La retinoscopia (esquiascopia) es una prueba de refracción objetiva que mide el error refractivo del ojo observando el movimiento de la luz reflejada en la pupila del paciente a través de un retinoscopio.
En 1859, Sir William Bowman informó por primera vez de reflejos de fondo de ojo irregulares en ojos astigmáticos. En 1873, el oftalmólogo francés Cuignet realizó el primer diagnóstico objetivo del error refractivo utilizando un oftalmoscopio plano, denominándolo “queratoscopia”. En 1880, Parent publicó una técnica de cuantificación con lentes, estableciendo la base de la refracción objetiva.
El retinoscopio de franja moderno se basa en la tecnología de hendidura rotatoria desarrollada por Jack Copeland en la década de 1920. El retinoscopio de franja Copeland, patentado en 1927, constituye la base de la retinoscopia actual.
La mayor ventaja de la retinoscopia es que no requiere respuestas subjetivas del paciente. Es particularmente útil en las siguientes poblaciones:
Lactantes y niños pequeños: Niños demasiado pequeños para cooperar con la refracción subjetiva
Adultos con retraso del desarrollo: Cuando la comunicación es difícil
Trastorno visual psicógeno (trastorno de síntomas somáticos): Casos en los que la refracción subjetiva no es fiable
Trastorno del espectro autista: Casos en los que es difícil obtener cooperación para el examen
Pacientes encamados: Cuando es difícil usar el autorrefractómetro
En comparación con el autorrefractómetro, se ve menos afectado por la miopía instrumental y el dispositivo es simple. Se considera una prueba esencial para el diagnóstico y tratamiento de errores refractivos en niños.
Q¿Cuál es la diferencia entre la retinoscopía y el autorrefractómetro?
A
El autorrefractómetro mide la refracción automáticamente con una computadora, pero es susceptible a la miopía instrumental (acomodación causada al mirar dentro del dispositivo). La retinoscopía se ve menos afectada por la miopía instrumental y es útil en casos difíciles como niños, mala fijación y opacidades de medios. Sin embargo, la retinoscopía requiere varios años de entrenamiento para dominarla.
Cuando se proyecta la luz del retinoscopio sobre la pupila y se escanea, el reflejo del fondo de ojo se mueve. El estado refractivo se determina por la dirección de este reflejo.
A favor
Definición: El reflejo se mueve en la misma dirección que la franja del retinoscopio.
Estado refractivo: Hipermetropía, emetropía o miopía menor de -2D (para una distancia de trabajo de 50 cm).
Acción: Agregar lentes positivas para encontrar el punto neutro.
En contra
Definición: El reflejo se mueve en dirección opuesta a la franja del retinoscopio.
Estado refractivo: Miopía superior a −2D (para una distancia de trabajo de 50 cm).
Acción: Agregar lentes negativos para encontrar el punto de neutralización.
Neutralización
Definición: No se observa movimiento del reflejo; toda la pupila está uniformemente iluminada.
Estado refractivo: El punto remoto coincide con la posición del retinoscopio. A una distancia de trabajo de 50 cm, esto corresponde a un error refractivo de −2D.
Acción: No se requiere adición de lentes.
Además de la dirección, las siguientes características del reflejo también son útiles para la evaluación:
Anchura del reflejo: A medida que se acerca a la neutralización, el reflejo se vuelve más ancho.
Velocidad del reflejo: A medida que se acerca a la neutralización, el reflejo se mueve más rápido y se vuelve más brillante.
Brillo del reflejo: Los errores refractivos mayores producen un reflejo más oscuro y apagado.
Sostenga la raya verticalmente y dirija la luz al ojo derecho del paciente; observe el reflejo rojo.
Escanee la raya horizontalmente para determinar la dirección del movimiento del reflejo (con o contra).
Gire la raya 90 grados y escanee verticalmente.
Si el reflejo es igual en todos los meridianos, es esférico; si es diferente, es astigmático.
Si el movimiento es a favor, agregue lentes positivas; si es en contra, agregue lentes negativas frente al ojo para encontrar la potencia de lente neutralizadora.
Si hay astigmatismo, determine la lente neutralizadora para cada meridiano principal.
