Mở mống mắt chu biên bằng laser (laser peripheral iridotomy: LPI) là thủ thuật tạo một lỗ trên mống mắt chu biên bằng laser, tạo đường cho thủy dịch đi trực tiếp từ hậu phòng ra tiền phòng. Điều này giải phóng block đồng tử, loại bỏ chênh lệch áp suất giữa tiền phòng và hậu phòng, và mở rộng góc tiền phòng3).
Năm 1857, Albrecht von Graefe báo cáo về phẫu thuật cắt mống mắt qua đường rạch giác mạc. Vào những năm 1970, laser argon cho phép thực hiện mở mống mắt không xâm lấn. Vào những năm 1980, laser Nd:YAG Q-switch được giới thiệu, hoạt động bằng cách phá hủy quang học không phụ thuộc vào hàm lượng melanin của mống mắt, cho phép tạo lỗ hiệu quả trên mọi màu mống mắt. Hiện nay, laser Nd:YAG là tiêu chuẩn cho mở mống mắt.
Trong Nghiên cứu Tajimi trên người Nhật từ 40 tuổi trở lên, tỷ lệ hiện mắc nghi ngờ đóng góc nguyên phát (PACS) được báo cáo là 0,2%, đóng góc nguyên phát (PAC) là 0,5% và glôcôm góc đóng nguyên phát (PACG) là 0,6%. Các yếu tố thuận lợi bao gồm phụ nữ lớn tuổi, trục nhãn cầu ngắn và mắt viễn thị.
Glôcôm góc đóng nguyên phát cấp tính (APAC): Thực hiện ngay sau khi chẩn đoán. LPI cũng cần thiết cho mắt đối diện. Nếu không điều trị, 50% sẽ bị cơn cấp ở mắt đối diện trong vòng 5 năm.
Nghi ngờ glôcôm góc đóng nguyên phát (PACS): Trong thử nghiệm ZAP, nguy cơ tiến triển thành PAC giảm 47% sau 6 năm và 69% sau 14 năm 2). Tuy nhiên, LPI dự phòng thường quy không được khuyến cáo 2)3).
Chỉ định khác
Phồng mống mắt do dính mống mắt sau: Hữu ích để ngăn ngừa tái phát block đồng tử thứ phát liên quan đến viêm màng bồ đào.
Mống mắt phẳng (Plateau iris): LPI được thực hiện để loại bỏ thành phần block đồng tử. Tuy nhiên, sau LPI, khoảng 1/3 vẫn còn ITC 7).
Hội chứng phân tán sắc tố: Được thực hiện để giải phóng block đồng tử ngược, nhưng bằng chứng về hiệu quả chưa đầy đủ.
Lệch dòng thủy dịch (Glôcôm ác tính): LPI quan trọng để loại trừ khả năng block đồng tử.
Chống chỉ định bao gồm đục môi trường (phù giác mạc, viêm tiền phòng), tiền phòng cực nông không thể thực hiện an toàn, và bệnh nhân không hợp tác 3). Trong trường hợp mật độ tế bào nội mô giác mạc dưới 2000 tế bào/mm², cân nhắc cắt mống mắt ngoại vi hoặc tái tạo thể thủy tinh.
QCó nên thực hiện LPI dự phòng không?
A
Không khuyến cáo LPI dự phòng thường quy cho tất cả góc hẹp. Thử nghiệm ZAP cho thấy hiệu quả dự phòng của LPI ở bệnh nhân nghi ngờ glôcôm góc đóng nguyên phát (PACS), nhưng tỷ lệ mắc bệnh thấp (4-8 trên 1000 mắt mỗi năm) và số cần điều trị (NNT) trong 6 năm là 44. Khuyến cáo hiện tại là chỉ xem xét LPI dự phòng ở mắt nguy cơ cao (góc rất hẹp, tiền phòng nông, xu hướng nhãn áp cao).
