Viễn thị (bao gồm viễn thị tiềm ẩn)

Viễn thị là trạng thái khúc xạ trong đó các tia sáng song song hội tụ sau võng mạc khi không điều tiết. Miễn là có thể bù trừ bằng điều tiết thì không có triệu chứng.
Trẻ em có khả năng điều tiết lớn, dễ bị “viễn thị tiềm ẩn”. Nếu không khám khúc xạ dưới liệt điều tiết, sẽ đánh giá thấp lượng viễn thị thực sự.
Viễn thị trên +2D làm tăng đáng kể nguy cơ nhược thị và lác trong do điều tiết. Chỉnh kính sớm trong giai đoạn nhạy cảm (đến 8 tuổi) quyết định tiên lượng.
Viễn thị cao (+6D trở lên) kèm theo tiền phòng nông và góc hẹp, làm tăng nguy cơ glôcôm góc đóng kéo dài đến tuổi trưởng thành.

1. Viễn thị là gì?

Viễn thị (hyperopia) là trạng thái khúc xạ của mắt trong đó các tia sáng song song đi vào mắt khi không điều tiết hội tụ sau võng mạc. Nói cách khác, đó là mắt có điểm xa ở một khoảng cách hữu hạn phía sau mắt, tức là trạng thái khúc xạ trong đó ánh sáng hội tụ về phía sau được hội tụ trên võng mạc.

Tình trạng này chủ yếu xảy ra do tổng hợp lực khúc xạ của giác mạc và thủy tinh thể yếu hơn so với chiều dài trục nhãn cầu. Viễn thị mạnh trên +6D được gọi là viễn thị cao, và ở viễn thị rất cao (+10D trở lên), một số trường hợp nằm trong phạm vi của mắt nhỏ (microphthalmos).

Phân loại viễn thị (theo phương pháp đo)

Viễn thị được phân loại thành ba loại theo phương pháp đo:

Viễn thị toàn phần = Viễn thị hiện + Viễn thị tiềm ẩn

Loại	Định nghĩa
Viễn thị toàn phần (total hyperopia)	Độ viễn thị sau khi loại bỏ hoàn toàn điều tiết bằng thuốc liệt điều tiết như atropine
Viễn thị hiện (manifest hyperopia)	Độ viễn thị có thể phát hiện được bằng khám khúc xạ thông thường không dùng thuốc liệt điều tiết
Viễn thị tiềm ẩn (latent hyperopia)	Độ viễn thị không phát hiện được khi khám thông thường nhưng chỉ rõ ràng khi khám dưới tác dụng của thuốc liệt điều tiết. Lớn ở trẻ em

Q Viễn thị tiềm ẩn là gì?

Viễn thị tiềm ẩn là thành phần viễn thị không thể phát hiện được bằng khám khúc xạ thông thường vì được bù trừ bởi điều tiết, nhưng chỉ trở nên rõ ràng khi sử dụng thuốc liệt điều tiết (như cyclogyl hoặc atropine). Trẻ em có khả năng điều tiết rất lớn, do đó tỷ lệ viễn thị tiềm ẩn cao. Nếu bỏ sót viễn thị tiềm ẩn, chẩn đoán và điều trị nhược thị và lác trong do điều tiết có thể không đầy đủ, vì vậy khi đánh giá viễn thị ở trẻ em, cần luôn thực hiện khám dưới liệt điều tiết.

Phân loại theo sự bù trừ của điều tiết

Loại	Định nghĩa
Viễn thị tùy ý (facultative hyperopia)	Phần của viễn thị biểu hiện có thể được bù trừ bằng điều tiết. Mức độ viễn thị có thể nhìn rõ bằng mắt thường thông qua điều tiết.
Viễn thị tuyệt đối (absolute hyperopia)	Phần của viễn thị biểu hiện không được bù trừ bằng điều tiết. Không thể nhìn rõ nếu không có kính điều chỉnh.
Viễn thị tương đối (relative hyperopia)	Liên quan đến vị trí mắt: viễn thị có thể nhìn rõ bằng điều tiết nhưng gây lác trong.

Khi tuổi tác tăng, độ đàn hồi của thủy tinh thể giảm và khả năng điều tiết suy yếu, do đó các thành phần từng ẩn dưới dạng viễn thị tùy ý ở tuổi trẻ trở nên rõ ràng như mỏi mắt và giảm thị lực ở tuổi trung niên trở đi.

Phân loại theo nguyên nhân

Phân loại	Định nghĩa	Nguyên nhân chính
Viễn thị khúc xạ (refractive hyperopia)	Tổng công suất khúc xạ của giác mạc và thủy tinh thể yếu.	Giác mạc dẹt, lệch thủy tinh thể ra sau, thay đổi chiết suất do tiểu đường, mắt không có thủy tinh thể.
Viễn thị trục (axial hyperopia)	Chiều dài trục nhãn cầu ngắn.	Bẩm sinh (trẻ sơ sinh), mắc phải (chèn ép do u hốc mắt, bong võng mạc với võng mạc nâng lên, v.v.)

