استئصال القزحية المحيطي بالليزر (LPI) هو إجراء يتم فيه إنشاء ثقب في القزحية المحيطية باستخدام الليزر، مما يشكل مسارًا يسمح للخلط المائي بالمرور مباشرة من الحجرة الخلفية إلى الأمامية. يؤدي ذلك إلى تخفيف انسداد الحدقة، وإزالة فرق الضغط بين الحجرتين الأمامية والخلفية، وتوسيع زاوية الغرفة الأمامية 3).
في عام 1857، أبلغ ألبريشت فون غريفه عن استئصال القزحية الجراحي من خلال شق قرني. في السبعينيات، أتاح ليزر الأرجون إجراء استئصال القزحية غير الجراحي. في الثمانينيات، تم إدخال ليزر Nd:YAG المبدل Q، والذي يعمل بالتفتيت الضوئي بغض النظر عن محتوى الميلانين في القزحية، مما يتيح ثقبًا فعالًا في جميع ألوان القزحية. حاليًا، يعتبر ليزر Nd:YAG هو السائد في استئصال القزحية.
في دراسة تاجيمي التي شملت اليابانيين الذين تبلغ أعمارهم 40 عامًا فأكثر، تم الإبلاغ عن انتشار مشتبه إغلاق الزاوية الأولي (PACS) بنسبة 0.2%، وإغلاق الزاوية الأولي (PAC) بنسبة 0.5%، والزرق الأولي مغلق الزاوية (PACG) بنسبة 0.6%. تشمل العوامل المؤهبة: النساء الأكبر سنًا، قصر طول المحور، وطول النظر.
إغلاق الزاوية الأولي الحاد (APAC): يتم إجراؤه فور التشخيص. كما أن LPI ضروري للعين المقابلة. بدون علاج، 50% يعانون من نوبة في العين المقابلة خلال 5 سنوات.
إغلاق الزاوية الأولي (PAC) وغلوكوما إغلاق الزاوية الأولي (PACG): جميع المرضى يحتاجون إلى إزالة انسداد الحدقة. إذا كانت التصاقات القزحية المحيطية أقل من 50%، فقد يكون LPI كافياً.
اشتباه إغلاق الزاوية الأولي (PACS): في تجربة ZAP، انخفض خطر التقدم إلى PAC بنسبة 47% في 6 سنوات و69% في 14 سنة 2). ومع ذلك، لا يُوصى بـ LPI الوقائي الروتيني 2)3).
مؤشرات أخرى
انتفاخ القزحية بسبب التصاقات القزحية الخلفية: مفيد للوقاية من تكرار انسداد الحدقة الثانوي المرتبط بالتهاب العنبية.
القزحية المسطحة: يتم إجراء LPI لإزالة مكون انسداد الحدقة. ومع ذلك، بعد LPI، يبقى ITC في حوالي ثلث الحالات 7).
متلازمة تشتت الصبغة: يتم إجراؤه لإزالة انسداد الحدقة العكسي، لكن الأدلة على فعاليته غير كافية.
الارتداد الخلطي (الغلوكوما الخبيثة): LPI مهم لاستبعاد احتمال انسداد الحدقة.
موانع الاستعمال تشمل عتامة الوسائط (وذمة القرنية، التهاب الغرفة الأمامية)، الغرفة الأمامية الضحلة جداً التي لا تسمح بالإجراء الآمن، والمرضى غير المتعاونين 3). في الحالات التي تقل فيها كثافة الخلايا البطانية للقرنية عن 2000 خلية/مم²، يجب النظر في استئصال القزحية المحيطي أو إعادة بناء العدسة.
Qهل يجب إجراء LPI بشكل وقائي؟
A
لا يُوصى بإجراء LPI الوقائي الروتيني لجميع الزوايا الضيقة. أظهرت تجربة ZAP تأثيراً وقائياً لـ LPI في حالات اشتباه إغلاق الزاوية الأولي (PACS)، لكن معدل الإصابة نفسه منخفض (4-8 لكل 1000 عين سنوياً)، وكان العدد اللازم للعلاج (NNT) لمدة 6 سنوات هو 44. التوصية الحالية هي النظر في LPI الوقائي فقط للعين عالية الخطورة (زاوية ضيقة جداً، غرفة أمامية ضحلة، ميل لارتفاع ضغط العين).
