调节不足

1. 什么是集合不足？

集合不足（convergence insufficiency: CI）是一种综合征，表现为看近目标时双眼向内汇聚（集合）的能力下降，无法维持双眼融合。这是由于调节性集合（伴随调节意图的发动而产生的集合）和融合性集合（为使双眼视网膜像一致而产生的集合）不足，导致无法进行充分的集合运动。其特征为集合近点（NPC）后退、集合幅度减小、以及看近时外隐斜（通常大于10棱镜度[∆]）。

集合障碍的分类

辐辏障碍分为以下三种类型。

类型	定义	特征
功能性辐辏不足	以辐辏近点后退、辐辏幅度减小和近距离外隐斜为主要特征的综合征	最常见。可能合并调节功能障碍。
辐辏麻痹	急性发作、完全无法辐辏的器质性疾病	由松果体肿瘤等中脑背侧综合征引起。必须进行头部MRI检查。
辐辏痉挛	双眼过度内收伴缩瞳的辐辏异常。多为心因性。	与假性第六神经麻痹的鉴别很重要。

流行病学

几乎在所有年龄组均可发病，但最常见于年轻成人。患病率在不同研究中差异很大，为1.7%至33%，一般人群中的发病率估计为0.1%至0.2%。在外隐斜儿童中，11%至19%存在CI。无性别差异。CI约占成人新发斜视的15.7%。在VDT工作者、近距离工作者以及学童和学生中也较易发生。

一般来说，CI 不易自然改善。但症状的严重程度会随着近距离工作的量而波动。脑震荡后的 CI 有时会随时间改善。

CI 的年发病率估计为每 10 万人 8.4 例。在患有外斜视的儿童中，11% 至 19% 存在 CI，症状常在入学后近距离工作负担增加时（7-10 岁）显现。在 VDT 工作普及的现代社会，成人 CI 也呈增加趋势 ⁵⁾。

Q 集合不足在儿童和成人中哪个更常见？

在年轻成人中最常见，但发病年龄范围广泛，从儿童到老年人均可发病。患有外斜视的儿童中 11% 至 19% 存在 CI，成人新发斜视中约 15.7% 为 CI。VDT 工作者和近距离工作者中多见，学龄儿童和学生也会发病。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

CI 的自觉症状在近距离工作时加重。长时间阅读、使用电脑、智能手机等时变得明显。

在功能性集合不足中，患者在近距离工作时主诉强烈的眼疲劳。由于调节和集合能力下降，长时间持续近距离工作会导致近距眼位变为外斜视，产生交叉性复视、感觉异常和眼疲劳。

CITT 小组开发的 CISS（集合不足症状调查表）包含 15 个问题，采用李克特量表回答，评分从 0（最佳）到 60（最差），量化症状严重程度。16 分及以上被认为有意义。已在 9 至 18 岁儿童和成人中验证了可靠性。

集合麻痹的症状

与功能性集合不足不同，集合麻痹急性起病，无法集合，仅在近距出现外斜视并主诉复视。内转可能，无眼球运动受限，但无法集合。因此近距时出现外斜视和交叉性复视。重要的鉴别点是复视仅出现在近距，远距时没有。

CISS（集合不足症状调查表）的详细内容

CITT 小组开发的 CISS 是一种标准的患者报告结局指标，用于量化集合不足的症状严重程度。包含 15 个问题，采用李克特量表（0-4 分）回答，总分范围 0 至 60 分 ¹⁾。

代表性提问项目：

看近处物体时眼睛模糊
看近处物体时眼睛容易疲劳
阅读时文字看起来在移动
阅读时头痛
看近处物体时出现重影

CISS评分16分以上被视为有显著症状的阈值。同一患者重复测量的可靠性（ICC 0.87）以及治疗干预前后变化的敏感性均已得到确认，在临床试验和日常诊疗中均有使用²⁾。在向患者说明时，使用评分改善量（治疗效果指标：下降6分以上）有助于共享治疗目标。

