सेंट्रल रेटिनल वेन ऑक्लूजन (CRVO) एक ऐसी बीमारी है जिसमें ऑप्टिक तंत्रिका के अंदर लैमिना क्रिब्रोसा के स्तर पर सेंट्रल रेटिनल नस बंद हो जाती है। रुकावट के कारण शिरापरक दबाव बढ़ जाता है, जिससे रेटिना में रक्त ठहराव, इस्केमिया और एक्सयूडेशन होता है, और सभी चार क्वाड्रेंट में फ्लेम-शेप्ड हेमरेज, ऑप्टिक डिस्क एडिमा और मैक्यूलर एडिमा होती है।
समग्र रूप से रेटिनल वेन ऑक्लूजन डायबिटिक रेटिनोपैथी के बाद दूसरी सबसे आम रेटिनल वैस्कुलर बीमारी है 9, 10)। 2015 तक वैश्विक प्रसार लगभग 0.77% था, और 30-89 वर्ष की आयु में अनुमानित रोगी संख्या लगभग 28 मिलियन है 10)। 40 वर्ष से अधिक आयु में CRVO का प्रसार लगभग 0.2% बताया गया है, जो BRVO (ब्रांच रेटिनल वेन ऑक्लूजन) की आवृत्ति का लगभग छठा-सातवां हिस्सा है 10)। यह 60-70 वर्ष की आयु में अधिक होता है और 40 वर्ष से कम आयु में अपेक्षाकृत दुर्लभ है 9, 10)।
CRVO को परफ्यूज्ड (नॉन-इस्केमिक) और नॉन-परफ्यूज्ड (इस्केमिक) प्रकार में वर्गीकृत किया जाता है। नॉन-इस्केमिक प्रकार सभी CRVO का लगभग 75-80% होता है। इसके अलावा, हेमी-सेंट्रल रेटिनल वेन ऑक्लूजन (हेमी-CRVO) भी होता है, जो केवल ऊपरी या निचले दो क्वाड्रेंट को प्रभावित करता है, और इसका नैदानिक पाठ्यक्रम CRVO के समान होता है 9, 10)। हेमी-CRVOलैमिना क्रिब्रोसा के स्तर पर दो स्वतंत्र हेमी-सेंट्रल नसों में से एक के बंद होने से होता है, और BRVO के विपरीत, धमनी-शिरा क्रॉसिंग बिंदु अक्सर दिखाई नहीं देता है। लगभग 90% मामले ऊपरी या निचले हेमीफील्ड को प्रभावित करते हैं 10)। CRVO की तरह, नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा का उच्च जोखिम होता है, जिस पर ध्यान देने की आवश्यकता है 10)।
CRVO की महत्वपूर्ण जटिलताएँ मैक्यूलर एडिमा और नववाहिकीकरण हैं। मैक्यूलर एडिमा गैर-इस्केमिक और इस्केमिक दोनों प्रकारों में होती है और दृष्टि हानि का प्रमुख कारण है। नववाहिकीकरण (आइरिस नववाहिकीकरण और रेटिनल नववाहिकीकरण) मुख्य रूप से इस्केमिक प्रकार में होता है; लगभग 25% CRVO रोगियों में आइरिस नववाहिकीकरण विकसित होता है, जो नववाहिकीकरण ग्लूकोमा के कारण अंधापन का कारण बन सकता है 10)। यह बताया गया है कि CRVO के रोगियों में सामान्य जनसंख्या की तुलना में हृदय संबंधी घटनाओं और सभी कारणों से मृत्यु दर का जोखिम बढ़ जाता है 10), और प्रणालीगत प्रबंधन के दृष्टिकोण से आंतरिक चिकित्सा के साथ समन्वय महत्वपूर्ण है।
Qरेटिनल सेंट्रल वेन ऑक्लूजन और रेटिनल ब्रांच वेन ऑक्लूजन में क्या अंतर है?
A
CRVO में, ऑप्टिक तंत्रिका के भीतर मुख्य शिरा अवरुद्ध हो जाती है, जिससे पूरे रेटिना (4 चतुर्थांश) में रक्तस्राव होता है। BRVO में, रेटिना के भीतर एक शाखा शिरा धमनी-शिरा क्रॉसिंग पर अवरुद्ध हो जाती है, और क्षति 1-2 चतुर्थांशों तक सीमित रहती है। BRVO, CRVO से 6-7 गुना अधिक सामान्य है 10)। CRVO में BRVO की तुलना में नववाहिकीकरण ग्लूकोमा का जोखिम अधिक होता है, और एंटी-VEGF उपचार की खुराकों की संख्या भी अधिक होती है।
रेटिनल सेंट्रल वेन ऑक्लूजन का फंडस फोटोग्राफ। व्यापक रेटिनल रक्तस्राव और शिरापरक फैलाव, ऑप्टिक डिस्क एडिमा दिखाई देती है।
Colcombe J, et al. Retinal Findings and Cardiovascular Risk: Prognostic Conditions, Novel Biomarkers, and Emerging Image Analysis Techniques. J Pers Med. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10672409. License: CC BY.