Dịch tễ học và Diễn tiến tự nhiên

Nhìn chung, trẻ sơ sinh bị viễn thị, với phân bố tập trung quanh +2D. Đến khoảng 1 tuổi, chúng tiến gần đến chính thị. Cho đến 7-8 tuổi, viễn thị tăng lên, sau đó có xu hướng giảm. Điều này được gọi là chính thị hóa (emmetropization). Trong nghiên cứu của Herrnheiser năm 1892, tần suất viễn thị giảm dần đến khoảng 20 tuổi, trong khi tần suất chính thị và cận thị tăng lên.

Tỷ lệ mắc nhược thị được báo cáo khoảng 2-4% ở trẻ em, trong đó nhược thị do viễn thị không đều và nhược thị hai mắt do viễn thị chiếm tỷ lệ lớn ¹⁾. Nguy cơ nhược thị và lác trong điều tiết tăng đặc biệt khi viễn thị từ +2D trở lên, và nguy cơ nhược thị trở nên rất cao khi +6D trở lên (xem bảng) ¹⁾.

Độ viễn thị trung bình trong lác trong điều tiết thuần túy là +5,43D ± 2,25 D (ở mắt nhược thị không kèm lác trong: +6,11D ± 1,84 D), cho thấy viễn thị cao là yếu tố nguy cơ chính của nhược thị và lác trong ¹⁾. Ngay cả trong các trường hợp đặc biệt như mắt to một bên liên quan đến u xơ thần kinh loại 1 (NF1) với chênh lệch khúc xạ cao (-17,50D), nếu không được giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa sớm có thể dẫn đến nhược thị nặng ¹¹⁾.

2. Triệu chứng chính và Dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng của viễn thị thay đổi nhiều tùy theo mức độ.

Viễn thị nhẹ (dưới +3D)

Triệu chứng: Thường không có triệu chứng.

Cơ chế: Được bù trừ bằng điều tiết chủ động.

Nhu cầu chỉnh kính: Nếu không có triệu chứng, có thể theo dõi. Tuy nhiên cần chú ý nguy cơ nhược thị và lác.

Viễn thị trung bình (+3 đến +6D)

Triệu chứng: Mỏi điều tiết (dễ mệt mỏi, đau đầu, đau mắt, chảy nước mắt). Mệt mỏi khi làm việc nhìn gần thường xuất hiện trước.

Cơ chế: Do phải điều tiết liên tục để nhìn rõ, gây căng thẳng quá mức cho cơ điều tiết.

Nhu cầu chỉnh kính: Chỉnh kính bằng thấu kính lồi để giảm gánh nặng điều tiết.

Viễn thị cao (từ +6D trở lên)

Triệu chứng: Nhược thị do viễn thị và lác trong điều tiết. Thị lực nhìn xa cũng giảm. Nguy cơ glôcôm góc đóng cấp tính do tiền phòng nông và góc hẹp.

Cơ chế: Điều tiết không thể bù trừ hoàn toàn, dẫn đến tiêu điểm trên võng mạc luôn kém.

Sự cần thiết của chỉnh kính: Chỉnh kính sớm bằng kính đeo là bắt buộc. Tiến hành song song với điều trị nhược thị và điều trị lác.

Dấu hiệu lâm sàng (Viễn thị cao)

Trong viễn thị cao, có các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng.

Phù gai thị giả: Ranh giới đĩa thị không rõ. Dấu hiệu đĩa thị chật chội với bờ gai không rõ và ngoằn ngoèo mạch máu.
Nếp gấp võng mạc cực sau: Xảy ra do sự thu hẹp tương đối của cực sau vì trục nhãn cầu ngắn.
Tiền phòng nông và góc hẹp: Yếu tố thuận lợi cho glôcôm góc đóng.

Biến chứng

Trong viễn thị cao (đặc biệt từ +2D trở lên), các biến chứng sau thường gặp:

Nhược thị do viễn thị: Nguy cơ nhược thị tăng khi +2D trở lên. Nguy cơ rất cao khi +4,5D trở lên (có lác) hoặc +6D trở lên (không lác)¹⁾
Lác trong điều tiết: Thường xảy ra ở viễn thị +2 đến +8D. Dễ xảy ra khi +2D trở lên, và hiếm khi +8D trở lên.
Glôcôm góc đóng: Do tiền phòng nông và góc hẹp. Nguy cơ tiếp diễn đến tuổi trưởng thành.
Hội chứng tràn dịch màng bồ đào: Thường gặp ở mắt nhỏ (nanophthalmos), gây bong võng mạc xuất tiết.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân của Viễn thị khúc xạ

Xảy ra do công suất khúc xạ của giác mạc hoặc thủy tinh thể tương đối yếu.