临床所见

以下四项被用作CI的诊断标准。

检查所见	异常标准
辐辏近点（NPC）后退	≥6 cm（老视前）/ ≥10 cm（老视）
近方外斜位	＞10∆
融合性辐辏（PFV）降低	近方＜15~20∆
CISS评分	≥16分（自觉症状）

Q 什么是CISS评分？

CISS（集合不足症状调查）是一个包含15个项目的李克特量表问卷，用于量化CI症状的严重程度，评分范围为0-60分。16分及以上被认为是怀疑CI的阈值，也用于评估治疗效果。该问卷在9至18岁的儿童和成人中已验证了可靠性。

3. 原因和风险因素

原发性CI

先天性集合和分开运动不平衡：由于神经支配差异，近距离视物的集合能力受限。

融合性集合不足：CI主要是由于融合性集合（为使双眼视网膜像一致而产生的集合）不完全所致。

获得性CI

伴有调节功能不全的集合不足：过多近距离工作和VDT（视觉显示终端）工作导致调节功能下降，使调节性集合和融合性集合均不足。

疲劳和近距离工作过多：长时间VDT工作（技术压力性眼疲劳）或近距离工作者易发生。

药物和全身性疾病：抗胆碱能药物、葡萄膜炎、脑震荡后、帕金森病等中枢神经系统疾病可能成为原因。

外伤及其他：头部外伤、诱发基底向外棱镜效应的眼镜、脑炎等也可能成为原因。

集合由四个要素组成（Maddox分类）。

集合类型	内容
调节性集合	伴随调节努力诱发的集合。用AC/A比表示。
融像性集合	为使双眼视网膜像一致而随意进行的集合。
近感性集合	因感知视标接近（除视差外）而产生的集合。
紧张性集合	为保持安静时持续眼位而进行的集合。

在CI中，主要是融像性集合不足，但也可能伴有调节性集合下降（伴有调节不全的CI）。集合与调节的关系并非比例关系，而是在一定范围内成立。长时间在不适当的环境下进行近距离工作，会破坏这种关系，导致持续的调节和集合功能下降。

集合麻痹的原因

集合麻痹由器质性病变引起。主要是中脑导水管附近的肿瘤（尤其是松果体肿瘤）、脱髓鞘、炎症、血管病变等引起的中脑背侧综合征。与功能性集合不全不同，它是急性发病且需要神经影像学检查的紧急疾病。

Q 长时间使用智能手机或电脑会导致集合不足吗？

尚未确定直接的因果关系，但长时间VDT工作会导致集合和调节功能下降，加重CI症状。这被认为是技术压力性眼症，建议连续VDT工作时间上限为1小时，之后安排10-15分钟的休息时间。

4. 诊断与检查方法

CI的诊断基于主观症状和以下临床检查结果。建议进行全面的感觉运动检查、屈光状态评估和散瞳眼底检查。

主要检查方法如下所示。

检查	方法概述	异常值标准
集合近点检查（NPC）	将固视标从40-50厘米向鼻侧移动	≥6厘米（老视前）/ ≥10厘米（老视）
融合性集合检查（PFV）	用基底向外棱镜测量	近方 <15-20∆
AC/A比	隐斜法或梯度法	<2:1

辐辏近点检查（NPC）

将手指或玩具等视标从面部正面40-50厘米处，略低于水平方向，缓慢向鼻根部移动。测量视标开始出现重影或任一眼睛外转的点（分离点）与鼻根部的距离。正常值约为6-8厘米。反复测量调节功能和辐辏功能对诊断有用，反复检查时近点逐渐延长的表现也提示辐辏不足。

AC/A比测量

在完全屈光矫正下进行很重要。隐斜法通过远距离（5米）和近距离（33厘米）的斜视角差计算。正常值约为4±2，辐辏不足时显示低值。

融合性辐辏检查

使用大型弱视镜、旋转棱镜、Bagolini线状透镜等，在保持调节恒定的情况下测量能维持双眼单视的辐辏范围。用大型弱视镜或基底向外棱镜测量融合范围时，即使最初的融合性辐辏足够，也可能出现辐辏近点延长。

