रेटिनल शिरा शाखा अवरोध (BRVO)

एक नज़र में मुख्य बिंदु

रेटिनल शिरा शाखा अवरोध डायबिटिक रेटिनोपैथी के बाद दूसरी सबसे आम रेटिनल संवहनी बीमारी है, और 40 वर्ष और उससे अधिक आयु में इसका प्रसार लगभग 2.0% है।
यह तब होता है जब धमनी-शिरा क्रॉसिंग पर कठोर धमनी शिरा को संकुचित करती है और थ्रोम्बस बनाती है। ऊपरी टेम्पोरल क्षेत्र 58-66% के साथ सबसे आम है।
आधे से अधिक मामलों में मैक्यूलर एडिमा होती है और यह दृष्टि हानि का सबसे महत्वपूर्ण कारण है।
एंटी-वीईजीएफ इंट्राविट्रियल इंजेक्शन मैक्यूलर एडिमा के उपचार की पहली पंक्ति है; रैनिबिज़ुमैब, एफ्लिबरसेप्ट और फ़ारिसिमैब का उपयोग किया जाता है।
इसे गैर-इस्केमिक प्रकार (लगभग 80%) और इस्केमिक प्रकार में वर्गीकृत किया गया है, इस्केमिक प्रकार में नववाहिकीकरण और कांच के रक्तस्राव का उच्च जोखिम होता है।
उच्च रक्तचाप सबसे बड़ा जोखिम कारक है; RVO के 48% रोगियों में उच्च रक्तचाप को जिम्मेदार ठहराया गया है।
रेटिनल शिरा शाखा अवरोध के रोगियों में हृदय संबंधी घटनाओं का जोखिम बढ़ा हुआ बताया गया है, इसलिए प्रणालीगत प्रबंधन महत्वपूर्ण है।

1. रेटिनल शिरा शाखा अवरोध क्या है?

रेटिनल शिरा शाखा अवरोध (BRVO) एक संवहनी रोग है जिसमें धमनी-शिरा क्रॉसिंग पर शिरा अवरुद्ध हो जाती है, जिससे उसके जल निकासी क्षेत्र में रेटिनल रक्तस्राव, मैक्यूलर एडिमा और केशिका गैर-परफ्यूजन होता है। यह रेटिनल शिरा अवरोध का सबसे आम प्रकार है, जो केंद्रीय रेटिनल शिरा अवरोध (CRVO) से लगभग पाँच गुना अधिक सामान्य है ¹⁾।

महामारी विज्ञान

2015 में वैश्विक प्रसार लगभग 0.77% था, जो 30-89 वर्ष की आयु के अनुमानित 28 मिलियन लोगों को प्रभावित करता है ¹⁾। 40 वर्ष से अधिक आयु तक सीमित होने पर प्रसार लगभग 2.0% है। जापान में बड़े पैमाने पर महामारी विज्ञान के आंकड़ों के रूप में, हिसायामा अध्ययन ने 9 वर्षों की संचयी घटना और जोखिम कारकों की सूचना दी ²⁾। बीवर डैम आई स्टडी ने 15 वर्षों में सभी RVO के लिए 2.3% की संचयी घटना की सूचना दी ¹⁾। उम्र के साथ प्रसार काफी बढ़ जाता है, 60 वर्ष के बाद अधिक होता है ⁴⁾। पूर्वी एशिया में घटना दर अमेरिका के बराबर बताई गई है, और कोरिया में थोड़ी अधिक होने का सुझाव दिया गया है ¹²⁾।

अवरोध स्थल और वर्गीकरण

अवरोध का सबसे आम स्थल ऊपरी टेम्पोरल क्षेत्र (58-66%) है, उसके बाद निचला टेम्पोरल (22-43%) और नासिका पक्ष (12.9%) है ³⁾। प्रकारों को अवरोध के स्थल और सीमा के अनुसार वर्गीकृत किया जाता है:

मुख्य रेटिनल शिरा शाखा अवरोध: पहली से तीसरी शाखाओं का अवरोध। रेटिना का एक बड़ा क्षेत्र प्रभावित होता है।
मैक्यूलर रेटिनल शिरा शाखा अवरोध: मैक्युला को जल निकासी प्रदान करने वाली छोटी वाहिकाओं का अवरोध। दृष्टि पर सीधा और महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है।
हेमीआरवीओ (अर्ध-आरवीओ): ऑप्टिक डिस्क पर अवरोध, रेटिना के आधे हिस्से के जल निकासी को बाधित करता है। चिकित्सकीय रूप से, इसका कोर्स BRVO की तुलना में CRVO के अधिक निकट है ¹²⁾।

इसके अलावा, इस्कीमिया की मात्रा के आधार पर इसे दो प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।

गैर-इस्कीमिक प्रकार : फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) पर गैर-परफ्यूजन क्षेत्र < 5 डिस्क व्यास (DD)। लगभग 80% मामले इसी प्रकार के होते हैं।
इस्कीमिक प्रकार : गैर-परफ्यूजन क्षेत्र ≥ 5 DD (CVOS मानदंडों के अनुसार ≥ 10 DD)। नव संवहनीकरण और कांच के रक्तस्राव का उच्च जोखिम। 15-20% गैर-इस्कीमिक प्रकार समय के साथ इस्कीमिक प्रकार में बदल जाते हैं ³⁾।

Q यदि एक आंख में रोग होता है, तो क्या दूसरी आंख में भी होने की संभावना अधिक है?