Nhỏ pilocarpine 1-2% mỗi 15 phút, 2-4 lần, bắt đầu 1 giờ trước thủ thuật để làm co đồng tử 3). Tuy nhiên, trong trường hợp nhãn áp rất cao (≥40 mmHg), cơ thắt đồng tử có thể bị liệt do thiếu máu cục bộ và tác dụng co đồng tử của pilocarpine có thể không đạt được. Trong trường hợp đó, trước tiên hãy hạ nhãn áp bằng thuốc tăng thẩm thấu, sau đó dùng thuốc co đồng tử. Để ngăn ngừa tăng nhãn áp sau phẫu thuật, nhỏ apraclonidine 1 giờ trước và ngay sau thủ thuật 3). Gây tê tại chỗ bằng oxybuprocaine HCl. Nếu có phù giác mạc, cải thiện độ trong suốt của giác mạc bằng glycerin 10% nhỏ mắt hoặc dùng toàn thân (acetazolamide, mannitol 1,0-3,0 g/kg, truyền tĩnh mạch trong 30-45 phút) 2). Thận trọng khi dùng mannitol ở bệnh nhân suy thận.
Đặt kính áp tròng dùng cho mở mống mắt (Abraham, Wise, kính ba gương Goldmann) 3). Chọn vị trí chiếu tia ở góc phần tư trên từ 11 giờ đến 1 giờ, tại vùng mống mắt mỏng như hố mống mắt2). Tránh hướng 12 giờ vì bọt khí có xu hướng tụ lại ở đó. Tránh các mạch máu mống mắt và chọn vị trí được che phủ hoàn toàn bởi mi trên 2).
Tổng số phát bắn laser argon nên dưới 100 phát để tránh tổn thương nội mô giác mạc.
Phương pháp laser Nd:YAG đơn thuần: 1–3 xung với năng lượng 1–6 mJ 2)4). Hội tụ chùm tia trong mô đệm mống mắt. Trên 2 mJ, có nguy cơ tổn thương bao thể thủy tinh2). Sử dụng nhiều phát năng lượng thấp (10–30 phát) hoặc ít phát năng lượng cao (2–3 phát) 2).
Phương pháp kết hợp Argon + Nd:YAG: Được khuyến nghị cho mống mắt sẫm màu 3)4). Giai đoạn 1: kéo căng mống mắt; giai đoạn 2: chuẩn bị thủng (có tác dụng đông máu để cầm máu); giai đoạn 3: hoàn thành thủng bằng laser Nd:YAG (2–4 mJ) 3).
Thủng toàn bộ được xác nhận khi thấy thủy dịch có sắc tố chảy từ hậu phòng ra tiền phòng2). Sau thủng, lỗ mở rộng theo chiều ngang đến khoảng 200 μm. Chiếu sáng xuyên (transillumination) không phải là chỉ số đáng tin cậy về độ thông suốt 2).
Đo nhãn áp 1–3 giờ sau thủ thuật để kiểm tra tăng nhãn áp thoáng qua 3). Nếu cần, dùng thuốc ức chế carbonic anhydrase hoặc thuốc thẩm thấu 3). Kê đơn thuốc nhỏ mắt corticosteroid 3–4 lần/ngày trong 4–7 ngày. Sau một tuần, đánh giá độ sâu tiền phòng và độ mở góc bằng OCT bán phần trước.
Nếu nhãn áp vẫn cao, có thể có tắc nghẽn mạn tính do dính mống mắt trước ngoại vi (PAS), và cân nhắc chuyển ngay đến cơ sở có khả năng phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh. Nếu mắt đối diện có nguy cơ đóng góc, cân nhắc mở mống mắt bằng laser dự phòng hoặc phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh sớm 10). Giãn đồng tử liệt có thể tồn tại sau cơn.
