الجلوكوما الوعائية الجديدة (NVG) هي جلوكوما ثانوية شديدة تتميز بتكاثر الأنسجة الليفية الوعائية في زاوية الغرفة الأمامية. يزداد VEGF (عامل نمو بطانة الأوعية الدموية) بسبب نقص تروية الشبكية، مما يؤدي إلى تكوين أوعية دموية جديدة في القزحية والزاوية. يؤدي تكوين الأنسجة الليفية الوعائية وانكماشها إلى التصاقات أمامية محيطية للقزحية (PAS)، مما يسبب انسدادًا لا رجعة فيه للزاوية.
منذ النصف الأول من القرن العشرين، تم الإبلاغ عن القزحية الحمراء المرتبطة بنقص تروية الشبكية، واستقر مصطلح “الجلوكوما الوعائية الجديدة” في ستينيات القرن الماضي. قبل ذلك، كانت تُستخدم تسميات متنوعة مثل الجلوكوما النزفية، الجلوكوما الاحتقانية، الجلوكوما الخثارية، ولكن الآن تم توحيد المصطلح إلى NVG.
تشمل الأمراض المسببة اعتلال الشبكية السكري التكاثري (PDR) وانسداد الوريد الشبكي (RVO) حوالي ثلثي جميع الحالات. بالإضافة إلى ذلك، هناك انفصال الشبكية، انسداد الشريان الشبكي، متلازمة نقص تروية العين (OIS) 1). في دراسة استعادية كبيرة (129 عينًا)، كان توزيع الأسباب: اعتلال الشبكية السكري التكاثري 53%، انسداد الوريد الشبكي 29%، انفصال الشبكية 7%، انسداد الشريان الشبكي 6%، متلازمة نقص تروية العين 2% 2).
جوهر الحالة المرضية هو تكوّن أوعية دموية جديدة في الجزء الأمامي من العين بوساطة VEGF. أجرى Wakabayashi وآخرون حقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي لـ 41 حالة متتالية من الأوعية الدموية الجديدة في القزحية والزرق الوعائي الجديد الثانوي لأمراض الشبكية الإقفارية، ولاحظوا تراجع الأوعية الدموية الجديدة في القزحية في جميع الحالات تقريبًا خلال 48 ساعة من الحقن 12). يؤكد هذا التراجع السريع للأوعية الدموية الجديدة الدور الرئيسي لـ VEGF في تكوين الأوعية الدموية الجديدة في الجزء الأمامي من العين.
هو زرق ثانوي مقاوم للعلاج يحدث بسبب زيادة VEGF الناتجة عن نقص تروية الشبكية، مما يؤدي إلى تكوين أوعية دموية جديدة في القزحية وزاوية العين، وارتفاع ضغط العين. السببان الرئيسيان هما اعتلال الشبكية السكري وانسداد الوريد الشبكي. غالبًا ما يكون مقاومًا للعلاج الدوائي وحده، ويتطلب غالبًا تخثير ضوئي شامل للشبكية لنقص التروية، واستخدام الأدوية المضادة لـ VEGF، بالإضافة إلى الجراحة لخفض ضغط العين.
في المراحل المبكرة من ارتفاع ضغط العين، لا تظهر أعراض. مع ارتفاع ضغط العين، يحدث زغللة ورؤية هالات وألم في العين. إذا تفاقمت الحالة فجأة، قد يصاحبها ألم شديد في العين والرأس وغثيان وقيء مشابه لنوبة الزرق الحاد بإغلاق الزاوية. من ناحية أخرى، إذا كان هناك فقدان بصري سابق بسبب مرض الشبكية السكري أو انسداد الوريد الشبكي، فقد يكون الإحساس بارتفاع ضغط العين ضعيفًا. عندما يرتفع ضغط العين بشدة، قد يحدث اعتلال القرنية الفقاعي، مما يسبب إحساسًا بجسم غريب وألمًا في العين.
يُستخدم تصنيف Shields المكون من 4 مراحل على نطاق واسع لتصنيف مراحل هذا المرض. العلامات السريرية حسب المرحلة هي كما يلي:
مرحلة ما قبل الزرق إلى مرحلة الزرق مفتوح الزاوية
القزحية الحمراء (Rubeosis iridis): ظهور أوعية دموية جديدة دقيقة على حافة الحدقة. الأوعية الطبيعية تسير بشكل شعاعي داخل سدى القزحية، بينما الأوعية الجديدة تظهر بشكل غير منتظم ومتعرج على سطح القزحية.
