Skiaskopie

Auf einen Blick

Wichtige Punkte dieser Untersuchung

• Die Retinoskopie ist eine Untersuchung, bei der mit einem Retinoskop die Bewegung des reflektierten Lichts in der Pupille beobachtet wird, um Brechungsfehler objektiv zu messen.
• Da sie keine subjektive Antwort des Patienten erfordert, ist sie für die Refraktionsbeurteilung bei Säuglingen, Menschen mit Entwicklungsverzögerungen und Patienten mit Kommunikationsschwierigkeiten unverzichtbar.
• Im Vergleich zum Autorefraktometer ist sie weniger anfällig für instrumentelle Myopie und bei schwierigen Messungen sehr nützlich.
• Aus der Bewegung des reflektierten Lichts (gleichsinnig, gegensinnig, Neutralisation) wird der Brechungszustand bestimmt und durch Hinzufügen von Linsen der Neutralisationspunkt ermittelt.
• Bei Kindern ist aufgrund der starken Akkommodation die Retinoskopie unter Zykloplegie (Cyclopentolat, Atropin) die Regel.
• Die statische Retinoskopie misst Brechungsfehler, die dynamische Retinoskopie bewertet die Akkommodationsfunktion.

1. Was ist Retinoskopie?

Die Retinoskopie (Retinoscopy; Skiaskopie) ist eine objektive Refraktionsmessmethode, bei der durch ein Retinoskop die Bewegung des reflektierten Lichts in der Pupille des Patienten beobachtet wird, um Brechungsfehler des Auges zu messen.

Geschichte

1859 berichtete Sir William Bowman erstmals über einen unregelmäßigen Fundusreflex bei Astigmatismus. 1873 führte der französische Augenarzt Cuignet mit einem Planspiegel-Ophthalmoskop die erste objektive Diagnose von Brechungsfehlern durch und nannte es „Keratoscopie“. 1880 stellte Parent eine quantitative Technik mit Linsen vor und legte damit die Grundlage für die objektive Refraktionsprüfung.

Das moderne Streifenretinoskop basiert auf der von Jack Copeland in den 1920er Jahren entwickelten rotierenden Schlitztechnik. Das 1927 patentierte Copeland-Streifenretinoskop ist die Grundlage der heutigen Retinoskopie.

Merkmale und Nutzen

Der größte Vorteil der Retinoskopie ist, dass sie keine subjektive Antwort des Patienten erfordert. Sie ist besonders nützlich bei:

• Säuglinge und Kleinkinder: Kinder, die zu jung sind, um bei einer subjektiven Refraktionsprüfung mitzuarbeiten
• Erwachsene mit Entwicklungsverzögerung: wenn die Kommunikation schwierig ist
• Psychogene Sehstörung (somatoforme Störung) : Fälle, in denen die Zuverlässigkeit der subjektiven Refraktionsbestimmung gering ist
• Autismus-Spektrum-Störung : Fälle, in denen die Kooperation bei der Untersuchung schwierig ist
• Bettlägerige Patienten : wenn die Verwendung des Autorefraktometers schwierig ist

Im Vergleich zum Autorefraktometer ist es weniger anfällig für instrumentelle Myopie und das Gerät ist einfach. Es gilt als unverzichtbare Untersuchung für die Diagnose und Behandlung von Refraktionsanomalien bei Kindern.

Q Was ist der Unterschied zwischen Skiaskopie und Autorefraktometer?

A

Das Autorefraktometer misst die Refraktion automatisch per Computer, ist aber anfällig für instrumentelle Myopie (Akkommodation durch Hineinschauen in das Gerät). Die Skiaskopie wird weniger durch instrumentelle Myopie beeinflusst und ist bei schwierigen Fällen wie Kindern, schlechter Fixation, Medientrübungen usw. nützlich. Allerdings erfordert die Skiaskopie mehrere Jahre Übung.

2. Befunde und Indikationen der Skiaskopie

Bewegung des reflektierten Lichts und Refraktionszustand

Wenn das Licht des Skiaskops auf die Pupille projiziert und gescannt wird, bewegt sich das vom Augenhintergrund reflektierte Licht. Anhand der Richtung dieses reflektierten Lichts wird der Refraktionszustand bestimmt.

