Hyperopie ist ein Brechungszustand des Auges, bei dem parallele Lichtstrahlen, die ohne Akkommodation in das Auge eintreten, hinter der Netzhaut fokussieren. Anders ausgedrückt: Der Fernpunkt des Auges liegt in endlicher Entfernung hinter dem Auge, d.h. das Auge befindet sich in einem Brechungszustand, in dem nach hinten konvergierendes Licht auf der Netzhaut fokussiert.
Dieser Zustand entsteht hauptsächlich dadurch, dass die kombinierte Brechkraft von Hornhaut und Linse im Verhältnis zur Achsenlänge des Auges zu schwach ist. Eine starke Hyperopie von etwa +6 D oder mehr wird als hohe Hyperopie bezeichnet, und eine extrem hohe Hyperopie von +10 D oder mehr kann in die Kategorie der Mikrophthalmie fallen.
Die Hyperopie wird nach der Messmethode in die folgenden drei Typen eingeteilt.
Gesamthyperopie = manifeste Hyperopie + latente Hyperopie
| Typ | Definition |
|---|---|
| Gesamthyperopie | Hyperopiewert nach vollständiger Ausschaltung der Akkommodation durch ein Zykloplegikum (z. B. Atropin) |
| Manifeste Hyperopie | Hyperopiewert, der bei einer normalen Refraktionsbestimmung ohne Zykloplegikum nachweisbar ist |
| Latente Hyperopie | Hyperopiewert, der bei der normalen Untersuchung latent bleibt und erst unter Zykloplegie sichtbar wird. Bei Kindern ist er groß. |
Latente Hyperopie ist eine hyperope Komponente, die bei der normalen Refraktionsbestimmung durch Akkommodation kompensiert wird und daher nicht nachweisbar ist, aber erst bei einer Untersuchung mit einem Zykloplegikum (Cyclopentolat oder Atropin) sichtbar wird. Da Kinder eine sehr hohe Akkommodationsfähigkeit haben, ist der Anteil der latenten Hyperopie hoch. Wird die latente Hyperopie übersehen, kann die Diagnose und Behandlung von Amblyopie oder akkommodativem Strabismus convergens unzureichend sein. Daher wird bei Kindern zur Beurteilung der Hyperopie immer eine Untersuchung unter Zykloplegie durchgeführt.
| Typ | Definition |
|---|---|
| Fakultative Hyperopie | Teil der manifesten Hyperopie, der durch Akkommodation kompensiert werden kann. Hyperopischer Grad, der ohne Korrektur durch Akkommodation scharf gesehen werden kann. |
| Absolute Hyperopie | Teil der manifesten Hyperopie, der nicht durch Akkommodation kompensiert wird. Ohne Korrektionslinse kein scharfes Sehen möglich. |
| Relative Hyperopie | Bezug zur Augenstellung: Hyperopie, die durch Akkommodation scharf gesehen werden kann, dabei aber ein Einwärtsschielen (Strabismus convergens) auftritt. |
Mit zunehmendem Alter nimmt die Elastizität der Linse ab und die Akkommodationsfähigkeit sinkt. Daher wird die in jungen Jahren als fakultative Hyperopie verborgene Komponente ab dem mittleren Lebensalter als Asthenopie und Sehverschlechterung manifest.
| Klassifikation | Definition | Hauptursachen |
|---|---|---|
| Refraktive Hyperopie | Schwache kombinierte Brechkraft von Hornhaut und Linse | Flache Hornhaut, hintere Linsensubluxation, Brechungsindexänderung durch Diabetes, Aphakie |
| Axiale Hyperopie | Kurze Augenachse | Angeboren (Neugeborene), erworben (Kompression durch Orbitatumor, Netzhautabhebung mit Netzhautvorwölbung usw.) |
Im Allgemeinen sind Neugeborene hyperop (weitsichtig), mit einer Verteilung um +2 D. Mit etwa 1 Jahr nähern sie sich der Emmetropie an. Bis zum Alter von 7-8 Jahren nimmt die Hyperopie zu und danach tendenziell ab. Dies wird als Emmetropisation bezeichnet. In einer Studie von Herrnheiser aus dem Jahr 1892 nimmt die Häufigkeit der Hyperopie bis etwa zum 20. Lebensjahr ab, während die Häufigkeit von Emmetropie und Myopie zunimmt.