BRVO के लगभग 10% रोगियों में 3 वर्षों के भीतर दूसरी आंख में RVO (BRVO या CRVO) विकसित होता है ³⁾। उच्च रक्तचाप और डिस्लिपिडेमिया जैसे सामान्य प्रणालीगत जोखिम कारकों के कारण, दूसरी आंख की नियमित फंडस जांच और प्रणालीगत जोखिम प्रबंधन महत्वपूर्ण है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

रेटिनल शिरा शाखा अवरोध का फंडस फोटोग्राफ। ऊपरी टेम्पोरल रेटिना में रक्तस्राव और सफेद धब्बे दिखाई देते हैं।

Lee JH, et al. Rapid progression of cataract to mature stage after intravitreal dexamethasone implant injection: a case report. BMC Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6318997. License: CC BY.

फंडस फोटोग्राफ में, ऊपरी टेम्पोरल क्षेत्र में पंखे के आकार का रेटिनल रक्तस्राव और पीले-सफेद घाव दिखाई देते हैं। शाखा शिरा के जल निकासी विकार के संकेत देखे जा सकते हैं, जो रेटिनल शिरा शाखा अवरोध की नैदानिक तस्वीर दर्शाते हैं।

व्यक्तिपरक लक्षण

अवरोध के स्थान के अनुसार लक्षण भिन्न होते हैं।

तीव्र दर्द रहित दृष्टि हानि : जब मैक्युला प्रभावित होता है तो यह सबसे आम शिकायत है।
दृश्य क्षेत्र दोष : अवरुद्ध क्षेत्र के अनुरूप पंखे के आकार का स्कोटोमा।
विकृति दृष्टि (मेटामॉर्फोप्सिया) : मैक्युलर एडिमा के कारण वस्तुएं विकृत दिखाई देती हैं।
फ्लोटर्स : कांच के रक्तस्राव के साथ होने पर उत्पन्न होते हैं।
लक्षणहीन : परिधीय अवरोधों में व्यक्तिपरक लक्षण कम होते हैं और कभी-कभी संयोग से पाए जाते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

तीव्र अवस्था में अवरुद्ध क्षेत्र के अनुरूप विशिष्ट फंडस निष्कर्ष दिखाई देते हैं।

पंखाकार (पच्चराकार) रेटिना रक्तस्राव : अवरुद्ध शिरा के क्षेत्र के अनुरूप वितरण। ज्वाला-आकार का रक्तस्राव (flame-shaped hemorrhage) विशिष्ट है।
बोनट चिह्न : धमनी-शिरा क्रॉसिंग पर केंद्रित रक्तस्राव। अवरोध स्थल की पहचान में उपयोगी।
कॉटन-वूल स्पॉट (CWS) : प्रीकेपिलरी धमनियों के अवरोध के कारण तंत्रिका फाइबर परत का रोधगलन। रेटिना में सूक्ष्म संचार विकार का संकेत; वृद्धि होने पर FA परीक्षण से इस्कीमिया की सीमा का आकलन करें और फोटोकोएग्यूलेशन की आवश्यकता पर विचार करें।
कठोर सफेद धब्बे : जीर्ण अवस्था में लिपिड जमाव।
शिराओं का फैलाव और टेढ़ापन : अवरुद्ध शिरा के दूरस्थ भाग में स्पष्ट।
जीर्ण अवस्था के निष्कर्ष : रक्तस्राव का अवशोषण, संपार्श्विक परिसंचरण का निर्माण (ऊपरी और निचली शिराओं के बीच संचार वाहिकाएं), माइक्रोएन्यूरिज्म।

OCT निष्कर्ष

मैक्यूलर एडिमा के मात्रात्मक मूल्यांकन के लिए आवश्यक।

सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) : रेटिना के अंदर सिस्टॉइड गुहाओं का निर्माण। सबसे सामान्य एडिमा पैटर्न।
ऊर्ध्वाधर खंड में असममित मैक्यूलर एडिमा : BRVO की विशेषता, अवरुद्ध पक्ष पर असमान रूप से एडिमा।
सबरेटिनल द्रव (SRF) : फोविया के नीचे पाया जा सकता है।
बाहरी सीमांत झिल्ली (ELM) का विघटन : फोटोरिसेप्टर क्षति का संकेत, दृष्टि के लिए खराब पूर्वानुमान कारक।
दीर्घवृत्ताभ क्षेत्र (EZ) का विघटन : ELM के साथ दृश्य कार्य पूर्वानुमान की भविष्यवाणी करने वाला महत्वपूर्ण निष्कर्ष।
रेटिना के अंदर उच्च-परावर्तन बिंदु : कठोर सफेद धब्बों के अनुरूप लिपोप्रोटीन जमाव।

जटिलताएँ

BRVO की महत्वपूर्ण जटिलताएँ मैक्यूलर एडिमा और नववाहिकीकरण हैं।

मैक्यूलर एडिमा : आधे से अधिक मामलों में पाई जाती है, और BRVO के कारण दृष्टि हानि का सबसे महत्वपूर्ण कारण है। सभी BRVO रोगियों में से लगभग 30% में होती है¹²⁾।
नववाहिकीकरण : ऑप्टिक डिस्क और रेटिना पर होता है। CRVO के विपरीत, यह पूर्वकाल खंड में शायद ही कभी होता है। नववाहिकीकरण होने पर, लगभग 60% मामलों में कांच का रक्तस्राव होने की सूचना है।
एपिरेटिनल झिल्ली : BRVO से प्रभावित आँखों में अक्सर होती है और मैक्यूलर एडिमा के साथ सह-अस्तित्व में हो सकती है¹²⁾।