Giác mạc dẹt: bán kính cong giác mạc lớn bẩm sinh, hoặc dẹt mắc phải do mộng thịt hoặc bệnh giác mạc
Di lệch thủy tinh thể ra sau: trong trường hợp thủy tinh thể bán trật ra sau
Đái tháo đường: có thể gây thay đổi chiết suất thủy tinh thể dẫn đến viễn thị
Mắt không thủy tinh thể: sau khi cắt bỏ thủy tinh thể. Thường gây viễn thị nặng (+10D trở lên)

Nguyên nhân của Viễn thị trục

Xảy ra do chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn bình thường.

Bẩm sinh: chiều dài trục của trẻ sơ sinh ngắn (khoảng 17-18 mm, người lớn khoảng 24 mm), gây viễn thị sinh lý. Khi lớn lên, trục dài ra và trở thành chính thị
Mắc phải: do chèn ép của u hốc mắt làm ngắn trục, hoặc trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch và bong võng mạc làm võng mạc nhô lên

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Các xét nghiệm cơ bản

Để chẩn đoán viễn thị, cần các xét nghiệm sau.

Xét nghiệm	Mục đích
Khám khúc xạ khách quan (máy đo khúc xạ tự động)	Định lượng độ khúc xạ (giá trị tham khảo)
Phương pháp soi bóng đồng tử (soi võng mạc)	Đo khúc xạ khách quan ở trẻ em. Kiểm soát điều tiết tốt
Khám khúc xạ chủ quan (thị lực đã chỉnh kính)	Xác định đơn kính cuối cùng
Khám khúc xạ dưới liệt điều tiết	Phát hiện lượng viễn thị thực sự (viễn thị toàn phần). Bắt buộc ở trẻ em
Phân tích hình dạng giác mạc và sinh trắc học	Đánh giá chiều dài trục và độ sâu tiền phòng. Đánh giá giải phẫu viễn thị cao

Khám dưới liệt điều tiết ở trẻ em

Ở trẻ nhỏ, do thiếu khả năng tập trung duy trì tiêu điểm chính xác ở xa, khám khúc xạ khách quan cần nhỏ thuốc liệt điều tiết.

Lựa chọn đầu tiên: Thuốc nhỏ cyclopentolate 1% (Cyplegin®)

Một đến hai lần nhỏ mỗi ngày đủ để đạt liệt điều tiết thích hợp. Tác dụng bắt đầu sau 30-60 phút nhỏ thuốc, kéo dài khoảng nửa ngày. Chú ý tác dụng phụ (đỏ mặt, tim đập nhanh, kích động).

Thuốc nhỏ atropine (khi cần liệt điều tiết mạnh hơn)

Bất kể tuổi tác, cần sử dụng dung dịch atropine 1% hai lần mỗi ngày trong 7 ngày. Điều này mang lại sự liệt điều tiết hoàn toàn nhất và có thể phát hiện toàn bộ lượng viễn thị tiềm ẩn. Hiệu quả kéo dài 1-2 tuần, và tình trạng giãn đồng tử và sợ ánh sáng tiếp diễn, vì vậy cần giải thích cho bệnh nhân.

Để phát hiện viễn thị tiềm ẩn, khám khúc xạ khách quan dưới liệt điều tiết là bắt buộc; nếu không có liệt điều tiết, có nguy cơ đánh giá thấp đáng kể lượng viễn thị.

Giá trị khúc xạ bình thường ở trẻ nhỏ (dưới liệt điều tiết với cycloplegic 1%)

Tuổi	Giá trị khúc xạ bình thường	Giá trị khúc xạ cần chỉ định kính
3 tháng	S+4D	S+6D trở lên
1 tuổi	S+2D	S+4D trở lên
2 tuổi	S+1D	S+3D trở lên
3 tuổi	S+1D	S+3D trở lên

Nếu độ khúc xạ mạnh hơn 2D so với giá trị bình thường, hãy xem xét chỉ định đeo kính.

Ngoài ra, là tiêu chuẩn chẩn đoán nhược thị, ở trẻ 3-4 tuổi, sử dụng chênh lệch ≥2 dòng giữa hai mắt hoặc cả hai mắt ≤20/50, ở trẻ 5 tuổi trở lên, sử dụng chênh lệch ≥2 dòng giữa hai mắt hoặc cả hai mắt ≤20/40 ¹⁾.

Điểm chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt viêm thần kinh thị giả với phù gai thị. Trong viễn thị cao, ranh giới đĩa thị trở nên không rõ ràng, nhưng không có thoát mạch trên chụp mạch huỳnh quang, thị trường và thị lực thường trong giới hạn bình thường.