Bảng đa ảnh về dính mống mắt trước ngoại vi (PAS) trên đèn khe, UBM và kính soi góc
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
Bảng đa ảnh cho thấy PAS trên đèn khe (A), UBM (B) và kính soi góc (C), và sự co rút mống mắt sau khi bóc tách dính bằng laser Nd:YAG (D). Tương ứng với đóng mống mắt ngoại vi liên quan đến PAS và tái tắc mống mắt dạng cao nguyên được thảo luận trong phần “4. Biến chứng”.
Tăng nhãn áp tạm thời: Biến chứng thường gặp nhất. Thường đạt đỉnh sau 1-4 giờ sau phẫu thuật và trở về mức trước phẫu thuật trong khoảng 6 giờ 3). Tăng ≥8 mmHg so với ban đầu được báo cáo ở 6-10% trường hợp. Phòng ngừa bằng cách dùng thuốc chủ vận α2 trước và sau phẫu thuật.
Xuất huyết tiền phòng: Chảy máu từ vị trí rạch mống mắt, hầu hết là nhẹ. Có thể cầm máu bằng cách ép nhẹ bằng kính áp tròng. Không cần ngừng thuốc chống đông hoặc chống kết tập tiểu cầu.
Viêm mống mắt sau phẫu thuật: Luôn xảy ra nhưng thường nhẹ và được kiểm soát bằng thuốc nhỏ steroid3).
Bệnh giác mạc bọng nước: Các yếu tố nguy cơ bao gồm năng lượng quá mức, rối loạn nội mô giác mạc từ trước (bao gồm giác mạc guttata), tiền sử cơn glôcôm góc đóng cấp tính và đái tháo đường 3). Hơn 40% trường hợp cần phẫu thuật đục thủy tinh thể trong vòng 3 năm sau LPI theo báo cáo.
Rối loạn thị giác ánh sáng (LIVD): Chói, quầng sáng và bóng tuyến tính được báo cáo ở 2-16% trường hợp 10). Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc theo vị trí LPI (trên hoặc thái dương), hầu hết là tạm thời và tự hết trong vòng 6 tháng 10).
Chiếu xạ võng mạc nhầm: Biến chứng laser chiếu vào võng mạc qua mống mắt, được liệt kê trong danh sách biến chứng 3). Phòng ngừa bằng cách chọn vị trí chiếu xạ và điều chỉnh tiêu cự.
Phù gai thị tạm thời: Có thể xảy ra phù gai thị tạm thời do giảm nhãn áp đột ngột sau LPI điều trị cơn glôcôm góc đóng cấp tính 5). Báo cáo trường hợp phụ nữ 65 tuổi bị phù gai thị sau khi nhãn áp giảm từ 54 mmHg xuống 9 mmHg, cải thiện trong 4 tuần 5). Cơ chế nghi ngờ là rò rỉ từ mao mạch hắc mạc hoặc phục hồi dòng chảy sợi trục 5).
Bệnh võng mạc do giảm áp (ODR): Biến chứng hiếm gặp với xuất huyết võng mạc lan tỏa, phù gai thị và phù hoàng điểm sau LPI6). Báo cáo trường hợp phụ nữ 56 tuổi giảm thị lực xuống 20/400 sau LPI từ nhãn áp 46 mmHg, cải thiện lên 20/40 sau 1 tháng 6). Chụp mạch huỳnh quang (FA) và OCT hữu ích để phân biệt với tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc6).
Bong thể mi và hắc mạc thanh dịch: Báo cáo trường hợp nam 78 tuổi bị bong thể mi và hắc mạc rộng kèm phù hoàng điểm sau LPI Nd:YAG 8). Cải thiện với steroid toàn thân và tại chỗ 8). Báo cáo với Nd:YAG ít hơn so với laser argon, nhưng nghi ngờ có sự tham gia đa yếu tố bao gồm thay đổi nhãn áp, viêm và ứ trệ mạch máu 8).
