انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) هو مرض يحدث فيه انسداد الوريد الشبكي المركزي عند مستوى الصفيحة المصفوية داخل العصب البصري. يؤدي الانسداد إلى ارتفاع الضغط الوريدي، مما يسبب احتقان الدم ونقص التروية والتسرب داخل الشبكية، مما يؤدي إلى نزيف شبه لهبي ووذمة القرص البصري ووذمة البقعة الصفراء في جميع الأرباع الأربعة.
يعد انسداد الوريد الشبكي بشكل عام ثاني أكثر أمراض الأوعية الدموية الشبكية شيوعًا بعد اعتلال الشبكية السكري9, 10). يقدر معدل الانتشار العالمي في عام 2015 بحوالي 0.77%، مع حوالي 28 مليون مريض تتراوح أعمارهم بين 30 و89 عامًا 10). يبلغ معدل انتشار CRVO لدى من تزيد أعمارهم عن 40 عامًا حوالي 0.2%، وهو أقل بست إلى سبع مرات من BRVO10). يحدث بشكل شائع في العقدين السابع والثامن من العمر، ونادر نسبيًا قبل سن 40 9, 10).
ينقسم CRVO إلى نوع نضحي (غير إقفاري) ونوع غير نضحي (إقفاري). يشكل النوع غير الإقفاري حوالي 75-80% من جميع حالات CRVO. يوجد أيضًا انسداد نصف الوريد الشبكي المركزي (hemi-CRVO) الذي يؤثر فقط على الربعين العلويين أو السفليين، ومساراته السريرية مشابهة لـ CRVO 9, 10). يحدث hemi-CRVO بسبب انسداد أحد الوريدين النصفيين المستقلين عند مستوى الصفيحة المصفوية، وغالبًا لا يمكن رؤية التقاطع الشرياني الوريدي كما في BRVO. حوالي 90% يؤثر على نصف المجال العلوي أو السفلي 10). يجب الانتباه إلى أن خطر الجلوكوما الوعائية الجديدة مرتفع كما في CRVO 10).
المضاعفات الهامة لانسداد الوريد الشبكي المركزي هي الوذمة البقعية وتكوّن أوعية دموية جديدة. تحدث الوذمة البقعية في كل من النوع غير الإقفاري والنوع الإقفاري، وهي السبب الرئيسي لانخفاض حدة البصر. يحدث تكوّن الأوعية الدموية الجديدة (أوعية قزحية جديدة وأوعية شبكية جديدة) بشكل رئيسي في النوع الإقفاري، ويحدث في حوالي 25% من حالات انسداد الوريد الشبكي المركزي، مما قد يؤدي إلى العمى بسبب الجلوكوما الوعائية الجديدة 10). تشير التقارير إلى أن مرضى انسداد الوريد الشبكي المركزي لديهم زيادة في الأحداث القلبية الوعائية ومعدل الوفيات لجميع الأسباب مقارنة بعامة السكان 10)، ومن منظور الإدارة العامة، فإن التعاون مع الطب الباطني مهم.
Qما الفرق بين انسداد الوريد الشبكي المركزي وانسداد فرع الوريد الشبكي؟
A
في انسداد الوريد الشبكي المركزي، يحدث انسداد في الوريد الرئيسي داخل العصب البصري، مما يؤدي إلى نزيف في جميع أنحاء الشبكية (الأربعة أرباع). في انسداد فرع الوريد الشبكي، يحدث انسداد في فرع وريدي داخل الشبكية عند تقاطع شرياني وريدي، ويقتصر الضرر على ربع إلى ربعين. انسداد فرع الوريد الشبكي أكثر شيوعًا بمقدار 6-7 مرات من انسداد الوريد الشبكي المركزي 10). انسداد الوريد الشبكي المركزي لديه خطر أعلى للإصابة بالجلوكوما الوعائية الجديدة مقارنة بانسداد فرع الوريد الشبكي، ويميل إلى الحاجة لعدد أكبر من حقن مضاد عامل نمو بطانة الأوعية الدموية.
صورة قاع العين لانسداد الوريد الشبكي المركزي. تظهر نزيفًا شبكيًا واسعًا واتساع الأوردة ووذمة القرص البصري.
Colcombe J, et al. Retinal Findings and Cardiovascular Risk: Prognostic Conditions, Novel Biomarkers, and Emerging Image Analysis Techniques. J Pers Med. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10672409. License: CC BY.
تظهر الصورة نزيفًا شبكيًا متعددًا في جميع أنحاء قاع العين، مع اتساع وتعرج الأوردة. كما يُلاحظ تورم القرص البصري وبقع بيضاء حول البقعة، وهي صورة تمثل النتائج السريرية النموذجية لانسداد الوريد الشبكي المركزي.
تختلف أعراض انسداد الوريد الشبكي المركزي حسب نوع الانسداد.
النوع غير الإقفاري: قد لا تظهر أعراض ذاتية ويتم اكتشافه بالصدفة، ولكن في العديد من الحالات يحدث انخفاض في حدة البصر بسبب الوذمة البقعية. قد يقتصر الأمر على ضبابية خفيفة نسبيًا في الرؤية تظهر بشكل حاد.
النوع الإقفاري: يحدث ضعف بصري مفاجئ وشديد، وغالبًا ما يكون انخفاض حدة البصر أقل من 20/200. إذا ترافق مع نزيف زجاجي، يحدث فقدان حاد للرؤية. إذا ترافق مع الجلوكوما الوعائية الجديدة، يظهر ألم في العين وصداع.