الأوعية الدموية الجديدة في الزاوية: ظهور أوعية دموية دقيقة متفرعة تعبر النتوء الصلبي وتصل إلى الشبكة التربيقية. ضغط العين طبيعي أو مرتفع قليلاً.
الغشاء الليفي الوعائي: يتكاثر ليغطي الشبكة التربيقية مسبباً زرقًا مفتوح الزاوية ثانويًا.
مرحلة إغلاق الزاوية إلى مرحلة الزرق المطلق
انقلاب القزحية: بسبب انقباض الغشاء الليفي الوعائي، تندفع الطبقة الصبغية الخلفية للقزحية إلى السطح الأمامي. يصبح سطح القزحية أملس.
تقدم التصاق القزحية الأمامي المحيطي: تُسحب القزحية لأعلى بشكل خيمي نحو الشبكة التربيقية، مما يؤدي إلى انسداد زاوية التصاقي. يرتفع ضغط العين بشكل ملحوظ.
مرحلة الجلوكوما المطلقة: استعادة الوظيفة البصرية صعبة للغاية. يصبح ألم العين الناتج عن ارتفاع ضغط العين هو العرض الرئيسي.
في دراسة بأثر رجعي شملت 129 عينًا، عند تشخيص الجلوكوما الوعائية الجديدة، كانت الزاوية مفتوحة في 25%، ومغلقة جزئيًا في 30%، ومغلقة تمامًا في 45%2). كانت العيون المغلقة تمامًا ذات رؤية أسوأ (وسيط 20/4375) وضغط عين أعلى (وسيط 59 مم زئبق)2). نظرًا لأنه لا يمكن التنبؤ بدقة بحالة الزاوية من خلال الفحص السريري فقط، فإن تنظير الزاوية ضروري في جميع الحالات2).
| المرض المسبب | التكرار |
|---|---|
| اعتلال الشبكية السكري التكاثري | 53%2) |
| انسداد الوريد الشبكي | 29%2) |
| انفصال الشبكية | 7%2) |
| انسداد الشريان الشبكي | 6%2) |
| متلازمة نقص تروية العين | 2%2) |
من بين انسداد الوريد الشبكي، النوع الإقفاري من CRVO يميل إلى إحداث روبيوز القزحية في حوالي 3 أشهر، ويُسمى غالبًا “الجلوكوما بعد 100 يوم (90-day glaucoma)”. في اعتلال الشبكية السكري التكاثري، يؤدي تراكم مناطق نقص التروية الشبكية لفترة طويلة إلى تحفيز إنتاج VEGF، وتتطور الأوعية الدموية الجديدة في الجزء الأمامي من العين ببطء. في متلازمة نقص تروية العين، يوجد انسداد أو تضيق في الشريان السباتي الداخلي كخلفية، لذلك من الضروري إجراء تشخيص مساعد باستخدام الموجات فوق الصوتية للشريان السباتي والتصوير بالرنين المغناطيسي للرأس (MRA).
أبلغ Temkar وزملاؤه (2023) عن حالة لرجل يبلغ من العمر 30 عامًا أصيب بناسور شرياني وريدي كهفي سباتي (CCF) رضحي أدى إلى انسداد شرياني وريدي شبكي مركب وتطور NVG4). كانت آلية تطور NVG هي نقص التروية الشبكية الشديد الناتج عن احتقان وريدي وقصور شرياني.
أبلغ Zakaria وزملاؤه (2023) عن حالة مريض مصاب بـ CRAO مع الحفاظ على الشريان الهدبي الشبكي أصيب بـ NVG في غضون أسبوعين3). يُذكر أن 18.2% من حالات CRAO تؤدي إلى تكون أوعية دموية جديدة، ويحدث ذلك في متوسط 8.5 أسبوع3).
أبلغ Fliney وزملاؤه (2021) عن حالة لرجل يبلغ من العمر 20 عامًا ظهرت لديه ورم ميلانيني خبيث في المشيمية كأول مظهر لـ NVG7). كان إنتاج VEGF و FGF من الورم هو سبب NVG. حوالي 2% من أورام المشيمية الميلانينية تسبب ارتفاع ضغط العين، ومعظمها يكون NVG7).
