Retinoskopi

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan pemeriksaan ini

• Retinoskopi adalah pemeriksaan yang mengukur kelainan refraksi secara objektif dengan mengamati pergerakan cahaya pantul di dalam pupil menggunakan retinoskop.
• Karena tidak memerlukan respons subjektif pasien, retinoskopi sangat penting untuk evaluasi refraksi pada bayi, anak kecil, individu dengan keterlambatan perkembangan, dan pasien yang sulit berkomunikasi.
• Dibandingkan dengan autorefraktometer, retinoskopi kurang terpengaruh oleh miopia instrumen dan sangat berguna pada kasus pengukuran yang sulit.
• Keadaan refraksi ditentukan dari pergerakan cahaya pantul (searah, berlawanan, netral), dan titik netral ditemukan dengan menambahkan lensa.
• Pada anak-anak, karena daya akomodasi yang kuat, prinsipnya retinoskopi dilakukan dengan obat sikloplegik (siklopentolat, atropin).
• Retinoskopi statis mengukur kelainan refraksi, dan retinoskopi dinamis dapat mengevaluasi fungsi akomodasi.

1. Apa itu Retinoskopi

Retinoskopi (retinoscopy; skiascopy) adalah metode pemeriksaan refraksi objektif yang mengukur kelainan refraksi mata secara objektif dengan mengamati pergerakan cahaya pantul di dalam pupil pasien melalui retinoskop.

Sejarah

Pada tahun 1859, Sir William Bowman pertama kali melaporkan refleks fundus yang tidak teratur pada mata astigmatisma. Pada tahun 1873, dokter mata Prancis Cuignet melakukan diagnosis objektif pertama kelainan refraksi menggunakan oftalmoskop cermin datar, dan menamakannya “keratoskopi (keratoscopie)”. Pada tahun 1880, Parran menerbitkan teknik kuantifikasi menggunakan lensa, yang menjadi dasar pemeriksaan refraksi objektif.

Retinoskop garis modern didasarkan pada teknik celah putar yang dikembangkan oleh Jack Copeland pada tahun 1920-an. Retinoskop garis Copeland, yang dipatenkan pada tahun 1927, menjadi dasar retinoskopi saat ini.

Karakteristik dan Kegunaan

Keuntungan terbesar retinoskopi adalah tidak memerlukan respons subjektif dari pasien. Retinoskopi sangat berguna untuk kasus-kasus berikut:

• Bayi dan anak kecil: Anak-anak yang belum dapat bekerja sama dalam pemeriksaan refraksi subjektif
• Orang dewasa dengan keterlambatan perkembangan: Ketika komunikasi sulit
• Gangguan penglihatan psikogenik (gangguan gejala somatik): Kasus di mana keandalan pemeriksaan refraksi subjektif rendah
• Gangguan spektrum autisme: Kasus di mana sulit mendapatkan kerja sama untuk pemeriksaan
• Pasien terbaring di tempat tidur: Ketika penggunaan autorefraktometer sulit dilakukan

Dibandingkan dengan autorefraktometer, metode ini kurang terpengaruh oleh miopia instrumen, dan peralatannya sederhana. Dianggap sebagai pemeriksaan penting untuk diagnosis dan pengobatan kelainan refraksi pada anak.

Q Apa perbedaan antara retinoskopi dan autorefraktometer?

A

Autorefraktometer mengukur refraksi secara otomatis dengan komputer, tetapi mudah terpengaruh oleh miopia instrumen (akomodasi akibat melihat ke dalam alat). Retinoskopi kurang terpengaruh oleh miopia instrumen, dan berguna pada kasus sulit seperti anak-anak, fiksasi buruk, dan kekeruhan media. Namun, retinoskopi memerlukan beberapa tahun pelatihan untuk dikuasai.

2. Temuan dan Indikasi Retinoskopi

Gerakan cahaya pantul dan status refraksi

Saat cahaya retinoskop diproyeksikan ke pupil dan dipindai, cahaya pantul dari fundus bergerak. Status refraksi ditentukan dari arah cahaya pantul ini.

Gerakan Searah

Definisi: Cahaya pantul bergerak ke arah yang sama dengan goresan retinoskop.

Status refraksi: Hipermetropia, emetropia, atau miopia kurang dari -2 D (pada jarak pemeriksaan 50 cm).

Tindakan: Tambahkan lensa positif untuk mencari titik netral.

Gerakan Berlawanan Arah

Definisi: Cahaya pantul bergerak ke arah yang berlawanan dengan goresan retinoskop.

Status refraksi: Miopia melebihi -2D (pada jarak pemeriksaan 50 cm).

Penanganan: Tambahkan lensa negatif untuk mencari titik netral.