Gleichsinnige Bewegung

Definition : Das reflektierte Licht bewegt sich in die gleiche Richtung wie der Streifen des Skiaskops.

Refraktionszustand : Hyperopie, Emmetropie oder Myopie unter -2 D (bei einem Untersuchungsabstand von 50 cm).

Vorgehen : Pluslinsen hinzufügen, um den Neutralisationspunkt zu finden.

Gegensinnige Bewegung

Definition : Das reflektierte Licht bewegt sich in die entgegengesetzte Richtung zum Streifen des Skiaskops.

Refraktionszustand: Myopie über -2 D (bei einem Untersuchungsabstand von 50 cm).

Maßnahme: Minuslinsen hinzufügen, um den Neutralisationspunkt zu finden.

Neutralisation

Definition: Keine Reflexbewegung erkennbar, die gesamte Pupille wird gleichmäßig hell ausgeleuchtet.

Refraktionszustand: Der Fernpunkt stimmt mit der Position des Skiaskops überein. Bei einem Untersuchungsabstand von 50 cm entspricht dies einer Refraktion von -2 D.

Maßnahme: Kein Linsenzusatz erforderlich.

Bei der Beurteilung des Reflexes sind neben der Richtung auch die folgenden Eigenschaften hilfreich.

• Breite des Reflexes: Je näher an der Neutralisation, desto breiter wird der Reflex.
• Geschwindigkeit des Reflexes: Je näher an der Neutralisation, desto schneller und heller wird die Bewegung.
• Helligkeit des Reflexes: Je größer der Refraktionsfehler, desto dunkler und stumpfer ist der Reflex.

Hauptindikationen

• Refraktionsuntersuchung bei Kindern und Säuglingen (bei unter 3-Jährigen sind Handgeräte oder Skiaskopie die Hauptmethoden).
• Fälle, in denen die Messung mit dem Autorefraktometer schwierig ist.
• Überprüfung der Eignung von Brillen- oder Kontaktlinsenverordnungen (Over-Skiaskopie).
• Beurteilung der Akkommodationsfunktion (dynamische Skiaskopie).
• Beurteilung von Trübungen der brechenden Medien

4. Untersuchungsablauf und Technik

Statische Skiaskopie

Die statische Skiaskopie ist eine Methode zur Messung von Fernrefraktionsfehlern bei ruhender Akkommodation.

Aufbau

• Umgebung: Ein halbdunkler Raum ist wünschenswert. Die Pupille wird größer und der Kontrast des reflektierten Lichts verbessert sich.
• Untersuchungsabstand: 50 cm ist Standard. Halten Sie stets einen konstanten Abstand ein (ein Band bereitzuhalten ist hilfreich).
• Fixationsziel: In der Ferne anbringen. Bei Säuglingen ein Spielzeug in die Ferne legen oder durch Ansprache die Blickfixation lenken.
• Körperhaltung: Der Patient sitzt aufrecht. Die Untersuchung erfolgt bei geöffneten Augen.
• Skiaskop-Einstellung: Auf Plan spiegelfekt-Modus (divergentes Lichtbündel) einstellen.

Untersuchungsablauf

1. Den Streifen des Skiaskops vertikal ausrichten, das rechte Auge des Patienten beleuchten und den roten Reflex beobachten.
2. Den Streifen horizontal scannen und die Richtung des reflektierten Lichts (gleichsinnig oder gegensinnig) bestimmen.
3. Den Streifen um 90 Grad drehen und auch vertikal scannen.
4. Ist der Reflex in allen Meridianen gleich, liegt ein sphärischer Refraktionsfehler vor; unterscheidet er sich je nach Meridian, handelt es sich um einen astigmatischen Refraktionsfehler.
5. Bei gleichsinniger Bewegung eine Pluslinse, bei gegensinniger Bewegung eine Minuslinse vor das Auge halten, um die neutralisierende Linsenstärke zu bestimmen.
6. Bei Astigmatismus die neutralisierende Linse für jeden Hauptmeridian bestimmen.

Eine Eselsbrücke ist «SPAM». Same (gleichsinnig) steht für Plus (Pluslinse), Against (gegensinnig) für Minus (Minuslinse).