Die Prävalenz der Amblyopie wird bei Kindern mit etwa 2-4 % angegeben, wobei die hyperope anisometrope Amblyopie und die hyperope binokulare Amblyopie einen großen Anteil ausmachen 1). Bei einer Hyperopie von +2 D oder mehr steigt das Risiko für Amblyopie und akkommodative Esotropie besonders an, und ab +6 D ist das Risiko für die Entwicklung einer Amblyopie deutlich erhöht (siehe Tabelle) 1).
Der durchschnittliche Hyperopiewert bei reiner akkommodativer Esotropie beträgt +5,43 D ± 2,25 D (bei amblyopen Augen ohne Esotropie +6,11 D ± 1,84 D), was zeigt, dass hohe Hyperopie ein Hauptrisikofaktor für Amblyopie und Esotropie ist 1). Auch bei speziellen Fällen mit hoher Anisometropie (-17,50 D), wie einseitigem Megalokornea bei Neurofibromatose Typ 1 (NF1), kann eine schwere Amblyopie auftreten, wenn keine frühzeitige augenärztliche Vorstellung erfolgt 11).
Die Symptome der Hyperopie variieren stark je nach Ausprägung.
Geringe Hyperopie (unter +3 D)
Symptome: In der Regel asymptomatisch.
Mechanismus: Wird als fakultative Hyperopie durch Akkommodation kompensiert.
Korrekturbedarf: Bei Beschwerdefreiheit kann eine Beobachtung ausreichen. Jedoch auf Amblyopie- und Schielrisiko achten.
Mäßige Hyperopie (+3 bis +6 D)
Symptome: Akkommodative Asthenopie (Ermüdbarkeit, Kopfschmerzen, Augenschmerzen, Tränenfluss). Müdigkeit bei Naharbeit tritt oft zuerst auf.
Mechanismus: Ständige Akkommodation zum scharfen Sehen führt zu Überanstrengung des Ziliarmuskels.
Korrekturbedarf: Korrektur mit Konvexlinsen zur Reduzierung der Akkommodationsbelastung.
Hohe Hyperopie (+6 D oder mehr)
Symptome: Hyperope Amblyopie, akkommodative Esotropie. Auch das Fernsehvermögen ist vermindert. Flache Vorderkammer, enger Kammerwinkel, Risiko eines akuten Winkelblockglaukoms.
Mechanismus: Die Akkommodation kann nicht vollständig kompensieren, die Fokussierung auf der Netzhaut ist ständig schlecht.
Notwendigkeit der Korrektur: Eine frühzeitige Brillenkorrektur ist unerlässlich. Sie erfolgt parallel zur Amblyopie- und Schielbehandlung.
Hohe Hyperopie zeigt charakteristische Fundusbefunde.
Hohe Hyperopie (insbesondere ≥ +2 dpt) prädisponiert zu folgenden Komplikationen.
Sie wird durch eine relativ schwache Brechkraft der Hornhaut oder Linse verursacht.
Sie wird durch eine kürzere Achsenlänge des Auges als normal verursacht.
Für die Diagnose einer Hyperopie sind folgende Untersuchungen erforderlich.
| Untersuchung | Ziel |
|---|---|
| Objektive Refraktionsbestimmung (Autorefraktometer) | Quantifizierung des Brechwerts (Referenzwert) |
| Retinoskopie (Skiaskopie) | Objektive Refraktionsmessung bei Kindern. Hervorragende Akkommodationskontrolle |
| Subjektive Refraktionsbestimmung (korrigierte Sehschärfe) | Festlegung der endgültigen Brillenverordnung |
| Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie | Erkennung der wahren Hyperopie (Gesamthyperopie). Bei Kindern obligatorisch |
| Hornhauttopographie und Biometrie | Beurteilung von Achsenlänge und Vorderkammertiefe. Anatomische Beurteilung bei hoher Hyperopie |
Bei Kleinkindern ist aufgrund der mangelnden Konzentrationsfähigkeit, um den Fokus in der Ferne korrekt zu halten, die Applikation von zykloplegischen Augentropfen für die objektive Refraktionsbestimmung unerlässlich.
