球迅速增加，预计到2050年全球约50%的人口将患有近视 ⁵⁾。高度近视（-6D以上）会增加视网膜变性、青光眼和视网膜脱离的风险，因此从儿童期开始控制进展是一个重要课题。

推荐户外活动：RCT数据显示，每天2小时以上的户外活动可抑制近视的发生和进展 ⁴⁾。自然光中的高照度、高色温光刺激被认为能促进多巴胺分泌，抑制眼轴延长。

低浓度阿托品滴眼液：RCT数据显示，0.01-0.05%的低浓度阿托品滴眼液可抑制近视进展约50-60%。LAMP研究表明，0.05%阿托品比0.025%和0.01%更有效 ⁶⁾。低浓度时散瞳、畏光等副作用轻微。

角膜塑形镜：夜间睡眠时佩戴特殊设计的硬性隐形眼镜，矫正角膜形状，确保白天裸眼视力的治疗方法。ROMIO研究证实了2年的近视进展控制效果 ⁷⁾。存在微生物性角膜炎的风险，因此必须定期进行眼科检查。

多焦点软性隐形眼镜：关于近视进展控制的证据不断积累，一项为期3年的随机对照试验报告了显著的抑制效果⁸⁾。

关于近视进展控制治疗的注意事项

部分近视进展控制治疗仍处于研究阶段。使用时需要由眼科医生进行适应症判断和定期管理。避免自行使用隐形眼镜或眼药水。

8. 参考文献

1. Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence of amblyopia and strabismus in African American and Hispanic children ages 6 to 72 months the multi-ethnic pediatric eye disease study. Ophthalmology. 2008;115(7):1229-1236. doi:10.1016/j.ophtha.2007.08.001.

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