الوذمة البقعية: هي السبب الرئيسي لانخفاض حدة البصر، والتقييم الكمي باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) ضروري.
اللطاخات البيضاء اللينة (اللطاخات القطنية): تعكس نقص التروية، وتكون واضحة في النوع الإقفاري.
اللطاخات البيضاء الصلبة: قد تظهر حول البقعة في الحالات طويلة الأمد.
التشخيص نفسه ليس صعبًا نظرًا لوجود نزيف شبكي مميز، ولكن الفحوصات الدقيقة الأخرى بجانب فحص قاع العين مهمة لتصنيف النوع (غير إقفاري مقابل إقفاري)، وتحديد مؤشرات العلاج، والتنبؤ بالنتائج. مع مرور الوقت، يتم امتصاص النزيف الحاد وتختفي اللطاخات البيضاء اللينة. على المدى الطويل، قد تتطور أوعية جانبية حول حليمة العصب البصري أو بين الأوردة الشبكية. قد تختفي الوذمة البقعية تلقائيًا، ولكن إذا استمرت، فقد تؤدي إلى ضمور في الظهارة الصبغية للشبكية وتدهور النتائج البصرية.
يوضح الجدول أدناه النقاط الرئيسية للتمييز بين النوع غير الإقفاري والنوع الإقفاري. يُذكر أن حوالي ثلث حالات النوع غير الإقفاري تتحول إلى النوع الإقفاري أثناء المتابعة، حيث يحدث التحول في 15% خلال 4 أشهر و34% خلال 3 سنوات 10).
في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) لانسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO)، قد يُلاحظ شريط عالي الانعكاس في الطبقة النووية الداخلية المجاورة للنقرة، ويُسمى PAMM (paracentral acute middle maculopathy). يُعزى ذلك إلى اضطراب الدورة الدموية في الشرينات الطرفية التي تغذي الضفيرة الشعرية العميقة للشبكية نتيجة لاضطراب التروية الوريدية. في صور en-face للطبقة السطحية للشبكية، لا يكون الانعكاس العالي واضحًا، لكن في صور en-face للطبقة العميقة، تظهر مناطق عالية الانعكاس تتوافق مع الشبكية المعتمة بوضوح. يعكس PAMM نقص التروية في الضفيرة الشعرية المتوسطة، ويُعتبر مؤشرًا مساعدًا لتقييم درجة نقص التروية الشبكية في CRVO.
أبلغ ماتسوو وآخرون (2025) عن حالة CRVO ثنائية الجانب لرجل يبلغ من العمر 71 عامًا 1). تطور CRVO في العين اليمنى إلى جلوكوما وعائية جديدة مع ضغط عيني 35 مم زئبق بعد 4 أشهر من البداية، مما أدى إلى فقدان الإحساس بالضوء. في العين اليسرى، تم الحفاظ على الرؤية باستخدام العلاج المضاد لـ VEGF والعلاج المحافظ. يُعتقد أن قصور القلب الأيمن بعد جراحة القلب كان عاملاً محفزًا للبداية الثنائية.
Qإذا تم تشخيص انسداد الوريد الشبكي المركزي، كم مرة أحتاج إلى زيارة الطبيب؟
A
يتم إعادة تقييم النوع غير الإقفاري بعد 4-6 أسابيع من البداية. أما النوع الإقفاري فلديه خطر مرتفع للإصابة بالجلوكوما الوعائية الجديدة، لذلك يلزم زيارة شهرية وفحص زاوية الغرفة الأمامية لمدة 6 أشهر 9). نظرًا لأن حوالي ثلث حالات النوع غير الإقفاري تتحول إلى النوع الإقفاري، يجب دائمًا مراقبة زاوية الغرفة الأمامية. أثناء العلاج المضاد لـ VEGF، يُوصى بإجراء OCT شهريًا تقريبًا لتقييم الوذمة البقعية.
يُفسر مرض CRVO بثلاثية فيرخو (تلف الأوعية، ركود تدفق الدم، فرط التخثر). خلف الصفيحة المصفوية، يشترك الشريان الشبكي المركزي والوريد الشبكي المركزي في غشاء خارجي مشترك، وعندما تتسبب التغيرات التصلبية الشريانية في زيادة سمك وتصلب جدار الشريان، يضغط على الوريد المجاور، مما يؤدي إلى تلف بطانة الأوعية وتكوين خثرة وانسداد.
عوامل الخطر الرئيسية موضحة في الجدول أدناه.
عامل الخطر
التكرار/الارتباط
التقدم في العمر
الأهم: أكثر من 90% فوق 55 عامًا
ارتفاع ضغط الدم
يصل إلى 73% من المرضى فوق 50 عامًا يعانون منه 9, 10)
في التحليل التلوي، يُعزى 48% من حالات انسداد الوريد الشبكي إلى ارتفاع ضغط الدم، و20% إلى فرط شحميات الدم، و5% إلى داء السكري 10).
عوامل الخطر الهامة الأخرى مذكورة أدناه.
نقص كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة: تم الإبلاغ عن انخفاض HDL-C كعامل خطر مستقل لانسداد الوريد الشبكي، وتجدر الإشارة إلى أنه غالبًا ما يتم تجاهله في فحص الدهون الروتيني 10).
أمراض المناعة الذاتية الجهازية: معدل حدوث انسداد الوريد الشبكي المركزي لدى مرضى الذئبة الحمراء هو 3.5 أضعاف المجموعة الضابطة 9, 10).
