主要风险因素
高血压：最大的风险因素。通过动脉硬化增加BRVO发病风险5)。
血脂异常：荟萃分析显示与BRVO显著相关5)。有报道称低HDL胆固醇是RVO的独立风险因素12)。
糖尿病：通过血管内皮损伤和血液高凝促进发病5)。
青光眼：眼压升高导致静脉淤滞，增加风险12)。
视网膜分支静脉阻塞（BRVO）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是视网膜分支静脉阻塞？
Section titled “1. 什么是视网膜分支静脉阻塞？”视网膜分支静脉阻塞（Branch Retinal Vein Occlusion; BRVO）是一种在视网膜动静脉交叉处静脉闭塞，导致其支配区域出现视网膜出血、黄斑水肿和毛细血管无灌注的血管疾病。它是视网膜静脉阻塞中最常见的类型，发病率约为视网膜中央静脉阻塞（CRVO）的5倍1)。
2015年全球患病率约为0.77%，估计影响30～89岁人群中的2800万人1)。仅限40岁以上人群，患病率约为2.0%。在日本，久山町研究报告了9年累积发病率和危险因素2)。Beaver Dam眼科研究报道15年累积发病率为所有RVO的2.3%1)。患病率随年龄显著升高，60岁以后更高4)。东亚的发病率与美国相当，有报道提示韩国可能略高12)。
闭塞部位与分类
Section titled “闭塞部位与分类”闭塞部位以颞上侧最多（58%～66%），其次为颞下侧（22%～43%），鼻侧（12.9%）3)。根据闭塞部位和范围分类如下：
- 主干视网膜分支静脉阻塞：第1～3分支闭塞。受累视网膜区域广泛。
- 黄斑视网膜分支静脉阻塞：供应黄斑的小血管闭塞。对视力直接影响大。
- 半侧RVO（hemiRVO）：在视盘处闭塞，影响一半视网膜的引流。临床过程更接近CRVO而非BRVO12)。
根据缺血程度又分为两型。
- 非缺血型：荧光眼底血管造影（FA）显示无灌注区小于5个视盘直径（DD）。约占全部病例的80%。
- 缺血型：无灌注区≥5 DD（CVOS标准为≥10 DD）。新生血管形成和玻璃体积血的风险高。15%～20%的非缺血型在病程中转变为缺血型3)。
Q
单眼发病后，对侧眼也容易发病吗？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Lee JH, et al. Rapid progression of cataract to mature stage after intravitreal dexamethasone implant injection: a case report. BMC Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6318997. License: CC BY.
眼底照片显示以颞上区域为中心的扇形视网膜出血和黄白色病变。可见提示分支静脉回流障碍的征象，展示了视网膜分支静脉阻塞的临床图像。
症状因阻塞部位而异。
- 急性无痛性视力下降：黄斑受累时最常见的症状。
- 视野缺损：与阻塞区域对应的扇形暗点。
- 视物变形：黄斑水肿导致物体看起来扭曲。
- 飞蚊症：合并玻璃体积血时出现。
- 无症状：周边部位阻塞时自觉症状少，可能偶然发现。
急性期表现为与闭塞区域一致的特征性眼底所见。
- 扇形（楔形）视网膜出血：分布于闭塞静脉引流区域。火焰状出血为其特征。
- Bonnet征：出血集中在动静脉交叉处。有助于确定闭塞部位。
- 棉絮状白斑（CWS）：毛细血管前小动脉闭塞导致的神经纤维层梗死。提示视网膜内微循环障碍；数量增多时，需通过FA检查评估缺血程度并考虑光凝治疗的必要性。
- 硬性渗出：慢性期的脂质沉积。
- 静脉扩张迂曲：闭塞静脉的末梢侧尤为明显。
- 慢性期所见：出血吸收、侧支循环形成（上下静脉间的交通血管）、毛细血管瘤。
对黄斑水肿的定量评估必不可少。
- 囊样黄斑水肿（CME）：视网膜内囊样腔形成。最常见的水肿模式。
- 垂直切面上的不对称黄斑水肿：BRVO的特征性表现，水肿偏向闭塞侧。
- 视网膜下液（SRF）：偶见于中心凹下。
- 外界膜（ELM）断裂：光感受器细胞损伤的指标，视力预后不良因素。
- 椭圆体带（EZ）中断：与ELM共同作为预测视功能预后的重要所见。
- 视网膜内高反射点：对应于硬性渗出的脂蛋白沉积。
BRVO的重要并发症是黄斑水肿和新生血管。
- 黄斑水肿：半数以上病例出现，是BRVO导致视力下降的最重要原因。约30%的BRVO患者发生12)。
- 新生血管：发生在视盘和视网膜。与CRVO不同，很少发生在前段。当出现新生血管时，约60%的病例报告发生玻璃体积血。