Q Tại sao khám viễn thị ở trẻ em cần dùng thuốc liệt điều tiết?

Trẻ em có khả năng điều tiết (khả năng lấy nét) lớn hơn nhiều so với người lớn, và ngay cả khi bị viễn thị, chúng vô thức điều tiết để nhìn rõ. Do đó, khám khúc xạ thông thường mà không dùng thuốc liệt điều tiết sẽ đánh giá thấp đáng kể độ viễn thị. Đặc biệt, viễn thị tiềm ẩn không được phát hiện nếu không liệt điều tiết. Bằng cách đo sau khi làm tê liệt hoàn toàn điều tiết bằng thuốc nhỏ cyclopentolate hoặc atropine, độ viễn thị thực sự trở nên rõ ràng. Dựa trên giá trị này, có thể chỉ định kính điều chỉnh phù hợp, dẫn đến phòng ngừa và điều trị nhược thị và lác trong điều tiết.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Nguyên tắc cơ bản

Dựa trên độ khúc xạ dưới tác dụng liệt điều tiết bằng thuốc nhỏ liệt điều tiết, chỉ định kính hoặc kính áp tròng.

Chỉ định kính cho trẻ em

Việc lựa chọn độ kính dựa trên những điều sau:

Để điều trị nhược thị: Chỉnh viễn thị +2D trở lên có hiệu quả
Điều trị lác trong điều tiết: Chỉnh kính +1D hoặc hơn có tác dụng điều trị. Trong lác trong điều tiết thuần túy, chỉnh kính hoàn toàn hoặc giảm 0,5D là tiêu chuẩn.
Chỉ mỏi mắt: Thấu kính lồi +0,25D đôi khi có hiệu quả.

Trong một nghiên cứu tiến cứu của PEDI (Nhóm nghiên cứu bệnh mắt trẻ em), 27% trẻ em từ 3-6 tuổi bị nhược thị do chênh lệch khúc xạ được chữa khỏi chỉ bằng kính thuốc, với cải thiện trung bình 0,29 logMAR ²⁾. Sau khi kê kính, theo dõi chỉ bằng chỉnh khúc xạ cho đến khi thị lực ổn định là chính sách tiêu chuẩn hiện tại ²⁾.

Điều trị nhược thị do viễn thị

Giai đoạn một: Đeo kính chỉnh toàn bộ liên tục

Kính chỉnh toàn bộ dựa trên khám khúc xạ dưới liệt điều tiết được đeo liên tục. Thường thì thị lực cải thiện ở một mức độ nào đó chỉ bằng việc đeo kính. Sau khi kê kính, theo dõi chỉ bằng chỉnh khúc xạ cho đến khi thị lực ổn định là chính sách tiêu chuẩn hiện tại ²⁾.

Giai đoạn hai: Liệu pháp che mắt (bịt mắt)

Nếu thị lực không cải thiện đủ chỉ bằng kính, một miếng dán được dán lên mắt lành.

Nhược thị trung bình (20/40 đến 20/80): Bịt mắt 2 giờ mỗi ngày hiệu quả tương đương 6 giờ ⁵⁾
Nhược thị nặng: Bịt mắt 6 giờ mỗi ngày gần tương đương với bịt mắt cả ngày ⁶⁾

Giai đoạn ba: Nhỏ atropin (phạt thị)

Nhỏ atropin 1% vào mắt lành, gây liệt điều tiết làm mờ thị lực gần của mắt lành, khuyến khích sử dụng mắt nhược thị. Trong nhược thị trung bình, hiệu quả gần tương đương với bịt mắt ⁷⁾. Hữu ích như một phương pháp thay thế khi tuân thủ bịt mắt kém.

Bộ lọc Bangerter

Phương pháp gắn một bộ lọc mờ lên thấu kính kính của mắt lành. Trong nghiên cứu PEDI, sự khác biệt về cải thiện thị lực sau 24 tuần là dưới 0,5 dòng so với bịt mắt ¹⁾.

Điều trị lác trong điều tiết

Trong lác trong điều tiết thuần túy, nhỏ atropin 0,5% 3 lần/ngày trong 3-5 ngày, và đeo kính điều chỉnh hoàn toàn hoặc kính có độ thấp hơn 0,5D. Cần chú ý đeo kính thường xuyên và đảm bảo gọng kính không bị trượt.

Trong lác trong điều tiết một phần, đeo kính viễn thị tương tự, nhưng lác trong còn lại được điều trị bằng phẫu thuật hoặc lăng kính.