दृष्टि हानि के मुख्य कारण नीचे दिए गए हैं।

कारण	अवधि	आवृत्ति
मैक्यूलर एडिमा	तीव्र से दीर्घकालिक	सबसे अधिक
मैक्यूलर इस्कीमिया	तीव्र चरण	गंभीर मामले
नववाहिका रक्तस्राव	जीर्ण अवस्था	इस्केमिक प्रकार का लगभग 30%

3. कारण और जोखिम कारक

धमनी-शिरा क्रॉसिंग पर संपीड़न तंत्र

BRVO धमनी-शिरा क्रॉसिंग पर कठोर धमनी द्वारा शिरा को संपीड़ित करने से होता है। इस स्थान पर, धमनी और शिरा एक सामान्य बाह्यकला (साझा बाह्यकला) में लिपटी होती हैं, और धमनी दीवार का मोटा होना और कठोर होना सीधे शिरा को संपीड़ित करता है। शिरा के सामने (सतही पक्ष) से गुजरने वाली धमनियों का अनुपात 97.6-100% तक पहुँचता है। संपीड़न से शिरा का लुमेन संकुचित हो जाता है, और विरचो की त्रयी (रक्त स्कंदन अतिसक्रियता, रक्त प्रवाह असामान्यता, संवहनी एंडोथीलियल क्षति) स्थापित हो जाती है, जिससे थ्रोम्बस बनता है।

प्रणालीगत जोखिम कारक

मेटा-विश्लेषण के अनुसार, 48% RVO उच्च रक्तचाप के कारण, 20% डिस्लिपिडेमिया के कारण, और 5% मधुमेह से संबंधित हैं ⁵⁾।

प्रमुख जोखिम कारक

उच्च रक्तचाप: सबसे बड़ा जोखिम कारक है। यह धमनीकाठिन्य के माध्यम से BRVO के जोखिम को बढ़ाता है ⁵⁾।

डिस्लिपिडेमिया: मेटा-विश्लेषण में BRVO के साथ महत्वपूर्ण संबंध दिखाया गया है ⁵⁾। कम HDL कोलेस्ट्रॉल को RVO का स्वतंत्र जोखिम कारक बताया गया है ¹²⁾।

मधुमेह: संवहनी एंडोथीलियल क्षति और रक्त स्कंदन अतिसक्रियता के माध्यम से रोग की शुरुआत में योगदान देता है ⁵⁾।

ग्लूकोमा: उच्च अंतर्नेत्र दबाव के कारण शिरापरक ठहराव जोखिम बढ़ाता है ¹²⁾।

अन्य जोखिम कारक

आयु: धमनीकाठिन्य की प्रगति के साथ घटना दर बढ़ती है।

मोटापा और धूम्रपान : ये संवहनी एंडोथेलियल क्षति और रक्त चिपचिपाहट में वृद्धि के माध्यम से भूमिका निभाते हैं⁵⁾।

उच्च जमावट अवस्था : 50 वर्ष से कम आयु, द्विपक्षीय और पुनरावर्ती मामलों में जांच की सिफारिश की जाती है⁶⁾।

स्लीप एपनिया सिंड्रोम : ताइवान के एक बड़े कोहोर्ट अध्ययन में RVO विकसित होने के जोखिम से संबंध बताया गया है⁷⁾।

हृदय संबंधी रोग : RVO रोगियों में हृदय संबंधी घटनाओं और सभी कारणों से मृत्यु दर का जोखिम बढ़ा हुआ पाया जाता है⁸⁾। अवसाद में RVO जोखिम में वृद्धि भी बताई गई है¹²⁾।

उच्च रक्तचाप, डिस्लिपिडेमिया और मधुमेह का उचित नियंत्रण BRVO की रोकथाम के लिए महत्वपूर्ण है। नियमित रूप से रक्तचाप मापना और दवा प्रबंधन जारी रखें। धूम्रपान संवहनी जोखिम को बढ़ाता है, इसलिए धूम्रपान छोड़ने की सलाह दी जाती है। BRVO के इतिहास वाले लोगों को नियमित नेत्र जांच करानी चाहिए ताकि दूसरी आंख में रोग और पुनरावृत्ति का शीघ्र पता लगाया जा सके। RVO रोगियों में मायोकार्डियल इंफार्क्शन और स्ट्रोक का जोखिम भी बढ़ जाता है, इसलिए आंतरिक चिकित्सा की नियमित जांच भी महत्वपूर्ण है।

COVID-19 वैक्सीन से संबंधित BRVO

mRNA वैक्सीन के बाद BRVO के मामले सामने आए हैं।

सुगिहारा एट अल. (2022) ने BNT162b2 (फाइजर) टीकाकरण के 2 दिन बाद 38 वर्षीय पुरुष में BRVO की सूचना दी⁹⁾। एफ्लिबरसेप्ट 2 मिलीग्राम के दो इंट्राविट्रियल इंजेक्शन से सर्वोत्तम सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 0.9 से 1.2 तक सुधर गई।