पूरे फंडस में कई रेटिनल इंट्रारेटिनल रक्तस्राव और शिराओं का फैलाव और टेढ़ापन दिखाई देता है। ऑप्टिक डिस्क की सूजन और मैक्युला के आसपास सफेद धब्बे भी देखे जाते हैं, जो रेटिनल सेंट्रल वेन ऑक्लूजन के विशिष्ट नैदानिक निष्कर्षों को दर्शाते हैं।
CRVO के लक्षण अवरोध के प्रकार के अनुसार भिन्न होते हैं।
गैर-इस्केमिक प्रकार : कभी-कभी बिना किसी लक्षण के संयोग से पता चलता है, लेकिन कई मामलों में मैक्यूलर एडिमा के कारण दृष्टि हानि होती है। तीव्र शुरुआत में अपेक्षाकृत हल्का धुंधलापन हो सकता है।
इस्केमिक प्रकार : अचानक और गंभीर दृष्टि हानि होती है, अक्सर 20/200 से कम दृष्टि। विट्रियस हेमरेज होने पर अचानक दृष्टि हानि हो सकती है। नववाहिकीकरण ग्लूकोमा होने पर आंखों में दर्द और सिरदर्द होता है।
दोनों प्रकारों में दर्द रहित होना विशेषता है।
नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पाए जाने वाले निष्कर्ष)
4 चतुर्थांशों में फ्लेम-आकार का रक्तस्राव : BRVO के सेक्टोरियल वितरण के विपरीत, सभी चतुर्थांशों में फैलाव विभेदक निदान में महत्वपूर्ण है।
रेटिनल शिराओं का फैलाव और टेढ़ापन : अवरोध के कारण शिरापरक दबाव में वृद्धि को दर्शाता है।
पैपिलोएडेमा : अक्सर ऑप्टिक डिस्क के आसपास एडिमा के साथ होता है।
मैक्यूलर एडिमा : दृष्टि हानि का मुख्य कारण, OCT द्वारा मात्रात्मक मूल्यांकन आवश्यक है।
सॉफ्ट एक्सयूडेट (कॉटन-वूल स्पॉट) : इस्किमिया को दर्शाने वाला संकेत, इस्केमिक प्रकार में स्पष्ट रूप से देखा जाता है।
हार्ड एक्सयूडेट : दीर्घकालिक मामलों में मैक्युला के आसपास देखा जा सकता है।
विशिष्ट रेटिनल रक्तस्राव के कारण निदान कठिन नहीं है, लेकिन गैर-इस्केमिक और इस्केमिक प्रकारों के वर्गीकरण, उपचार संकेत और पूर्वानुमान के लिए फंडस परीक्षा के अलावा अन्य विस्तृत जांच महत्वपूर्ण हैं। समय के साथ, तीव्र रक्तस्राव अवशोषित हो जाता है और सॉफ्ट एक्सयूडेट गायब हो जाते हैं। दीर्घकालिक रूप से, ऑप्टिक डिस्क के आसपास और रेटिनल नसों के बीच कोलेटरल परिसंचरण विकसित हो सकता है। मैक्यूलर एडिमा स्वतः ठीक हो सकती है, लेकिन यदि बनी रहती है तो रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम शोष का कारण बनती है और दृष्टि पूर्वानुमान खराब हो जाता है।
गैर-इस्केमिक और इस्केमिक प्रकारों के बीच अंतर के मुख्य बिंदु नीचे दी गई तालिका में दिखाए गए हैं। लगभग एक तिहाई गैर-इस्केमिक मामले समय के साथ इस्केमिक प्रकार में बदल जाते हैं, और यह परिवर्तन 4 महीनों के भीतर 15% और 3 वर्षों के भीतर 34% में होने की सूचना है10)।
CRVO के OCT B-स्कैन में पैरासेंट्रल फोविया के आंतरिक दानेदार परत में बैंड जैसी उच्च-परावर्तन देखी जा सकती है, जिसे PAMM (paracentral acute middle maculopathy) कहा जाता है। यह शिरापरक जल निकासी विकार के साथ रेटिना की गहरी केशिका जाल को पोषण देने वाली परिधीय धमनियों के संचार विकार के कारण होता है। रेटिना की सतही परत के एन-फेस चित्र में उच्च-परावर्तन स्पष्ट नहीं होता, लेकिन गहरी परत के एन-फेस चित्र में सफेद रेटिना के अनुरूप उच्च-परावर्तन स्पष्ट रूप से दिखाई देता है। PAMM मध्य केशिका जाल के इस्किमिया को दर्शाता है और CRVO में रेटिना इस्किमिया की सीमा का आकलन करने में सहायक संकेतक माना जाता है।
मात्सुओ टी एट अल. (2025) ने 71 वर्षीय पुरुष में द्विपक्षीय CRVO का मामला रिपोर्ट किया 1)। दाहिनी आंख की CRVO शुरुआत के 4 महीने बाद 35 mmHg अंतःनेत्र दबाव के साथ नववाहिकीय ग्लूकोमा में बढ़ गई और अंततः प्रकाश धारणा खो गई। बाईं आंख की CRVO ने एंटी-VEGF उपचार और रूढ़िवादी चिकित्सा से दृष्टि बनाए रखी। हृदय शल्य चिकित्सा के बाद दाएं हृदय की शिथिलता को द्विपक्षीय शुरुआत का कारण माना गया।
Qयदि सेंट्रल रेटिनल वेन ऑक्लूजन का निदान होता है, तो मुझे कितनी बार अस्पताल आना होगा?
A
गैर-इस्केमिक प्रकार का शुरुआत के 4-6 सप्ताह बाद पुनर्मूल्यांकन किया जाता है। इस्केमिक प्रकार में नववाहिकीय ग्लूकोमा का उच्च जोखिम होता है, इसलिए 6 महीने तक मासिक जांच और कोण परीक्षण आवश्यक है 9)। गैर-इस्केमिक प्रकार का लगभग 1/3 इस्केमिक प्रकार में बदल जाता है, इसलिए कोण का अवलोकन हमेशा किया जाना चाहिए। एंटी-VEGF उपचार के दौरान मैक्यूलर एडिमा के मूल्यांकन के लिए लगभग मासिक OCT की सिफारिश की जाती है।