辐辏麻痹的诊断

辐辏麻痹时眼球运动内转可能，但辐辏运动完全不能。用大型弱视镜或基底向外棱镜测量融合范围时，辐辏方向的融合范围几乎无法测量，这是与功能性辐辏不足的重要鉴别点。

对光反射正常，因此可见光-近反射分离（对光反射正常，但近反射[缩瞳、调节、辐辏]缺失）。急性发作的辐辏麻痹需要迅速进行神经影像学检查（如头部MRI）以排除颅内病变。

鉴别诊断

疾病	与CI的鉴别要点
辐辏麻痹	急性发作、融合范围几乎无法测量、光-近反射分离、需行头部MRI
辐辏痉挛	双眼极度内转、缩瞳、单眼遮盖后限制消失、伴调节痉挛
分开麻痹	远距离内斜视增大；近距离眼位正常范围
外展神经麻痹	单眼外展受限（CI为双眼集合不足）
干眼/调节功能障碍	近距离症状和视疲劳相似，但NPC和融合范围正常

5. 标准治疗方法

CI的治疗根据严重程度和类型分步进行。首先确认类型，评估是否合并调节功能障碍，然后决定治疗方案。

环境改善和屈光矫正（优先事项）

如果伴有调节功能障碍，集合训练可能加重视疲劳。因此，重要的是不进行集合训练。以环境改善为首要，指导连续VDT工作时间上限为1小时，之后休息10-15分钟。

所有病例均进行屈光矫正。使用睫状肌麻痹剂（如美多丽P滴眼液）进行屈光检查后，根据实际VDT工作距离处方近用专用眼镜。中近渐进眼镜可以，但远近双焦或渐进眼镜因近用部分较小而不推荐。合并干眼时，联合使用人工泪液或透明质酸滴眼液。

在不伴调节功能障碍的功能性集合不足中，以屈光矫正为基础，结合集合训练、棱镜眼镜和手术。

集合训练（视功能训练）

在不伴调节功能障碍的CI中，集合训练可改善融合性集合。每天进行，即使时间短也很重要。家庭集合训练（如铅笔推进、集合卡）效果通常不如院内治疗，但有症状的CI儿童中，单独家庭训练也可获得改善⁶⁾。

家庭训练

铅笔推近训练：注视一个小目标，在保持双眼单视的同时，将目标缓慢向鼻子靠近。

辐辏卡：将卡片举在鼻根处，视线从最远的点逐渐移向较近的目标。

立体图：交叉注视两个水平分离的图像，在中央产生第三个融合像。

院内训练

院内视觉训练：有意且可控地操作目标模糊、视差和接近性，以消除抑制并正常化辐辏和调节。

计算机辐辏训练（CVS）：使用随机点立体图，逐步增加所需辐辏量的程序，可监测进展。

Scheiman等人（2020）的Cochrane系统评价（12项RCT，1289例）显示，在儿童中，结合家庭巩固的院内疗法比单独铅笔推近训练或计算机疗法能带来更好的辐辏能力，证据确定性高²⁾。使用基底向内棱镜阅读眼镜治疗的儿童未见显著改善²⁾。在成人中，基底向内棱镜眼镜改善了症状，但未改善辐辏能力²⁾。在19-30岁的年轻成人中，院内训练在改善正融像性辐辏（PFV）方面比家庭训练更有效，但在NPC或患者症状方面无显著差异¹⁾。

辐辏训练的成功率和长期结果

院内辐辏训练的报告成功率为70-80%，许多患者在停止治疗后一年仍保持无症状¹⁾。但也有复发报告，特别是高度CI、脑震荡后CI和伴有调节功能不全的CI，建议定期随访。

CITT试验（2005年）显示，接受院内辐辏训练（每周1次，加每周12-24小时家庭训练）的儿童中，73%达到CISS评分≤15分（正常化），而单独铅笔推近训练组仅为43%⁴⁾。这一结果证明监督下的院内辐辏训练优于单独家庭训练。