Netral

Definisi: Tidak ada gerakan refleks yang terlihat, dan seluruh pupil menyala seragam.

Status refraksi: Titik jauh bertepatan dengan posisi retinoskop. Pada jarak pemeriksaan 50 cm, ini setara dengan refraksi -2D.

Penanganan: Tidak perlu menambahkan lensa.

Dalam menilai refleks, selain arah, karakteristik berikut juga berguna:

• Lebar refleks: Semakin mendekati netral, refleks semakin lebar.
• Kecepatan refleks: Semakin mendekati netral, gerakan semakin cepat dan lebih terang.
• Kecerahan refleks: Semakin besar kelainan refraksi, refleks semakin gelap dan redup.

Indikasi Utama

• Pemeriksaan refraksi pada anak-anak dan bayi (pada anak di bawah 3 tahun, retinoskop genggam atau skiaskopi adalah metode utama).
• Kasus yang sulit diukur dengan autorefraktometer.
• Verifikasi kecocokan resep kacamata dan lensa kontak (over-refraction).
• Evaluasi fungsi akomodasi (skiaskopi dinamis).
• Penilaian kekeruhan media refraksi

4. Prosedur dan Teknik Pemeriksaan

Retinoskopi Statis

Retinoskopi statis adalah metode untuk mengukur kelainan refraksi jauh dalam keadaan akomodasi diistirahatkan.

Persiapan

• Lingkungan: Ruangan semi-gelap dianjurkan. Diameter pupil membesar dan kontras cahaya pantul meningkat
• Jarak pemeriksaan: 50 cm adalah standar. Selalu jaga jarak tetap (siapkan tali untuk membantu)
• Target fiksasi: Ditempatkan di jauh. Pada bayi, letakkan mainan di jauh atau gunakan suara untuk mengarahkan pandangan
• Posisi tubuh: Pasien duduk tegak. Dilakukan dengan kedua mata terbuka
• Pengaturan retinoskop: Atur ke mode efek cermin datar (berkas cahaya divergen)

Prosedur Pemeriksaan

1. Buat garis retinoskop vertikal dan arahkan cahaya ke mata kanan pasien, periksa refleks merah
2. Pindai garis secara horizontal dan tentukan arah cahaya pantul (searah atau berlawanan)
3. Putar garis 90 derajat dan pindai juga secara vertikal
4. Jika refleks sama di semua meridian, itu adalah kelainan refraksi sferis; jika berbeda antar meridian, itu adalah kelainan refraksi astigmatisma
5. Jika searah, gunakan lensa plus; jika berlawanan arah, gunakan lensa minus di depan mata untuk menentukan kekuatan lensa yang menetralkan.
6. Jika ada astigmatisme, tentukan lensa netral untuk setiap meridian utama.

Ada mnemonik yang disebut “SPAM”. S (Same/searah) berarti Plus (lensa plus), A (Against/berlawanan) berarti Minus (lensa minus).

Pencatatan Hasil

Kurangi koreksi jarak kerja dari kekuatan lensa yang digunakan untuk netralisasi.

Berikut adalah rumus perhitungan refraksi dan contoh spesifik.

Jarak Pemeriksaan	Nilai Koreksi	Rumus
50 cm	−2.00 D	Lensa netral − 2 D
67 cm	−1.50 D	Lensa netral − 1.5 D
100 cm	−1.00D	Lensa netral − 1D

Misalnya, jika dinetralkan dengan lensa −1.00D pada jarak pemeriksaan 50 cm, maka refraksi mata adalah −1.00D − 2.00D = −3.00D.

Q Mengapa jarak kerja harus dikurangkan?

A

Dalam skiaskopi, pemeriksa mengamati dari jarak terbatas, sehingga daya refraksi jarak tersebut termasuk dalam pengukuran. Jarak kerja 50 cm setara dengan 2.00D, dan dengan mengurangkannya diperoleh refraksi sebenarnya. Semakin panjang jarak, semakin kecil nilai koreksi.

Skiaskopi Dinamis

Skiaskopi dinamis adalah metode untuk menilai fungsi akomodasi dengan membuat pasien melakukan akomodasi aktif. Berbeda dengan skiaskopi statis, akomodasi tidak diistirahatkan dan lensa tidak digunakan.