Phân loại và Quản lý Lác trong Điều tiết

Loại	Đặc điểm	Điều trị
Lác trong điều tiết thuần túy	Lác biến mất hoàn toàn khi điều chỉnh viễn thị	Kính điều chỉnh viễn thị hoàn toàn (không cần lăng kính Fresnel)
Lác trong điều tiết một phần	Lác trong còn lại sau điều chỉnh (>10∆)	Kính + phẫu thuật (cho lượng còn lại)
Loại AC/A cao	Viễn thị bình thường nhưng lác trong tăng khi nhìn gần	Điều chỉnh viễn thị + kính hai tròng (cộng thêm +2,5 đến +3,0 D cho nhìn gần)
Lác quy điều tiết không do khúc xạ	Tỷ lệ AC/A cao bất thường	Thuốc co đồng tử (ecothiopate) hoặc kính hai tròng

Trong lác quy điều tiết kèm nhược thị do viễn thị, cần thực hiện kê kính, điều trị nhược thị và chỉnh lác song song. Nếu phẫu thuật lác được thực hiện mà không điều trị nhược thị, có nguy cơ song thị sau phẫu thuật do giải phóng ức chế giữa hai mắt, do đó nguyên tắc là điều trị nhược thị phải được tiến hành trước hoặc song song với phẫu thuật ¹⁾.

Ở người lớn bị lác quy điều tiết (lác trong khi không đeo kính), việc bỏ kính có thể gây ra những hạn chế xã hội và nghề nghiệp. Trong những trường hợp như vậy, phẫu thuật khúc xạ (như LASIK) đôi khi được thực hiện với mục đích cải thiện lác. Tuy nhiên, cần giải thích trước phẫu thuật rằng mục đích chính của phẫu thuật khúc xạ là điều chỉnh khúc xạ, và hiệu quả phẫu thuật đối với lác chỉ là thứ yếu ¹⁵⁾.

Viễn thị cao ở trẻ em

Viễn thị cao ở trẻ em (+6D trở lên) gây nhược thị và lác quy điều tiết. Cần phát hiện sớm toàn bộ độ viễn thị và điều chỉnh bằng kính, v.v. Sau thời thơ ấu, kính áp tròng cũng là một lựa chọn. Các dấu hiệu như trục nhãn cầu ngắn và tiền phòng nông vẫn tồn tại, do đó cần chú ý liên tục đến nguy cơ biến chứng ở tuổi trưởng thành (như glôcôm góc đóng). Trong trường hợp mắt nhỏ kèm hội chứng tràn dịch màng bồ đào, phẫu thuật mở củng mạc có hiệu quả ³⁾. Ở các trường hợp nanophthalmos, nên theo dõi định kỳ ³⁾.

Phẫu thuật khúc xạ

Ở người lớn (từ 20 tuổi trở lên, với độ khúc xạ ổn định), có thể điều chỉnh viễn thị bằng LASIK (laser in situ keratomileusis) hoặc PRK (photorefractive keratectomy) sử dụng laser excimer. Hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ (phiên bản thứ 8) khuyến nghị giới hạn trên của điều chỉnh viễn thị là khoảng +6D (tương đương cầu), và các trường hợp viễn thị cao hơn cần được xem xét thận trọng ⁴⁾.

LASIK điều chỉnh viễn thị dễ bị thoái lui hơn so với điều chỉnh cận thị, đặc biệt ở viễn thị cao (+4D trở lên) nơi độ ổn định khúc xạ lâu dài có xu hướng giảm ⁴⁾. Điều này liên quan đến tính đặc thù của kiểu cắt giác mạc (cắt ngoại vi, trung tâm còn lại) và tương tác với những thay đổi hình dạng giác mạc liên quan đến tuổi tác làm tăng tốc độ thoái lui.

PRK đôi khi được chọn trong các trường hợp giác mạc mỏng hoặc bệnh nhân có hoạt động cao (thể thao, nghề nghiệp) vì không tạo vạt giác mạc. Tuy nhiên, đục dưới biểu mô (haze) sau phẫu thuật thường gặp hơn ở điều chỉnh viễn thị so với cận thị, và có thể ảnh hưởng đến độ chính xác điều chỉnh lâu dài ⁴⁾.

Điều chỉnh viễn thị bằng thấu kính nội nhãn thể pha (ICL, IPCL, v.v.) là một lựa chọn cho các trường hợp viễn thị cao (>+6 D) không phù hợp với LASIK. Do không cắt giác mạc, nguy cơ thoái lui thấp, nhưng có các nguy cơ biến chứng khác như đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp và giảm tế bào nội mô giác mạc ⁴⁾.

Q Viễn thị ở trẻ em có hết khi lớn lên không?