CRVO की रोग प्रक्रिया विरचो के त्रय (संवहनी क्षति, रक्त प्रवाह ठहराव, हाइपरकोएग्युलेबिलिटी) द्वारा समझाई जाती है। लैमिना क्रिब्रोसा के पीछे, केंद्रीय रेटिनल धमनी और केंद्रीय रेटिनल शिरा एक सामान्य एडवेंटिटिया साझा करती हैं; धमनीकाठिन्य परिवर्तनों से धमनी की दीवार मोटी और कठोर हो जाती है, जो आसन्न शिरा को संकुचित करती है, जिससे एंडोथेलियल क्षति, थ्रोम्बस गठन और अवरोध होता है।
प्रमुख जोखिम कारक नीचे तालिका में दिखाए गए हैं।
जोखिम कारक
आवृत्ति/संबंध
उम्र बढ़ना
सबसे महत्वपूर्ण: 90% से अधिक 55 वर्ष या उससे अधिक आयु के हैं
उच्च रक्तचाप
50 वर्ष या उससे अधिक आयु के 73% तक में सहवर्ती9, 10)
हाइपरलिपिडेमिया
प्रमुख जोखिम कारक7)
मधुमेह
स्वतंत्र जोखिम कारक9, 10)
ग्लूकोमा / उच्च अंतःनेत्र दबाव
स्वतंत्र जोखिम कारक9, 10)
मेटा-विश्लेषण में, RVO के 48% मामले उच्च रक्तचाप, 20% हाइपरलिपिडेमिया और 5% मधुमेह के कारण होते हैं10)।
अन्य महत्वपूर्ण जोखिम कारक नीचे दिए गए हैं।
निम्न HDL कोलेस्ट्रॉल : निम्न HDL-C को RVO के स्वतंत्र जोखिम कारक के रूप में रिपोर्ट किया गया है, और ध्यान दें कि सामान्य लिपिड जांच में इसे अक्सर अनदेखा किया जाता है10)।
प्रणालीगत ऑटोइम्यून रोग : SLE रोगियों में CRVO की घटना नियंत्रण की तुलना में 3.5 गुना अधिक होती है9, 10)।
हृदय संबंधी जोखिम : RVO रोगियों में हृदय संबंधी घटनाओं और सभी कारणों से मृत्यु दर बढ़ जाती है। आंतरिक चिकित्सा के साथ समन्वय महत्वपूर्ण है9, 10)।
PDE5 अवरोधक (सिल्डेनाफिल आदि) : FDA को 82 RVO मामले रिपोर्ट किए गए हैं, और तंत्र प्रणालीगत निम्न रक्तचाप के तहत रेटिनल शिरापरक फैलाव प्रेरण माना जाता है2)।
COVID-19 संक्रमण : साइटोकाइन तूफान के कारण संवहनी एंडोथेलियल क्षति और हाइपरकोएग्युलेबिलिटी तंत्र माना जाता है3, 4)।
COVID-19 टीका : VITT (वैक्सीन-प्रेरित थ्रोम्बोटिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया) तंत्र प्रस्तावित किया गया है, ChAdOx1 (AstraZeneca) टीकाकरण के बाद थ्रोम्बोसिस दर 1.13/100,000 खुराक बताई गई है5, 6)।
MTHFR जीन उत्परिवर्तन : हाइपरहोमोसिस्टीनेमिया के कारण हाइपरकोएग्युलेबिलिटी3, 4)।
दाएं हृदय की विफलता : शिरापरक जल निकासी में बाधा के कारण शिरापरक दबाव में वृद्धि द्विपक्षीय CRVO का कारण बन सकती है1)।
स्लीप एपनिया सिंड्रोम / कैरोटिड अवरोधक रोग : CRVO के जोखिम कारक के रूप में रिपोर्ट किए गए हैं10)।
विपरीत आंख का जोखिम : एक आंख में CRVO होने पर, विपरीत आंख में CRVO विकसित होने का जोखिम प्रति वर्ष 1% है10)।
अवसाद : अवसाद के रोगियों में RVO जोखिम बढ़ने की रिपोर्ट है10)।
50 वर्ष से कम आयु में शुरुआत होने पर प्रणालीगत जांच की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है। 58% मामलों में गैर-पारंपरिक जोखिम कारक (कोगुलेशन असामान्यताएं, ऑटोइम्यून रोग आदि) पाए गए हैं9, 10)। 50 वर्ष से अधिक आयु में भी, उच्च रक्तचाप, मधुमेह और डिस्लिपिडेमिया के प्रबंधन की जांच करना अनिवार्य है, और आंतरिक चिकित्सक के साथ जानकारी साझा करने की सिफारिश की जाती है।
Qक्या युवा लोगों में भी रेटिना की केंद्रीय शिरा अवरोध (CRVO) हो सकता है?
A
40 वर्ष से कम आयु में होना दुर्लभ है लेकिन संभव है। कारणों में जमावट विकार, MTHFR जीन उत्परिवर्तन, COVID-19 संक्रमण, टीके के बाद VITT, PDE5 अवरोधक आदि शामिल हो सकते हैं 2, 3, 4, 5, 6)। 50 वर्ष से कम आयु में, जमावट स्क्रीनिंग (प्रोटीन C/S, एंटीथ्रोम्बिन III आदि) और ऑटोएंटीबॉडी परीक्षण (एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी, एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडी आदि) की सिफारिश की जाती है 9, 10)। युवा CRVO में, पैपिलिटिस (ऑप्टिक डिस्क की सूजन) से अंतर करना भी महत्वपूर्ण है, जिसमें प्रणालीगत स्टेरॉयड उपचार की आवश्यकता हो सकती है।
निदान चिकित्सा इतिहास, दृश्य तीक्ष्णता और फंडस निष्कर्षों के संयोजन से किया जाता है। चार चतुर्थांशों में ज्वाला के आकार का रक्तस्राव और शिराओं का फैलाव एवं टेढ़ापन जैसे विशिष्ट फंडस निष्कर्षों के कारण निदान स्वयं कठिन नहीं है, लेकिन इस्केमिक/गैर-इस्केमिक प्रकार के वर्गीकरण और उपचार संकेत के निर्धारण के लिए निम्नलिखित जांचें आवश्यक हैं।
चिकित्सा इतिहास : दृश्य तीक्ष्णता में कमी की प्रगति, दवाएं (एंटीकोआगुलंट्स, PDE5 अवरोधक), पिछली बीमारियाँ (उच्च रक्तचाप, मधुमेह, रक्त रोग, स्लीप एपनिया) 9, 10)।