Mittel der Wahl: 1% Cyclopentolat (Cyplegin®) Augentropfen
Ein- bis zweimal tägliche Applikation führt zu einer ausreichenden Zykloplegie. Wirkungseintritt 30–60 Minuten nach der Applikation, Wirkdauer etwa einen halben Tag. Achtung auf Nebenwirkungen (Gesichtsrötung, Tachykardie, Unruhe).
Atropin-Augentropfen (falls eine stärkere Zykloplegie erforderlich ist)
Unabhängig vom Alter ist die Anwendung von 1% Atropin-Lösung erforderlich, 2-mal täglich über 7 Tage. Die Zykloplegie ist am vollständigsten und ermöglicht den Nachweis der gesamten latenten Hyperopie. Die Wirkung hält 1–2 Wochen an, und Mydriasis sowie Photophobie bleiben bestehen, daher ist die Aufklärung des Patienten wichtig.
Zum Nachweis einer latenten Hyperopie ist eine objektive Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie zwingend erforderlich; ohne Zykloplegie besteht das Risiko einer erheblichen Unterschätzung des Hyperopiebetrags.
| Alter | Normaler Refraktionswert | Refraktionswert, der eine Brillenverordnung erfordert |
|---|---|---|
| 3 Monate | S+4D | S+6D oder mehr |
| 1 Jahr | S+2D | S+4D oder mehr |
| 2 Jahre | S+1D | S+3D oder mehr |
| 3 Jahre | S+1D | S+3D oder mehr |
Wenn der Wert 2D oder mehr über dem Normalwert liegt, sollte das Tragen einer Brille in Betracht gezogen werden.
Als Diagnosekriterien für Amblyopie werden außerdem ein Unterschied zwischen beiden Augen ≥ 2 Zeilen oder beidseits ≤ 20/50 im Alter von 3–4 Jahren und ein Unterschied zwischen beiden Augen ≥ 2 Zeilen oder beidseits ≤ 20/40 ab 5 Jahren verwendet1).
Die Pseudoneuritis optica muss von einem Papillenödem unterschieden werden. Bei hoher Hyperopie sind die Grenzen der Papille unscharf, aber es gibt kein Leck in der Fluoreszenzangiographie, und Gesichtsfeld und Sehschärfe sind normalerweise im normalen Bereich.
Kinder haben eine viel größere Akkommodationsfähigkeit (Fokussierfähigkeit) als Erwachsene, und selbst bei Hyperopie akkommodieren sie unbewusst, um klar zu sehen. Daher unterschätzt eine normale Refraktionsmessung ohne Zykloplegie den Hyperopiegrad erheblich. Insbesondere die latente Hyperopie wird ohne Zykloplegie nicht erkannt. Durch Messung nach vollständiger Lähmung der Akkommodation mit Cyclopentolat- oder Atropin-Augentropfen wird der wahre Hyperopiegrad deutlich. Die Verschreibung einer geeigneten Korrekturbrille auf der Grundlage dieses Werts trägt zur Vorbeugung und Behandlung von Amblyopie und akkommodativem Strabismus convergens bei.
Basierend auf dem Refraktionsgrad unter Zykloplegie durch Einträufeln von Zykloplegika, eine Brille oder Kontaktlinsen tragen lassen.
Die Auswahl des Verordnungsgrades basiert auf Folgendem.
In einer prospektiven Studie der PEDI (Pediatric Eye Disease Investigator Group) heilte bei 27 % der 3- bis 6-jährigen Kinder mit anisometroper Amblyopie die Amblyopie allein durch Brillenkorrektur aus, mit einer durchschnittlichen Verbesserung von 0,29 logMAR2). Nach Brillenverordnung ist die derzeitige Standardstrategie, nur mit refraktiver Korrektur abzuwarten, bis sich die Sehschärfe stabilisiert2).
Erster Schritt: Ständiges Tragen einer Vollkorrekturbrille
Verordnen Sie das ständige Tragen einer Vollkorrekturbrille basierend auf einer Refraktionsbestimmung unter Zykloplegie. Allein durch das Tragen der Brille verbessert sich die Sehschärfe oft etwas. Nach Brillenverordnung ist die derzeitige Standardstrategie, nur mit refraktiver Korrektur abzuwarten, bis sich die Sehschärfe stabilisiert2).