يتم تقطير محلول بيلوكاربين 1-2% كل 15 دقيقة لمدة 2-4 مرات قبل ساعة من الإجراء لتضييق حدقة العين3). ومع ذلك، في حالات ارتفاع ضغط العين الشديد (40 مم زئبق أو أكثر)، قد تكون العضلة العاصرة للحدقة مشلولة إقفارياً، وقد لا يكون للبيلوكاربين تأثير مضيق للحدقة. في هذه الحالة، يتم أولاً خفض ضغط العين باستخدام أدوية عالية الأسمولية ثم استخدام مضيق الحدقة. للوقاية من ارتفاع ضغط العين بعد العملية، يتم تقطير أبراكلونيدين قبل ساعة من الإجراء وبعده مباشرة 3). يتم إجراء تخدير موضعي بالقطرات باستخدام أوكسي بوكائين هيدروكلوريد. في حالة وجود وذمة قرنية، يتم تحسين شفافية القرنية باستخدام قطرات الغليسيرين 10% أو الإعطاء الجهازي (أسيتازولاميد، مانيتول 1.0-3.0 غ/كغ بالتسريب الوريدي على مدى 30-45 دقيقة) 2). يجب توخي الحذر عند استخدام المانيتول في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الكلى.
يتم تركيب عدسة لاصقة خاصة ببضع القزحية (Abraham، Wise، مرآة غولدمان الثلاثية) 3). يتم اختيار موقع التشعيع في الربع العلوي بين الساعة 11 و1، حيث تكون القزحية رقيقة مثل الحفر القزحية2). يتم تجنب اتجاه الساعة 12 لأن الفقاعات تتجمع هناك. يُفضل تجنب الأوعية الدموية للقزحية واختيار موقع يغطيه الجفن العلوي بالكامل 2).
يُفضل ألا يتجاوز العدد الإجمالي لطلقات ليزر الأرجون 100 طلقة لتجنب تلف بطانة القرنية.
طريقة ليزر Nd:YAG وحده: يتم إطلاق 1-3 نبضات بقوة 1-6 ملي جول 2)4). يتم تركيز الشعاع داخل سدى القزحية. فوق 2 ملي جول، هناك خطر تلف محفظة العدسة2). تُستخدم إما طلقات متعددة منخفضة الطاقة (10-30 طلقة) أو طلقات قليلة عالية الطاقة (2-3 طلقات) 2).
طريقة الأرجون + Nd:YAG المشتركة: يُوصى بها للقزحية الداكنة 3)4). في المرحلة الأولى، يتم شد القزحية؛ في المرحلة الثانية، يتم تحضير الثقب (مع تأثير تخثر لوقف النزيف)؛ وفي المرحلة الثالثة، يكتمل الثقب باستخدام ليزر Nd:YAG (2-4 ملي جول) 3).
عند ملاحظة تدفق الخلط المائي المصطبغ من الحجرة الخلفية إلى الأمامية، يُعتبر الثقب كامل السمك 2). بعد الثقب، يتسع أفقيًا حتى حوالي 200 ميكرومتر. الإضاءة النافذة (transillumination) ليست مؤشرًا موثوقًا على النفاذية 2).
يُقاس ضغط العين بعد 1-3 ساعات من العملية للتحقق من وجود ارتفاع مؤقت في ضغط العين3). إذا لزم الأمر، تُعطى مثبطات الأنهيدراز الكربوني أو الأدوية مفرطة الأسموزية 3). تُوصف قطرات الستيرويد القشرية 3-4 مرات يوميًا لمدة 4-7 أيام. بعد أسبوع، يُقيَّم عمق الحجرة الأمامية وفتح الزاوية باستخدام التصوير المقطعي للقطعة الأمامية.
إذا استمر ارتفاع ضغط العين، فقد يكون هناك انسداد مزمن بسبب التصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS)، ويجب النظر في الإحالة الفورية إلى منشأة قادرة على إجراء جراحة استحلاب العدسة. إذا كانت العين الأخرى معرضة لخطر انغلاق الزاوية، فيجب النظر في إجراء بضع القزحية بالليزر الوقائي أو جراحة استحلاب العدسة مبكرًا 10). قد يبقى توسع الحدقة الشللي بعد النوبة.
