Ретиноскопия (retinoscopy; skiascopy) — это объективный метод измерения рефракции, при котором через ретиноскоп наблюдают движение отраженного света в зрачке пациента для определения аномалий рефракции глаза.
В 1859 году сэр Уильям Боуман впервые сообщил о нерегулярном рефлексе глазного дна при астигматизме. В 1873 году французский офтальмолог Кюинье выполнил первую объективную диагностику аномалий рефракции с помощью плоскозеркального офтальмоскопа и назвал это «кератоскопией». В 1880 году Паран представил количественную методику с использованием линз, заложив основы объективного исследования рефракции.
Современный щелевой ретиноскоп основан на технике вращающейся щели, разработанной Джеком Коуплендом в 1920-х годах. Запатентованный в 1927 году щелевой ретиноскоп Коупленда является основой современной ретиноскопии.
Расстройство аутистического спектра : случаи, когда трудно добиться сотрудничества при обследовании
Лежачие пациенты : когда использование авторефрактометра затруднено
По сравнению с авторефрактометром, он менее подвержен влиянию инструментальной миопии, а прибор прост. Считается обязательным исследованием для диагностики и лечения аномалий рефракции у детей.
QВ чем разница между скиаскопией и авторефрактометром?
A
Авторефрактометр автоматически измеряет рефракцию с помощью компьютера, но подвержен влиянию инструментальной миопии (аккомодации, возникающей при взгляде в прибор). Скиаскопия менее подвержена влиянию инструментальной миопии и полезна в сложных случаях, таких как дети, плохая фиксация, помутнения оптических сред и т.д. Однако скиаскопия требует нескольких лет практики.
При проецировании света скиаскопа на зрачок и сканировании отраженный от глазного дна свет движется. По направлению этого отраженного света определяется состояние рефракции.
Прямое движение
Определение : Отраженный свет движется в том же направлении, что и полоска скиаскопа.
Состояние рефракции : Гиперметропия, эмметропия или миопия менее -2 D (при расстоянии исследования 50 см).
Действие : Добавить положительные линзы для нахождения точки нейтрализации.
Обратное движение
Определение : Отраженный свет движется в направлении, противоположном полоске скиаскопа.
Состояние рефракции: миопия более -2 D (при расстоянии исследования 50 см).
Действие: добавить отрицательные линзы для нахождения точки нейтрализации.
Нейтрализация
Определение: движение рефлекса не наблюдается, весь зрачок равномерно освещен.
Состояние рефракции: дальняя точка совпадает с положением скиаскопа. При расстоянии исследования 50 см это соответствует рефракции -2 D.
Действие: добавление линз не требуется.
При оценке рефлекса, помимо направления, полезны также следующие характеристики.
Ширина рефлекса: чем ближе к нейтрализации, тем шире становится рефлекс.
Скорость рефлекса: чем ближе к нейтрализации, тем быстрее движение и ярче.
Яркость рефлекса: чем больше аномалия рефракции, тем темнее и тусклее рефлекс.
Вычтите поправку на рабочее расстояние из силы линзы, необходимой для нейтрализации.
Формула расчета рефракции и пример приведены ниже.
Расстояние исследования
Поправочное значение
Формула расчета
50 см
−2,00 D
Нейтрализующая линза − 2 D
67 см
−1,50 D
Нейтрализующая линза − 1,5 D
100 см
−1,00 D
Нейтрализующая линза − 1 D
Например, если нейтрализация достигнута линзой −1,00 D на расстоянии 50 см, рефракция глаза составляет −1,00 D − 2,00 D = −3,00 D.
QПочему необходимо вычитать рабочее расстояние?
A
При скиаскопии исследователь наблюдает с конечного расстояния, поэтому в измерение включается преломляющая сила, соответствующая этому расстоянию. Рабочее расстояние 50 см эквивалентно 2,00 D, и его вычитание дает истинную рефракцию. Чем больше расстояние, тем меньше поправка.
Динамическая скиаскопия — это метод исследования, оценивающий аккомодационную функцию путем активной аккомодации пациента. В отличие от статической скиаскопии, аккомодация не расслабляется и линзы не используются.
Нормальная реакция: легкое содружественное движение при фиксации вдаль переходит в легкое противодвижение при фиксации вблизи. Запишите как «быстрое, полное и стабильное».
Аномальная реакция: большой ретроградный, тусклый рефлекс, сохранение прямого движения даже вблизи, асимметрия рефлекса между осями. Указывает на нарушение аккомодации.
У детей аккомодация намного сильнее, чем у взрослых, и достичь состояния без аккомодации трудно. Поэтому при исследовании рефракции у детей принципом является скиаскопия с циклоплегией 1).
Основные характеристики циклоплегических средств приведены ниже.
Препарат
Показания/Применение
Длительность действия
Циклопентолат 1%
С 1 года, 2 закапывания с интервалом 5 минут
24–48 часов
Атропин 1%
Сходящееся косоглазие/амблиопия, 2 раза в день в течение 7 дней
Около 3 недель
Тропикамид
Кратковременное обследование у взрослых
Несколько часов
Циклопентолата гидрохлорид 1% : Наиболее часто используемый препарат для скиаскопии под циклоплегией у детей, обеспечивающий циклоплегический эффект, близкий к атропину, но с более короткой продолжительностью действия 1). Закапывать дважды с интервалом 5 минут, обследование через 60 минут.