Prosedur Pemeriksaan

1. Pasien memakai kacamata koreksi jauh yang sesuai, dan memegang target dekat pada jarak baca
2. Saat melihat jauh, konfirmasi refleks searah pada kedua mata
3. Minta pasien melihat target dekat, dan konfirmasi bahwa refleks searah berubah menjadi sedikit berlawanan arah
4. Ulangi langkah-langkah untuk memastikan pemeliharaan akomodasi

Penilaian Hasil

• Respons normal: Refleks searah sedikit saat melihat jauh berubah menjadi sedikit berlawanan arah saat melihat dekat. Catat sebagai “cepat, lengkap, dan stabil”.
• Reaksi abnormal: gerakan berlawanan yang besar, refleks redup, gerakan searah yang menetap bahkan pada jarak dekat, asimetri refleks antar sumbu. Menunjukkan gangguan akomodasi.

Catatan tentang Retinoskopi

Di bawah midriasis, aberasi kornea dan lensa dapat memengaruhi refleks, sehingga refleks di pusat dan perifer pupil bisa berbeda. Perlu hati-hati jika penilaian sulit. Juga, pada miopia tinggi, refleks melemah dan menjadi gelap, sehingga tingkatkan pencahayaan retinoskop.

5. Praktik Retinoskopi pada Anak

Anak-anak memiliki daya akomodasi yang sangat kuat dibandingkan orang dewasa, sehingga sulit mencapai keadaan tanpa akomodasi. Oleh karena itu, pada pemeriksaan refraksi anak, prinsipnya adalah menggunakan retinoskopi dengan obat siklopegik¹⁾.

Jenis dan Pemilihan Obat Siklopegik

Berikut adalah karakteristik obat siklopegik utama.

Obat	Indikasi/Penggunaan	Durasi Efek
Siklopentolat 1%	Usia ≥1 tahun, tetes 2 kali dengan interval 5 menit	24-48 jam
Atropin 1%	Esoforia/ambliopia, 2 kali sehari selama 7 hari	Sekitar 3 minggu
Tropikamid	Pemeriksaan singkat pada dewasa	Beberapa jam

• Siklopentolat HCl 1%: Obat yang paling sering digunakan dalam skiaskopi pada anak dengan sikloplegia, memberikan efek sikloplegia mendekati atropin dengan durasi lebih pendek ¹⁾. Diteteskan 2 kali dengan interval 5 menit, pemeriksaan dilakukan setelah 60 menit.
• Bayi di bawah 6 bulan: Digunakan tetes kombinasi siklopentolat 0,2% + fenilefrin 1% ¹⁾.
• Atropin sulfat 1%: Memiliki efek sikloplegia paling kuat. Pada kasus esotropia atau ambliopia, pemeriksaan dengan atropin setidaknya harus dilakukan sekali. Diteteskan 2 kali sehari selama 5-7 hari sebelum pemeriksaan. Tersedia secara komersial hanya 1%, beberapa fasilitas mengencerkan menjadi 0,25-0,5% untuk anak kecil.
• Pada iris gelap, pemberian tambahan sikloplegik atau kombinasi fenilefrin 2,5% dan tropikamid 1% mungkin efektif ¹⁾.

Efek Samping dan Penanganan

Efek samping utama obat sikloplegia adalah sebagai berikut ¹⁾.

• Atropin: Kemerahan wajah, demam, peningkatan tekanan darah, palpitasi, mulut kering, halusinasi, agitasi, kejang.
• Siklopentolat: Halusinasi sementara, ataksia, gangguan afektif, kecenderungan mengantuk (perlu perhatian bahkan setelah pemeriksaan selesai).
• Umum: Reaksi hipersensitivitas, mual, muntah, kemerahan jarang terjadi.

Untuk mengurangi efek samping, tekan sakus lakrimalis selama beberapa menit setelah tetes untuk mengurangi absorpsi sistemik melalui mukosa hidung ¹⁾. Jika terjadi reaksi berat, tangani sebagai darurat dan pertimbangkan pemberian fisostigmin ¹⁾. Karena tetes dilakukan di rumah, disarankan penjelasan tertulis dan peringatan.

Perhatian saat Menggunakan Obat Sikloplegia

Mydriasis akibat atropin dimulai beberapa menit setelah tetes mata dan berlangsung selama 7–10 hari, sehingga selama itu pasien mengeluh fotofobia. Paralisis akomodasi berlangsung selama 3–5 hari, menyebabkan penurunan visus dekat. Siklopentolat juga memiliki efek yang bertahan hingga keesokan harinya, oleh karena itu pilihlah hari yang tidak mengganggu kegiatan sekolah untuk melakukan pemeriksaan. Instruksikan orang tua untuk hanya memberikan satu tetes setiap obat dan tidak menambahkan tetes tambahan.