दृश्य तीक्ष्णता परीक्षण : इस्केमिक प्रकार में, पहली बार आने पर अक्सर 20/200 से कम दृश्य तीक्ष्णता होती है।
RAPD परीक्षण : गैर-इस्केमिक प्रकार में आमतौर पर नकारात्मक होता है, लेकिन इस्केमिक प्रकार में लगभग 90% मामलों में सकारात्मक होता है, जो दोनों प्रकारों में अंतर करने में अत्यंत उपयोगी है। यह नव संवहनीकरण जोखिम के पूर्वानुमान कारक के रूप में भी महत्वपूर्ण है 9, 10)।
स्लिट लैंप और फंडस परीक्षण : चार चतुर्थांशों में रक्तस्राव, ऑप्टिक डिस्क एडिमा और मैक्यूलर एडिमा का मूल्यांकन। पुतली को फैलाने से पहले आइरिस नव संवहनीकरण की जाँच करें।
अंतःनेत्र दबाव और गोनियोस्कोपी : इस्केमिक प्रकार में, आइरिस और कोण नव संवहनीकरण की जाँच के लिए 6 महीने तक महीने में एक बार गोनियोस्कोपी करें 9)। लगभग एक तिहाई गैर-इस्केमिक मामले इस्केमिक प्रकार में बदल जाते हैं, इसलिए कोण का अवलोकन हमेशा किया जाना चाहिए।
FA (फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी) : CVOS मानदंड (केशिका गैर-परफ्यूजन क्षेत्र ≥ 10 ऑप्टिक डिस्क क्षेत्र) के अनुसार इस्केमिक प्रकार की परिभाषा के लिए आवश्यक है9, 10)। हालांकि, तीव्र चरण में, व्यापक रेटिनल रक्तस्राव फ्लोरेसिन को अवरुद्ध कर सकता है, जिससे गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों का आकलन मुश्किल हो जाता है। इसलिए, रक्तस्राव के अवशोषित होने के कुछ सप्ताह बाद पुन: परीक्षण आवश्यक हो सकता है। वाइड-एंगल FA परिधीय इस्किमिया के मूल्यांकन की सटीकता में सुधार कर रहा है, और गैर-इस्केमिक से इस्केमिक प्रकार में संक्रमण के जोखिम की भविष्यवाणी में उपयोगी हो सकता है9, 10)। कोलेटरल (जो फ्लोरेसिन के देर से चरण में लीकेज नहीं दिखाते) और नववाहिकाओं (जो प्रारंभिक और देर से चरण में लीकेज दिखाते हैं) के बीच अंतर करने में भी FA उपयोगी है18)।
OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी) : मैक्यूलर एडिमा के मात्रात्मक मूल्यांकन के लिए अत्यंत उपयोगी है और उपचार प्रभाव की निगरानी के लिए भी उपयोग किया जाता है9, 10)। CRVO में, पैराफोवियल आंतरिक परमाणु परत में PAMM संकेत (उच्च परावर्तन) देखा जा सकता है, जो परिधीय धमनियों के संचार विकार को दर्शाता है।
OCTA (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी एंजियोग्राफी) : बिना कंट्रास्ट एजेंट के केशिका गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों का पता लगा सकता है9)। FAZ (फोवियल एवस्कुलर ज़ोन) क्षेत्र के विस्तार का भी मूल्यांकन किया जा सकता है, लेकिन इमेजिंग रेंज की सीमा एक चुनौती है।
ERG (इलेक्ट्रोरेटिनोग्राफी) : इस्केमिक प्रकार में b/a अनुपात में कमी, b-तरंग आयाम में कमी और फ्लिकर प्रतिक्रिया में कमी देखी जाती है, जो इस्केमिक/गैर-इस्केमिक प्रकार के विभेदन में उपयोगी है।
दृश्य क्षेत्र परीक्षण : इस्केमिक प्रकार में विशाल केंद्रीय स्कोटोमा दिखाई देता है।
पैपिलिटिस वैस्कुलर : युवा रोगियों में CRVO में विभेदक निदान महत्वपूर्ण है। पैपिलिटिस वैस्कुलर से जुड़े CRVO में प्रणालीगत स्टेरॉयड उपचार की आवश्यकता हो सकती है।
रक्त रोग : द्विपक्षीय CRVO में पॉलीसिथेमिया, ल्यूकेमिया, मायलोप्रोलिफेरेटिव रोग आदि की जांच आवश्यक है।
डायबिटिक रेटिनोपैथी : फैलने वाले रेटिनल रक्तस्राव के मामलों में विभेदक निदान आवश्यक है। CRVO एकतरफा, तीव्र शुरुआत वाला होता है जिसमें चारों चतुर्थांशों में समान रक्तस्राव होता है, जबकि डायबिटिक रेटिनोपैथी द्विपक्षीय, दीर्घकालिक होती है और इसमें नवजात वाहिकाओं का वितरण भिन्न होता है।
ओकुलर इस्कीमिया सिंड्रोम : कैरोटिड धमनी अवरोधक रोग के कारण होने वाली दीर्घकालिक ओकुलर इस्कीमिया CRVO जैसा फंडस दिखा सकती है। CRVO में रक्तस्राव अधिक तीव्र और प्रचुर होता है, जबकि ओकुलर इस्कीमिया सिंड्रोम में रक्तस्राव मध्यम होता है और नेत्र दबाव कम होने तथा आइरिस नवजात वाहिकाएं जल्दी दिखाई देती हैं।
एंटी-VEGF इंट्राविट्रियल इंजेक्शन, CRVO से जुड़े मैक्यूलर एडिमा के लिए प्रथम पंक्ति का उपचार है 9, 10)। कई बड़े RCT में इसकी प्रभावकारिता की पुष्टि हुई है। BRVO की तुलना में इंजेक्शन की संख्या अधिक होती है, और विशेष रूप से इस्केमिक प्रकार में पूर्ण इलाज के मामले कम होते हैं, लेकिन वर्तमान में यह सबसे अधिक दृष्टि सुधार की उम्मीद देने वाला उपचार है।