لوحة متعددة الصور للتصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS) تظهر في المصباح الشقي، والتصوير بالموجات فوق الصوتية (UBM)، ومنظار الزاوية
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
لوحة متعددة الصور تظهر PAS في المصباح الشقي (A)، UBM (B)، ومنظار الزاوية (C)، وتراجع القزحية بعد تحرير الالتصاق بالليزر Nd:YAG (D). تتوافق مع انغلاق القزحية المحيطي المرتبط بـ PAS وإعادة انغلاق القزحية المسطحة (plateau iris) الذي تمت مناقشته في القسم “4. المضاعفات”.
ارتفاع ضغط العين المؤقت: هو المضاعف الأكثر شيوعًا. يبلغ ذروته عادةً بعد 1-4 ساعات من الجراحة ويعود إلى مستويات ما قبل الجراحة في غضون 6 ساعات تقريبًا 3). تم الإبلاغ عن ارتفاع بمقدار 8 مم زئبق أو أكثر عن خط الأساس في 6-10% من الحالات. يتم الوقاية منه بإعطاء ناهضات ألفا-2 قبل وبعد الجراحة.
نزف الغرفة الأمامية: نزف من موقع شق القزحية، ويكون طفيفًا في الغالب. يمكن إيقافه بالضغط الخفيف بعدسة لاصقة. لا حاجة لإيقاف مضادات التخثر أو مضادات الصفيحات.
التهاب القزحية بعد الجراحة: يحدث دائمًا لكنه عادةً ما يكون خفيفًا ويتم التحكم به بقطرات الستيرويد3).
اعتلال القرنية الفقاعي: عوامل الخطر تشمل الطاقة الزائدة، وجود خلل في البطانة القرنية (بما في ذلك القرنية الغوتاتية)، تاريخ نوبة حادة من الزرق، ومرض السكري 3). تشير التقارير إلى أن أكثر من 40% من الحالات تحتاج لجراحة الساد في غضون 3 سنوات بعد LPI.
اضطرابات بصرية ضوئية (LIVD): تم الإبلاغ عن وهج وهالات وظلال خطية في 2-16% من الحالات 10). لا يوجد فرق كبير في معدل الحدوث حسب موقع LPI (أعلى أو صدغي)، وغالبًا ما تكون مؤقتة وتختفي تلقائيًا في غضون 6 أشهر 10).
الإشعاع الشبكي الخاطئ: مضاعفة يصل فيها الليزر إلى الشبكية عبر القزحية، وتُدرج في قائمة المضاعفات 3). يتم الوقاية منها باختيار موقع الإشعاع وضبط التركيز.
وذمة حليمة العصب البصري المؤقتة: قد تحدث وذمة مؤقتة في حليمة العصب البصري نتيجة الانخفاض الحاد في ضغط العين بعد LPI لنوبة انسداد الزاوية الحادة 5). تم الإبلاغ عن حالة لامرأة تبلغ من العمر 65 عامًا ظهرت لديها وذمة حليمة بعد انخفاض حاد في ضغط العين من 54 مم زئبق إلى 9 مم زئبق، وتحسنت في غضون 4 أسابيع 5). يُعتقد أن الآلية هي تسرب من الشعيرات الدموية المشيمية أو استعادة التدفق المحوري 5).
اعتلال الشبكية الناتج عن تخفيف الضغط (ODR): مضاعفة نادرة تتمثل بنزيف شبكي منتشر، وذمة حليمة، ووذمة بقعة بعد LPI6). تم الإبلاغ عن حالة لامرأة تبلغ من العمر 56 عامًا انخفضت حدة البصر لديها إلى 20/400 بعد LPI من ضغط عين 46 مم زئبق، ثم تحسنت إلى 20/40 بعد شهر 6). يُعد تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) والتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) مفيدين للتمييز عن انسداد الوريد الشبكي المركزي6).
انفصال الجسم الهدبي والمشيمية المصلي: تم الإبلاغ عن حالة لرجل يبلغ من العمر 78 عامًا ظهر لديه انفصال واسع في الجسم الهدبي والمشيمية مع وذمة بقعة بعد LPI باستخدام Nd:YAG 8). تحسنت الحالة باستخدام الستيرويدات الجهازية والموضعية 8). التقارير عن Nd:YAG أقل من ليزر الأرجون، لكن يُشتبه في تعدد العوامل بما في ذلك تغير ضغط العين والالتهاب واحتقان الأوعية 8).