Aufzeichnung der Ergebnisse

Subtrahieren Sie die Arbeitsabstandskorrektur von der für die Neutralisation benötigten Linsenstärke.

Die Formel zur Berechnung der Refraktion und ein Beispiel sind unten aufgeführt.

Untersuchungsabstand	Korrekturwert	Berechnungsformel
50 cm	−2,00 D	Neutralisierende Linse − 2 D
67 cm	−1,50 D	Neutralisierende Linse − 1,5 D
100 cm	−1,00 D	Neutralisationslinse − 1 D

Wenn beispielsweise bei einem Untersuchungsabstand von 50 cm mit einer Linse von −1,00 D neutralisiert wird, beträgt die Augenbrechkraft −1,00 D − 2,00 D = −3,00 D.

Q Warum muss der Arbeitsabstand abgezogen werden?

A

Bei der Skiaskopie beobachtet der Untersucher aus endlicher Entfernung, daher ist die diesem Abstand entsprechende Brechkraft in der Messung enthalten. Ein Arbeitsabstand von 50 cm entspricht 2,00 D, und durch Subtraktion erhält man die wahre Brechkraft. Je länger der Abstand, desto kleiner der Korrekturwert.

Dynamische Skiaskopie

Die dynamische Skiaskopie ist eine Untersuchungsmethode zur Beurteilung der Akkommodationsfunktion, bei der der Patient aktiv akkommodiert. Im Gegensatz zur statischen Skiaskopie wird die Akkommodation nicht entspannt und es werden keine Linsen verwendet.

Untersuchungsablauf

1. Lassen Sie den Patienten eine geeignete Fernkorrekturbrille tragen und halten Sie eine Nahzieltafel in Lesedistanz.
2. Bestätigen Sie den Reflex bei Fernfixation mit beiden Augen.
3. Lassen Sie das Nahziel fixieren und bestätigen Sie, dass der Reflex in eine leichte Gegenbewegung übergeht.
4. Wiederholen Sie die Schritte, um die Aufrechterhaltung der Akkommodation zu bestätigen.

Beurteilung der Ergebnisse

• Normale Reaktion: Eine leichte Mitbewegung bei Fernfixation wechselt zu einer leichten Gegenbewegung bei Nahfixation. Notieren Sie als „schnell, vollständig und stabil“.
• Abnorme Reaktion: großer Rücklauf, matter Reflex, anhaltende Gleichläufigkeit auch in der Nähe, Asymmetrie des Reflexes zwischen den Achsen. Deutet auf eine Akkommodationsstörung hin.

Hinweise zur Skiaskopie

Bei Mydriasis können Aberrationen der Hornhaut und Linse das reflektierte Licht beeinflussen, das in der Pupillenmitte und -peripherie unterschiedlich sein kann. Bei schwieriger Beurteilung ist Vorsicht geboten. Bei starker Myopie wird das reflektierte Licht abgeschwächt und dunkler, daher sollte die Beleuchtungsstärke des Skiaskops erhöht werden.

5. Praxis der Skiaskopie bei Kindern

Kinder haben eine viel stärkere Akkommodation als Erwachsene, und es ist schwierig, einen akkommodationsfreien Zustand zu erreichen. Daher ist bei der Refraktionsbestimmung bei Kindern die Skiaskopie unter Zykloplegie das Prinzip ¹⁾.

Arten und Anwendung von Zykloplegika

Die wichtigsten Eigenschaften der Zykloplegika sind unten aufgeführt.

Medikament	Indikation/Anwendung	Wirkdauer
Cyclopentolat 1%	Ab 1 Jahr, 2 Tropfen im Abstand von 5 Minuten	24–48 Stunden
Atropin 1%	Innenschielen/Amblyopie, 2-mal täglich für 7 Tage	Etwa 3 Wochen
Tropicamid	Kurzzeituntersuchung bei Erwachsenen	Einige Stunden