اعتلال الشبكية السكري التكاثري هو السبب الأكبر لـ NVG، حيث يمثل حوالي 53% من جميع حالات NVG2). ومع ذلك، فإن وجود مرض السكري لا يعني بالضرورة الإصابة بـ NVG، فالتحكم في نسبة السكر في الدم وإدارة نقص التروية الشبكية عن طريق التخثير الضوئي للشبكية أمر مهم للوقاية من حدوثه. يعد إجراء التخثير الضوئي الشامل للشبكية قبل أن تصبح مناطق نقص التروية واسعة النطاق مفتاحًا لمنع تطور الأوعية الدموية الجديدة في الجزء الأمامي من العين.
الكشف المبكر عن روبيوز القزحية هو مفتاح التشخيص. نظرًا لأن استخدام قطرات توسيع الحدقة يمكن أن يسبب انقباض الأوعية الدموية مما يجعل الأوعية الجديدة أقل وضوحًا، فإن فحص المصباح الشقي وفحص زاوية العين بدون توسيع الحدقة مهم10). من الضروري مراقبة حافة الحدقة بتكبير عالي لعدم تفويت روبيوز القزحية المبكر.
في فحص زاوية العين، يتم تأكيد وجود أوعية دموية جديدة تمتد فوق النتوء الصلبي إلى الشبكة التربيقية. قد لا تكون الأوعية الجديدة مرئية مباشرة في الزاوية بسبب الالتصاق الأمامي المحيطي للقزحية على طول المحيط، ولكن إذا تم العثور على روبيوز القزحية، يتم اعتبار الحالة على أنها NVG والمضي قدمًا في العلاج. أثناء متابعة اعتلال الشبكية السكري أو انسداد الوريد الشبكي، يجب إجراء مراقبة منتظمة لحافة الحدقة بدون توسيع الحدقة للكشف عن الأوعية الجديدة الدقيقة.
يجب التفريق بين الأمراض التي تسبب روبيوز القزحية. في التهاب القزحية والجسم الهدبي متغاير اللون لفوكس، قد تظهر أوعية دموية غير طبيعية على سطح القزحية، لكنها غالبًا لا تصاحبها انسداد في زاوية الغرفة الأمامية، وعادة لا يحدث انقلاب المشيمية بسبب انقباض الغشاء الليفي الوعائي. متلازمة ICE (متلازمة بطانة القرنية والقزحية) عادة ما تكون أحادية الجانب، وتصاحبها تشوهات في بطانة القرنية، وتظهر سمات مميزة مثل ضمور سدى القزحية، وتشكل ثقوب في القزحية، وانحراف الحدقة، مما يسمح بالتمييز. للتفريق بين الجلوكوما الالتهابية الثانوية، يمكن الاستعانة بوجود خلايا في الغرفة الأمامية أو رواسب على سطح القرنية الخلفي.
تتضمن خطة العلاج تحسين نقص التروية الشبكية والتحكم في ضغط العين بالتوازي 10). لا يؤدي علاج جانب واحد فقط إلى تهدئة المرض، بل يجب الجمع بينهما حسب مرحلة المرض.
التخثير الضوئي للشبكية بالليزر (PRP)
مرحلة ما قبل الجلوكوما: إذا لم يكن هناك نزيف زجاجي، يتم إجراء PRP عبر الحدقة حتى أطراف الشبكية 10)
عند وجود نزيف زجاجي: يتم إجراء استئصال الزجاجية والتخثير الضوئي داخل العين حتى أطراف الشبكية
مرحلة انسداد الزاوية: لا يؤدي PRP وحده إلى خفض ضغط العين. يجب الجمع مع جراحة خفض ضغط العين
الأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF)
مرحلة الزاوية المفتوحة: يتم حقن مثبطات VEGF داخل الجسم الزجاجي لتراجع الأوعية الدموية الجديدة ثم إجراء التخثير الضوئي للشبكية (PRP)
التراجع السريع: في دراسة متسلسلة لـ 41 حالة بواسطة Wakabayashi وآخرين، تراجعت الأوعية الدموية الجديدة للقزحية خلال 48 ساعة من حقن IVB 12)
الإعطاء قبل الجراحة: يمكن أن يؤدي استخدام مضادات VEGF قبل الجراحة إلى تقليل المضاعفات أثناء وبعد الجراحة 10)14) (مستوى الأدلة 2B)
الحقن داخل الجسم الزجاجي لمضادات VEGF (حقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي: IVB) هو العلاج الدوائي الأساسي لجلوكوما الأوعية الدموية الجديدة. في تجربة عشوائية محكومة لحقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي، تم الإبلاغ عن أن العلاج الأحادي بـ IVB لـ NVG عزز بشكل ملحوظ خفض ضغط العين وتراجع الأوعية الدموية الجديدة مقارنة بالمجموعة الضابطة 13). مدة تثبيط الأوعية الدموية الجديدة حوالي 3-6 أسابيع، ومن المستحسن إكمال PRP خلال هذه الفترة. في اليابان، يعتبر حقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي خارج نطاق التغطية التأمينية، لذا يجب الحصول على موافقة لجنة الأخلاقيات في كل منشأة طبية.