तनाका एट अल. (2022) ने mRNA टीकाकरण के 3 दिन बाद 50 और 56 वर्ष की दो महिलाओं के मामले बताए¹⁰⁾। दोनों का टैमोक्सीफेन लेने का इतिहास था, और यह संकेत दिया गया कि टीके के बाद हाइपरकोएग्युलेबिलिटी में टैमोक्सीफेन के कारण शिरापरक थ्रोम्बिसिस जोखिम जुड़ गया होगा। रैनिबिज़ुमैब के तीन इंजेक्शन से दृश्य तीक्ष्णता 20/25 से 20/20 तक सुधर गई।

गिरियोनी एट अल. (2023) ने mRNA-SARS-CoV-2 बूस्टर के 24 घंटे बाद द्विपक्षीय BRVO विकसित होने वाले 50 वर्षीय पुरुष की सूचना दी, जो टीकाकरण के बाद द्विपक्षीय BRVO की पहली रिपोर्ट है¹¹⁾। वैक्सीन से संबंधित RVO के 50% से अधिक mRNA वैक्सीन के कारण थे, और शुरुआत का माध्य समय 2 दिन था।

स्पाइक प्रोटीन द्वारा थ्रोम्बस गठन को बढ़ावा देने और सूजन प्रतिक्रिया को रोगजनन तंत्र के रूप में परिकल्पित किया गया है^{10, 11)}, लेकिन घटना अत्यंत दुर्लभ है, और टीकाकरण के लाभ जोखिम से काफी अधिक माने जाते हैं।

Q क्या COVID-19 वैक्सीन के बाद रेटिनल शिरा शाखा अवरोध हो सकता है?

mRNA वैक्सीन (फाइजर, मॉडर्ना) के बाद BRVO की रिपोर्टें जमा हुई हैं, शुरुआत का माध्य समय लगभग 2 दिन है¹¹⁾। घटना अत्यंत कम है, और टीकाकरण के लाभ जोखिम से काफी अधिक हैं। टीकाकरण के बाद अचानक दृष्टि में कमी या दृश्य क्षेत्र दोष महसूस होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लेने की सलाह दी जाती है।

4. निदान और जांच विधियाँ

नैदानिक निदान

BRVO का निदान फंडस परीक्षा पर आधारित है। अवरुद्ध शिरा के क्षेत्र के अनुरूप विशिष्ट पंखे के आकार का रेटिनल रक्तस्राव दिखाई देता है, इसलिए निदान स्वयं कठिन नहीं है। हालांकि, उपचार के संकेत और पूर्वानुमान के लिए, फंडस परीक्षा के अलावा अन्य परीक्षण भी महत्वपूर्ण हैं।

इमेजिंग परीक्षण

फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA) : संचार गतिशीलता के मूल्यांकन के लिए आवश्यक परीक्षण। यह प्रभावित क्षेत्र में भरने में देरी, शिरापरक फैलाव और संवहनी पारगम्यता में वृद्धि दर्शाता है। शुरुआत के तुरंत बाद, रेटिनल रक्तस्राव के कारण केशिका बंद क्षेत्रों का मूल्यांकन अक्सर कठिन होता है; रक्तस्राव के अवशोषण के बाद पुनः परीक्षण किया जाता है। संपार्श्विक और नव संवहन के बीच अंतर करने में भी बहुत उपयोगी। इस्केमिक प्रकार की परिभाषा CVOS मानदंडों के अनुसार 10 डिस्क व्यास या अधिक के केशिका गैर-परफ्यूजन द्वारा होती है ¹²⁾। वाइड-फील्ड FA परिधीय गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों का एक साथ मूल्यांकन कर सकता है, लेकिन नैदानिक लाभ डेटा अभी भी सीमित है ¹²⁾। एंटी-VEGF युग में FA का उपयोग कम हो गया है, लेकिन यह अभी भी एक महत्वपूर्ण परीक्षण है।
OCT : मैक्यूलर एडिमा के मात्रात्मक मूल्यांकन के लिए सबसे उत्कृष्ट परीक्षण। यह न केवल निदान के लिए बल्कि उपचार प्रभाव की निगरानी के लिए भी उपयोगी है, और नैदानिक परीक्षणों में OCT माप पर आधारित उपचार निर्णय मुख्यधारा बन गए हैं ¹²⁾। केंद्रीय रेटिनल मोटाई (CST) में कमी उपचार प्रभाव का संकेतक है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि रेटिनल मोटाई कम होने पर भी दृष्टि में सुधार नहीं हो सकता है, क्योंकि मोटाई और दृष्टि हमेशा सहसंबद्ध नहीं होते हैं ¹²⁾।
OCTA (OCT एंजियोग्राफी) : कंट्रास्ट एजेंट के बिना गैर-आक्रामक संवहनी चित्रण विधि। यह केशिका गैर-परफ्यूजन क्षेत्रों के मूल्यांकन और FAZ क्षेत्र के मात्रात्मक माप के लिए उपयोगी है, लेकिन छवि कलाकृतियाँ और दृश्य क्षेत्र की सीमाएँ चुनौतियाँ बनी हुई हैं ¹²⁾।
अल्ट्रासाउंड परीक्षा : कांच के रक्तस्राव जैसे मध्यम पारदर्शी मीडिया अपारदर्शिता के मामलों में रेटिना-कांच संबंध का मूल्यांकन करने के लिए ¹²⁾।