الخطر القلبي الوعائي: يزداد خطر الأحداث القلبية الوعائية والوفيات الإجمالية لدى مرضى انسداد الوريد الشبكي. التعاون مع الطب الباطني مهم 9, 10).
مثبطات PDE5 (مثل السيلدينافيل): تم تجميع 82 حالة من انسداد الوريد الشبكي في تقارير إدارة الغذاء والدواء، ويُعتقد أن الآلية هي احتقان الوريد الشبكي الناجم عن انخفاض ضغط الدم الجهازي 2).
عدوى كوفيد-19: الآلية هي تلف بطانة الأوعية الدموية وفرط التخثر الناجم عن عاصفة السيتوكينات 3, 4).
لقاح كوفيد-19: تم اقتراح آلية VITT (نقص الصفيحات الدموية الناجم عن اللقاح)، ومعدل التخثر بعد تلقي لقاح ChAdOx1 (أسترازينيكا) هو 1.13 لكل 100,000 جرعة 5, 6).
طفرة جين MTHFR: فرط التخثر الناجم عن فرط الهوموسيستين في الدم 3, 4).
قصور القلب الأيمن: يمكن أن يؤدي ارتفاع الضغط الوريدي الناجم عن ضعف التصريف الوريدي إلى انسداد الوريد الشبكي المركزي الثنائي 1).
انقطاع النفس النومي ومرض انسداد الشريان السباتي: تم الإبلاغ عنهما كعوامل خطر لانسداد الوريد الشبكي المركزي 10).
خطر العين المقابلة: إذا حدث انسداد الوريد الشبكي المركزي في عين واحدة، فإن خطر حدوثه في العين الأخرى هو 1% سنويًا 10).
الاكتئاب: هناك تقارير تشير إلى زيادة خطر انسداد الوريد الشبكي لدى مرضى الاكتئاب 10).
يوصى بشدة بإجراء فحص جهازي شامل عند حدوث المرض قبل سن الخمسين. تشير التقارير إلى أنه تم تحديد عوامل خطر غير تقليدية (مثل اضطرابات التخثر وأمراض المناعة الذاتية) في 58% من الحالات 9, 10). حتى في المرضى فوق سن الخمسين، يجب التحقق من حالة السيطرة على ارتفاع ضغط الدم والسكري وخلل شحميات الدم، ويوصى بمشاركة المعلومات مع الطبيب الباطني المعالج.
Qهل يمكن أن يصاب الشباب بانسداد الوريد الشبكي المركزي؟
A
نادر الحدوث تحت سن 40 عامًا ولكنه ممكن. قد يكون سببه اضطرابات التخثر، طفرة جين MTHFR، عدوى كوفيد-19، تخثر وريدي بعد التطعيم، مثبطات PDE5 2, 3, 4, 5, 6). تحت سن 50 عامًا، يُوصى بفحص تخثر الدم (بروتين C/S، مضاد الثرومبين III إلخ) واختبارات الأجسام المضادة الذاتية (مضادات الفوسفوليبيد، مضادات النواة إلخ) 9, 10). في حالات CRVO لدى الشباب، من المهم التفريق بينه وبين التهاب الحليمة الوعائي، حيث يحتاج الأخير إلى علاج بالستيرويدات الجهازية.
يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي، حدة البصر، ونتائج فحص قاع العين. التشخيص نفسه ليس صعبًا نظرًا لوجود نزيف على شكل لهب في الأرباع الأربعة وتوسع وتعرج الأوردة، ولكن التصنيف إلى نوع إقفاري/غير إقفاري وتحديد مؤشرات العلاج يتطلب الفحوصات التالية.
أخذ التاريخ المرضي: مسار انخفاض الرؤية، الأدوية (مضادات التخثر، مثبطات PDE5)، التاريخ الطبي (ارتفاع ضغط الدم، السكري، أمراض الدم، انقطاع النفس النومي) 9, 10).
فحص حدة البصر: في النوع الإقفاري، غالبًا ما تكون حدة البصر أقل من 20/200 عند الزيارة الأولى.
اختبار RAPD: غالبًا ما يكون سلبيًا في النوع غير الإقفاري، لكنه إيجابي في حوالي 90% من النوع الإقفاري، مما يجعله مفيدًا جدًا للتمييز بين النوعين. كما أنه مهم كعامل تنبؤي لخطر تطور الأوعية الدموية الجديدة9, 10).
فحص المصباح الشقي وقاع العين: تقييم النزيف في الأرباع الأربعة، وذمة القرص البصري، وذمة البقعة. التحقق من وجود أوعية دموية جديدة في القزحية قبل توسيع الحدقة.
قياس ضغط العين وفحص زاوية العين: في النوع الإقفاري، يتم إجراء فحص زاوية العين شهريًا لمدة 6 أشهر للكشف عن الأوعية الدموية الجديدة في القزحية والزاوية 9). نظرًا لأن حوالي ثلث حالات النوع غير الإقفاري تتحول إلى النوع الإقفاري، يجب دائمًا مراقبة الزاوية.
