检影法

一目了然的要点

1. 什么是检影法？

检影法（retinoscopy; skiascopy）是通过检影镜观察患者瞳孔内反射光的运动，客观测量眼屈光不正的他觉屈光检查法。

历史

1859年，威廉·鲍曼爵士首次报告了散光眼中的不规则眼底反射。1873年，法国眼科医生屈尼耶使用平面检眼镜首次对屈光不正进行客观诊断，并命名为“角膜镜检查法（keratoscopie）”。1880年，帕朗发表了使用镜片的定量技术，奠定了客观屈光检查的基础。

现代带状光检影镜基于杰克·科普兰在20世纪20年代开发的旋转裂隙技术。1927年获得专利的科普兰带状光检影镜构成了当今检影法的基础。

特点与实用性

检影法的最大特点是不需要患者的主观应答。在以下对象中尤其有用：

婴幼儿及低龄儿童：年龄太小无法配合主观验光的儿童
发育迟缓的成人：沟通困难时
心因性视觉障碍（躯体症状障碍）：主观屈光检查可靠性低的病例
自闭症谱系障碍：难以配合检查的病例
卧床患者：难以使用自动验光仪的情况

与自动验光仪相比，受仪器性近视的影响较小，设备简单。被认为是儿童屈光异常诊断和治疗的必要检查。

Q 检影法与自动验光仪有何不同？

自动验光仪通过计算机自动测量屈光，但容易受仪器性近视（因窥视设备而产生的调节）的影响。检影法受仪器性近视影响较小，在儿童、固视不良、屈光间质混浊等测量困难病例中很有用。但检影法需要数年时间才能熟练掌握。

2. 检影法的所见与适应症

反射光的运动与屈光状态

将检影镜的光投射到瞳孔并进行扫描时，来自眼底的反射光会移动。根据反射光的方向判断屈光状态。

顺动

定义：反射光与检影镜的带状光同向移动。

屈光状态：远视、正视或低于-2D的近视（检查距离50cm时）。

处理：增加正镜片寻找中和点。

逆动

定义：反射光与检影镜的带状光反向移动。

屈光状态：超过−2D的近视（检查距离50cm时）。

处理：添加负透镜寻找中和点。

中和

定义：未观察到反射移动，整个瞳孔均匀明亮。

屈光状态：远点与检影镜位置一致。检查距离50cm时，相当于−2D的屈光度。

处理：无需添加透镜。

除了方向，反射的以下特性也有助于判断：

反射宽度：越接近中和，反射光越宽。
反射速度：越接近中和，反射移动越快，越明亮。
反射亮度：屈光不正越大，反射越暗越迟钝。

主要适应症

儿童及婴幼儿的屈光检查（3岁以下主要使用手持式设备或检影法）。
自动验光仪难以测量的病例。
眼镜或隐形眼镜处方适宜性的确认（覆盖检影法）。
调节功能评估（动态检影法）。
评估屈光介质混浊

4. 检查步骤与技术

静态检影法

静态检影法是在调节放松状态下测量远距离屈光不正的方法。

设置

环境：最好在半暗室中进行。瞳孔散大，反射光对比度提高。
检查距离：标准为50厘米。保持恒定距离（可准备一根绳子）。
固视目标：放置在远处。对婴幼儿，可用玩具或声音引导注视。
体位：患者坐直。在双眼睁开状态下进行。
检影镜设置：设置为平面镜模式（发散光束）。

检查步骤

将光带垂直放置，照射患者右眼，观察红色反光。
水平扫描光带，判断反光方向（顺动或逆动）。
将光带旋转90度，垂直扫描。
如果所有子午线反光相同，则为球面性；如果不同，则为散光性屈光不正。
如果顺动，加正透镜；如果逆动，加负透镜于眼前，以找到中和所需的透镜度数。
如有散光，则分别确定各主子午线的中和透镜。

记忆方法为“SPAM”：Same（顺动）对应Plus（正透镜），Against（逆动）对应Minus（负透镜）。

结果记录

从中和所需的透镜度数中减去工作距离的补偿值。

屈光度的计算公式及实例如下。

检查距离	补偿值	计算公式
50厘米	−2.00 D	中和透镜 − 2 D
67厘米	−1.50 D	中和透镜 − 1.5 D
100厘米	−1.00D	中和镜片 − 1D

例如，在检查距离50厘米处用−1.00D镜片中和时，眼屈光度为−1.00D − 2.00D = −3.00D。

Q 为什么需要减去工作距离？

在检影法中，检查者从有限距离观察，因此该距离对应的屈光力包含在测量值中。工作距离50厘米相当于2.00D，减去后得到真实屈光度。距离越长，校正值越小。

动态检影法

动态检影法是通过让患者主动调节来评估调节功能的检查方法。与静态检影法不同，它不暂停调节，也不使用镜片。

检查步骤

让患者佩戴合适的远用矫正眼镜，并在阅读距离处持近用视标。
在远距离注视时，确认双眼出现顺动反射。
让患者注视近用视标，确认反射变为轻微的逆动。
重复步骤以确认调节的维持。