- 视网膜前膜：常发生在BRVO患眼，可与黄斑水肿并存12)。
视力下降的主要原因如下。
| 原因 | 时期 | 频率 |
|---|---|---|
| 黄斑水肿 | 急性至慢性 | 最常见 |
| 黄斑缺血 | 急性期 | 重症病例 |
| 新生血管出血 | 慢性期 | 缺血型约30% |
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”动静脉交叉处的压迫机制
Section titled “动静脉交叉处的压迫机制”BRVO发生在动静脉交叉处，硬化的动脉压迫静脉导致发病。在该部位，动脉和静脉被共同的外膜（共享外膜）包裹，动脉壁增厚硬化直接压迫静脉。动脉走行于静脉前方（浅层）的比例高达97.6-100%。压迫导致静脉管腔狭窄，形成Virchow三联征（血液高凝、血流异常、血管内皮损伤），进而形成血栓。
全身性风险因素
Section titled “全身性风险因素”根据荟萃分析，48%的RVO归因于高血压，20%归因于血脂异常，5%与糖尿病相关5)。
其他风险因素
COVID-19疫苗相关BRVO
Section titled “COVID-19疫苗相关BRVO”已有mRNA疫苗接种后发生BRVO的病例报道。
Sugihara等人（2022年）报告了一名38岁男性在接种BNT162b2（辉瑞）疫苗2天后发生BRVO9)。经两次玻璃体内注射阿柏西普2mg后，最佳矫正视力从0.9改善至1.2。
Tanaka等人（2022年）报告了两名年龄分别为50岁和56岁的女性，在mRNA疫苗接种3天后发生BRVO10)。两人均有他莫昔芬用药史，指出疫苗接种后的高凝状态可能与他莫昔芬引起的静脉血栓风险重叠。经三次雷珠单抗注射后，视力从20/25改善至20/20。
Girioni等人（2023年）报告了一名50岁男性在接种mRNA-SARS-CoV-2加强针24小时后发生双眼BRVO，记录为疫苗接种后双眼BRVO的首例报告11)。超过50%的疫苗相关RVO由mRNA疫苗引起，发病中位时间为2天。
刺突蛋白促进血栓形成和炎症反应被认为是发病机制10, 11)，但发病率极低，疫苗接种的益处远大于风险。
Q
COVID-19疫苗接种后会发生视网膜静脉分支阻塞吗？
A
mRNA疫苗（辉瑞、莫德纳）接种后BRVO的报道不断积累，发病中位时间约为2天11)。发病率极低，疫苗接种的益处远大于风险。如果接种后出现急剧的视力下降或视野缺损，建议立即就医眼科。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”BRVO的诊断基于眼底检查。由于在闭塞静脉的支配区域出现特征性的扇形视网膜出血，诊断本身并不困难。然而，为了确定治疗适应症和预测预后，眼底检查以外的其他检查也很重要。
- 荧光素眼底血管造影（FA）：这是评估循环动态的必要检查。它显示受累区域的充盈延迟、静脉扩张和血管通透性增加。发病初期，视网膜出血常使毛细血管无灌注区的评估变得困难，因此在出血吸收后需重复检查。它对于区分侧支循环和新生血管也非常有用。缺血型的定义是根据CVOS标准，毛细血管无灌注区≥10个视盘面积12)。广角FA可以同时评估周边无灌注区，但临床获益数据仍有限12)。在抗VEGF时代，FA的使用频率有所下降，但它仍然是一项重要的检查。
- OCT：这是定量评估黄斑水肿的最佳检查。它不仅用于诊断，还可用于监测治疗效果，在临床试验中，基于OCT测量值的治疗决策已成为主流12)。中心凹视网膜厚度（CST）的减少是治疗效果的指标。需要注意的是，即使视网膜厚度减少，视力也可能没有改善，因此厚度和视力并不总是相关12)。
- OCTA（OCT血管成像）：这是一种无需造影剂的非侵入性血管成像方法。它可用于评估毛细血管无灌注区和量化黄斑无血管区（FAZ）面积，但图像伪影和视野限制仍是挑战12)。
- 超声检查：用于在玻璃体出血等屈光间质混浊时评估玻璃体视网膜关系12)。
对于50岁以下、双眼发病或复发的患者，建议进行血栓形成倾向筛查6)。有报道称，在50岁前发病的CRVO患者中，58%检测到非传统危险因素。检查项目如下：
- 蛋白C和蛋白S缺乏
- 抗磷脂抗体综合征
- 同型半胱氨酸水平
- V因子莱顿突变
所有患者都应评估高血压、血脂异常和糖尿病。由于RVO患者心血管疾病和卒中的风险较高，建议与内科医生和初级保健医生协作12)。
鉴别诊断包括以下疾病。通过眼底检查和FA检查进行鉴别。对于年轻发病者，与内科协作检查基础疾病非常重要。
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 糖尿病视网膜病变 | 双眼性、点状出血、毛细血管瘤散在 |