Zweiter Schritt: Okklusionstherapie (Patching)
Wenn sich die Sehschärfe allein durch das Tragen der Brille nicht ausreichend verbessert, wird ein Klebepflaster auf das gesunde Auge aufgebracht.
Dritter Schritt: Atropin-Augentropfen (Penalisation)
Geben Sie 1% Atropin in das gesunde Auge, um eine Zykloplegie und Nahverschwommenheit zu erzeugen, wodurch die Nutzung des amblyopen Auges gefördert wird. Bei mäßiger Amblyopie ist die Wirkung ähnlich wie beim Patching7). Nützlich als Alternative bei schlechter Compliance mit dem Patching.
Bangerter-Filter
Methode, bei der ein durchscheinender Filter auf das Brillenglas des gesunden Auges aufgebracht wird. In der PEDI-Studie betrug der Unterschied in der Sehschärfenverbesserung nach 24 Wochen weniger als 0,5 Zeilen im Vergleich zum Patching1).
Bei reiner akkommodativer Esotropie wird 0,5% Atropin dreimal täglich für 3–5 Tage getropft, und es wird eine vollkorrigierende Brille oder eine Brille mit 0,5 D weniger verordnet. Wichtig ist, die Brille ständig zu tragen und sicherzustellen, dass das Brillengestell nicht verrutscht.
Bei partieller akkommodativer Esotropie wird ebenfalls eine Hyperopiebrille verordnet, die verbleibende Esotropie wird jedoch operativ oder mit Prismen behandelt.
Klassifikation und Management der akkommodativen Esotropie
| Typ | Merkmale | Behandlung |
|---|---|---|
| Reine akkommodative Esotropie | Vollständiges Verschwinden des Schielens nach Hyperopiekorrektur | Vollkorrigierende Hyperopiebrille (kein Fresnel-Prisma erforderlich) |
| Partielle akkommodative Esotropie | Restesotropie nach Korrektur (>10∆) | Brille + Operation (für den Restbetrag) |
| Hoher AC/A-Typ | Normale Hyperopie, aber Zunahme der Esotropie in der Nähe | Hyperopiekorrektur + Bifokalbrille (Addition von +2,5 bis +3,0 D für den Nahbereich) |
| Nicht-refraktive akkommodative Esotropie | Abnormal hohes AC/A-Verhältnis | Miotika (Echothiophate) oder Bifokalbrille |
Bei akkommodativer Esotropie mit hyperoper Amblyopie müssen Brillenverordnung, Amblyopiebehandlung und Schielkorrektur parallel durchgeführt werden. Wenn eine Schieloperation bei unbehandelter Amblyopie durchgeführt wird, besteht das Risiko einer Aufhebung der interokularen Suppression postoperativ mit resultierender Diplopie. Daher ist es das Prinzip, die Amblyopiebehandlung voranzustellen oder parallel durchzuführen 1).
Bei Erwachsenen mit akkommodativer Esotropie (Esotropie ohne Brille) kann das Abnehmen der Brille zu sozialen und beruflichen Einschränkungen führen. In solchen Fällen kann eine refraktive Chirurgie (z. B. LASIK) zur Verbesserung des Schielens durchgeführt werden. Allerdings muss vor der Operation ausreichend erklärt werden, dass der Hauptzweck der refraktiven Chirurgie die Refraktionskorrektur ist und der Effekt auf das Schielen sekundär ist 15).
Hohe Hyperopie bei Kindern (≥ +6 D) verursacht Amblyopie und akkommodative Esotropie. Die vollständige Hyperopie sollte frühzeitig erkannt und mit einer Brille oder anderen Mitteln korrigiert werden. Nach der Kindheit sind Kontaktlinsen ebenfalls eine Option. Befunde wie kurze Achsenlänge und flache Vorderkammer bleiben bestehen, daher ist eine kontinuierliche Überwachung auf Risiken von Komplikationen im Erwachsenenalter (Winkelblockglaukom usw.) erforderlich. Bei Mikrophthalmie mit Uveal-Effusions-Syndrom ist eine Sklerafensterung wirksam 3). Bei Nanophthalmie wird eine regelmäßige Nachsorge empfohlen 3).