रक्त परीक्षण

50 वर्ष से कम आयु, द्विपक्षीय, या पुनरावर्ती मामलों में थ्रोम्बोफिलिया स्क्रीनिंग की सिफारिश की जाती है ⁶⁾। एक रिपोर्ट में पाया गया कि 50 वर्ष से कम आयु में शुरू होने वाले CRVO के 58% मामलों में गैर-पारंपरिक जोखिम कारक पाए गए। जांच के लिए निम्नलिखित हैं:

प्रोटीन C और प्रोटीन S की कमी
एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी सिंड्रोम
होमोसिस्टीन स्तर
फैक्टर V लीडेन उत्परिवर्तन

सभी रोगियों में उच्च रक्तचाप, डिस्लिपिडेमिया और मधुमेह का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। RVO रोगियों में हृदय रोग और स्ट्रोक का उच्च जोखिम होता है, इसलिए इंटर्निस्ट या प्राथमिक देखभाल चिकित्सक के साथ सहयोग की सिफारिश की जाती है ¹²⁾।

विभेदक निदान

विभेदक निदान में निम्नलिखित रोग शामिल हैं। फंडस परीक्षण और FA परीक्षण द्वारा विभेदन किया जाता है। युवा आयु में होने पर आंतरिक चिकित्सा के साथ समन्वय करके अंतर्निहित बीमारी की जांच महत्वपूर्ण है।

रोग	विभेदन बिंदु
मधुमेह रेटिनोपैथी	द्विपक्षीय, बिंदु रक्तस्राव, केशिका धमनीविस्फार बिखरे हुए
उच्च रक्तचाप रेटिनोपैथी	रक्तस्राव शिरापरक वितरण तक सीमित नहीं है
वृक्क रेटिनोपैथी	प्रणालीगत स्थिति, द्विपक्षीय परिवर्तन
पैराफोवियल केशिका विस्तार	मैक्युला क्षेत्र तक सीमित निष्कर्ष
विकिरण रेटिनोपैथी	विकिरण जोखिम का इतिहास

5. मानक उपचार

BRVO का उपचार मैक्युलर एडिमा के उपचार और नव संवहनीकरण के उपचार में विभाजित है।

एंटी-VEGF इंट्राविट्रियल इंजेक्शन (प्रथम पंक्ति)

BRVO से जुड़े मैक्यूलर एडिमा के लिए एंटी-VEGF दवा का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन प्रथम पंक्ति का उपचार है ¹²⁾। कई बड़े RCT में प्रभावकारिता स्थापित हुई है, और अनुकूल जोखिम-लाभ प्रोफाइल के कारण इसे प्रारंभिक उपचार के रूप में अनुशंसित किया जाता है।

एंटी-VEGF थेरेपी

रैनिबिज़ुमैब (BRAVO परीक्षण) : 0.5 mg मासिक × 6 महीने में औसत +18.3 अक्षरों की दृष्टि सुधार प्राप्त हुआ, और 61.1% ने 15 या अधिक अक्षरों का सुधार दिखाया ¹³⁾। 12 महीने बाद भी दृष्टि बनी रही (HORIZON परीक्षण: -0.7 अक्षर), और 48 महीने बाद भी सुधार बना रहा (RETAIN अध्ययन: औसत 53 महीने, 14.8 इंजेक्शन; 50% मामलों में पुनः इंजेक्शन के 6 महीने से अधिक समय बाद भी ME गायब)।

एफ्लिबरसेप्ट (VIBRANT परीक्षण) : 2 mg मासिक इंजेक्शन से 24 सप्ताह में 52.7% ने 15 या अधिक अक्षरों का दृष्टि सुधार प्राप्त किया, जो ग्रिड लेज़र समूह के 26.7% से श्रेष्ठता दर्शाता है ¹⁴⁾।

फैरिसिमैब (BALATON परीक्षण) : 6 mg मासिक इंजेक्शन। 24 सप्ताह में +16.9 अक्षरों का सुधार दिखा, जो एफ्लिबरसेप्ट समूह के +17.5 अक्षरों के प्रति अश्रेष्ठता सिद्ध हुआ। 56.1% बनाम 60.4% ने 15 या अधिक अक्षरों में सुधार किया। IOI घटना दर BALATON परीक्षण में फैरिसिमैब 0.4% बनाम एफ्लिबरसेप्ट 0% ¹⁵⁾।

बेवैसिज़ुमैब : बीमा कवरेज से बाहर है, लेकिन नैदानिक उपयोग का अनुभव है। SCORE2 परीक्षण में CRVO/HRVO में 6 महीने में एफ्लिबरसेप्ट के समान दृष्टि पाई गई ²¹⁾। LEAVO परीक्षण 100 सप्ताह में RBZ +12.5 अक्षर, AFL +15.1 अक्षर, BEV +9.8 अक्षर बताया गया ¹²⁾।

स्टेरॉयड थेरेपी

डेक्सामेथासोन इम्प्लांट (GENEVA परीक्षण) : 0.7 mg की एकल खुराक से 41% ने 15 या अधिक अक्षरों का सुधार प्राप्त किया (6 महीने में) ¹⁸⁾। प्रभाव 90 दिनों में चरम पर पहुँचता है और 6 महीने में समाप्त हो जाता है। मोतियाबिंद और अंतःनेत्र दबाव बढ़ने (25 mmHg या अधिक 16%) का जोखिम। COBALT परीक्षण में हर 4 महीने में पुनः इंजेक्शन से 12 महीने बाद 15.3 अक्षर सुधार, पहले इंजेक्शन के 1 सप्ताह बाद अधिकतम प्रभाव का लगभग 70% प्राप्त हुआ ¹⁹⁾।