| 高血压性视网膜病变 | 出血不局限于静脉分布 |
| 肾性视网膜病变 | 全身状态、双侧性变化 |
| 旁中心凹毛细血管扩张症 | 局限于黄斑部的所见 |
| 放射性视网膜病变 | 放射线照射史 |
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”BRVO的治疗大致分为针对黄斑水肿的治疗和针对新生血管的治疗。
抗VEGF玻璃体腔内注射（一线治疗）
Section titled “抗VEGF玻璃体腔内注射（一线治疗）”抗VEGF药物的玻璃体腔内注射是BRVO继发黄斑水肿的一线治疗12)。多项大规模随机对照试验已证实其有效性，且因其良好的风险-获益比，被推荐作为初始治疗。
抗VEGF治疗
雷珠单抗（BRAVO试验）：每月0.5 mg，连续6个月，平均视力改善+18.3个字母，61.1%的患者改善15个字母或以上13)。12个月后视力维持（HORIZON试验：-0.7个字母），48个月后改善持续（RETAIN研究：平均53个月，14.8次注射；50%的病例在停止再治疗6个月以上后黄斑水肿仍消退）。
阿柏西普（VIBRANT试验）：每月2 mg，24周时52.7%的患者获得15个字母或以上的改善，优于格栅激光组（26.7%）14)。
法瑞西单抗（BALATON试验）：每月6 mg。24周时改善+16.9个字母，证实非劣效于阿柏西普组（+17.5个字母）。56.1% vs 60.4%改善15个字母或以上。BALATON试验中眼内炎症发生率：法瑞西单抗0.4% vs 阿柏西普0%15)。
贝伐珠单抗：未纳入医保，但有临床使用经验。SCORE2试验中，在CRVO/HRVO中，6个月时视力与阿柏西普相当21)。LEAVO试验100周时报告：RBZ +12.5个字母，AFL +15.1个字母，BEV +9.8个字母12)。
类固醇治疗
除了每月固定给药（负荷期）外，抗VEGF药物还有以下给药方案：
- PRN（按需治疗）：根据OCT表现和视力决定再次治疗。
- 治疗并延长（T&E）：个体化延长治疗间隔的方案。有报告称PRN与T&E的短期疗效相当。SCORE2试验比较T&E与每月治疗，结果显示T&E注射次数少1-2次，视力结局相似，但置信区间较宽，需谨慎解读16)。BRIGHTER试验24个月结果显示，雷珠单抗单用与雷珠单抗联合激光的视力结局无差异，未显示激光的附加益处17)。RETAIN的4年数据同样显示激光无附加效果12)。
据报道，约半数BRVO患者需要持续抗VEGF治疗超过5年12)。
- 格栅样光凝（BVOS 1984年）：对发病后3-18个月、矫正视力0.5或以下的患者进行黄斑格栅样光凝。治疗组63%获得2行或以上视力改善，高于未治疗组的37%20)。3年随访时，最终视力20/40或以上者占34%，20/200或以下者占23%。但光凝斑可能导致绝对暗点，在抗VEGF药物可用的现代，已非一线选择。
- 播散性光凝：用于缺血型。对FA上毛细血管无灌注区进行光凝，可将新生血管发生率从约40%降至约20%。缺血型BRVO出现视盘新生血管（NVD）或视网膜新生血管（NVE）时，推荐扇形PRP12)。
以下情况考虑手术：
- 玻璃体积血：新生血管反复出血，预计无法自行吸收时。
- 纤维血管增殖引起的牵拉性视网膜脱离：手术急症。
- 难治性黄斑水肿：制造人工玻璃体后脱离，解除玻璃体牵拉并清除炎性细胞因子。也有报告联合内界膜剥离或A/V鞘切开术。但无玻璃体眼中VEGF抑制剂效果减弱，因此手术适应症需谨慎判断。
根据BVOS研究，即使不治疗，37%的患者视力自然改善2行或以上，而23%最终视力为20/200或以下，34%达到20/40或以上20)。3年随访时观察到平均改善2.3行。侧支循环的形成改善静脉引流，减轻水肿和缺血12)。由于自然病程变异大，通过OCT定量评估黄斑水肿对治疗决策至关重要。
Q
抗VEGF注射需要持续多久？
A
RETAIN研究报告平均需要53个月、14.8次注射，约半数BRVO患者持续治疗超过5年12)。通常根据治疗反应采用PRN（按需）或T&E（治疗并延长）方案进行调整。详情请参见“标准治疗”章节。
Q
能否自然痊愈？
A
根据BVOS研究，未经治疗的患者中37%视力自然改善2行或以上，但23%最终视力低于20/20020)。侧支循环的形成可能减轻水肿，但自然病程难以预测，如果黄斑水肿持续存在，建议进行干预治疗。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”BRVO的发病机制是多因素的，涉及动静脉交叉处的解剖特征和全身血管危险因素。