Bei Erwachsenen (≥ 20 Jahre, stabile Refraktion) ist eine Korrektur der Hyperopie mittels LASIK (Laser-in-situ-Keratomileusis) oder PRK (photorefraktive Keratektomie) mit dem Excimerlaser möglich. Die Leitlinie zur refraktiven Chirurgie (8. Auflage) empfiehlt eine obere Grenze der Hyperopiekorrektur von etwa +6 D (sphärisches Äquivalent); bei höherer Hyperopie ist die Indikation sorgfältig zu prüfen 4).
LASIK zur Hyperopiekorrektur neigt im Vergleich zur Myopiekorrektur eher zur Regression, insbesondere bei hoher Hyperopie ≥ +4 D, wo die langfristige Refraktionsstabilität tendenziell abnimmt 4). Dies hängt mit der Besonderheit des Hornhautabtragungsmusters (periphere Abtragung, zentrale Schonung) und der Wechselwirkung mit altersbedingten Veränderungen der Hornhautform zusammen, die die Regression beschleunigen.
Die PRK erzeugt keinen Hornhautflap und wird daher manchmal bei Patienten mit dünner Hornhaut oder hoher Aktivität (Sport, Beruf) gewählt. Allerdings tritt eine postoperative subepitheliale Trübung (Haze) bei der Hyperopiekorrektur häufiger auf als bei der Myopiekorrektur, was die langfristige Korrekturgenauigkeit beeinträchtigen kann 4).
Die Korrektur von Hyperopie mit phaken Intraokularlinsen (ICL, IPCL usw.) wird als Option für Fälle mit hoher Hyperopie (>+6 D) angesehen, die nicht für LASIK geeignet sind. Da keine Hornhautabtragung erfolgt, ist das Risiko einer Regression gering, es bestehen jedoch separate Risiken für Komplikationen wie Katarakt, erhöhter Augeninnendruck und Verminderung der Hornhautendothelzellen 4).
Viele Kinder haben im Säuglingsalter eine physiologische Hyperopie (etwa +2 D), die sich mit dem Wachstum durch Verlängerung der Augenachse normalisiert (Emmetropisierung). Allerdings kann der Prozess der Emmetropisierung bis zum Alter von 7–8 Jahren einen vorübergehenden Anstieg der Hyperopie gefolgt von einer Abnahme durchlaufen. Leichte Hyperopie bessert sich oft mit dem Wachstum von selbst, aber bei hoher Hyperopie (≥+6 D) oder Komplikationen wie Amblyopie oder akkommodativem Strabismus convergens kann auch nach dem Wachstum eine Korrektur erforderlich sein. Zudem bleibt bei hoher Hyperopie auch im Erwachsenenalter eine flache Vorderkammer bestehen, was eine kontinuierliche Risikokontrolle für ein Winkelblockglaukom erfordert.
Hyperopie entsteht, wenn die kombinierte Brechkraft von Hornhaut und Linse relativ zur Augenachsenlänge zu schwach ist. Im normalen Auge sind eine kombinierte Brechkraft von etwa 58–60 D und eine Achsenlänge von etwa 24 mm ausbalanciert, sodass parallele Lichtstrahlen exakt auf der Netzhaut fokussieren. Beim hyperopen Auge ist dieses Gleichgewicht gestört, und der Fokus liegt hinter der Netzhaut.
Die Linse kann durch Kontraktion des Ziliarmuskels dicker werden und so die Brechkraft erhöhen (Akkommodation), um die Hyperopie zu kompensieren. Solange die Akkommodation im möglichen Bereich liegt, kommt es zu keiner Sehverschlechterung (fakultative Hyperopie). Da die Akkommodation jedoch ständig aufrechterhalten werden muss, kommt es leicht zu einer Ermüdung des Akkommodationsmuskels (Asthenopie).
Mit zunehmendem Alter nimmt die Elastizität der Linse ab und die Akkommodationsfähigkeit sinkt, sodass eine in jungen Jahren asymptomatische Hyperopie im mittleren oder höheren Alter als Asthenopie und Sehverschlechterung in Erscheinung treten kann. Der Anteil der absoluten Hyperopie nimmt zu, und eine Korrekturbrille wird erforderlich.