Cochrane评价指出，成人CI的治疗证据与儿童相比有限，需要进一步研究²⁾。对于脑震荡后CI，尚未建立标准化方案，需要个体化平衡积极训练和休息¹⁾。

基底向内棱镜眼镜

当辐辏训练无效或存在辐辏麻痹时处方。使用获得近距舒适双眼单视所需的最小棱镜量。将双眼各2–4∆基底向内（总计4–8∆矫正）融入近用屈光矫正眼镜中进行试戴，以确定最佳棱镜度数⁷⁾。无论原发病如何，可能需要长期佩戴。合并老视的成人中，基底向内棱镜可能有效⁷⁾。

辐辏麻痹的治疗

辐辏麻痹时，若原发病治疗有效，可望改善。在此期间，处方近用基底向内棱镜眼镜以对症减轻复视。对于松果体肿瘤、脱髓鞘疾病、血管病变等原发病，需要与神经内科、神经外科协作治疗。

辐辏训练的详细方案

以下为不伴调节障碍的功能性CI的辐辏训练标准方案²⁾。

训练类型	方法	目标频率
铅笔推进法	双眼注视铅笔，将其向鼻根靠近。在出现复视前停止，保持5秒后返回。10次为一组。	每日3–5组
辐辏卡（Brock线）	在70厘米的线上等距穿3个珠子，依次从最近处凝视，逐步训练辐辏。	每日2次，每次5分钟
院内视功能训练	辐辏和调节的逐步负荷。使用矢量图、辐辏卡和Brewster立体镜。	每周1–2次（共12–16周）
计算机训练（HTS）	通过屏幕上的双眼视程序逐渐增加辐辏量。通过自动记录确认进展。	每天15～20分钟

辐辏训练必须每天进行，即使时间短，持续进行也是长期成功的关键。治疗目标为CISS评分改善至16分以下，NPC在5cm以下，PFV达到20∆以上¹⁾。

合并调节功能障碍的CI（CI with accommodative dysfunction）

合并调节功能障碍的CI需要作为另一种病态来处理¹⁾。

诊断标准的额外检查项目:

单眼调节幅度（偏离正常值±2D以内）
调节灵活度：±2D翻转镜每分钟翻转次数（正常12次以上）
调节反应量（MEM法、近点视网膜检影）

合并调节功能障碍的CI的治疗中，在进行辐辏训练之前，应优先改善环境和配镜。近用眼镜（+0.75～+1.25D的附加度数）可能减轻调节负荷，有助于改善症状。

手术

适用于难治性CI或伴有间歇性外斜视的CI。

手术适应症：远距离存在显性斜视、症状持续一致、棱镜眼镜无效。

主要术式包括双眼外直肌后徙术（基于远距离斜视角）、双眼内直肌缩短术（基于近距离斜视角）、单眼外直肌后徙联合内直肌缩短术等⁸⁾。难治病例也可选择肉毒杆菌毒素注射。

Q 辐辏训练需要持续多长时间？

辐辏训练的报告成功率为70-80%，大多数患者在停止治疗后一年仍保持无症状。但伴有调节功能不全的辐辏不全患者禁忌进行辐辏训练，应优先改善环境和配镜。即使进行训练，效果的维持也存在个体差异，因此建议定期随访。

6. 病理生理学与详细发病机制

CI的确切疾病机制尚未完全阐明，但控制辐辏运动的神经中枢已被确定。

伴有调节功能不全的辐辏不全的病理

以调节障碍为基础，调节性辐辏和融合性辐辏均不足，导致无法进行充分的辐辏运动。辐辏与调节的关系并非成比例，而是在一定范围内成立。长时间在不适当的环境下进行近距离作业，会逐渐导致调节功能和辐辏功能的持续下降。VDT作业引起的技术性眼疲劳是其典型代表。

改善VDT作业环境、佩戴合适的眼镜、滴用人工泪液等有效。

辐辏麻痹的病理

辐辏麻痹主要是由中脑背侧综合征引起的器质性障碍。中脑导水管附近的病变损伤辐辏中枢。对光反射保持正常，但近反射（缩瞳、调节、辐辏）受损，导致光-近反射分离。与功能性辐辏不全不同，其特征是辐辏方向的融合范围几乎无法测量。