يتم إجراء العلاج الدوائي وفقًا لجلوكوما الزاوية المفتوحة الأولية 10). حاصرات بيتا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني، وهي أدوية تثبط إنتاج الخلط المائي، فعالة نظريًا. كما تُستخدم البروستاجلاندينات ومنبهات مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية. يجب التأكد من عدم وجود خلل في وظائف الكلى قبل تناول مثبطات الأنهيدراز الكربوني عن طريق الفم. يُستخدم التسريب الوريدي للمواد مفرطة التوتر لخفض ضغط العين المؤقت، لكن تأثيره قصير الأمد، وهناك خطر الفشل الكلوي الحاد في حالات ضعف وظائف الكلى، لذا يجب الحذر. قد تكون قطرات الأتروبين والكورتيكوستيرويدات مفيدة لتخفيف الالتهاب والألم 10).
البيلوكاربين (مضيق الحدقة)، وهو ناهض لمستقبلات الجهاز السمبتاوي، غير فعال في كثير من الحالات وقد يؤدي إلى تفاقم الحالة بسبب تدمير حاجز الدم-الخلط المائي، لذلك لا يُنصح به 10)11).
فيما يلي إرشادات لاختيار العلاج حسب المرحلة:
قبل استخدام IVB، كان النزف في الغرفة الأمامية أثناء وبعد عملية استئصال التربيق شائعًا، مما أدى غالبًا إلى فشل الترشيح. يؤدي استخدام IVB قبل الجراحة إلى تقليل النزف في الغرفة الأمامية في الفترة المحيطة بالجراحة، ويُبلغ عن معدل التحكم في ضغط العين إلى 21 مم زئبق أو أقل بحوالي 60%. تشمل عوامل سوء الإنذار العمر أقل من 50 عامًا وتاريخ جراحة الجسم الزجاجي. خاصة في الحالات التي يكون فيها إغلاق الزاوية سريع التقدم مع التصاق القزحية الأمامي المحيطي لدى الشباب، غالبًا ما تكون النتائج الجراحية سيئة. في السنوات الأخيرة، أدى انتشار جراحة الجسم الزجاجي طفيفة التوغل إلى تقليل تندب الملتحمة، مما ساهم أيضًا في تحسين نتائج استئصال التربيق.
استئصال التربيق مع الميتوميسين C هو الخيار الأول، ويُفضل إجراؤه في حالة هدوء الأوعية الدموية الجديدة 10). في الحالات التي لا ينخفض فيها ضغط العين باستئصال التربيق أو تبقى أوعية دموية جديدة نشطة، يُختار جراحة التحويلة الأنبوبية (خاصة إدخال صمام أحمد في الجزء المسطح) 9). في العيون ذات التشخيص البصري السيئ، يتم إجراء التخثير الضوئي للجسم الهدبي. في جميع الحالات، يؤدي إجراء التخثير الضوئي الشبكي الشامل وإعطاء مضادات VEGF قبل الجراحة إلى تقليل المضاعفات في الفترة المحيطة بالجراحة 10)14).