تصوير الأوعية الفلوريسيني (FA): ضروري لتحديد النوع الإقفاري وفقًا لمعايير CVOS (منطقة نقص التروية الشعرية ≥ 10 أضعاف مساحة القرص البصري)9, 10). ومع ذلك، في المرحلة الحادة، قد يحجب النزيف الشبكي الواسع التألق، مما يجعل تقييم مناطق نقص التروية صعبًا. لذلك، قد تكون إعادة الفحص بعد عدة أسابيع من امتصاص النزيف ضرورية. يعمل التصوير بزاوية واسعة على تحسين دقة تقييم نقص التروية المحيطية، وقد أُبلغ عن فائدته في التنبؤ بخطر الانتقال من النوع غير الإقفاري إلى الإقفاري9, 10). كما أن FA مفيد في التمييز بين الأوعية الجانبية (التي لا تظهر تسربًا في المرحلة المتأخرة من التصوير الفلوريسيني) والأوعية الجديدة (التي تظهر تسربًا في المرحلتين المبكرة والمتأخرة)18).
التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): مفيد جدًا في التقييم الكمي للوذمة البقعية ويستخدم أيضًا لمراقبة فعالية العلاج9, 10). في انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO)، قد تظهر علامات PAMM (شريط عالي الانعكاس) في الطبقة النووية الداخلية المجاورة للنقرة، مما يعكس اضطراب الدورة الدموية في الشرايين الطرفية.
تصوير الأوعية بالتصوير المقطعي التوافقي البصري (OCTA): يمكنه الكشف عن مناطق نقص التروية الشعرية دون استخدام صبغة9). يمكن أيضًا تقييم توسع منطقة النقرة اللاوعائية (FAZ)، لكن محدودية نطاق التصوير تمثل تحديًا.
تخطيط كهربية الشبكية (ERG): في النوع الإقفاري، يُلاحظ انخفاض نسبة b/a، وانخفاض سعة الموجة b، وانخفاض استجابة الوميض، مما يساعد في التمييز بين النوع الإقفاري وغير الإقفاري.
فحص المجال البصري: يُظهر النوع الإقفاري عتمة مركزية كبيرة.
التهاب الحليمة البصرية: من المهم التفريق في حالات انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) عند الشباب. قد يتطلب CRVO المصاحب لالتهاب الحليمة البصرية العلاج بالستيرويدات الجهازية.
أمراض الدم: في حالة حدوث CRVO في كلتا العينين، قد يكون مصحوبًا بأمراض دموية مثل كثرة الحمر، اللوكيميا، أو اضطرابات التكاثر النقوي، مما يستدعي الفحص الدقيق.
اعتلال الشبكية السكري: يجب التفريق عند ظهور نزيف شبكي منتشر. يتميز CRVO ببداية حادة في عين واحدة ونزيف موحد في الأرباع الأربعة، بينما يكون اعتلال الشبكية السكري ثنائيًا ومزمنًا مع نمط مختلف من الأوعية الدموية الجديدة.
متلازمة نقص تروية العين: قد يسبب نقص التروية المزمن المرتبط بمرض انسداد الشريان السباتي مظهرًا شبكيًا مشابهًا لـ CRVO. يكون النزيف في CRVO أكثر حدة وغزارة، بينما في متلازمة نقص تروية العين يكون النزيف معتدلاً مع انخفاض ضغط العين وظهور مبكر للأوعية الدموية الجديدة في القزحية.
الحقن داخل الزجاجي المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية هو العلاج الأولي للوذمة البقعية المصاحبة لانسداد الوريد الشبكي المركزي 9, 10). وقد أكدت العديد من التجارب السريرية العشوائية واسعة النطاق فعاليته. مقارنةً بانسداد الوريد الشبكي الفرعي، يكون عدد الحقن أكبر، وفي النوع الإقفاري، تكون حالات الشفاء التام نادرة، لكنه حاليًا أكثر العلاجات الواعدة لتحسين حدة البصر.
رانيبيزوماب
تجربة CRUISE: في مجموعة 0.5 ملغ، تحسن متوسط +14.9 حرفًا بعد 6 أشهر. 47.7% تحسنوا بمقدار 15 حرفًا أو أكثر (في المجموعة الوهمية، تحسن 0.8 حرفًا، و16.9% تحسنوا بمقدار 15 حرفًا أو أكثر) 12).
الجرعة: 0.5 ملغ/0.05 مل عن طريق الحقن داخل الزجاجي شهريًا.
تجربة COMINO (انسداد الوريد الشبكي المركزي/انسداد الوريد الشبكي النصفي، العدد=729): خط الأساس BCVA 50.5 حرفًا، CST 711.6 ميكرومتر. في مجموعة 6 ملغ، تحسن متوسط +16.9 حرفًا عند 24 أسبوعًا. 56.6% تحسنوا بمقدار 15 حرفًا أو أكثر. تم تحقيق عدم الدونية مقارنةً بأفليبيرسيبت 11).
تغير CST: انخفاض CST عند 24 أسبوعًا كان فاريسيماب -461.6 ميكرومتر مقابل أفليبيرسيبت -448.8 ميكرومتر. معدل اختفاء التسرب البقعي كان فاريسيماب 44.4% مقابل أفليبيرسيبت 30.0% 11).
السلامة: معدل حدوث الالتهاب داخل العين (IOI) كان 2.2% مع فاريسيما مقابل 1.1% مع أفليبرسيبت. حالات IOI الشديدة تضمنت حالتين من التهاب العنبية في مجموعة فاريسيما وحالة واحدة من التهاب باطن العين غير المعدي في مجموعة أفليبرسيبت11).
الآلية: جسم مضاد ثنائي النوعية يعمل على تثبيط VEGF-A بالإضافة إلى تثبيط Ang-2.
فيما يلي الأدوية الأخرى المضادة لـ VEGF ونتائج التجارب السريرية الرئيسية.