Младенцы младше 6 месяцев : Используется комбинированный препарат циклопентолата 0,2% и фенилэфрина 1% 1).
Атропина сульфат 1% : Самый сильный циклоплегический эффект. При сходящемся косоглазии или амблиопии рекомендуется хотя бы один раз провести обследование под атропином. Закапывать два раза в день в течение 5–7 дней дома, затем обследование. Доступен только 1%; некоторые учреждения разводят до 0,25–0,5% для маленьких детей.
При темной радужке может быть эффективно дополнительное введение циклоплегиков или комбинация фенилэфрина 2,5% и тропикамида 1% 1).
Основные побочные эффекты циклоплегиков следующие 1).
Атропин : Покраснение лица, лихорадка, повышение артериального давления, сердцебиение, сухость во рту, галлюцинации, возбуждение, судороги.
Циклопентолат : Преходящие галлюцинации, атаксия, эмоциональная спутанность, сонливость (требуется осторожность даже после осмотра).
Общие : Реакции гиперчувствительности, тошнота, рвота, приливы редки, но возможны.
Для уменьшения побочных эффектов после закапывания сдавливать слезный мешок в течение нескольких минут, чтобы снизить системное всасывание через слизистую носа 1). При тяжелой реакции принять неотложные меры и рассмотреть введение физостигмина 1). Поскольку закапывание проводится дома, рекомендуется письменное объяснение и предупреждение.
При диагностике амблиопии и косоглазия точная оценка аномалий рефракции необходима, и скиаскопия в условиях циклоплегии рекомендуется в качестве стандартного исследования 1). Скиаскопия до циклоплегии полезна для быстрой оценки аккомодации и также используется для оценки астенопии и недостаточности аккомодации у детей с высокой гиперметропией 1).
При назначении очков полная коррекция является основой для детей с амблиопией или аккомодационным косоглазием. Даже если корригированная острота зрения и положение глаз нормальны, следует рассмотреть назначение очков при гиперметропии более +2 D или астигматизме более 1,5 D.
QПочему при скиаскопии у детей необходимы циклоплегические препараты?
A
У детей аккомодационная способность значительно сильнее, чем у взрослых, и во время скиаскопии они бессознательно аккомодируют. Это смещает значение рефракции в сторону миопии и делает невозможным точное измерение. Блокируя аккомодацию циклоплегиками, можно оценить истинное состояние рефракции.
QКак различать применение атропина и циклопентолата?
A
Обычно многие учреждения используют циклопентолат у детей от 4 лет и старше, а атропин — у детей до 3 лет. При косоглазии или амблиопии желательно проводить исследование с атропином при первом назначении очков. Атропин обладает сильным, но длительным действием (3 недели), тогда как циклопентолат восстанавливается относительно быстро (24–48 часов).
Скиаскопия определяет аномалию рефракции, устанавливая, какая корригирующая линза помещает дальнейшую точку глаза в бесконечность. Дальнейшая точка — это точка в пространстве, сопряжённая с сетчаткой неаккомодирующего глаза.
Эмметропия: Дальнейшая точка находится в бесконечности, параллельные лучи фокусируются на сетчатке. При скиаскопии наблюдается нейтрализация.
Миопия: Лучи фокусируются перед сетчаткой и выходят как сходящиеся лучи. Дальнейшая точка находится между глазом и бесконечностью, наблюдается обратное движение.
Гиперметропия: Лучи фокусируются виртуально за сетчаткой и выходят как расходящиеся лучи. Дальнейшая точка — виртуальная точка за глазом, наблюдается прямое движение.
Астигматизм: Преломляющая сила различается по меридианам, имеются две фокальные линии. Прямое или обратное движение различается в зависимости от меридиана.
Современный полосчатый ретиноскоп основан на технике вращающейся щели Копленда и состоит из трех основных частей.
Оптическая головка: проецирует щелевидный луч света с одной стороны и имеет смотровое окно с другой. Конденсорная линза фокусирует свет на зеркале для правильной проекции.
Гильза: скользит вверх-вниз для изменения вергенции (конвергенции/дивергенции) луча и вращается для изменения меридиана полосы. Возможно переключение между эффектом плоского зеркала (параллельные лучи) и вогнутого зеркала (сходящиеся лучи).
Для определения оси и силы астигматизма используются следующие явления.
Феномен толщины: при сканировании по правильному меридиану оси рефлекс выглядит наиболее тонким. При удалении от оси он становится толще.
Феномен яркости: на правильном меридиане оси рефлекс наиболее яркий, при удалении становится тусклее.
Феномен разрыва/наклона: при высоком астигматизме, даже если полоса смещена с оси, рефлекс имеет тенденцию следовать за цилиндрической осью.
Метод пересечения оси: когда правильная ось нейтрализована, наиболее четкий рефлекс совместного движения наблюдается на меридиане, отстоящем на 90 градусов.
Интервал между передней и задней фокальными линиями, вызванный астигматизмом, называется интервалом Штурма. Чем сильнее астигматизм, тем длиннее интервал Штурма и больше круг наименьшего рассеяния.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