Neugeborene haben eine kurze Augenachsenlänge (etwa 17–18 mm) und sind physiologisch hyperop (etwa +2 D). Mit dem Wachstum verlängert sich die Augenachse (beim Erwachsenen etwa 24 mm), und das Gleichgewicht zwischen Brechkraft und Achsenlänge stellt sich zur Emmetropie ein. Dieser Emmetropisierungsprozess wird durch einen visuell abhängigen Rückkopplungsmechanismus reguliert.
Im Alter von etwa 7–8 Jahren gibt es eine Phase, in der die hyperope Brechkraft vorübergehend leicht zunimmt. Wenn die Beurteilung von Refraktionsfehlern zu diesem Zeitpunkt vernachlässigt wird, können Amblyopie und Strabismus convergens übersehen werden.
Bei Kindern ist die Spannung des Ziliarmuskels stärker und die Akkommodationsfähigkeit größer als bei Erwachsenen. Daher ist ein Großteil der Hyperopie als latente Hyperopie verborgen, und eine Untersuchung ohne Akkommodationslähmung kann die genaue hyperope Brechkraft nicht messen. Eine ohne Erkennung der latenten Hyperopie verordnete Brille führt zu einer angemessenen Unterkorrektur und verringert die Wirksamkeit der Amblyopie- und Strabismusbehandlung.
Bei axialer hoher Hyperopie ist die Achsenlänge des Auges kurz, was zu einer flachen Vorderkammer führt. Augen mit flacher Vorderkammer neigen zu einem engen Kammerwinkel, was das Risiko eines akuten Winkelblockglaukoms erhöht. Darüber hinaus führt die relative Verengung des hinteren Pols aufgrund der kurzen Achse zu einer Unschärfe der Papillengrenze (Pseudoneuritis) oder zu Netzhautfalten im hinteren Pol.
Bei Nanophthalmus mit hoher Hyperopie kann eine pathologische Anomalie der Sklera die Vortexvenen an ihrer Durchtrittsstelle durch die Sklera komprimieren, was zu einem Uveal-Effusions-Syndrom führt. Bei Typ I (echter Nanophthalmus mit Skleraverdickung) mit kurzer Achse und hoher Hyperopie ist bei exsudativer Netzhautablösung eine Sklerafensterung wirksam 3). Bei Nanophthalmus-Fällen wird eine regelmäßige Nachsorge empfohlen.
Augen mit hoher Hyperopie (insbesondere ≥+6D, axial) haben eine flache Vorderkammer und einen engen Kammerwinkel. Mit zunehmendem Alter verdickt sich die Linse, was den Winkel weiter verengt und das Risiko eines akuten Winkelblockglaukoms (AACG) erhöht.
Für das AACG-Risikomanagement werden folgende Maßnahmen empfohlen 1):
Die Kataraktoperation ersetzt die Linse durch eine dünnere Kunstlinse und beseitigt so das Winkelblockrisiko bei hoher Hyperopie. Bei hoher Hyperopie mit sehr kurzer Achsenlänge (≥+8D, Achse <21 mm) kann vor der Kataraktentwicklung eine prophylaktische Clear-Lens-Extraktion zur Prävention eines Winkelblockglaukoms in Betracht gezogen werden.
Die Hyperopiekorrektur mit dem Excimer-Laser (LASIK/PRK) galt im Vergleich zur Myopiekorrektur als weniger stabil und neigte zur Regression (Myopisierung der Refraktion). In den letzten Jahren haben Verbesserungen der Hornhautabtragungsmuster die Genauigkeit erhöht, und für moderate Hyperopie (um +3D) wurden gute Ergebnisse berichtet.
Die Ausweitung der Indikation von SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) auf Hyperopie wird ebenfalls erforscht. Die Anpassung für hohe Hyperopie über +6D bleibt weiterhin begrenzt, und manchmal werden operative Optionen einschließlich phaker Intraokularlinsen (ICL) für Hyperopie in Betracht gezogen 13). Die KLEx (SMILE)-Leitlinien legen die Eignungskriterien für Myopie und myopen Astigmatismus fest, während LASIK für die Hyperopiekorrektur vorherrschend ist 13). Auch die Vorsichtsmaßnahmen bei der IOL-Stärkenberechnung für hyperope Augen während der Kataraktchirurgie (Einfluss von Vorderkammertiefe und Linsendicke) sind wichtig, und neuere Formeln (wie Barrett Universal II) haben die Genauigkeit bei hyperopen Augen verbessert 14).