بيفاسيزوماب: يستخدم خارج نطاق الترخيص بجرعة 1.25 ملغ/0.05 مل عن طريق الحقن داخل الزجاجي4, 9).
تجربة LEAVO (100 أسبوع، 463 حالة CRVO): تحسن في مجموعة أفليبرسيبت +15.1 حرف، مجموعة رانيبيزوماب +12.5 حرف، مجموعة بيفاسيزوماب +9.8 حرف. أظهر أفليبرسيبت عدم تفوق على رانيبيزوماب، لكن المقارنة مع بيفاسيزوماب لم تصل إلى نتيجة16). حققت 52% في مجموعة أفليبرسيبت، و47% في مجموعة رانيبيزوماب، و45% في مجموعة بيفاسيزوماب تحسنًا في الرؤية بمقدار 15 حرفًا أو أكثر.
تجربة SCORE2 (362 حالة CRVO/hemi-CRVO): كانت حدة البصر متكافئة بين بيفاسيزوماب وأفليبرسيبت عند 6 أشهر (نقطة النهاية الأولية)17). تم إعطاء علاج إنقاذي بزراعة ديكساميثازون للحالات غير المستجيبة عند 6 أشهر. عند 24 شهرًا، لوحظ انخفاض في حدة البصر في كلا المجموعتين مقارنة بـ 12 شهرًا.
مدة العلاج: حوالي 56-75% من حالات CRVO تحتاج إلى استمرار العلاج المضاد لـ VEGF لأكثر من 5 سنوات10). الزيارات المنتظمة والاستمرار في العلاج على المدى الطويل أمران ضروريان، حيث أن انقطاع العلاج يشكل خطرًا لانخفاض الرؤية.
نظام الجرعات: يبدأ بالحقن الشهري، ثم يتم اعتماد أسلوب “عالج ومدد” (treat-and-extend) مع تمديد الفترات بناءً على تحسن الوذمة البقعية في OCT. بالنسبة لفاريسيما، يتم دراسة تمديد الفترة حتى 16 أسبوعًا11).
يتم اختياره عندما يكون العلاج المضاد لـ VEGF غير فعال أو غير مناسب.
حقن تريامسينولون أسيتونيد داخل الزجاجي (TAIV): في دراسة SCORE، أظهرت المجموعة المعالجة بالعلاج القياسي (التخثير الضوئي) تحسنًا في الرؤية بمقدار 15 حرفًا أو أكثر بنسبة 7%، بينما كانت النسبة 27% في مجموعة TAIV 1 ملغ و26% في مجموعة 4 ملغ بعد 12 شهرًا. ومع ذلك، عادت الوذمة البقعية في أكثر من 60% من الحالات، مما استدعى جرعات إضافية. نظرًا لأن مجموعة 4 ملغ أظهرت ارتفاعًا كبيرًا في ضغط العين وتطور إعتام عدسة العين، يُوصى باستخدام 1 ملغ إذا تم الحقن10).
زرعة ديكساميثازون ممتدة الإطلاق (Ozurdex 0.7 ملغ): في تجربة GENEVA (1267 حالة CRVO/BRVO)، بدأ تحسن الرؤية من اليوم 30 وبلغ ذروته عند 90 يومًا، لكن التأثير تلاشى عند 6 أشهر15). لوحظ ارتفاع ضغط العين ≥25 مم زئبق في 16% من الحالات عند سنة واحدة. مقارنة بمضادات VEGF، فإن خطر إعتام عدسة العين وارتفاع ضغط العين أعلى.
التهاب باطن العين المتأخر: تم الإبلاغ أيضًا عن التهاب باطن العين المتأخر بعد زرع ديكساميثازون، ويتطلب الإحساس بجسم غريب واحمرار وانخفاض الرؤية استجابة فورية 8).
يستخدم التخثير الضوئي الشامل لشبكية العين (PRP) لإدارة تكوين الأوعية الدموية الجديدة في انسداد الوريد الشبكي المركزي الإقفاري 9). لا يحسن PRP الرؤية، لكنه يمنع تطور الجلوكوما الوعائية الجديدة من خلال تراجع الأوعية الجديدة ومنع تقدمها.
النوع غير الإقفاري: لا يحدث تكوين أوعية جديدة، لذلك لا يوجد مؤشر لـ PRP. لا يُوصى بإجراء PRP الوقائي.
النوع الإقفاري: حوالي 30% من حالات انسداد الوريد الشبكي المركزي الإقفاري تصاب بأوعية جديدة، مما قد يستدعي PRP. حاليًا، يمكن التحكم في الأوعية الجديدة إلى حد ما باستخدام مثبطات VEGF، لذلك يُعتقد أنه ليس من المتأخر إجراء PRP بعد ملاحظة الأوعية الجديدة. ومع ذلك، في حالات الإقفار الشديد أو المرضى المسنين، قد يُنظر في إجراء PRP مبكرًا.
نتائج دراسة انسداد الوريد الشبكي المركزي (CVOS): درست دراسة انسداد الوريد الشبكي المركزي (CVOS) التخثير الضوئي الشبكي للوذمة البقعية في انسداد الوريد الشبكي المركزي، لكن لم يثبت تحسن الرؤية. لذلك، لا يُوصى بالتخثير الضوئي الشبكي للوذمة البقعية. يُوصى بالتخثير الضوئي الشامل الكثيف فقط عند تأكيد وجود أوعية جديدة في القزحية أو زاوية الغرفة الأمامية 9, 10). قد يسهل الاستخدام المشترك للأدوية المضادة لـ VEGF إجراء PRP كامل 10).