ट्रायम्सिनोलोन (SCORE परीक्षण) : 1 mg और 4 mg की तुलना ग्रिड लेज़र से की गई। 12 महीने बाद दृष्टि सुधार सभी समूहों में समान था (लगभग 1/3 ने 15 या अधिक अक्षर सुधार), TA का कोई लाभ नहीं पाया गया। 4 mg समूह में मोतियाबिंद की घटना काफी अधिक थी, और BRVO में TA केवल सीमित मामलों में ही संकेतित है।

संकेत : एंटी-VEGF दवाओं के प्रति प्रतिरोधी मामलों में, या इंजेक्शन अंतराल बढ़ाने के उद्देश्य से उपयोग किया जाता है।

खुराक आहार

एंटी-VEGF दवाओं के प्रशासन के तरीकों में मासिक निश्चित खुराक (लोडिंग फेज) के अलावा, निम्नलिखित आहार शामिल हैं:

PRN (pro re nata; आवश्यकतानुसार प्रशासन) : OCT निष्कर्षों और दृश्य तीक्ष्णता के आधार पर पुनः प्रशासन का निर्णय लिया जाता है।
Treat-and-extend (T&E) : व्यक्तिगत रूप से प्रशासन अंतराल बढ़ाने की विधि। PRN प्रशासन के साथ अल्पकालिक परिणाम समान बताए गए हैं। SCORE2 परीक्षण में T&E बनाम मासिक तुलना में, T&E ने 1-2 कम इंजेक्शनों के साथ समान दृश्य परिणाम दिखाए, लेकिन CI चौड़ा है, इसलिए सावधानीपूर्वक व्याख्या आवश्यक है ¹⁶⁾। BRIGHTER परीक्षण के 24 महीने के परिणामों में, रैनिबिज़ुमैब अकेले और रैनिबिज़ुमैब + लेज़र संयोजन में दृश्य परिणामों में कोई अंतर नहीं था, और लेज़र जोड़ने का कोई लाभ नहीं दिखा ¹⁷⁾। RETAIN के 4 वर्षीय डेटा में भी लेज़र जोड़ने का कोई प्रभाव नहीं था ¹²⁾।

BRVO के लगभग आधे रोगियों को 5 वर्षों से अधिक समय तक एंटी-VEGF थेरेपी जारी रखने की आवश्यकता होती है ¹²⁾।

लेज़र फोटोकोएग्यूलेशन

ग्रिड पैटर्न कोएग्यूलेशन (BVOS 1984) : शुरुआत के 3-18 महीने बाद सुधारित दृश्य तीक्ष्णता ≤ 0.5 वाले मामलों में मैक्युला पर ग्रिड पैटर्न कोएग्यूलेशन किया गया। उपचारित समूह के 63% में दो या अधिक पंक्तियों का दृश्य सुधार प्राप्त हुआ, जबकि अनुपचारित समूह में 37% था ²⁰⁾। 3 वर्षों के अनुवर्तन में अंतिम दृश्य तीक्ष्णता 20/40 या उससे अधिक 34% में और 20/200 या उससे कम 23% में थी। हालांकि, कोएग्यूलेशन स्पॉट के कारण पूर्ण स्कोटोमा हो सकता है, और एंटी-VEGF दवाओं के उपलब्ध होने के कारण आधुनिक युग में यह पहली पंक्ति का विकल्प नहीं है।
स्कैटर फोटोकोएग्यूलेशन : इस्केमिक प्रकार के लिए किया जाता है। FA पर केशिका बंद क्षेत्रों पर फोटोकोएग्यूलेशन करने से नववाहिकीकरण की घटना दर लगभग 40% से घटकर लगभग 20% हो जाती है। इस्केमिक BRVO में ऑप्टिक डिस्क नववाहिकीकरण (NVD) या रेटिनल नववाहिकीकरण (NVE) दिखाई देने पर सेक्टोरल PRP की सिफारिश की जाती है ¹²⁾।

विट्रेक्टोमी

निम्नलिखित मामलों में संकेत पर विचार किया जाता है:

विट्रियस रक्तस्राव : नववाहिकाओं से बार-बार रक्तस्राव जिसके स्वतः अवशोषित होने की उम्मीद न हो।
फाइब्रोवैस्कुलर प्रसार के कारण ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट : तत्काल सर्जिकल संकेत।
दुर्दम्य मैक्यूलर एडिमा : कृत्रिम पश्च विट्रियस डिटेचमेंट बनाकर विट्रियस ट्रैक्शन को मुक्त करना और सूजन संबंधी साइटोकाइन्स को हटाना। आंतरिक सीमित झिल्ली पीलिंग और A/V शीथ ओटॉमी के संयोजन की भी रिपोर्ट है। हालांकि, अविट्रियस आंख में VEGF अवरोधकों का प्रभाव कम हो जाता है, इसलिए सर्जिकल संकेत सावधानीपूर्वक तय किया जाना चाहिए।