عندما يؤدي نقص تروية الشبكية إلى نقص إمداد الأكسجين، تطلق خلايا الشبكية عوامل تولد الأوعية مثل VEGF وIL-6. عادةً، يحافظ مستوى VEGF على توازن مع عامل مضاد لتولد الأوعية وهو العامل المشتق من ظهارة الصباغ (PEDF). عندما يميل هذا التوازن نحو هيمنة VEGF، يتم تعزيز تنشيط الخلايا البطانية وتكاثرها وهجرتها، مما يؤدي إلى تكوين أوعية دموية جديدة في الجزء الأمامي من العين. من المعروف أن تركيز VEGF في الخلط المائي يرتفع بعشرات المرات أو أكثر في عيون الزرق الوعائي الجديد مقارنة بالعيون السليمة، ويرتبط ذلك مباشرة بحدوث الأوعية الدموية الجديدة في الجزء الأمامي.
الأوعية الدموية الجديدة في الزرق الوعائي الجديد لها جدران رقيقة وتفتقر إلى الطبقة العضلية، وتفتقر إلى الوصلات المحكمة، مما يزيد من نفاذيتها. تصاحب هذه الأوعية الدموية الجديدة غشاء ليفي وعائي يتكون من تكاثر الخلايا الليفية العضلية. في البداية، ينتشر الغشاء الليفي الوعائي فوق التربيق، مما يزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي، ويؤدي إلى شكل من الزرق مفتوح الزاوية الثانوي. بعد ذلك، يؤدي انكماش الغشاء إلى تسوية سطح القزحية، وانقلاب العنبية، وتشكل التصاق القزحية الأمامي المحيطي، مما يؤدي في النهاية إلى انسداد الزاوية غير القابل للعكس 1).
في البداية، يغطي الغشاء الليفي الوعائي الشبكة التربيقية مسببًا شكل الجلوكوما مفتوحة الزاوية الثانوية 1)11). بعد ذلك، يؤدي انقباض الغشاء إلى تكوين التصاقات قزحية محيطية أمامية، ويتحول إلى جلوكوما انسداد الزاوية الالتصاقية. في العيون البلورية، يكون انسداد الزاوية أكثر تقدمًا 2)، وعند الوصول إلى هذه المرحلة، يصبح التحكم في ضغط العين على المدى الطويل صعبًا باستخدام جراحة الترشيح التقليدية وحدها. طالما استمر نقص تروية الشبكية الأساسي، يستمر تكوين الأوعية الدموية الجديدة وانقباض الغشاء الليفي الوعائي، لذا فإن تهدئة حالة نقص التروية عن طريق PRP أو العلاج المضاد لـ VEGF هو أساس العلاج.
قام Wang وآخرون (2024) بدراسة عوامل التنبؤ بحالة الزاوية عند التشخيص في 129 عينًا مصابة بـ NVG 2). كانت العيون ذات الانسداد الكامل أكثر شدة في حدة البصر وضغط العين، لكن لم يكن من الممكن التنبؤ بدقة بحالة الزاوية بناءً على الخصائص السريرية فقط. كانت حالات الطوارئ أكثر عرضة للانسداد الكامل، وكانت العيون التي لديها تاريخ من PRP أو جراحة الجسم الزجاجي أكثر عرضة لانسداد الزاوية 2).
أبلغ Soman وآخرون (2022) عن حالة تطور سريع لـ NVG بسبب اعتلال الشبكية المرتبط بـ COVID-19 5). أصيب رجل يبلغ من العمر 50 عامًا بآفات وعائية شبكية في كلتا العينين بعد 3 أسابيع من الإصابة بـ COVID-19، وتطورت NVG في العين اليمنى في غضون أسبوعين. كان السبب هو تلف الأوعية الدموية الشبكية المرتبط بحالة تعزيز التخثر. أدى العلاج بالأدوية المضادة للجلوكوما و PRP إلى تراجع كامل للأوعية الدموية الجديدة وتطبيع ضغط العين 5).
أبلغ ALKhamees وآخرون (2023) عن فتاة تبلغ من العمر 11 عامًا مصابة بمتلازمة بيرسون (طفرة LAMB2) والتي تطورت لديها نزيف تلقائي في الغرفة الأمامية ونزيف زجاجي وجلوكوما وعائية جديدة 8). تم العثور على أوعية دموية جديدة في القزحية والزاوية ثانوية لنقص تروية الشبكية، وتطلبت في النهاية تخثيرًا ضوئيًا للجسم الهدبي لكنها تطورت إلى ضمور المقلة 8).