Nhiều trẻ em bị viễn thị sinh lý (khoảng +2 D) ở giai đoạn sơ sinh, và khi lớn lên, trục nhãn cầu dài ra và quá trình chính thị hóa diễn ra. Tuy nhiên, quá trình chính thị hóa trải qua giai đoạn viễn thị tăng tạm thời cho đến khoảng 7-8 tuổi, sau đó giảm dần. Viễn thị nhẹ thường tự cải thiện khi lớn lên, nhưng trong trường hợp viễn thị cao (>+6 D) hoặc kèm nhược thị, lác trong điều tiết, có thể cần chỉnh kính ngay cả sau khi lớn. Ngoài ra, trong viễn thị cao, tiền phòng nông tồn tại đến tuổi trưởng thành, do đó cần tiếp tục quản lý nguy cơ glôcôm góc đóng.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Hình ảnh tổng hợp siêu âm, UBM, OCT và đáy mắt trong viễn thị cao (mắt nhỏ)

Carricondo PC, Andrade T, Prasov L, Ayres BM, Moroi SE. Nanophthalmos: A Review of the Clinical Spectrum and Genetics. J Ophthalmol. 2018;2018:2735465. Figure 1. PMCID: PMC5971257. License: CC BY.

Hình ảnh tổng hợp 9 bảng trong mắt nhỏ (nanophthalmos): (a–c) Siêu âm chế độ B cho thấy trục nhãn cầu ngắn, củng mạc/hắc mạc dày, bong võng mạc thanh dịch và tràn dịch hắc mạc; (d–f) Kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM) cho thấy tiền phòng nông, góc đóng và xoay ra trước của mống mắt-thể thủy tinh; (g–h) OCT cho thấy các nếp gấp hắc võng mạc nổi bật; (i) Ảnh đáy mắt cho thấy đĩa thị sung huyết với bờ không rõ và ngoằn ngoèo mạch. Tương ứng với các đặc điểm giải phẫu của viễn thị cao (trục ngắn, tiền phòng nông, viêm thị thần kinh giả) được thảo luận trong phần “Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết”.

Cơ chế quang học cơ bản

Viễn thị xảy ra khi tổng công suất khúc xạ của giác mạc và thể thủy tinh yếu tương đối so với chiều dài trục nhãn cầu. Ở mắt bình thường, tổng công suất khúc xạ khoảng 58-60 D và chiều dài trục khoảng 24 mm cân bằng, làm cho các tia sáng song song hội tụ chính xác trên võng mạc. Ở mắt viễn thị, sự cân bằng này bị phá vỡ và tiêu điểm hình thành phía sau võng mạc.

Cơ chế bù trừ bằng điều tiết

Thể thủy tinh có thể tăng công suất khúc xạ (điều tiết) bằng cách dày lên do co cơ thể mi, bù trừ cho viễn thị. Miễn là điều tiết nằm trong phạm vi có thể, không xảy ra giảm thị lực (viễn thị tùy ý). Tuy nhiên, vì phải duy trì điều tiết liên tục, mỏi cơ điều tiết (suy nhược thị) dễ xảy ra.

Khi tuổi tác tăng, độ đàn hồi của thể thủy tinh giảm và khả năng điều tiết suy yếu, do đó viễn thị không có triệu chứng ở tuổi trẻ có thể biểu hiện thành suy nhược thị hoặc giảm thị lực ở tuổi trung niên trở đi. Tỷ lệ viễn thị tuyệt đối tăng lên và cần kính điều chỉnh.

Quá trình chính thị hóa (Emmetropization)

Chiều dài trục nhãn cầu của trẻ sơ sinh ngắn (khoảng 17-18 mm) và bị viễn thị sinh lý (khoảng +2 D). Khi lớn lên, trục nhãn cầu dài ra (khoảng 24 mm ở người trưởng thành) và cân bằng với công suất khúc xạ, dẫn đến chính thị hóa. Quá trình chính thị hóa này được điều chỉnh bởi cơ chế phản hồi phụ thuộc vào đầu vào thị giác.

Vào khoảng 7-8 tuổi, có một giai đoạn mà độ viễn thị tăng tạm thời, và nếu bỏ qua đánh giá tật khúc xạ trong giai đoạn này, có thể dẫn đến bỏ sót nhược thị và lác trong.

Mức độ Viễn thị Tiềm ẩn ở Trẻ em

Trẻ em có trương lực cơ thể mi mạnh hơn và khả năng điều tiết lớn hơn so với người lớn. Do đó, phần lớn viễn thị bị che giấu dưới dạng viễn thị tiềm ẩn, và khám không có liệt điều tiết không thể đo chính xác độ viễn thị. Kính mắt được kê đơn mà không phát hiện viễn thị tiềm ẩn sẽ dẫn đến điều chỉnh thiếu, làm giảm hiệu quả điều trị nhược thị và lác.