प्राकृतिक इतिहास

BVOS अध्ययन के अनुसार, अनुपचारित रहने पर भी 37% में दो या अधिक पंक्तियों का स्वतः दृश्य सुधार होता है, जबकि 23% की अंतिम दृश्य तीक्ष्णता 20/200 या उससे कम होती है, और 34% 20/40 या उससे अधिक प्राप्त करते हैं ²⁰⁾। 3 वर्षों के अनुवर्तन में औसतन 2.3 पंक्तियों का दृश्य सुधार देखा गया है। संपार्श्विक परिसंचरण का निर्माण शिरापरक जल निकासी में सुधार करता है और एडिमा और इस्किमिया को कम करता है ¹²⁾। प्राकृतिक इतिहास की व्यापक विविधता के कारण, उपचार हस्तक्षेप के निर्णय के लिए OCT द्वारा मैक्यूलर एडिमा का मात्रात्मक मूल्यांकन महत्वपूर्ण है।

एंटी-VEGF दवा का कांच में इंजेक्शन आंख के अंदर संक्रमण, आंख के दबाव में वृद्धि और लेंस को नुकसान जैसे जोखिमों से जुड़ा है। जांच के अंतराल का पालन करें और दृष्टि में बदलाव या आंख में दर्द महसूस होने पर तुरंत डॉक्टर से मिलें।
डेक्सामेथासोन इम्प्लांट में स्टेरॉयड ग्लूकोमा और मोतियाबिंद बढ़ने का जोखिम होता है, इसलिए ग्लूकोमा के इतिहास वाले रोगियों में सावधानी बरतनी चाहिए।
उपचार बंद करने पर मैक्यूलर एडिमा दोबारा हो सकती है। अपनी इच्छा से उपचार बंद करने से बचें।
रक्तचाप, लिपिड और रक्त शर्करा का प्रबंधन भी उपचार का हिस्सा है। आंतरिक चिकित्सक के साथ समन्वय करके निरंतर प्रबंधन करें।

Q एंटी-VEGF इंजेक्शन कब तक जारी रखना चाहिए?

RETAIN अध्ययन में औसतन 53 महीनों में 14.8 इंजेक्शन की आवश्यकता बताई गई है, और BRVO के लगभग आधे रोगी 5 वर्षों से अधिक समय तक उपचार जारी रखते हैं ¹²⁾। उपचार प्रतिक्रिया के आधार पर PRN (आवश्यकतानुसार) या T&E (treat-and-extend) द्वारा समायोजन सामान्य है। विवरण के लिए «मानक उपचार» अनुभाग देखें।

Q क्या यह अपने आप ठीक हो सकता है?

BVOS अध्ययन के अनुसार, उपचार के बिना भी 37% रोगियों में दृष्टि में 2 पंक्तियों या अधिक का सुधार होता है, लेकिन 23% की अंतिम दृष्टि 20/200 या उससे कम रहती है ²⁰⁾। संपार्श्विक वाहिकाओं के निर्माण से एडिमा कम हो सकती है, लेकिन प्राकृतिक पाठ्यक्रम का अनुमान लगाना कठिन है; यदि मैक्यूलर एडिमा बनी रहती है, तो उपचार हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है।

6. रोग-क्रिया विज्ञान और विस्तृत तंत्र

BRVO का तंत्र बहुकारकीय है, जिसमें धमनी-शिरा क्रॉसिंग की शारीरिक विशेषताएं और प्रणालीगत संवहनी जोखिम कारक संयुक्त रूप से कार्य करते हैं।

धमनी-शिरा क्रॉसिंग की शारीरिक रचना और अवरोध तंत्र

धमनी-शिरा क्रॉसिंग पर, धमनी और शिरा एक सामान्य बाहरी आवरण (साझा एडवेंटिटिया) में लिपटी होती हैं। धमनीकाठिन्य के कारण धमनी की दीवार का मोटा होना और सख्त होना शिरा पर बाहर से दबाव डालता है, जिससे शिरा का लुमेन संकुचित हो जाता है। OCT अध्ययनों में क्रॉसिंग पर शिरा लुमेन की विकृति (चपटा होने के बजाय संकुचन) की पुष्टि हुई है। यह संकुचन अशांति उत्पन्न करता है, जो दीर्घकालिक संवहनी एंडोथेलियल क्षति, इंटिमा रीमॉडलिंग और थ्रोम्बस गठन की ओर ले जाता है।

शिरा अवरोध के बाद की रोग स्थिति

शिरा अवरोध से वापसी दबाव बढ़ जाता है, रक्त प्रवाह रुक जाता है और रेटिना इस्किमिया होता है। साथ ही, वापसी दबाव में वृद्धि और संवहनी पारगम्यता में वृद्धि के कारण फोवियल केशिका नेटवर्क से रिसाव होता है, जिससे मैक्यूलर एडिमा बनती है।

आणविक स्तर पर तंत्र

BRVO रोगियों के कांच के द्रव (vitreous humor) में निम्नलिखित साइटोकाइनों के बढ़ने की सूचना दी गई है।