بعد الموافقة على مثبطات VEGF، لا تُجرى كخيار أول. لم تُجرَ تجارب سريرية كبيرة على الوذمة البقعية الناتجة عن انسداد الوريد الشبكي المركزي، ولم يتم إثبات الأدلة. بضع العصب البصري الشعاعي (radial optic neurotomy) الذي كان يُجرى سابقًا، تم تطويره على أساس نظري لتخفيف الضغط الوريدي عن طريق تخفيف الضغط على الصفيحة المصفوية، ولكن نظرًا لاحتمال حدوث مضاعفات خطيرة مثل عيوب المجال البصري والنزيف، لا يُجرى حاليًا.
في الحالات المصحوبة بنزيف زجاجي، يمكن إجراء التخثير الضوئي الشبكي الشامل (PRP) بالتزامن مع إزالة النزيف. كما أن استئصال الزجاجية قد يساهم في تحسين الوذمة البقعية في حالات متلازمة الجر الزجاجي البقعي (الغشاء فوق البقعي والجر الزجاجي البقعي).
انسداد الوريد الشبكي المركزي المرتبط باللقاح: تم الإبلاغ عن حالات استفادت من العلاج بالستيرويد النبضي (ميثيل بريدنيزولون 1 غرام لمدة 3 أيام)، مع تحسن سمك النقرة من 823 ميكرومتر إلى 166 ميكرومتر واستعادة الرؤية من 2/60 إلى 6/96).
مضادات التخثر: قد تؤدي إلى تفاقم التشخيص البصري، ولا يُوصى بها4).
لتقييم فعالية العلاج والكشف المبكر عن المضاعفات، تتم المتابعة وفق الجدول التالي.
النوع غير الإقفاري: إعادة التقييم بعد 4-6 أسابيع من البداية، ثم متابعة كل 1-3 أشهر حسب حالة الوذمة البقعية. يتم إجراء التقييم الكمي للوذمة البقعية باستخدام التصوير المقطعي البصري (OCT) وفحص حدة البصر في كل زيارة.
النوع الإقفاري: زيارة شهرية إلزامية لمدة 6 أشهر بعد البداية9). قبل توسيع الحدقة، يجب فحص وجود أوعية دموية جديدة في القزحية، ومراقبة الأوعية الدموية الجديدة في زاوية الغرفة الأمامية باستخدام تنظير الزاوية. حتى بعد إيقاف علاج مضاد عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF)، يبقى خطر ظهور أوعية دموية جديدة، لذا تستمر المتابعة بما في ذلك فحص الزاوية.
مراقبة التحول من النوع غير الإقفاري إلى الإقفاري: حوالي ثلث حالات النوع غير الإقفاري تتحول إلى النوع الإقفاري أثناء المتابعة، لذا يجب مراقبة الزاوية باستمرار. تغيرات في العيب الحدقي النسبي الوارد (RAPD)، انخفاض حاد في الرؤية، تفاقم النزيف هي علامات تشير إلى التحول إلى النوع الإقفاري.
أثناء علاج مضاد VEGF: تقييم الوذمة البقعية باستخدام OCT كل شهر بعد الحقن، وإعادة الحقن في حالة الانتكاس. إذا كانت الحالة مستقرة، يتم تمديد الفترات تدريجياً (طريقة العلاج والتمديد).
الإدارة الجهازية: مراقبة دورية لضغط الدم، سكر الدم، والدهون بالتنسيق مع الطب الباطني. نظراً لأن انسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO) يحمل خطر إصابة العين المقابلة (1% سنوياً)، فإن الفحص الدوري لكلتا العينين مهم10).
Qكم عدد حقن مضاد VEGF المطلوبة؟
A
في تجربة CRUISE، تم إعطاء 6 حقن شهرية، وأظهرت تحسنًا كبيرًا في حدة البصر12). في الممارسة السريرية، يبدأ العلاج بحقن شهرية، ثم يتم تمديد الفترات مع تأكيد تحسن الوذمة البقعية بواسطة OCT. تشير التقارير إلى أن حوالي 56-75% من حالات CRVO تحتاج إلى علاج مستمر لأكثر من 5 سنوات 10)، مما يجعل المتابعة المنتظمة طويلة الأمد ضرورية. بالنسبة للفاريسيماب، يتم دراسة تمديد الفترات حتى 16 أسبوعًا باستخدام نهج treat-and-extend 11).
خلف الصفيحة المصفوية، يشترك الشريان المركزي للشبكية والوريد المركزي للشبكية في غلاف خارجي مشترك (غمد النسيج الضام). يؤدي تصلب وسماكة جدار الشريان المصاحب لتصلب الشرايين إلى ضغط الوريد المجاور، مما يؤدي إلى تلف بطانة الأوعية ← تكون خثرة ← انسداد 9, 10). في BRVO، يحدث الانسداد بشكل رئيسي عند التقاطع الشرياني الوريدي، بينما في CRVO، يتميز الانسداد بالقرب من الصفيحة المصفوية، لكن آلية تكون الخثرة تعتبر مماثلة لـ BRVO.