रैनिबिज़ुमैब
CRUISE परीक्षण : 0.5 mg समूह में 6 महीने में औसत +14.9 अक्षर सुधार। 47.7% ने 15 या अधिक अक्षर सुधार दिखाया (शैम समूह में 0.8 अक्षर सुधार, 16.9% ने 15 या अधिक अक्षर सुधार) 12)।
खुराक : 0.5 mg/0.05 mL मासिक इंट्राविट्रियल इंजेक्शन।
बीमा कवरेज : “रेटिनल वेन ऑक्लूज़न से जुड़े मैक्यूलर एडिमा” के लिए संकेतित।
एफ़्लिबरसेप्ट
COPERNICUS परीक्षण : 2 mg समूह में 56% ने 15 या अधिक अक्षर सुधार दिखाया (शैम समूह में 12%) 13)।
GALILEO परीक्षण : इसी प्रकार शैम समूह पर श्रेष्ठता की पुष्टि की 14)।
खुराक : 2 mg/0.05 mL मासिक इंट्राविट्रियल इंजेक्शन।
बीमा कवरेज : “रेटिनल वेन ऑक्लूज़न से जुड़े मैक्यूलर एडिमा” के लिए संकेतित।
फ़ारिसीमैब
COMINO परीक्षण (CRVO/हेमी-CRVO, n=729) : आधारभूत BCVA 50.5 अक्षर, CST 711.6 μm। 6 mg समूह में 24 सप्ताह में औसत +16.9 अक्षर सुधार। 56.6% ने 15 या अधिक अक्षर सुधार दिखाया। एफ़्लिबरसेप्ट के प्रति अश्रेष्ठता प्राप्त की 11)।
CST परिवर्तन : 24 सप्ताह में CST में कमी: फ़ारिसीमैब -461.6 μm बनाम एफ़्लिबरसेप्ट -448.8 μm। मैक्यूलर लीक गायब होने की दर: फ़ारिसीमैब 44.4% बनाम एफ़्लिबरसेप्ट 30.0% 11)।
सुरक्षा : अंतःनेत्र सूजन (IOI) की घटना फैरिसिमैब में 2.2% बनाम एफ्लिबरसेप्ट में 1.1% थी। गंभीर IOI में फैरिसिमैब समूह में यूवाइटिस के 2 मामले और एफ्लिबरसेप्ट समूह में गैर-संक्रामक एंडोफ्थैल्माइटिस का 1 मामला शामिल था11)।
क्रियाविधि : यह एक द्विविशिष्ट एंटीबॉडी है जिसमें एंटी-VEGF-A क्रिया के साथ-साथ एंटी-Ang-2 क्रिया भी होती है।
अन्य एंटी-VEGF दवाओं और प्रमुख नैदानिक परीक्षणों के परिणाम नीचे दिए गए हैं।
बेवैसिज़ुमैब : 1.25 mg/0.05 mL का कांचीय इंजेक्शन ऑफ-लेबल उपयोग किया जाता है4, 9)।
LEAVO परीक्षण (100 सप्ताह, CRVO के 463 मामले): एफ्लिबरसेप्ट समूह में +15.1 अक्षर, रैनिबिज़ुमैब समूह में +12.5 अक्षर, और बेवैसिज़ुमैब समूह में +9.8 अक्षरों का सुधार। एफ्लिबरसेप्ट ने रैनिबिज़ुमैब के प्रति अश्रेष्ठता दिखाई, लेकिन बेवैसिज़ुमैब से तुलना निर्णायक नहीं थी16)। एफ्लिबरसेप्ट समूह में 52%, रैनिबिज़ुमैब समूह में 47%, और बेवैसिज़ुमैब समूह में 45% ने कम से कम 15 अक्षरों की दृष्टि सुधार प्राप्त किया।
SCORE2 परीक्षण (CRVO/हेमी-CRVO के 362 मामले): 6 महीने (प्राथमिक अंत बिंदु) पर बेवैसिज़ुमैब और एफ्लिबरसेप्ट के बीच दृष्टि समान थी17)। 6 महीने में खराब प्रतिक्रिया वाले मामलों में डेक्सामेथासोन प्रत्यारोपण द्वारा बचाव उपचार दिया गया। 24 महीने में, दोनों समूहों में 12 महीने से दृष्टि में गिरावट की प्रवृत्ति देखी गई।
उपचार अवधि : लगभग 56-75% CRVO को 5 वर्षों से अधिक समय तक एंटी-VEGF उपचार जारी रखने की आवश्यकता होती है10)। दीर्घकालिक नियमित जांच और उपचार जारी रखना आवश्यक है; उपचार में रुकावट दृष्टि हानि का जोखिम पैदा करती है।
खुराक आहार : मासिक इंजेक्शन से शुरू करके, OCT द्वारा मैक्यूलर एडिमा में सुधार की पुष्टि करते हुए इंजेक्शन अंतराल बढ़ाने की ट्रीट-एंड-एक्सटेंड विधि व्यापक रूप से अपनाई जाती है। फैरिसिमैब के लिए, अधिकतम 16 सप्ताह के अंतराल तक बढ़ाने पर विचार किया जा रहा है11)।
यह तब चुना जाता है जब एंटी-VEGF अप्रभावी या अनुपयुक्त हो।
ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड कांचीय इंजेक्शन (TAIV) : SCORE अध्ययन में, मानक उपचार समूह (फोटोकोएग्यूलेशन) में 7%, TAIV 1 mg समूह में 27%, और 4 mg समूह में 26% ने 12 महीने में कम से कम 15 अक्षरों की दृष्टि सुधार दिखाया। हालांकि, 60% से अधिक मामलों में मैक्यूलर एडिमा पुनरावृत्त हुई और अतिरिक्त इंजेक्शन की आवश्यकता हुई। 4 mg समूह में महत्वपूर्ण अंतःनेत्र दबाव वृद्धि और मोतियाबिंद प्रगति देखी गई, इसलिए यदि दिया जाए तो 1 mg की सिफारिश की जाती है10)।
डेक्सामेथासोन निरंतर रिलीज प्रत्यारोपण (Ozurdex 0.7 mg) : GENEVA परीक्षण (CRVO/BRVO के 1267 मामलों) में दृष्टि सुधार 30 दिनों में शुरू हुआ, 90 दिनों में चरम पर पहुंचा, लेकिन 6 महीने में प्रभाव समाप्त हो गया15)। 1 वर्ष में, 16% में अंतःनेत्र दबाव ≥25 mmHg पाया गया। एंटी-VEGF की तुलना में मोतियाबिंद और अंतःनेत्र दबाव वृद्धि का जोखिम अधिक है।
विलंबित एंडोफ्थैल्माइटिस : DEX इम्प्लांट के बाद विलंबित एंडोफ्थैल्माइटिस की भी रिपोर्टें हैं; विदेशी शरीर की अनुभूति, लालिमा और दृष्टि में कमी के लिए तत्काल प्रतिक्रिया आवश्यक है8)।