إعادة الانسداد بسبب متلازمة القزحية المسطحة: قد يحدث انسداد الزاوية عند توسيع الحدقة حتى بعد فتح LPI7). تم الإبلاغ عن حالة لامرأة تبلغ من العمر 41 عامًا أصيبت بانسداد حاد في الزاوية بعد توسيع الحدقة على الرغم من فتح LPI، وتطلبت في النهاية استئصال التربيق + جراحة الساد 7). تقييم القزحية المسطحة باستخدام UBM مهم 7).
Qهل LPI مؤلم؟ هل المضاعفات كثيرة؟
A
نظرًا لأن LPI يتم تحت التخدير الموضعي بالقطرات، فلا يوجد ألم شديد تقريبًا. قد يشعر المريض بضغط خفيف أو ألم لحظي أثناء التشعيع. معظم المضاعفات هي ارتفاع مؤقت في ضغط العين أو التهاب قزحية خفيف يتعافى تلقائيًا. المضاعفات الأكثر خطورة هي اعتلال القرنية الفقاعي، ولكن يمكن الوقاية منه عن طريق تقييم بطانة القرنية قبل الجراحة والتحكم المناسب في طاقة الليزر.
تجربة عشوائية محكومة متعددة المراكز شملت 419 مريضًا تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر يعانون من PAC (ضغط العين ≥30 مم زئبق) أو PACG2). تمت مقارنة نتائج 3 سنوات بين مجموعة استخراج العدسة (CLE) ومجموعة LPI.
تفوقت مجموعة CLE على مجموعة LPI في جودة الحياة والتحكم في ضغط العين2). يُوصى بـ CLE كعلاج أولي لمرضى PAC/PACG الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ويعانون من ارتفاع ضغط العين2). ومع ذلك، يجب ملاحظة أن استخراج العدسة صعب تقنيًا 2). أظهر تحليل فعالية التكلفة في المملكة المتحدة أن CLE فعال من حيث التكلفة عند 3 سنوات، ويُقدر أنه يوفر التكاليف عند 10 سنوات 10).
قد لا يكون LPI وحده كافيًا على المدى الطويل. أفادت التقارير أن ما يصل إلى 58% من المرضى الذين خضعوا لـ LPI بعد نوبة حادة تطورت لديهم زرق انسداد الزاوية المزمن (CACG)، مما تطلب تدخلات إضافية مثل العلاج الدوائي، أو استئصال التربيق، أو استخراج العدسة 11). قد يقلل استخراج العدسة المبكر من تطور CACG، ويقلل الاعتماد على الأدوية، ويؤدي إلى نتائج أفضل على المدى الطويل 11). يُعتبر الوقت المناسب لاستخراج العدسة بعد شهر إلى ثلاثة أشهر من النوبة 11).
هي تجربة عشوائية محكومة شملت 889 مريضًا صينيًا مصابًا بـ PACS، حيث تم تخصيص عين واحدة لـ LPI والعين الأخرى بدون علاج 2)3). بعد 6 سنوات، كان تطور PAC في مجموعة LPI 19 عينًا مقابل 36 عينًا في مجموعة عدم العلاج (4.19 مقابل 7.97 لكل 1000 عين سنويًا)، وكان الفرق معنويًا 2)3). في متابعة ممتدة لمدة 14 عامًا، أظهرت مجموعة LPI 33 عينًا مقابل 105 عينًا في المجموعة الضابطة، مع انخفاض في الخطر النسبي بنسبة 69% 2). ومع ذلك، كان معدل الإصابة منخفضًا، وكان NNT = 44 3). من غير المعروف ما إذا كانت النتائج قابلة للتعميم على أعراق أخرى غير الصينيين 2).
عندما يكون LPI صعبًا أثناء نوبة APAC، تشمل البدائل رأب القزحية المحيطي بأرجون ليزر (ALPI) أو بزل الغرفة الأمامية1). يمكن إجراء ALPI حتى في وجود وذمة القرنية، وقد يخفض ضغط العين بنفس سرعة العلاج الطبي تقريبًا 1).