Das Massenscreening mit Fotografie-Screening-Geräten hat sich als wirksam erwiesen für die Früherkennung von Hyperopie und Amblyopie bei Kindern, die mit herkömmlichen Sehtafeltests schwer zu erkennen waren 8). Die Einführung von Fotografie-Scannern bei den Vorsorgeuntersuchungen für 3-Jährige verbreitet sich, und eine Verbesserung der Früherkennungsrate von Amblyopie wird erwartet. Der Spot Vision Screener kann Refraktion, Schielwinkel, Pupillendurchmesser-Differenz und Pupillendistanz messen und zeigt eine Anomalie an, wenn die Werte die Risikofaktor-Grenzwerte für Amblyopie überschreiten 8).
Die Behandlung der hyperopen Amblyopie (isoametrop/anisometrop) erfolgt in folgenden Schritten 1).
Stufe 1 (0–18 Wochen): Nur Vollkorrekturbrille
Verordnung einer Vollkorrekturbrille basierend auf einer zykloplegischen Refraktionsmessung und Beobachtung nur mit Brille, bis sich die Sehschärfe stabilisiert. In der PEDIG-Studie verbesserte sich die Sehschärfe des amblyopen Auges durch reine Brillenkorrektur um durchschnittlich 0,29 logMAR, und 27% verließen das Amblyopie-Kriterium 7). Wenn die Okklusion ohne diesen Schritt priorisiert wird, kann es bei Fällen, die sich allein mit Brille verbessern, zu einer Überbehandlung kommen.
Stufe 2 (nach 18 Wochen): Hinzufügen von Okklusion oder Atropin
Wenn die Sehschärfe 18 Wochen nach der Brillenverordnung ein Plateau erreicht, wird Okklusion oder Atropin hinzugefügt. Bei binokularer Amblyopie (isoametrop) ist eine Okklusion nicht möglich, da das amblyope Auge nicht identifiziert werden kann, und das kontinuierliche Tragen der Vollkorrekturbrille ist die Hauptbehandlung.
Stufe 3 (nach Sehverbesserung): allmähliche Reduktion, Beendigung und Rezidivüberwachung
Wenn die Sehkraft normalisiert ist (oder 4 Monate nach Bestätigung eines Plateaus), wird die Okklusion allmählich reduziert. Die Rezidivrate der Amblyopie innerhalb eines Jahres nach Behandlungsabbruch wird mit etwa 24 % angegeben, weshalb regelmäßige Nachuntersuchungen obligatorisch sind 2). Bei einem Rezidiv spricht die erneute Behandlung in der Regel gut an.
Eine Studie mit dem Luminopia-Headset (72-stündige Anwendung bei Kindern) berichtete über eine Sehverbesserung von 0,15 logMAR 2). Auch bei Erwachsenen mit anisometroper Amblyopie wurde eine Sehverbesserung von 0,15 logMAR (1 Zeilenverbesserung pro 27 Stunden) berichtet 2), und Vergleichsstudien mit der herkömmlichen Okklusionstherapie laufen. Bei dichoptischem Training in einer VR-Umgebung wurde nach 44 Stunden Training eine Verbesserung der Sehkraft von 0,05 auf 0,5 und das Erreichen von Stereosehen berichtet 10). Das PPP für Erwachsenenschielen (2023) betont auch die Bedeutung der refraktiven Korrektur bei hyperoper Esotropie und stellt einen systematischen Managementablauf für Operationsindikationen bei verbleibendem Schielen nach Korrektur dar 15). Eine Studie zum geeigneten Zeitpunkt der Beendigung der Okklusionstherapie bei Vorschuluntersuchungen zeigt, dass die Vorhersagbarkeit der Sehkraft im Alter von 4 Jahren hoch ist (r=0,83, p<0,01) und eine Fortsetzung der Okklusion nach dem 4. Lebensjahr nicht immer wirksam ist 9). Darüber hinaus verbesserte sich bei unbehandelten amblyopen Kindern im Alter von 7–17 Jahren die Sehkraft allein durch Brillenkorrektur nach 24 Wochen bei 25 %, und durch zusätzliche Okklusion verbesserten sich 53 % (7–12 Jahre), was zeigt, dass eine Behandlung auch nach der sensiblen Phase möglich ist 12).
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