Tái tắc do hội chứng mống mắt phẳng: Tắc góc có thể xảy ra khi giãn đồng tử ngay cả sau khi LPI đã thông 7). Đã có báo cáo về một phụ nữ 41 tuổi bị tắc góc cấp tính sau khi giãn đồng tử mặc dù LPI thông, và cuối cùng cần phẫu thuật cắt bè + phẫu thuật đục thủy tinh thể 7). Đánh giá mống mắt phẳng bằng UBM rất quan trọng 7).
QLPI có đau không? Biến chứng có nhiều không?
A
Vì LPI được thực hiện dưới gây tê nhỏ mắt, hầu như không có đau dữ dội. Có thể có cảm giác hơi áp lực hoặc đau tức thời trong khi chiếu tia. Hầu hết các biến chứng là tăng nhãn áp tạm thời hoặc viêm mống mắt nhẹ tự hồi phục. Biến chứng nghiêm trọng nhất là bệnh giác mạc bọng nước, nhưng có thể phòng ngừa bằng đánh giá nội mô giác mạc trước phẫu thuật và kiểm soát công suất laser thích hợp.
5. Kết quả điều trị và so sánh với các phương pháp điều trị khác
Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm trên 419 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên bị PAC (nhãn áp ≥30 mmHg) hoặc PACG2). So sánh kết quả 3 năm giữa nhóm lấy thủy tinh thể (CLE) và nhóm LPI.
Nhóm CLE vượt trội hơn nhóm LPI về cả chất lượng cuộc sống và kiểm soát nhãn áp2). CLE được ủng hộ như điều trị ban đầu cho PAC/PACGtăng nhãn áp ở bệnh nhân ≥50 tuổi 2). Tuy nhiên, cần lưu ý rằng phẫu thuật lấy thể thủy tinh có kỹ thuật khó 2). Phân tích hiệu quả chi phí tại Anh cho thấy CLE có hiệu quả chi phí tại thời điểm 3 năm và ước tính tiết kiệm chi phí tại 10 năm 10).
LPI đơn thuần có thể không đủ về lâu dài. Có báo cáo rằng có tới 58% bệnh nhân được LPI sau cơn cấp tính tiến triển thành glôcôm góc đóng mạn tính (CACG), cần can thiệp bổ sung như điều trị thuốc, cắt bè củng giác mạc hoặc lấy thể thủy tinh11). Lấy thể thủy tinh sớm có thể làm giảm tiến triển thành CACG, giảm phụ thuộc thuốc và mang lại kết quả dài hạn tốt hơn 11). Thời điểm thích hợp để lấy thể thủy tinh là 1–3 tháng sau cơn cấp 11).
Một RCT trên 889 bệnh nhân PACS người Trung Quốc, một mắt được LPI, mắt kia không điều trị 2)3). Sau 6 năm, tiến triển PAC là 19 mắt ở nhóm LPI so với 36 mắt ở nhóm không điều trị (4,19 so với 7,97 trên 1000 mắt-năm), khác biệt có ý nghĩa 2)3). Trong theo dõi kéo dài 14 năm, nhóm LPI có 33 mắt so với 105 mắt ở nhóm chứng, giảm nguy cơ tương đối 69% 2). Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh thấp, NNT=44 3). Không rõ khả năng tổng quát hóa cho các chủng tộc khác ngoài người Trung Quốc 2).
Khi LPI khó thực hiện trong cơn APAC, các lựa chọn thay thế bao gồm tạo hình mống mắt chu biên bằng laser argon (ALPI) hoặc chọc dịch tiền phòng1). ALPI có thể thực hiện ngay cả khi có phù giác mạc và có thể hạ nhãn áp với tốc độ gần tương đương điều trị nội khoa 1).
QLPI hay phẫu thuật đục thủy tinh thể tốt hơn?
A
Dựa trên kết quả thử nghiệm EAGLE, lấy thể thủy tinh (phẫu thuật đục thủy tinh thể) vượt trội hơn LPI về kiểm soát nhãn áp và nhu cầu điều trị bổ sung ở bệnh nhân ≥50 tuổi có nhãn áp cao trong glôcôm góc đóng nguyên phát hoặc glôcôm góc đóng nguyên phát. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp góc đóng đều thuộc đối tượng này, và quyết định cần được cá thể hóa dựa trên tuổi, nhãn áp, mức độ dính mống mắt – giác mạc chu biên và sự hiện diện của đục thủy tinh thể.