PRP (पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन) का उपयोग इस्केमिक CRVO में नव संवहन के प्रबंधन के लिए किया जाता है9)। PRP का दृष्टि सुधार पर कोई प्रभाव नहीं है, लेकिन यह नव संवहन के प्रतिगमन और प्रगति को रोककर नव संवहन ग्लूकोमा के विकास को रोकता है।
गैर-इस्केमिक प्रकार : नव संवहन नहीं होता है, इसलिए PRP का कोई संकेत नहीं है। निवारक PRP की सिफारिश नहीं की जाती है।
इस्केमिक प्रकार : लगभग 30% इस्केमिक CRVO में नव संवहन होता है, इसलिए PRP की आवश्यकता हो सकती है। वर्तमान में, VEGF अवरोधक नव संवहन को कुछ हद तक नियंत्रित कर सकते हैं, इसलिए नव संवहन दिखने के बाद PRP करने में देर नहीं मानी जाती है। हालांकि, गंभीर इस्केमिया या बुजुर्ग रोगियों में, प्रारंभिक PRP पर विचार किया जा सकता है।
CVOS के निष्कर्ष : सेंट्रल वेन ऑक्लूजन स्टडी (CVOS) में CRVO के मैक्यूलर एडिमा के लिए ग्रिड फोटोकोएग्यूलेशन का मूल्यांकन किया गया, लेकिन दृष्टि सुधार में कोई लाभ सिद्ध नहीं हुआ। इसलिए, मैक्यूलर एडिमा के लिए ग्रिड फोटोकोएग्यूलेशन की सिफारिश नहीं की जाती है। केवल आइरिस या कोण नव संवहन की पुष्टि होने पर घने पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन की सिफारिश की जाती है9, 10)। एंटी-VEGF दवाओं के सह-उपयोग से पूर्ण PRP करना आसान हो सकता है10)।
VEGF अवरोधकों के अनुमोदन के बाद, यह पहली पंक्ति के उपचार के रूप में नहीं किया जाता है। CRVO के मैक्यूलर एडिमा के लिए कोई बड़े पैमाने पर नैदानिक परीक्षण नहीं किए गए हैं, और साक्ष्य स्थापित नहीं हैं। अतीत में की जाने वाली रेडियल ऑप्टिक न्यूरोटॉमी, लैमिना क्रिब्रोसा के डीकंप्रेसन द्वारा शिरापरक दबाव को कम करने के सैद्धांतिक आधार पर विकसित की गई थी, लेकिन दृष्टि क्षेत्र दोष और रक्तस्राव जैसी गंभीर जटिलताओं के कारण अब नहीं की जाती है।
कांच में रक्तस्राव (विट्रियस हेमरेज) से जटिल मामलों में, रक्त निकालने के साथ-साथ PRP किया जा सकता है। इसके अलावा, ट्रैक्शनल विट्रियोमैक्यूलर सिंड्रोम (एपिरेटिनल मेंब्रेन, विट्रियोमैक्यूलर ट्रैक्शन) के मामलों में, विट्रेक्टॉमीमैक्यूलर एडिमा में सुधार में योगदान दे सकती है।
वैक्सीन-संबंधित CRVO : स्टेरॉयड पल्स थेरेपी (मिथाइलप्रेडनिसोलोन 1 ग्राम × 3 दिन) के प्रभावी मामले रिपोर्ट किए गए हैं, जिसमें फोवियल मोटाई 823 μm से 166 μm तक सुधरी और दृष्टि 2/60 से 6/9 तक वापस आई6)।
एंटीकोआग्यूलेशन : दृष्टि पूर्वानुमान को खराब कर सकता है, इसलिए अनुशंसित नहीं है4)।
उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन और जटिलताओं का शीघ्र पता लगाने के लिए, निम्नलिखित अनुसूची के अनुसार अनुवर्ती कार्रवाई की जाती है।
गैर-इस्केमिक प्रकार : शुरुआत के 4-6 सप्ताह बाद पुनर्मूल्यांकन करें, फिर मैक्यूलर एडिमा की स्थिति के अनुसार हर 1-3 महीने में अनुवर्ती कार्रवाई करें। प्रत्येक बार OCT द्वारा मैक्यूलर एडिमा का मात्रात्मक मूल्यांकन और दृष्टि परीक्षण करें।
इस्केमिक प्रकार : शुरुआत के बाद 6 महीनों तक मासिक रूप से एक बार जांच अनिवार्य है9)। पुतली फैलाने से पहले आइरिस नियोवैस्कुलराइजेशन की जांच करें, और गोनियोस्कोपी द्वारा एंगल नियोवैस्कुलराइजेशन की निगरानी करें। एंटी-VEGF उपचार बंद करने के बाद भी नियोवैस्कुलराइजेशन का जोखिम बना रहता है, इसलिए एंगल परीक्षण सहित अनुवर्ती कार्रवाई जारी रखें।
गैर-इस्केमिक से इस्केमिक प्रकार में संक्रमण की निगरानी : लगभग एक-तिहाई गैर-इस्केमिक मामले समय के साथ इस्केमिक प्रकार में बदल जाते हैं, इसलिए एंगल का अवलोकन हमेशा किया जाना चाहिए। RAPD में बदलाव, दृष्टि में तेज गिरावट, रक्तस्राव का बढ़ना आदि इस्केमिक प्रकार में संक्रमण के संकेत हैं।
एंटी-VEGF उपचार के दौरान : इंजेक्शन के बाद हर महीने OCT द्वारा मैक्यूलर एडिमा का मूल्यांकन करें, और पुनरावृत्ति होने पर पुनः इंजेक्शन दें। यदि स्थिर है, तो इंजेक्शन अंतराल को धीरे-धीरे बढ़ाएं (ट्रीट-एंड-एक्सटेंड विधि)।
प्रणालीगत प्रबंधन : आंतरिक चिकित्सा के सहयोग से रक्तचाप, रक्त शर्करा और लिपिड की नियमित निगरानी करें। CRVO में दूसरी आंख में होने का जोखिम (प्रति वर्ष 1%) होता है, इसलिए दोनों आंखों की नियमित जांच महत्वपूर्ण है10)।
Qएंटी-VEGF इंजेक्शन कितनी बार आवश्यक हैं?