تشارك عناصر فيرخو الثلاثة (تلف الأوعية، ركود تدفق الدم، فرط التخثر) جميعها. في BRVO، يكون الضغط عند التقاطع الشرياني الوريدي هو السبب الرئيسي للانسداد، بينما في CRVO، فإن البنية الفريدة التي تشترك فيها الشرايين والأوردة في غلاف خارجي داخل المساحة التشريحية الضيقة للصفيحة المصفوية تشكل الأساس لحدوث الانسداد.
العلاقة بين VEGF والوذمة البقعية والأوعية الدموية الجديدة
انسداد الوريد ← زيادة الضغط داخل الوريد ← تسرب مكونات البلازما ← وذمة ونزيف الشبكية. نقص تروية الشبكية ← نقص الأكسجين ← فرط إنتاج VEGF (عامل نمو بطانة الأوعية الدموية) ← تفاقم الوذمة البقعية وتكوين أوعية دموية جديدة (أوعية قزحية جديدة وأوعية شبكية جديدة) 9, 10).
من بين جميع أمراض الأوعية الدموية الشبكية، تم الإبلاغ عن أعلى مستويات Ang-2 (أنجيوبويتين-2) في RVO. يتنافس Ang-2 مع Ang-1 على الارتباط بـ Tie2، مما يثبط تثبيت الأوعية الدموية بوساطة إشارات Ang-1/Tie2 11). وهذا يشكل الأساس لآلية عمل الفاريسيماب الذي يستهدف كلاً من VEGF-A و Ang-2.
هذه الآلية هي الأساس المنطقي للعلاج بمضادات VEGF والعلاج بمضادات Ang-2. في CRVO الإقفاري، يكون إنتاج VEGF أعلى بكثير مقارنة بالنوع غير الإقفاري، ويتقدم تكوين الأوعية الدموية الجديدة في القزحية والزاوية والشبكية بسرعة. تعمل مثبطات VEGF على تحسين الوذمة البقعية وتؤدي أيضًا إلى تراجع الأوعية الدموية الجديدة، ولكنها تتكرر عند ضعف فعالية الدواء، مما يستلزم الاستمرار في العلاج.
في انسداد الوريد الشبكي المركزي، يحدث اضطراب في الدورة الدموية على مستوى الشرايين الطرفية بسبب ضعف تدفق الوريد. في فحص OCT B-scan، يظهر كشريط عالي الانعكاس في الطبقة الحبيبية الداخلية المجاورة للنقرة (علامة PAMM). لا يكون واضحًا في صور الأوعية الدموية السطحية، لكنه يظهر بوضوح في صور الأوعية الدموية العميقة كمنطقة عالية الانعكاس تتوافق مع الشبكية المعتمة.
مرتبط بكوفيد-19: يؤدي تلف بطانة الأوعية الدموية الناتج عن عاصفة السيتوكينات، والحالة التخثرية، والعدوى المباشرة للخلايا البطانية إلى فرط تخثر معقد 3).
VITT (تخثر ما بعد اللقاح): تتشكل أجسام مضادة ذاتية ضد العامل الرابع للصفائح الدموية (PF4)، مما ينشط الصفائح الدموية ويؤدي إلى تكوين الجلطات 5).
مثبطات PDE5: تحت انخفاض ضغط الدم الجهازي، تحفز احتقان الوريد الشبكي وانخفاض سرعة تدفق الدم، مما يزيد من خطر الجلطة الوريدية 2).
قصور القلب الأيمن: يؤدي ضعف تصريف الأوردة في الجهة اليمنى إلى ارتفاع ضغط الوريد العيني، مما قد يسبب انسداد الوريد الشبكي المركزي الثنائي 1).
Qلماذا يُسمى "الجلوكوما بعد 90 يومًا"؟
A
في النوع الإقفاري من انسداد الوريد الشبكي المركزي، يؤدي إنتاج كميات كبيرة من VEGF بسبب نقص التروية الشبكية الواسع إلى تحفيز أوعية دموية جديدة في القزحية. يحدث روبيوز القزحية في 45-80% من الحالات الإقفارية، وتؤدي هذه الأوعية الجديدة إلى انسداد زاوية العين مسببة الجلوكوما الوعائية الجديدة. غالبًا ما تظهر خلال 2-4 أشهر (حوالي 90 يومًا) بعد البداية، ولذلك تُسمى “الجلوكوما بعد 90 يومًا” 9, 10). للكشف المبكر، من الضروري إجراء فحص زاوية العين بانتظام، ويؤثر العلاج بالليزر الشبكي المحيطي ومضادات VEGF على النتائج البصرية.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
أبلغ RiaziEsfahani H وآخرون (2024) عن حالة انسداد نصف الوريد الشبكي المركزي في مريض شاب لديه تاريخ إصابة بكوفيد-19 3). يشير ذلك إلى احتمال استمرار خطر الإصابة بـ RVO لعدة أشهر بعد العدوى.
في مراجعة 20 حالة من انسداد الوريد الشبكي بعد التطعيم، كان 7 حالات من الشباب تحت سن 40 عامًا 6). معدل حدوث الجلطات بعد تلقي لقاح ChAdOx1 (أسترازينيكا) هو 1.13 لكل 100,000 جرعة، ويُقترح أن آلية VITT تسبب فرط التخثر 5, 6).
أبلغ Torkashvand A وآخرون (2023) عن حالة أصيبت بكل من انسداد الوريد الشبكي المركزي وانسداد الشريان الشبكي المركزي بعد تناول السيلدينافيل 2). تم تسجيل انخفاض في كثافة الأوعية الدموية باستخدام التصوير المقطعي للتماسك البصري، مما يسلط الضوء على تأثير مثبطات PDE5 على الدورة الدموية الشبكية.