Qأيهما أفضل: LPI أم جراحة الساد؟
A
بناءً على نتائج تجربة EAGLE، فإن استخراج العدسة (جراحة الساد) يتفوق على LPI في التحكم في ضغط العين وتقليل الحاجة إلى علاجات إضافية لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من ارتفاع ضغط العين مع انسداد الزاوية الأولي أو زرق انسداد الزاوية الأولي. ومع ذلك، لا ينطبق هذا على جميع حالات انسداد الزاوية، ويجب اتخاذ القرار بشكل فردي مع مراعاة العمر وضغط العين ومدى التصاق القزحية الأمامي المحيطي ووجود الساد.
عند زيادة مقاومة تدفق الخلط المائي بين القزحية والعدسة، يزداد كتلة الحدقة النسبية. يؤدي ارتفاع ضغط الغرفة الخلفية إلى تحدب القزحية للأمام، مما يسد الزاوية بواسطة القزحية المحيطية. يؤدي فتح ثقب في القزحية المحيطية بواسطة LPI إلى إنشاء مسار مباشر لتدفق الخلط المائي من الغرفة الخلفية إلى الأمامية. يؤدي ذلك إلى تخفيف فرق الضغط بين الغرفتين الأمامية والخلفية، وتصبح القزحية مسطحة، وتتسع الزاوية 3).
في القزحية المسطحة، ينزاح الجسم الهدبي إلى الأمام ويدفع جذر القزحية إلى الأمام، لذلك لا يؤدي فتح الانسداد الحدقي بواسطة LPI إلى حل انسداد الزاوية 7). بعد LPI، يتم تقييم وجود القزحية المسطحة، ويتم إضافة رأب الزاوية بالليزر إذا لزم الأمر.
تم الإبلاغ عن بيانات المتابعة الممتدة لمدة 14 عامًا لتجربة ZAP، وتم التأكد من أن التأثير الوقائي لـ LPI يدوم طويلاً 2). في مجموعة LPI، حدثت نوبة حادة في عين واحدة فقط، بينما حدثت في 5 عيون في المجموعة الضابطة 2). تم تحديد ارتفاع ضغط العين، وعمق الغرفة الأمامية الضحل، وضيق زاوية الغرفة الأمامية كمؤشرات لتحديد PACS عالي الخطورة 2).
تم الإبلاغ عن حالة لمقيم في منشأة عمره 97 عامًا تم اكتشاف زاوية مغلقة لديه أثناء زيارة منزلية وتم إجراء LPI9). باستخدام المصباح الشقي المحمول ومقياس توتر iCare للمتابعة عن بعد، تم الحفاظ على تحكم جيد في ضغط العين حتى 102 يومًا بعد الجراحة 9). هذا تقرير يوضح إمكانية طب العيون المنزلي في مجتمع الشيخوخة 9).
بالإضافة إلى العلاج الدوائي التقليدي، يتم دراسة طرق خفض ضغط العين الفورية مثل ALPI، وبزل الغرفة الأمامية، ورأب الحدقة بالليزر كبدائل 1). هذه الطرق مفيدة بشكل خاص عندما يكون إجراء LPI صعبًا بسبب وذمة القرنية1). إذا تم تحقيق خفض سريع لضغط العين، يصبح العلاج الجذري (LPI أو استخراج العدسة) ممكنًا في ظروف أكثر أمانًا 1).
Chan PP, Zhang X, Tham CCY. Acute Primary Angle-Closure Attack: Management and Prevention. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
Tsuchiya S, Makino S. Transient Optic Disc Swelling After Laser Iridotomy for the Treatment of Acute Angle Closure Glaucoma. Cureus. 2024;16:e55765.
Ersan S, Zhang C, Sieminski SF. Visually significant ocular decompression retinopathy following laser peripheral iridotomy in a patient with primary acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102215.
Sen S, Das M, Singh Chugh TM. Angle Closure with Patent Laser Peripheral Iridotomy - An Unusual Complication. Int J App Basic Med Res. 2021;11:270-272.
Betsch D, Zaki A, Murphy J, Lakosha H, Gupta RR. Extensive serous ciliochoroidal detachments and macular subretinal and intraretinal fluid following laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101483.
Nishimura H, Khemukani RJ, Yokoiwa R, Nakayama S, Shimizu E. Primary Angle Closure Observed During a House Visit: A Case Treated With Laser Iridotomy. Cureus. 2024;16:e66321.
American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2025.
Chan PP, Zhang X, Tham CCY, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Prog Retin Eye Res. 2025;100:100223.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