A
CRUISE परीक्षण में, प्रति माह 6 इंजेक्शन दिए गए और दृष्टि में महत्वपूर्ण सुधार देखा गया 12)। वास्तविक उपचार में, मासिक इंजेक्शन से शुरू करके, OCT द्वारा मैक्यूलर एडिमा में सुधार की पुष्टि करते हुए अंतराल बढ़ाया जाता है। लगभग 56-75% CRVO रोगियों को 5 वर्षों से अधिक उपचार की आवश्यकता होती है 10), इसलिए दीर्घकालिक नियमित जांच आवश्यक है। फैरिसिमैब के साथ, ट्रीट-एंड-एक्सटेंड विधि से अंतराल को अधिकतम 16 सप्ताह तक बढ़ाया जा सकता है 11)।
क्रिब्रीफॉर्म प्लेट के पीछे, रेटिना की केंद्रीय धमनी और केंद्रीय शिरा एक सामान्य बाह्य आवरण (संयोजी ऊतक आवरण) साझा करती हैं। धमनीकाठिन्य के कारण धमनी की दीवार का मोटा होना और कठोर होना आसन्न शिरा को संकुचित करता है, जिससे एंडोथेलियल क्षति, थ्रोम्बस निर्माण और अवरोध होता है 9, 10)। BRVO में, अवरोध मुख्य रूप से धमनी-शिरा क्रॉसिंग पर होता है, जबकि CRVO में, क्रिब्रीफॉर्म प्लेट के पास अवरोध विशेषता है, लेकिन थ्रोम्बस निर्माण का तंत्र BRVO के समान माना जाता है।
विरचो के तीन कारक (संवहनी क्षति, रक्त प्रवाह ठहराव, अतिस्कंदनशीलता) सभी शामिल हैं। BRVO में, धमनी-शिरा क्रॉसिंग पर संपीड़न अवरोध का मुख्य कारण है, जबकि CRVO में, क्रिब्रीफॉर्म प्लेट के संकीर्ण शारीरिक स्थान में धमनी और शिरा द्वारा साझा किए गए बाह्य आवरण की अनूठी संरचना अवरोध का आधार बनती है।
शिरा अवरोध → शिरा में दबाव बढ़ना → प्लाज्मा घटकों का रिसाव → रेटिना एडिमा और रक्तस्राव। रेटिना इस्कीमिया → हाइपोक्सिया → VEGF (संवहनी एंडोथेलियल वृद्धि कारक) का अत्यधिक उत्पादन → मैक्यूलर एडिमा का बिगड़ना और नव संवहनी निर्माण (आइरिस नव संवहनीकरण, रेटिनानव संवहनीकरण) होता है 9, 10)।
सभी रेटिना संवहनी रोगों में, RVO में Ang-2 (एंजियोपोइटिन-2) का स्तर सबसे अधिक बताया गया है। Ang-2, Ang-1 के साथ Tie2 से बंधने के लिए प्रतिस्पर्धा करता है और Ang-1/Tie2 सिग्नल द्वारा संवहनी स्थिरीकरण को बाधित करता है 11)। यह फैरिसिमैब की क्रिया के तंत्र का आधार है, जो VEGF-A और Ang-2 दोनों को लक्षित करता है।
यह तंत्र एंटी-VEGF और एंटी-Ang-2 चिकित्सा का सैद्धांतिक आधार है। इस्कीमिक CRVO में, VEGF उत्पादन गैर-इस्कीमिक प्रकार की तुलना में काफी अधिक होता है, और आइरिस, कोण और रेटिना में नव संवहनी निर्माण तेजी से बढ़ता है। VEGF अवरोधक न केवल मैक्यूलर एडिमा में सुधार करते हैं, बल्कि नव संवहनी के प्रतिगमन में भी प्रभावी होते हैं, लेकिन दवा का प्रभाव कम होने पर पुनरावृत्ति होती है, इसलिए निरंतर इंजेक्शन आवश्यक हैं।
CRVO में, शिरापरक छिड़काव विकार के कारण परिधीय धमनिका स्तर पर संचार विकार उत्पन्न होता है। OCT B-स्कैन पर, यह पैरासेंट्रल आंतरिक दानेदार परत में बैंड जैसी उच्च परावर्तन (PAMM निष्कर्ष) के रूप में दिखाई देता है। यह रेटिना की सतही एन फेस छवि में स्पष्ट नहीं होता, लेकिन गहरी एन फेस छवि में सफेद रेटिना के अनुरूप उच्च परावर्तन क्षेत्र स्पष्ट रूप से दिखाई देता है।
COVID-19 संबंधित : साइटोकाइन तूफान, संवहनी एंडोथेलियल क्षति, प्रोथ्रोम्बोटिक अवस्था और संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं का सीधा संक्रमण संयुक्त रूप से हाइपरकोएग्युलेबिलिटी का कारण बनता है3)।
VITT (टीके के बाद थ्रोम्बोसिस) : प्लेटलेट फैक्टर 4 (PF4) के विरुद्ध ऑटोएंटीबॉडी बनते हैं, जो प्लेटलेट्स को सक्रिय करते हैं और थ्रोम्बस का निर्माण करते हैं5)।
PDE5 अवरोधक : प्रणालीगत रक्तचाप में कमी के तहत, वे रेटिना शिरा के फैलाव और रक्त प्रवाह की गति में कमी को प्रेरित करते हैं, जिससे शिरापरक थ्रोम्बस का खतरा बढ़ जाता है2)।
दाएं हृदय की शिथिलता : दाएं हृदय के शिरापरक जल निकासी विकार से नेत्र शिरा दबाव बढ़ जाता है, जो द्विपक्षीय CRVO का कारण बन सकता है1)।
Qइसे '90 दिन का ग्लूकोमा' क्यों कहा जाता है?