与分开麻痹的鉴别

分开麻痹（divergence insufficiency）以远距离内斜视增大为特征，与CI的近距离外斜位形成对比。成人斜视PPP中明确记载了分开麻痹与辐辏麻痹的鉴别诊断流程，两种疾病均需排除器质性病变（颅内压升高、中枢神经系统疾病）¹⁾。

分开麻痹的主要症状是远距离水平复视，近距离时症状减轻或消失。这与CI的近距离复视形成对比，病史采集是鉴别的第一步。此外，与外展神经麻痹的鉴别中，单眼外展受限的有无很重要，需注意CI和分开麻痹均为双眼辐辏和分开运动的障碍¹⁾。

集合运动的神经控制机制

集合运动由中脑和脑桥中的多个神经核整合控制。与集合相关的主要神经结构如下：

内侧纵束（MLF）：协调双眼的眼球运动
Perlia核：参与调节性集合
NRTP（旁正中脑桥网状结构）：参与水平眼球运动的控制
中脑背侧部（中脑导水管周围灰质附近）：近反射（缩瞳、调节、集合）的整合中枢

在集合麻痹中，中脑背侧综合征（Parinaud综合征）可能伴有上视麻痹、集合-回缩性眼震和光-近分离。松果体肿瘤、脱髓鞘、出血和外伤是主要原因；急性发作的集合麻痹需要进行头部MRI详细评估¹⁾。

功能性集合不足中未发现器质性病变，但长时间近距离工作导致的调节肌疲劳和集合中枢的功能性过载被认为是病理核心。在数字设备急剧增加的现代，技术压力性眼疲劳（VDT综合征）背景下CI的增加已成为问题。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段的报告）

CITT-ART研究（2019年）

辐辏不全治疗试验——注意力和阅读试验（CITT-ART）是一项随机多中心临床试验，旨在检查有症状的CI的治疗是否能提高9至14岁儿童的阅读能力。

参与者被随机分配到院内辐辏/调节治疗组或院内安慰剂治疗组。16周后，两组的CISS评分无显著差异，院内辐辏/调节治疗在改善有症状CI儿童的阅读能力方面并不比安慰剂治疗更有效³⁾。

这一结果表明，即使CI治疗改善了辐辏能力和症状，也可能不会直接导致阅读能力的提高。

CITT研究的方法学局限性

多位眼科专家指出了2005年CITT研究的方法学局限性⁴⁾。院内治疗组被处方的治疗时间显著长于其他组（治疗剂量不平等）。此外，有批评认为“铅笔推近”并不能准确代表传统的视觉训练，后者包括使用调节靶标的多种训练⁴⁾。

症状的自然缓解

CI患者中已有症状自然缓解的报道。因此，在评估治疗效果时，包含安慰剂组被认为很重要⁵⁾。在外斜视儿童中，11%至19%存在CI，CI的年发病率为每10万人8.4例⁵⁾。

CITT-ART研究的详细解读

尽管CITT-ART（2019年）显示辐辏/调节治疗未能改善阅读能力³⁾，但这并不意味着CI治疗没有用。CISS评分和辐辏近点的改善已被观察到；只是对阅读能力这一复合结局的影响有限。院内辐辏训练显著改善了CISS评分（治疗组：16.0→9.0，安慰剂组：16.0→12.5），这种改善直接有助于患者的生活质量³⁾。

将儿童阅读能力的改善作为主要终点是CITT-ART的独特优势，但也有批评认为阅读能力受学习环境、认知功能和注意力等多因素影响，因此仅通过辐辏训练来捕捉改善本身就很困难¹⁾。

脑震荡后CI的特征

运动相关脑震荡（SRC）后的CI越来越被认为是症状性CI的一种特殊亚型。脑震荡后CI的特征如下¹⁾：

常在脑震荡后1至3周内发生
头痛、头晕、视物模糊、阅读困难等症状持续存在（脑震荡后综合征）
集合近点明显后退（>10 cm），但急性期后随时间推移有改善趋势
院内集合训练（视觉治疗）被推荐为标准治疗干预措施

将CI评估和管理纳入运动恢复方案非常重要，眼科与运动医学科的协作是有益的¹⁾。

8. 参考文献

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