Khi sức cản dòng chảy thủy dịch giữa mống mắt và thể thủy tinh tăng lên, block đồng tử tương đối gia tăng. Áp lực hậu phòng tăng làm mống mắt phồng ra trước, và mống mắt chu biên bít góc. Bằng cách tạo một lỗ trên mống mắt chu biên qua LPI, một đường dẫn trực tiếp cho dòng thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng được hình thành. Điều này làm giảm chênh lệch áp lực giữa tiền phòng và hậu phòng, mống mắt trở nên phẳng và góc mở rộng 3).
Trong mống mắt dạng cao nguyên, thể mi dịch chuyển ra trước và đẩy chân mống mắt ra phía trước, do đó chỉ giải phóng block đồng tử bằng LPI không giải quyết được tắc góc 7). Sau LPI, đánh giá sự hiện diện của mống mắt dạng cao nguyên và nếu cần, thêm laser tạo hình góc.
Dữ liệu theo dõi mở rộng 14 năm của thử nghiệm ZAP đã được báo cáo, xác nhận hiệu quả phòng ngừa của LPI kéo dài lâu dài 2). Ở nhóm LPI, chỉ có 1 mắt xảy ra cơn cấp, trong khi nhóm đối chứng xảy ra ở 5 mắt 2). Nhãn áp cao, độ sâu tiền phòng nông và góc hẹp được xác định là các chỉ số để xác định PACS nguy cơ cao 2).
Một trường hợp cư dân cơ sở 97 tuổi được phát hiện góc đóng trong chuyến thăm khám tại nhà và được thực hiện LPI đã được báo cáo 9). Sử dụng đèn khe di động và máy đo nhãn áp iCare để theo dõi từ xa, kiểm soát nhãn áp tốt được duy trì đến 102 ngày sau phẫu thuật 9). Báo cáo này cho thấy khả năng chăm sóc mắt tại nhà trong xã hội già hóa 9).
Ngoài điều trị bằng thuốc thông thường, các phương pháp hạ nhãn áp tức thì như ALPI, chọc dịch tiền phòng và laser tạo hình đồng tử đang được xem xét như các phương pháp thay thế 1). Các phương pháp này đặc biệt hữu ích khi LPI khó thực hiện do phù giác mạc1). Nếu đạt được hạ nhãn áp nhanh chóng, điều trị triệt để (LPI hoặc lấy thể thủy tinh) có thể thực hiện trong điều kiện an toàn hơn 1).
Chan PP, Zhang X, Tham CCY. Acute Primary Angle-Closure Attack: Management and Prevention. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
Tsuchiya S, Makino S. Transient Optic Disc Swelling After Laser Iridotomy for the Treatment of Acute Angle Closure Glaucoma. Cureus. 2024;16:e55765.
Ersan S, Zhang C, Sieminski SF. Visually significant ocular decompression retinopathy following laser peripheral iridotomy in a patient with primary acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102215.
Sen S, Das M, Singh Chugh TM. Angle Closure with Patent Laser Peripheral Iridotomy - An Unusual Complication. Int J App Basic Med Res. 2021;11:270-272.
Betsch D, Zaki A, Murphy J, Lakosha H, Gupta RR. Extensive serous ciliochoroidal detachments and macular subretinal and intraretinal fluid following laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101483.
Nishimura H, Khemukani RJ, Yokoiwa R, Nakayama S, Shimizu E. Primary Angle Closure Observed During a House Visit: A Case Treated With Laser Iridotomy. Cureus. 2024;16:e66321.
American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2025.
Chan PP, Zhang X, Tham CCY, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Prog Retin Eye Res. 2025;100:100223.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