A
इस्केमिक CRVO में, व्यापक रेटिना इस्केमिया के कारण बड़ी मात्रा में VEGF उत्पादन आइरिस नववाहिकाओं को प्रेरित करता है। इस्केमिक प्रकार के 45-80% मामलों में आइरिस रूबियोसिस होता है, और ये नववाहिकाएं कोण को अवरुद्ध करके नववाहिकीय ग्लूकोमा का कारण बनती हैं। यह अक्सर शुरुआत के 2-4 महीनों (लगभग 90 दिन) के भीतर दिखाई देता है, इसलिए इसे ‘90 दिन का ग्लूकोमा’ कहा जाता है9, 10)। शीघ्र पहचान के लिए नियमित कोण परीक्षा आवश्यक है, और PRP और एंटी-VEGF थेरेपी दृश्य पूर्वानुमान को प्रभावित करते हैं।
7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)
COVID-19 संक्रमण के बाद रेटिना शिरा अवरोध के जोखिम पर रिपोर्टें जमा हो रही हैं।
RiaziEsfahani H एट अल. (2024) ने COVID-19 के इतिहास वाले एक युवा रोगी में हेमी-CRVO के मामले की सूचना दी3)। इससे पता चलता है कि संक्रमण के कई महीनों बाद भी RVO का जोखिम बना रह सकता है।
टीकाकरण के बाद RVO के 20 मामलों की समीक्षा में, 7 मामले 40 वर्ष से कम आयु के युवा रोगियों के थे 6)। ChAdOx1 (एस्ट्राजेनेका) टीकाकरण के बाद थ्रोम्बोसिस की दर 1.13 प्रति 100,000 खुराक बताई गई है, और VITT तंत्र द्वारा हाइपरकोएग्युलेबिलिटी का प्रस्ताव किया गया है 5, 6)।
Torkashvand A एट अल. (2023) ने सिल्डेनाफिल लेने के बाद CRVO और रेटिनल केंद्रीय धमनी अवरोध दोनों के संयोजन वाले एक मामले की रिपोर्ट की 2)। OCTA द्वारा संवहनी घनत्व में कमी दर्ज की गई, और PDE5 अवरोधकों के रेटिनल परिसंचरण पर प्रभाव पर ध्यान आकर्षित किया गया है।
वाइड-एंगल इमेजिंग तकनीकों में प्रगति से परिधीय इस्किमिया सीमा का मूल्यांकन अधिक सटीक हो गया है 9, 10)। पारंपरिक मानक FA द्वारा मूल्यांकन करना कठिन था, परिधीय रेटिना के गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों को अब वाइड-एंगल FA द्वारा पता लगाया जा सकता है, जिससे गैर-इस्केमिक से इस्केमिक प्रकार में संक्रमण के जोखिम की भविष्यवाणी की सटीकता में सुधार की उम्मीद है। OCTA बिना कंट्रास्ट एजेंट के FAZ क्षेत्र के विस्तार और केशिका घनत्व में कमी का मात्रात्मक मूल्यांकन कर सकता है, और RVO रोगियों के अनुवर्ती में इसकी उपयोगिता बताई गई है। हालांकि, वर्तमान में इमेजिंग क्षेत्र की सीमाओं के कारण, यह FA को पूरी तरह से प्रतिस्थापित नहीं कर सकता है 9)।
गहन शिक्षण एल्गोरिदम का उपयोग करके रंगीन फंडस तस्वीरों से RVO का स्वचालित पता लगाने पर शोध किया जा रहा है, और अच्छी पहचान क्षमता की सूचना दी गई है 10)। भविष्य में स्क्रीनिंग और टेलीमेडिसिन में इसके अनुप्रयोग की उम्मीद है।
2021-2024 के दौरान, FDA ने RVO से जुड़े मैक्यूलर एडिमा के संकेत के लिए दो रैनिबिज़ुमैबबायोसिमिलर (ranibizumab-nuna [Byooviz], ranibizumab-eqrn [Cimerli]) और चार एफ्लिबरसेप्टबायोसिमिलर (aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu]) को मंजूरी दी 10)। बायोसिमिलर के प्रसार से उपचार तक पहुंच में सुधार और चिकित्सा लागत में कमी की उम्मीद है।
फैरिसिमैब के COMINO परीक्षण में, 24 सप्ताह के बाद (भाग 2: 24-72 सप्ताह), सभी रोगियों को फैरिसिमैब 6 mg T&E आहार (अधिकतम 16-सप्ताह अंतराल) में बदल दिया गया। 72 सप्ताह में स्थायित्व और दीर्घकालिक सुरक्षा डेटा भविष्य में प्रकाशित होने की उम्मीद है, और RVO उपचार में खुराक अंतराल बढ़ाने की संभावना दिखाने वाले महत्वपूर्ण परिणामों की उम्मीद है 11)।
द्विपक्षीय CRVO के अवसर पर दाएं हृदय की विफलता का पता चलने के मामले सामने आए हैं, जो कार्डियक सर्जरी और कार्डियोलॉजी के साथ अंतर-विषयक सहयोग के महत्व को दर्शाते हैं 1)।
Matsuo T, et al. Sequential bilateral central retinal vein occlusion with differential long-term outcomes following cardiac surgery. Cureus. 2025;17(12):e100045.
Torkashvand A, et al. Central retinal vein and artery occlusion associated with sildenafil. J Med Case Rep. 2023;17:399.
RiaziEsfahani H, et al. Hemicentral retinal vein occlusion in a patient with COVID-19 history. J Med Case Rep. 2024;18:50.
Staropoli PC, et al. Central retinal vein occlusion associated with COVID-19 and MTHFR mutation in a 15-year-old male. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101522.
Sonawane NJ, et al. Central retinal vein occlusion post-COVID-19 vaccination. Indian J Ophthalmol. 2022;70:308-9.
Dutta Majumder P, et al. Retinal venous occlusion following COVID-19 vaccination: third dose and review. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2191-4.
Zhao J, et al. Chylous aqueous humor caused by hyperlipidemia. Medicine. 2023;102:e34972.
Tripathi AN, et al. Atypical delayed-onset endophthalmitis following intravitreal dexamethasone implant. Rom J Ophthalmol. 2024;68(4):343-8.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127:P288-P320.
Flaxel CJ, et al. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131:P288-P332.
Tadayoni R, et al. Efficacy and Safety of Faricimab for Macular Edema due to Retinal Vein Occlusion: 24-Week Results from the BALATON and COMINO Trials. Ophthalmology. 2024.
Campochiaro PA, et al. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study (CRUISE). Ophthalmology. 2010;117(6):1124-1133.e1. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.022. PMID:20381871.
Boyer D, et al. Vascular endothelial growth factor Trap-Eye for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: six-month results of the phase 3 COPERNICUS study. Ophthalmology. 2012;119(5):1024-1032. doi:10.1016/j.ophtha.2012.01.042. PMID:22440275.
Holz FG, et al. VEGF Trap-Eye for macular oedema secondary to central retinal vein occlusion: 6-month results of the phase III GALILEO study. Br J Ophthalmol. 2013;97(3):278-284. doi:10.1136/bjophthalmol-2012-301504. PMID:23298885.
Haller JA, et al. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion (GENEVA). Ophthalmology. 2010;117(6):1134-1146.e3. doi:10.1016/j.ophtha.2010.03.032. PMID:20417567.
Hykin P, et al. Clinical effectiveness of intravitreal therapy with ranibizumab vs aflibercept vs bevacizumab for macular edema secondary to central retinal vein occlusion (LEAVO). JAMA Ophthalmol. 2019;137(11):1256-1264. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3305. PMID:31465100; PMCID:PMC6865295.
Scott IU, et al. Effect of bevacizumab vs aflibercept on visual acuity among patients with macular edema due to central retinal vein occlusion: the SCORE2 randomized clinical trial. JAMA. 2017;317(20):2072-2087. doi:10.1001/jama.2017.4568. PMID:28492910; PMCID:PMC5710547.