Una regla mnemotécnica es “SPAM”: Same (a favor) es Plus (lente positiva), Against (en contra) es Minus (lente negativa).
Reste la corrección por distancia de trabajo de la potencia de lente necesaria para la neutralización.
La fórmula para el poder refractivo y un ejemplo se muestran a continuación.
Distancia de trabajo
Valor de corrección
Fórmula
50 cm
−2.00 D
Lente neutralizadora − 2 D
67 cm
−1.50 D
Lente neutralizadora − 1.5 D
100 cm
−1.00 D
Lente de neutralización − 1 D
Por ejemplo, si se logra la neutralización con un lente de −1.00 D a una distancia de trabajo de 50 cm, la refracción ocular es −1.00 D − 2.00 D = −3.00 D.
Q¿Por qué es necesario restar la distancia de trabajo?
A
En la retinoscopia, el examinador observa desde una distancia finita, por lo que el poder refractivo correspondiente a esa distancia está incluido en la medición. Una distancia de trabajo de 50 cm equivale a 2.00 D, y restarla da la verdadera refracción. Cuanto mayor es la distancia, menor es el valor de corrección.
La retinoscopia dinámica es una prueba que evalúa la función acomodativa haciendo que el paciente acomode activamente. A diferencia de la retinoscopia estática, no se suspende la acomodación ni se usan lentes.
Respuesta normal: Un ligero reflejo a favor en lejos cambia a un ligero reflejo en contra en cerca. Registre como “rápido, completo y estable”.
Reacciones anormales: movimiento inverso grande, reflejo apagado, persistencia de movimiento directo incluso en cerca, asimetría del reflejo entre ejes, etc. Sugiere disfunción acomodativa.
Los niños tienen una capacidad acomodativa mucho más fuerte que los adultos, lo que dificulta lograr un estado sin acomodación. Por lo tanto, para el examen refractivo en niños, la retinoscopia con agentes ciclopléjicos es el estándar 1).
Las características de los principales agentes ciclopléjicos se muestran a continuación.
Agente
Indicación/Uso
Duración del efecto
Ciclopentolato 1%
Mayores de 1 año, 2 instilaciones con 5 minutos de intervalo
24–48 horas
Atropina 1%
Endotropia/ambliopía, dos veces al día durante 7 días
Aproximadamente 3 semanas
Tropicamida
Examen breve en adultos
Varias horas
Clorhidrato de ciclopentolato al 1%: El fármaco más utilizado en la retinoscopia bajo cicloplejía en niños, que proporciona un efecto ciclopléjico cercano al de la atropina con una duración de acción más corta 1). Instilar dos veces con un intervalo de 5 minutos y examinar después de 60 minutos.
Lactantes menores de 6 meses: Se utiliza una combinación de ciclopentolato al 0,2% y fenilefrina al 1% 1).
Sulfato de atropina al 1%: Tiene el efecto ciclopléjico más potente. En casos de endotropía o ambliopía, se debe realizar al menos un examen con atropina. Instilar dos veces al día durante 5 a 7 días en casa antes del examen. Solo está disponible comercialmente al 1%; algunos centros lo diluyen al 0,25–0,5% para niños pequeños.
En iris oscuros, puede ser eficaz la administración adicional de ciclopléjicos o la combinación de fenilefrina al 2,5% y tropicamida al 1% 1).
Los principales efectos secundarios de los agentes ciclopléjicos son los siguientes 1).
Atropina: Rubor facial, fiebre, aumento de la presión arterial, palpitaciones, sequedad bucal, alucinaciones, agitación, convulsiones.
Ciclopentolato: Alucinaciones transitorias, ataxia, confusión emocional, somnolencia (requiere precaución incluso después del examen).
Comunes: Reacciones de hipersensibilidad, náuseas, vómitos, rubor (raro pero posible).
Para reducir los efectos secundarios, comprimir el saco lagrimal durante varios minutos después de la instilación para suprimir la absorción sistémica a través de la mucosa nasal 1). Si se producen reacciones graves, proporcionar atención de emergencia y considerar la administración de fisostigmina 1). Dado que la instilación se realiza en casa, se recomienda una explicación por escrito y advertencias.