التقدم في تصوير الأوعية بالفلوريسين واسع الزاوية والتصوير المقطعي للتماسك البصري
أدى التقدم في تقنيات التصوير واسع الزاوية إلى تحسين تقييم مدى نقص التروية في المناطق المحيطية 9, 10). يمكن الآن اكتشاف مناطق نقص التروية المحيطية التي كان يصعب تقييمها باستخدام تصوير الأوعية بالفلوريسين التقليدي باستخدام التصوير واسع الزاوية، مما يحسن دقة التنبؤ بخطر الانتقال من النوع غير الإقفاري إلى النوع الإقفاري. يمكن للتصوير المقطعي للتماسك البصري تقييم توسع منطقة نقص التروية النقري وانخفاض كثافة الشعيرات الدموية كميًا دون الحاجة إلى صبغة، وقد تم الإبلاغ عن فائدته في متابعة مرضى انسداد الوريد الشبكي. ومع ذلك، في الوقت الحالي، لا يمكنه استبدال تصوير الأوعية بالفلوريسين تمامًا بسبب قيود نطاق التصوير 9).
يتم دراسة الكشف التلقائي عن انسداد الوريد الشبكي من صور قاع العين الملونة باستخدام خوارزميات التعلم العميق، وقد تم الإبلاغ عن قدرة تمييز جيدة 10). من المتوقع تطبيقه في المستقبل في الفحص والطب عن بعد.
بين عامي 2021 و2024، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على منتجين من الأدوية الحيوية المماثلة لرانيبيزوماب (ranibizumab-nuna [Byooviz]، ranibizumab-eqrn [Cimerli]) وأربعة منتجات من الأدوية الحيوية المماثلة لأفليبيرسيبت (aflibercept-jbvf [Yesafili]، aflibercept-yszy [Opuviz]، aflibercept-mrbb [Ahzantive]، aflibercept-ayyh [Pavblu]) لعلاج الوذمة البقعية المرتبطة بانسداد الوريد الشبكي10). من المتوقع أن يؤدي انتشار الأدوية الحيوية المماثلة إلى تحسين الوصول إلى العلاج وخفض التكاليف الطبية.
في تجربة COMINO للفاريسيماب، بعد 24 أسبوعًا (الجزء 2: 24-72 أسبوعًا)، تم تحويل جميع المرضى إلى الفاريسيماب 6 ملغ بجرعات وفقًا لنظام T&E (بحد أقصى 16 أسبوعًا بين الجرعات). من المقرر نشر بيانات الاستدامة والسلامة طويلة المدى عند 72 أسبوعًا في المستقبل، ومن المتوقع أن تظهر نتائج مهمة حول إمكانية تمديد فترات الجرعات في علاج انسداد الوريد الشبكي11).
ارتباط انسداد الوريد الشبكي المركزي الثنائي بالأمراض الجهازية
تم الإبلاغ عن حالات تم فيها اكتشاف قصور في وظيفة القلب الأيمن نتيجة لانسداد الوريد الشبكي المركزي الثنائي، مما يبرز أهمية التعاون متعدد التخصصات مع جراحة القلب وأمراض القلب 1).
Matsuo T, et al. Sequential bilateral central retinal vein occlusion with differential long-term outcomes following cardiac surgery. Cureus. 2025;17(12):e100045.
Torkashvand A, et al. Central retinal vein and artery occlusion associated with sildenafil. J Med Case Rep. 2023;17:399.
RiaziEsfahani H, et al. Hemicentral retinal vein occlusion in a patient with COVID-19 history. J Med Case Rep. 2024;18:50.
Staropoli PC, et al. Central retinal vein occlusion associated with COVID-19 and MTHFR mutation in a 15-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101522.
Sonawane NJ, et al. Central retinal vein occlusion post-COVID-19 vaccination. Indian J Ophthalmol. 2022;70:308-9.
Dutta Majumder P, et al. Retinal venous occlusion following COVID-19 vaccination: third dose and review. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2191-4.
Zhao J, et al. Chylous aqueous humor caused by hyperlipidemia. Medicine. 2023;102:e34972.
Tripathi AN, et al. Atypical delayed-onset endophthalmitis following intravitreal dexamethasone implant. Rom J Ophthalmol. 2024;68(4):343-8.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P288-P320.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P288-P332.
Tadayoni R, et al. Efficacy and Safety of Faricimab for Macular Edema due to Retinal Vein Occlusion: 24-Week Results from the BALATON and COMINO Trials. Ophthalmology. 2024.
Campochiaro PA, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study (CRUISE). Ophthalmology. 2010;117(6):1124-1133.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.022. PMID:20381871.
Boyer D, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032. doi:10.1016/j.ophtha.2012.01.042. PMID:22440275.
Holz FG, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. Br J Ophthalmol. 2013;97(3):278-284. doi:10.1136/bjophthalmol-2012-301504. PMID:23298885.
Haller JA, et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion (GENEVA). Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146.e3. doi:10.1016/j.ophtha.2010.03.032. PMID:20417567.
Hykin P, et al. Clinical effectiveness of intravitreal therapy with ranibizumab vs aflibercept vs bevacizumab for macular edema secondary to central retinal vein occlusion (LEAVO). JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1256-1264. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3305. PMID:31465100; PMCID:PMC6865295.
Scott IU, et al. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2072-2087. doi:10.1001/jama.2017.4568. PMID:28492910; PMCID:PMC5710547.