Peran Retinoskopi pada Ambliopia dan Strabismus

Dalam diagnosis ambliopia dan strabismus, evaluasi akurat kelainan refraksi sangat penting, dan retinoskopi di bawah sikloplegia direkomendasikan sebagai pemeriksaan standar ¹⁾. Retinoskopi sebelum sikloplegia berguna sebagai evaluasi cepat akomodasi, dan juga digunakan untuk menilai astenopia dan insufisiensi akomodasi pada anak dengan hiperopia tinggi ¹⁾.

Dalam peresepan kacamata, koreksi penuh merupakan dasar pada anak dengan ambliopia atau esotropia akomodatif. Bahkan jika visus terkoreksi dan posisi mata normal, pertimbangkan peresepan kacamata jika terdapat hiperopia lebih dari +2 D atau astigmatisme lebih dari 1,5 D.

Q Mengapa obat sikloplegia diperlukan pada retinoskopi anak?

A

Anak-anak memiliki kekuatan akomodasi yang sangat kuat dibandingkan orang dewasa, dan secara tidak sadar melakukan akomodasi selama retinoskopi. Hal ini menyebabkan nilai refraksi bergeser ke arah miopia, sehingga pengukuran akurat tidak dapat dilakukan. Dengan memblokir akomodasi menggunakan obat sikloplegia, status refraksi sebenarnya dapat dievaluasi.

Q Bagaimana membedakan penggunaan atropin dan siklopentolat?

A

Umumnya, banyak fasilitas menggunakan siklopentolat untuk anak usia 4 tahun ke atas, dan atropin untuk anak usia 3 tahun ke bawah. Pada esotropia atau ambliopia, dianjurkan pemeriksaan dengan atropin pada saat peresepan kacamata pertama. Atropin memiliki efek yang kuat tetapi durasinya panjang (3 minggu), sedangkan siklopentolat pulih relatif cepat (24–48 jam).

6. Prinsip Optik dan Mekanisme Detail

Titik Jauh dan Status Refraksi

Retinoskopi menentukan kelainan refraksi dengan menentukan lensa korektif mana yang menempatkan titik jauh mata pada jarak tak terhingga. Titik jauh adalah titik di ruang yang berkonjugasi dengan retina mata yang tidak berakomodasi.

• Emmetropia: Titik jauh pada tak terhingga, sinar paralel membentuk bayangan di retina. Diamati netralisasi pada retinoskopi.
• Miopia: Sinar membentuk bayangan di depan retina dan keluar sebagai sinar konvergen. Titik jauh berada di antara mata dan tak terhingga, diamati gerakan berlawanan (against).
• Hiperopia: Sinar membentuk bayangan virtual di belakang retina dan keluar sebagai sinar divergen. Titik jauh berada di belakang mata, diamati gerakan searah (with).
• Astigmatisme: Kekuatan refraksi berbeda antar meridian, memiliki dua garis fokus. Gerakan (searah atau berlawanan) berbeda tergantung meridian.

Struktur Retinoskop Garis

Retinoskop garis modern didasarkan pada teknologi celah putar Copeland, terdiri dari tiga bagian utama.

• Kepala optik: Memproyeksikan berkas cahaya berbentuk celah dari satu sisi, dan memiliki jendela observasi di sisi lain. Lensa kondensor memfokuskan cahaya ke cermin untuk proyeksi yang tepat.
• Selongsong: Digeser ke atas dan ke bawah untuk mengubah vergensi (konvergensi/divergensi) berkas, dan diputar untuk mengubah meridian garis. Dapat beralih antara efek cermin datar (sinar sejajar) dan efek cermin cekung (sinar konvergen).
• Gagang: Berisi baterai.

Fenomena Penentuan Astigmatisme

Dalam menentukan sumbu dan kekuatan astigmatisme, fenomena berikut digunakan.

• Fenomena ketebalan: Saat menyapu meridian sumbu yang benar, refleks tampak paling tipis. Semakin jauh dari sumbu, semakin tebal.
• Fenomena kecerahan: Refleks paling terang pada meridian sumbu yang benar, dan semakin redup saat menjauh.
• Fenomena pemutusan dan oblik: Pada astigmatisme tinggi, meskipun garis digerakkan menjauh dari sumbu, refleks cenderung mengikuti sumbu silinder.
• Metode melintasi sumbu: Ketika sumbu yang benar dinetralkan, refleks yang bergerak paling jelas terlihat pada meridian yang berjarak 90 derajat.

Jarak antara garis fokus anterior dan posterior yang disebabkan oleh astigmatisme disebut interval Sturm. Semakin kuat astigmatisme, semakin panjang interval Sturm, dan semakin besar lingkaran kebingungan minimum.

8. Referensi

1. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Preferred Practice Pattern Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
2. Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
3. Mackool RJ. Intraoperative retinoscopy. J Cataract Refract Surg. 2006;32(4):548-9. PMID: 16698458.