Papel de la retinoscopia en la ambliopía y el estrabismo
En el diagnóstico de ambliopía y estrabismo, la evaluación precisa del error refractivo es esencial, y la retinoscopia bajo cicloplejía se recomienda como examen estándar1). La retinoscopia antes de la cicloplejía es útil para la evaluación rápida de la acomodación y también se utiliza para evaluar la astenopía y la insuficiencia acomodativa en niños con hipermetropía alta1).
Para la prescripción de gafas, la corrección completa es el principio básico en niños con ambliopía o endotropía acomodativa. Incluso si la agudeza visual corregida y la alineación ocular son normales, se debe considerar la corrección con gafas si la hipermetropía supera +2 D o el astigmatismo supera 1.5 D.
Q¿Por qué son necesarios los agentes ciclopléjicos para la retinoscopia en niños?
A
Los niños tienen una capacidad acomodativa mucho más fuerte que los adultos y acomodan inconscientemente durante la retinoscopia. Esto desplaza el valor refractivo hacia la miopía, impidiendo una medición precisa. Bloquear la acomodación con agentes ciclopléjicos permite evaluar el verdadero estado refractivo.
Q¿Cómo se usan de manera diferente la atropina y el ciclopentolato?
A
Generalmente, se usa ciclopentolato en niños de 4 años o más, y atropina en niños de 3 años o menos en muchos centros. Para endotropía o ambliopía, es deseable realizar el examen con atropina en la primera prescripción de gafas. La atropina tiene un efecto fuerte pero de larga duración (3 semanas), mientras que el ciclopentolato se recupera relativamente rápido (24–48 horas).
La retinoscopia determina el error refractivo identificando qué lente correctora coloca el punto remoto del ojo en el infinito. El punto remoto es el punto en el espacio conjugado con la retina del ojo sin acomodar.
Emetropía: El punto remoto está en el infinito y los rayos paralelos enfocan en la retina. Se observa neutralidad en la retinoscopia.
Miopía: Los rayos enfocan delante de la retina y emergen como rayos convergentes. El punto remoto está entre el ojo y el infinito, y se observa movimiento contra.
Hipermetropía: Los rayos enfocan virtualmente detrás de la retina y emergen como rayos divergentes. El punto remoto es un punto virtual detrás del ojo, y se observa movimiento a favor.
Astigmatismo: El poder refractivo difiere según el meridiano, produciendo dos líneas focales. El movimiento a favor o contra puede diferir según el meridiano.
Los retinoscopios de franja modernos se basan en la técnica de hendidura rotatoria de Copeland y constan de tres partes principales.
Cabezal óptico: Proyecta un haz de luz en forma de hendidura desde un lado y tiene una ventana de observación en el otro. Una lente condensadora enfoca la luz sobre un espejo para una proyección adecuada.
Manguito: Deslizándolo hacia arriba y hacia abajo se cambia la vergencia (convergencia/divergencia) del haz de luz, y girándolo se cambia el meridiano de la franja. Puede cambiar entre el efecto de espejo plano (rayos paralelos) y el efecto de espejo cóncavo (rayos convergentes).
Al determinar el eje y la potencia del astigmatismo se utilizan los siguientes fenómenos.
Fenómeno de grosor: El reflejo se ve más delgado al barrer a lo largo del meridiano del eje correcto. Se vuelve más grueso a medida que se aleja del eje.
Fenómeno de brillo: El reflejo es más brillante en el meridiano del eje correcto y se vuelve más apagado al alejarse.
Fenómeno de ruptura y oblicuidad: En astigmatismo alto, incluso cuando la franja está fuera del eje, el reflejo tiende a alinearse con el eje del cilindro.
Método de cruce de ejes: Cuando el eje correcto se neutraliza, se observa el reflejo de movimiento directo más nítido en un meridiano a 90 grados de distancia.
El intervalo entre las líneas focales anterior y posterior causado por el astigmatismo se denomina intervalo de Sturm. Cuanto más fuerte es el astigmatismo, mayor es el intervalo de Sturm y mayor es el círculo de mínima confusión.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