动静脉交叉处的解剖与闭塞机制
Section titled “动静脉交叉处的解剖与闭塞机制”在动静脉交叉处，动脉和静脉共享一层外膜。动脉硬化导致动脉壁增厚硬化，从外侧压迫静脉，使静脉管腔变窄。OCT研究证实交叉处静脉管腔变形（变窄而非扁平）。这种狭窄导致湍流，进而引起慢性内皮损伤、内膜重塑和血栓形成。
静脉闭塞后的病理状态
Section titled “静脉闭塞后的病理状态”静脉闭塞导致回流压升高，引起血流淤滞和视网膜缺血。同时，回流压升高导致中心凹毛细血管网渗漏和血管通透性增加，形成黄斑水肿。
分子水平机制
Section titled “分子水平机制”在BRVO患者的玻璃体液中，已报告以下细胞因子升高。
- VEGF：是血管通透性增加和黄斑水肿形成的主要介质。作为从缺血视网膜释放的低氧相关因子，发挥核心作用。
- 血管生成素-2（Ang-2）：在RVO患者中达到所有视网膜疾病中的最高水平15)。Ang-2竞争性抑制血管生成素-1与Tie2受体的结合，阻碍血管稳定化。VEGF和Ang-2的双重作用加剧血管不稳定性，促进血管渗漏、炎症和新生血管形成。法瑞西单抗对Ang-2/VEGF的双重抑制有望比单独抑制VEGF实现更持久的视网膜血管稳定。
- IL-6、IL-8：参与放大炎症反应。
- MCP-1（单核细胞趋化蛋白-1）：诱导单核细胞和巨噬细胞的聚集。
关于疫苗相关BRVO的机制，有假说认为刺突蛋白促进血栓形成和炎症反应10, 11)。也有理论认为刺突蛋白直接损伤血管内皮细胞，促进血管性血友病因子的释放。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”法瑞西单抗的长期数据
Section titled “法瑞西单抗的长期数据”法瑞西单抗是一种同时抑制Ang-2和VEGF-A的双特异性抗体，其用于RVO适应症的预充式注射器于2024年获得FDA批准12)。在BALATON/COMINO试验的第1部分（固定每月一次给药，共24周）中，法瑞西单抗在视力改善和CST降低方面显示出与阿柏西普相当的疗效15)。
在BALATON试验中，比较法瑞西单抗6mg和阿柏西普2mg治疗24周，CST降低分别为-311.4μm和-304.4μm，相似。值得注意的是，法瑞西单抗组FA上黄斑渗漏消失率显著更高（33.6% vs 21.0%，P=0.0023）15)。COMINO试验中同样，法瑞西单抗组为44.4% vs 30.0%，提示通过Ang-2抑制的血管稳定效应。
在第2部分（第24-72周）中，正在研究通过改良的T&E方案将给药间隔延长至最多16周15)。长期耐久性和给药间隔的数据有待公布。
生物类似药趋势
Section titled “生物类似药趋势”抗VEGF药物的生物类似药相继获得FDA批准，有望改善治疗可及性12)。
- 雷珠单抗生物类似药：ranibizumab-nuna（Byooviz，2021年FDA批准）和ranibizumab-eqrn（Cimerli，2022年FDA批准）已获批用于RVO黄斑水肿。
- 阿柏西普生物类似药：2024年有4个产品获得FDA批准（aflibercept-jbvf [Yesafili]、aflibercept-yszy [Opuviz]、aflibercept-mrbb [Ahzantive]、aflibercept-ayyh [Pavblu]）。与参照药的等效性已确认，但长期临床数据仍有限。
COVID-19疫苗相关RVO的知识积累
Section titled “COVID-19疫苗相关RVO的知识积累”全球范围内疫苗接种后RVO的病例报告正在积累。
Girioni等人（2023）首次报告了mRNA-SARS-CoV-2加强针接种后双眼BRVO的病例11)。超过50%的疫苗相关RVO与mRNA疫苗有关，发病中位时间为2天。有研究表明，刺突蛋白直接导致血管内皮损伤和促凝血反应可能参与发病机制。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Song P, Xu Y, Zha M, et al. Global epidemiology of retinal vein occlusion: a systematic review and meta-analysis of prevalence, incidence, and risk factors. J Glob Health. 2019;9:010427.
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