• Cyclopentolathydrochlorid 1% : Das am häufigsten verwendete Medikament für die Skiaskopie unter Zykloplegie bei Kindern, das eine der Atropin ähnliche zykloplegische Wirkung bei kürzerer Wirkdauer bietet ¹⁾. Zweimal im Abstand von 5 Minuten eintropfen, Untersuchung nach 60 Minuten.
• Säuglinge unter 6 Monaten : Verwendung einer Mischung aus Cyclopentolat 0,2% und Phenylephrin 1% als Augentropfen ¹⁾.
• Atropinsulfat 1% : Stärkste zykloplegische Wirkung. Bei Fällen von Innenschielen oder Amblyopie sollte mindestens einmal eine Untersuchung unter Atropin durchgeführt werden. Zweimal täglich für 5–7 Tage zu Hause eintropfen, dann Untersuchung. Nur 1% erhältlich; manche Einrichtungen verdünnen auf 0,25–0,5% für Kleinkinder.
• Bei dunkler Iris kann eine zusätzliche Gabe von Zykloplegika oder die Kombination von Phenylephrin 2,5% und Tropicamid 1% wirksam sein ¹⁾.

Nebenwirkungen und Maßnahmen

Die wichtigsten Nebenwirkungen von Zykloplegika sind folgende ¹⁾.

• Atropin : Gesichtsrötung, Fieber, Blutdruckanstieg, Herzklopfen, Mundtrockenheit, Halluzinationen, Erregung, Krämpfe.
• Cyclopentolat : Vorübergehende Halluzinationen, Ataxie, emotionale Verwirrung, Schläfrigkeit (auch nach der Untersuchung Vorsicht geboten).
• Gemeinsam : Überempfindlichkeitsreaktionen, Übelkeit, Erbrechen, Hitzewallungen selten, aber möglich.

Zur Verringerung von Nebenwirkungen nach dem Eintropfen den Tränensack einige Minuten lang komprimieren, um die systemische Absorption über die Nasenschleimhaut zu reduzieren ¹⁾. Bei schweren Reaktionen Notfallmaßnahmen ergreifen und die Gabe von Physostigmin in Betracht ziehen ¹⁾. Da die Anwendung zu Hause erfolgt, wird eine schriftliche Aufklärung und Warnung empfohlen.

Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung von Zykloplegika

Die Pupillenerweiterung durch Atropin beginnt wenige Minuten nach der Einträufelung und hält 7–10 Tage an, was in dieser Zeit zu Lichtscheu führt. Die Akkommodationslähmung hält 3–5 Tage an und vermindert die Nahsehschärfe. Auch Cyclopentolat wirkt bis zum nächsten Tag, daher wählen Sie einen Tag, der die schulischen Aktivitäten nicht beeinträchtigt. Von jedem Medikament wird nur ein Tropfen pro Auge verabreicht; weisen Sie die Eltern an, keine zusätzlichen Tropfen zu geben.

Rolle der Skiaskopie bei Amblyopie und Strabismus

Bei der Diagnose von Amblyopie und Strabismus ist eine genaue Beurteilung von Refraktionsfehlern unerlässlich, und die Skiaskopie unter Zykloplegie wird als Standarduntersuchung empfohlen ¹⁾. Die Skiaskopie vor der Zykloplegie ist nützlich für eine schnelle Beurteilung der Akkommodation und wird auch zur Bewertung von Asthenopie und Akkommodationsinsuffizienz bei Kindern mit hoher Hyperopie eingesetzt ¹⁾.

Bei der Brillenverordnung ist die Vollkorrektur bei Kindern mit Amblyopie oder akkommodativem Strabismus die Grundlage. Auch wenn die korrigierte Sehschärfe und die Augenstellung normal sind, sollte bei einer Hyperopie von mehr als +2 D oder einem Astigmatismus von mehr als 1,5 D eine Brillenverordnung in Betracht gezogen werden.

Q Warum sind Zykloplegika bei der Skiaskopie bei Kindern notwendig?

A

Kinder haben eine viel stärkere Akkommodationsfähigkeit als Erwachsene und akkommodieren während der Skiaskopie unbewusst. Dadurch verschiebt sich der Refraktionswert in Richtung Myopie, und eine genaue Messung ist nicht möglich. Durch die Blockade der Akkommodation mit Zykloplegika kann der wahre Refraktionszustand beurteilt werden.

Q Wie unterscheidet man die Anwendung von Atropin und Cyclopentolat?