Đặc điểm Giải phẫu của Viễn thị Cao

Ở mắt viễn thị cao do trục, chiều dài trục nhãn cầu ngắn, dẫn đến tiền phòng nông. Mắt có tiền phòng nông có xu hướng góc tiền phòng hẹp, nguy cơ cao bị cơn glôcôm góc đóng cấp tính. Ngoài ra, trục ngắn gây hẹp tương đối vùng cực sau, dẫn đến ranh giới đĩa thị không rõ (viêm thị thần kinh giả) và nếp gấp võng mạc cực sau.

Liên quan với Hội chứng Tràn dịch Màng bồ đào

Trong mắt nhỏ (nanophthalmos) kèm viễn thị cao, do bất thường bệnh lý của củng mạc, các tĩnh mạch xoáy (tĩnh mạch dẫn lưu hệ mạch mạc) bị chèn ép tại điểm xuyên củng mạc, có thể gây hội chứng tràn dịch màng bồ đào. Ở type I (mắt nhỏ thực sự kèm dày củng mạc), nếu xảy ra bong võng mạc xuất tiết, phẫu thuật mở cửa sổ củng mạc có hiệu quả ³⁾. Ở các trường hợp nanophthalmos, khuyến cáo theo dõi định kỳ.

Quản lý Nguy cơ Glôcôm Góc Đóng

Mắt viễn thị cao (đặc biệt +6D trở lên, viễn thị trục) có xu hướng tiền phòng nông và góc hẹp. Khi lão hóa, thể thủy tinh dày lên làm góc càng hẹp hơn, tăng nguy cơ glôcôm góc đóng cấp tính.

Để quản lý nguy cơ glôcôm góc đóng cấp tính, khuyến cáo sau đây ¹⁾:

Đánh giá định kỳ độ sâu tiền phòng và độ rộng góc (bằng UBM, AS-OCT, v.v.)
Nếu cần làm giãn đồng tử, kiểm tra độ sâu tiền phòng trước thủ thuật và chuẩn bị xử trí cấp cứu
Xem xét mở mống mắt bằng laser dự phòng ở người lớn viễn thị cao có tiền phòng nông

Phẫu thuật đục thủy tinh thể thay thế thể thủy tinh bằng thấu kính nội nhãn mỏng, do đó loại bỏ nguy cơ góc đóng ở viễn thị cao. Ở viễn thị cao với trục rất ngắn (+8D trở lên, chiều dài trục <21 mm), có thể xem xét phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong suốt dự phòng trước khi xuất hiện đục thủy tinh thể để ngăn ngừa glôcôm góc đóng.

7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai

Tiến bộ trong Phẫu thuật Khúc xạ để Điều chỉnh Viễn thị

Điều chỉnh viễn thị bằng laser excimer (LASIK và PRK) trước đây kém ổn định hơn so với điều chỉnh cận thị, dễ bị thoái lui (chuyển hướng cận thị). Trong những năm gần đây, độ chính xác đã được cải thiện nhờ cải tiến các mẫu cắt giác mạc, và kết quả tốt đã được báo cáo cho viễn thị trung bình (khoảng +3D).

Việc mở rộng chỉ định SMILE (chiết xuất thấu kính nhỏ qua đường rạch nhỏ) cho viễn thị cũng đang được nghiên cứu. Vẫn còn giới hạn cho viễn thị cao trên +6D, và đôi khi các lựa chọn phẫu thuật khác như thấu kính nội nhãn thể pha (ICL) loại viễn thị được xem xét ¹³⁾. Hướng dẫn KLEx (SMILE) đã làm rõ các điều kiện chỉ định cho cận thị và loạn thị cận, trong khi LASIK vẫn là chủ đạo cho điều chỉnh viễn thị ¹³⁾. Cũng cần chú ý khi tính công suất thấu kính nội nhãn (IOL) ở mắt viễn thị trong phẫu thuật đục thủy tinh thể (ảnh hưởng của độ sâu tiền phòng và độ dày thủy tinh thể), và các công thức hiện đại (như Barrett Universal II) đã cải thiện độ chính xác ở mắt viễn thị ¹⁴⁾.

Nâng cao Hiệu quả Sàng lọc Viễn thị ở Trẻ em

Sàng lọc hàng loạt bằng thiết bị chụp ảnh sàng lọc (photo screening) đã được chứng minh hiệu quả trong phát hiện sớm viễn thị và nhược thị ở trẻ em, những tình trạng khó phát hiện bằng kiểm tra thị lực thông thường ⁸⁾. Việc đưa máy chụp ảnh sàng lọc vào khám sức khỏe trẻ 3 tuổi đang trở nên phổ biến, và được kỳ vọng cải thiện tỷ lệ phát hiện sớm nhược thị. Spot Vision Screener có thể đo độ khúc xạ, góc lác, chênh lệch đường kính đồng tử và khoảng cách đồng tử, và hiển thị bất thường nếu vượt quá giá trị ngưỡng nguy cơ nhược thị ⁸⁾.