VEGF : संवहनी पारगम्यता (vascular permeability) और मैक्यूलर एडिमा (macular edema) के निर्माण का प्रमुख मध्यस्थ (mediator) है। यह इस्केमिक रेटिना से मुक्त होने वाले हाइपोक्सिया-संबंधी कारक के रूप में केंद्रीय भूमिका निभाता है।
एंजियोपोइटिन-2 (Ang-2) : RVO रोगियों में, यह सभी रेटिना रोगों में उच्चतम स्तर तक पहुँचता है¹⁵⁾। Ang-2, एंजियोपोइटिन-1 के Tie2 रिसेप्टर से बंधन को प्रतिस्पर्धात्मक रूप से रोकता है, जिससे संवहनी स्थिरीकरण बाधित होता है। VEGF और Ang-2 की दोहरी क्रिया से संवहनी अस्थिरता बढ़ती है, और संवहनी रिसाव, सूजन और नव संवहनीकरण (neovascularization) को बढ़ावा मिलता है। फैरिसिमैब (faricimab) द्वारा Ang-2/VEGF दोहरी निषेध (dual inhibition) से, VEGF अकेले के निषेध की तुलना में अधिक स्थायी रेटिना संवहनी स्थिरीकरण की उम्मीद है।
IL-6, IL-8 : सूजन के प्रवर्धन (amplification) में शामिल हैं।
MCP-1 (मोनोसाइट केमोटैक्टिक प्रोटीन-1) : मोनोसाइट्स और मैक्रोफेज के संचय को प्रेरित करता है।

वैक्सीन-संबंधी BRVO के तंत्र के बारे में, स्पाइक प्रोटीन द्वारा थ्रोम्बस निर्माण को बढ़ावा देने और सूजन प्रतिक्रिया की परिकल्पना प्रस्तावित की गई है^{10, 11)}। एक सिद्धांत यह भी है कि स्पाइक प्रोटीन सीधे संवहनी एंडोथेलियल कोशिकाओं को नुकसान पहुँचाता है और वॉन विलेब्रांड कारक (von Willebrand factor) के स्राव को बढ़ावा देता है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

फैरिसिमैब के दीर्घकालिक डेटा

फैरिसिमैब एक द्विविशिष्ट एंटीबॉडी (bispecific antibody) है जो Ang-2 और VEGF-A को एक साथ रोकता है, और 2024 में RVO संकेत के लिए प्रीफिल्ड सिरिंज को FDA द्वारा अनुमोदित किया गया था¹²⁾। BALATON/COMINO परीक्षणों के भाग 1 (24 सप्ताह तक निश्चित मासिक खुराक) में, दृश्य तीक्ष्णता में सुधार और CST में कमी में एफ्लिबरसेप्ट (aflibercept) के समान प्रभावकारिता दिखाई गई¹⁵⁾।

BALATON परीक्षण में, फैरिसिमैब 6 mg और एफ्लिबरसेप्ट 2 mg की 24-सप्ताह की तुलना में, CST में कमी क्रमशः -311.4 μm और -304.4 μm थी, जो समान थी। उल्लेखनीय रूप से, FA पर मैक्यूलर रिसाव के गायब होने की दर फैरिसिमैब समूह में काफी अधिक थी (33.6% बनाम 21.0%, P=0.0023)¹⁵⁾। COMINO परीक्षण में भी इसी प्रकार 44.4% बनाम 30.0% फैरिसिमैब समूह में अधिक थी, जो Ang-2 निषेध द्वारा संवहनी स्थिरीकरण प्रभाव का सुझाव देती है।

भाग 2 (सप्ताह 24-72) में, संशोधित T&E आहार (modified T&E regimen) द्वारा अधिकतम 16-सप्ताह के अंतराल तक विस्तार की जाँच की जा रही है¹⁵⁾। दीर्घकालिक स्थायित्व और खुराक अंतराल पर डेटा की प्रतीक्षा है।

बायोसिमिलर (biosimilar) की प्रवृत्तियाँ

एंटी-VEGF दवाओं के बायोसिमिलर को FDA द्वारा क्रमिक रूप से अनुमोदित किया जा रहा है, और उपचार तक पहुंच में सुधार में योगदान की उम्मीद है¹²⁾।

रैनिबिज़ुमैब बायोसिमिलर : ranibizumab-nuna (Byooviz, 2021 FDA अनुमोदित), ranibizumab-eqrn (Cimerli, 2022 FDA अनुमोदित) RVO मैक्यूलर एडिमा संकेत के लिए अनुमोदित हैं।
एफ्लिबरसेप्ट बायोसिमिलर : 2024 में 4 उत्पाद FDA द्वारा अनुमोदित (aflibercept-jbvf [Yesafili], aflibercept-yszy [Opuviz], aflibercept-mrbb [Ahzantive], aflibercept-ayyh [Pavblu])। संदर्भ उत्पाद के साथ समानता की पुष्टि की गई है, लेकिन दीर्घकालिक नैदानिक डेटा अभी भी सीमित है।

COVID-19 वैक्सीन से संबंधित RVO के ज्ञान का संचय

टीकाकरण के बाद RVO के मामले विश्व स्तर पर संचित हो रहे हैं।

Girioni एट अल. (2023) ने mRNA-SARS-CoV-2 बूस्टर खुराक के बाद द्विपक्षीय BRVO की पहली रिपोर्ट की¹¹⁾। वैक्सीन से संबंधित 50% से अधिक RVO mRNA वैक्सीन के कारण होते हैं, और शुरुआत का माध्यिका समय 2 दिन था। स्पाइक प्रोटीन के प्रत्यक्ष संवहनी एंडोथेलियल क्षति और प्रोकोआगुलेंट प्रतिक्रिया रोगजनन में शामिल हो सकते हैं।

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