A

Im Allgemeinen verwenden viele Einrichtungen Cyclopentolat bei Kindern ab 4 Jahren und Atropin bei Kindern bis 3 Jahren. Bei Strabismus oder Amblyopie wird empfohlen, die Untersuchung bei der ersten Brillenverordnung mit Atropin durchzuführen. Atropin hat eine starke, aber lang anhaltende Wirkung (3 Wochen), während Cyclopentolat relativ schnell abklingt (24–48 Stunden).

6. Optische Prinzipien und detaillierte Mechanismen

Fernpunkt und Refraktionszustand

Die Skiaskopie bestimmt den Refraktionsfehler, indem sie feststellt, welche Korrekturlinse den Fernpunkt des Auges ins Unendliche versetzt. Der Fernpunkt ist der Punkt im Raum, der mit der Netzhaut des nicht akkommodierenden Auges konjugiert ist.

• Emmetropie: Der Fernpunkt liegt im Unendlichen, parallele Strahlen werden auf der Netzhaut fokussiert. Bei der Skiaskopie wird Neutralisation beobachtet.
• Myopie: Strahlen werden vor der Netzhaut fokussiert und treten als konvergente Strahlen aus. Der Fernpunkt liegt zwischen Auge und Unendlichem, es wird eine Gegenbewegung beobachtet.
• Hyperopie: Strahlen werden virtuell hinter der Netzhaut fokussiert und treten als divergente Strahlen aus. Der Fernpunkt ist ein virtueller Punkt hinter dem Auge, es wird eine Mitbewegung beobachtet.
• Astigmatismus: Die Brechkraft variiert je nach Meridian, es gibt zwei Brennlinien. Je nach Meridian unterscheidet sich Mit- oder Gegenbewegung.

Aufbau des Streifen-Retinoscops

Das moderne Streifen-Retinoscop basiert auf Copelands rotierender Schlitztechnik und besteht aus drei Hauptteilen.

• Optikkopf: Projiziert von einer Seite einen schlitzförmigen Lichtstrahl und hat auf der anderen Seite ein Beobachtungsfenster. Eine Kondensorlinse fokussiert das Licht auf einen Spiegel für eine korrekte Projektion.
• Hülse: Durch Auf- und Abgleiten wird die Vergenz (Konvergenz/Divergenz) des Lichtstrahls verändert, durch Drehen der Meridian des Streifens. Es kann zwischen Planspiegel-Effekt (parallele Strahlen) und Hohlspiegel-Effekt (konvergente Strahlen) umgeschaltet werden.
• Griff: Enthält die Batterie.

Phänomene zur Astigmatismusbestimmung

Zur Bestimmung von Achse und Stärke des Astigmatismus werden folgende Phänomene genutzt.

• Dickenphänomen: Beim Sweepen über den korrekten Achsenmeridian erscheint der Reflex am dünnsten. Je weiter von der Achse entfernt, desto dicker wird er.
• Helligkeitsphänomen: Auf dem korrekten Achsenmeridian ist der Reflex am hellsten, mit zunehmender Entfernung wird er stumpfer.
• Trennungs-/Schrägphänomen: Bei hohem Astigmatismus neigt der Reflex dazu, der Zylinderachse zu folgen, auch wenn der Streifen von der Achse entfernt wird.
• Achsenkreuzmethode: Wenn die korrekte Achse neutralisiert ist, wird der deutlichste Mitbewegungsreflex auf dem um 90 Grad entfernten Meridian beobachtet.

Der durch Astigmatismus verursachte Abstand zwischen der vorderen und hinteren Brennlinie wird als Sturm-Intervall bezeichnet. Je stärker der Astigmatismus, desto länger ist das Sturm-Intervall und desto größer der Zerstreuungskreis.

8. Referenzen

1. Cruz OA, Repka MX, Hercinovic A, Cotter SA, Lambert SR, Hutchinson AK, et al. Amblyopia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178. doi:10.1016/j.ophtha.2022.11.003. PMID:36526450; PMCID:PMC10701408.
2. Prowse AB. Retinoscopy. Bristol Med Chir J (1883). 1883 Dec;1(2):200-211. PMID: 28896028.
3. Mackool RJ. Intraoperative retinoscopy. J Cataract Refract Surg. 2006;32(4):548-9. PMID: 16698458.