Phác đồ Điều trị Nhược thị do Viễn thị (Quản lý theo Giai đoạn)

Điều trị nhược thị do viễn thị (đồng khúc xạ/khác khúc xạ) tuân theo các bước sau ¹⁾:

Giai đoạn 1 (0–18 tuần): Chỉ đeo kính điều chỉnh toàn bộ

Kính điều chỉnh toàn bộ được kê đơn dựa trên khám khúc xạ dưới liệt điều tiết, và bệnh nhân được theo dõi chỉ với kính cho đến khi thị lực ổn định. Nghiên cứu PEDIG cho thấy chỉ đeo kính cải thiện thị lực mắt nhược thị trung bình 0,29 logMAR, và 27% thoát khỏi tiêu chuẩn nhược thị ⁷⁾. Nếu che mắt được bắt đầu trước bước này, có thể dẫn đến điều trị quá mức ở những trường hợp chỉ cải thiện với kính.

Giai đoạn 2 (sau 18 tuần): Thêm che mắt hoặc atropine

Nếu thị lực đạt đến mức ổn định sau 18 tuần kể từ khi đeo kính, thêm che mắt hoặc atropine. Trong nhược thị đồng khúc xạ (cả hai mắt), không thể xác định mắt nhược thị nên không thể che mắt, và việc đeo kính điều chỉnh toàn bộ liên tục là chủ yếu.

Giai đoạn 3 (sau khi cải thiện thị lực): Giảm dần, kết thúc và theo dõi tái phát

Khi thị lực trở lại bình thường (hoặc 4 tháng sau khi xác nhận đạt đỉnh), việc che mắt được giảm dần. Tỷ lệ tái phát nhược thị được báo cáo khoảng 24% trong năm đầu tiên sau khi ngừng điều trị, do đó cần theo dõi định kỳ²⁾. Nếu tái phát, thường đáp ứng tốt với điều trị lại.

Điều trị kỹ thuật số và điều trị nhược thị bằng VR

Một nghiên cứu sử dụng kính đeo đầu Luminopia (trẻ em sử dụng 72 giờ) báo cáo cải thiện thị lực 0,15 logMAR²⁾. Ở người lớn bị nhược thị do chênh lệch khúc xạ, cũng có báo cáo cải thiện 0,15 logMAR (cải thiện 1 dòng mỗi 27 giờ)²⁾, và các nghiên cứu so sánh với liệu pháp che mắt truyền thống đang được tiến hành. Trong huấn luyện hai mắt trong môi trường VR, đã báo cáo cải thiện thị lực từ 0,05 lên 0,5 và đạt được thị giác lập thể sau 44 giờ huấn luyện¹⁰⁾. Hướng dẫn PPP về lác ở người lớn (2023) cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của chỉnh khúc xạ đối với lác trong do viễn thị, và đưa ra quy trình quản lý có hệ thống cho các trường hợp còn lác sau chỉnh khúc xạ¹⁵⁾. Một nghiên cứu về thời điểm thích hợp để kết thúc liệu pháp che mắt trong khám sức khỏe trước tuổi đi học cho thấy khả năng dự đoán thị lực ở tuổi 4 cao (r=0,83, p<0,01) và việc tiếp tục che mắt sau 4 tuổi có thể không hiệu quả trong một số trường hợp⁹⁾. Hơn nữa, ở trẻ em 7-17 tuổi bị nhược thị chưa điều trị, 25% cải thiện thị lực sau 24 tuần chỉ với chỉnh kính, và 53% (7-12 tuổi) cải thiện khi che mắt bổ sung, cho thấy khả năng điều trị ngay cả sau giai đoạn nhạy cảm¹²⁾.

8. Tài liệu tham khảo

American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Meier K, Tarczy-Hornoch K. Recent treatment advances in amblyopia. Annu Rev Vis Sci. 2022.
Carricondo PC, Andrade T, Prasov L, Ayres BM, Moroi SE. Nanophthalmos: A Review of the Clinical Spectrum and Genetics. J Ophthalmol. 2018;2018:2735465. doi:10.1155/2018/2735465
日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2003;110:2075-2087.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2002;120:268-278.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2006;113:895-903.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24(1):130. doi:10.1186/s12886-024-03375-z. PMID:38528448; PMCID:PMC10962162.
Drews-Botsch CD, Cotsonis G, Celano M, et al. Is patching after age 4 beneficial for children born with a unilateral congenital cataract? Ophthalmology. 2025;132:389-396. doi:10.1016/j.ophtha.2024.09.032
Halicka J, Bittsansky M, Sivak S, et al. Virtual reality visual training in an adult patient with anisometropic amblyopia: visual and functional magnetic resonance outcomes. Vision. 2021;5(2):22.
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol. 2005;123:437-447.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.