结果判定

正常反应：远距离注视时的轻微顺动变为近距离注视时的轻微逆动。记录为“迅速、完全且稳定”。
异常反应：大幅逆动、反射迟钝、近方仍为顺动、轴间反射不对称等。提示调节功能不全。

5. 儿童检影法的实践

儿童的调节力比成人强得多，难以获得无调节状态。因此，儿童屈光检查原则上使用睫状肌麻痹剂进行检影法¹⁾。

睫状肌麻痹剂的种类与选择

主要睫状肌麻痹剂的特点如下所示。

药物	适应症/用法	效果持续时间
环喷托酯1%	1岁以上，间隔5分钟滴眼2次	24～48小时
阿托品1%	内斜视/弱视，每日2次，连续7天	约3周
托吡卡胺	成人短时间检查	数小时

1%环喷托酯盐酸盐：儿童睫状肌麻痹检影中最常用的药物，可获得接近阿托品的睫状肌麻痹效果，且作用时间更短¹⁾。间隔5分钟滴眼2次，60分钟后检查。
6个月以下婴儿：使用0.2%环喷托酯+1%去氧肾上腺素混合滴眼液¹⁾。
1%硫酸阿托品：睫状肌麻痹效果最强。内斜视或弱视病例应至少进行一次阿托品检查。每日2次，在家滴眼5-7天后检查。市售仅1%，部分机构对低龄儿童稀释至0.25-0.5%使用。
深色虹膜时，追加睫状肌麻痹剂或联合使用2.5%去氧肾上腺素和1%托吡卡胺可能有效¹⁾。

副作用与对策

睫状肌麻痹剂的主要副作用如下¹⁾。

阿托品：面部潮红、发热、血压升高、心悸、口干、幻觉、兴奋、抽搐。
环喷托酯：一过性幻觉、共济失调、情绪混乱、嗜睡（检查结束后也需注意）。
共同：过敏反应、恶心、呕吐、潮红（罕见但可能发生）。

为减少副作用，滴眼后压迫泪囊部数分钟，抑制经鼻黏膜的全身吸收¹⁾。出现严重反应时进行急救处理，考虑给予毒扁豆碱¹⁾。由于在家滴眼，建议提供书面说明和注意事项。

检影法在弱视和斜视中的作用

在弱视和斜视的诊断中，准确评估屈光不正是必不可少的，调节麻痹下的检影法被推荐为标准检查¹⁾。调节麻痹前的检影法可用于快速评估调节功能，也用于评估高度远视儿童的视疲劳和调节不足¹⁾。

在配镜处方中，对于弱视或调节性内斜视的儿童，完全矫正是基本原则。即使矫正视力和眼位正常，如果远视超过+2D或散光超过1.5D，也应考虑配镜。

Q 为什么儿童检影法需要调节麻痹药？

儿童比成人调节力强得多，在检影时会无意识地进行调节。这会导致屈光值向近视侧偏移，无法准确测量。使用调节麻痹药阻断调节，可以评估真实的屈光状态。

Q 阿托品和环戊通如何区分使用？

一般来说，4岁以上儿童使用环戊通，3岁以下儿童使用阿托品的机构较多。对于内斜视或弱视，首次配镜时建议使用阿托品进行检查。阿托品效果强但持续时间长（3周），环戊通恢复相对较快（24-48小时）。

6. 光学原理与详细机制

远点与屈光状态

检影法通过确定哪个矫正镜片将眼睛的远点置于无穷远来确定屈光不正。远点是指未调节眼睛的视网膜共轭的空间点。

正视：远点在无穷远，平行光线在视网膜上成像。检影时观察到中和。
近视：光线在视网膜前成像，以会聚光线射出。远点位于眼睛与无穷远之间，观察到逆动。
远视：光线在视网膜后虚拟成像，以发散光线射出。远点是眼睛后方的虚拟点，观察到顺动。
散光：不同子午线的屈光力不同，有两条焦线。不同子午线可能观察到顺动或逆动。

带状检影镜的结构

现代带状检影镜基于Copeland旋转裂隙技术，由三个主要部分组成。

光学头：一侧投射裂隙状光束，另一侧设有观察窗。聚光透镜将光线聚焦在反射镜上以适当投射。
套管：上下滑动可改变光束的聚散度（会聚/发散），旋转可改变光带的子午线。可在平面镜效应（平行光线）和凹面镜效应（会聚光线）之间切换。
手柄：内置电池。

散光判定中的各种现象

在确定散光的轴位和度数时，会利用以下现象。

宽度现象：沿正确轴位子午线扫动时，反射光带最细。偏离轴位越远，光带越粗。
亮度现象：沿正确轴位子午线反射最亮，偏离轴位越远越暗。
断裂与斜交现象：高度散光时，即使光带偏离轴位，反射仍倾向于沿柱镜轴方向。
轴位跨越法：当正确轴位被中和时，在相隔90度的子午线上可见最清晰的顺动反射。

散光引起的前焦线和后焦线之间的间隔称为Sturm间隔。散光越强，Sturm间隔越长，最小弥散圆也越大。

8. 参考文献

American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
Mackool RJ. Intraoperative retinoscopy. J Cataract Refract Surg. 2006;32(4):548-9. PMID: 16698458.