内斜视

内斜视是指一眼向鼻侧偏斜的眼位异常的总称，根据发病时间、有无调节性、斜视角大小进行分类。
婴儿内斜视在出生后6个月内发病，特征为大角度≥30Δ。合并DVD（分离性垂直偏斜）46~~90%、下斜肌过动（IOOA）33~~78%、潜伏性眼震（LN）30~50%。
调节性内斜视（屈光性、非屈光性、部分调节性三型）是后天性内斜视最常见的类型，多见于2~3岁。
屈光性调节性内斜视仅通过完全矫正眼镜即可正位，无需手术。最终仅约15%可脱离眼镜。
婴儿内斜视的超早期手术（≤8个月）最有利于融合功能和立体视的获得（近融合93.8%，立体视75.0%）。
急性后天共同性内斜视（AACE）中高达10%存在颅内疾病，必须进行MRI检查。

1. 什么是内斜视？

内斜视是指一眼注视目标时，另一眼向内（鼻侧）偏斜的状态，根据发病时间、有无调节性、斜视角的变动及程度等进行分类。

出生后6个月内发病的内斜视归类为婴儿内斜视（也称先天性内斜视）。出生6个月后的后天性内斜视中，涉及调节的调节性内斜视最常见，其次是急性后天共同性内斜视（AACE）、间歇性近视性共同性内斜视（IMCE）、周期性内斜视、继发性内斜视等。约占所有斜视患者的1/3，患病率估计为人口的1~2%。

分类和主要类型

婴儿内斜视：出生后6个月内发病。大角度内斜视≥30Δ。国外报告每10,000出生约25例，无性别差异。
屈光性调节性内斜视：完全矫正远视后正位。AC/A比值正常。占后天性内斜视的大部分。
非屈光性调节性内斜视：AC/A比值高（≥6PD/D）。近斜视角大于远斜视角≥10PD。
部分调节性内斜视：完全矫正后仍残留10PD以上。调节性与非调节性混合型。双眼视功能不良。
急性获得性共同性内斜视（AACE）：年长儿童及成人。Burian分类细分为7型²⁾。
潜行性近视性共同性内斜视（IMCE）：伴有近视，逐渐发病。特征为内直肌附着点至角膜缘距离缩短⁶⁾。
周期性内斜视（隔日内斜视）：约3-4岁发病。眼位好与坏的日子以约48小时周期交替。
继发性内斜视：外斜视术后内斜视（术后内斜视）、感觉性内斜视（视力≤0.2，无法融合）。

婴儿内斜视

发病：出生后6个月内。大角度≥30PD。

并发症：DVD 46-90%，IOOA 33-78%，LN 30-50%。

治疗：手术（双眼内直肌后徙术）是基本方法。超早期手术（≤8个月）最有利于立体视的获得。

调节性内斜视

发病：后天性内斜视中最常见的亚型。多见于2-3岁。主要原因为远视≥+2D。

3型：屈光性（戴镜正位）、非屈光性（高AC/A比）、部分调节性（戴镜仍有残余）。

治疗：完全矫正眼镜是首选。仅部分调节性内斜视有手术指征。

Q 如何区分婴儿内斜视和调节性内斜视？

婴儿内斜视的特征是出生后6个月内发病且角度≥30PD。调节性内斜视需佩戴完全矫正远视眼镜至少3个月进行评估。屈光性调节性内斜视的斜视角度减少≥10PD且残余<10PD。即使1岁以下，若远视>+2D，试戴眼镜有助于鉴别。注意，调节性内斜视也可能在1岁前发病，与婴儿内斜视的鉴别必须进行睫状肌麻痹下屈光检查和试戴眼镜。

2. 主要症状和临床所见

Fuseya K, et al. Esotropia Missed During Pre-health Checkup Screening With the Spot Vision Screener: A Case Series. Cureus. 2026. Figure 3. PMCID: PMC13045761. License: CC BY.

儿童双眼照片，上排显示单眼向鼻侧偏斜，确认内斜视。该图像直接显示眼位异常，适合说明主要临床所见。

自觉症状

复视：成人和年长儿童急性发作时自觉。幼儿常因学会抑制而不主诉复视。
抑制和弱视风险：单眼持续抑制可导致斜视性弱视。
眼疲劳和头痛：尤其在调节性内斜视（远视过度调节努力）中常见。
深度知觉下降：上下楼梯或接球困难等。

婴儿内斜视的所见

大角度内斜视是主要所见，常合并多种伴随所见。

婴儿内斜视的主要所见

大角度偏斜：30棱镜度以上的内斜视。斜视角几乎无波动，但可能增大。

交叉注视：右眼注视左视野，左眼注视右视野。可能看起来像外展受限。

弱视合并：约40-50%合并。通过注视偏好判断。若无交替注视且有偏好，则弱视风险高。

婴儿内斜视的伴随所见

分离性垂直偏斜（DVD）：46%～90%合并。遮盖时非注视眼上转。通常1～2岁后出现。

下斜肌功能亢进（IOOA）：33%～78%合并。表现为内转时上转。

潜伏性眼球震颤（LN）：30%～50%合并。单眼遮盖诱发的水平冲动性眼球震颤。快相朝向非遮盖眼。

OKN不对称性：耳→鼻方向的追随持续且占优势的不对称。

调节性内斜视的所见

屈光性：完全矫正眼镜使斜视角减少≥10PD，残余<10PD。斜视角20～40PD。AC/A比正常。
非屈光性（高AC/A比）：近见>远见的内斜视角差≥10PD。+3D透镜负荷改善近见内斜视。梯度法AC/A比超过正常4±2PD/D（≥6PD/D）。
部分调节性：完全矫正眼镜下仍残留≥10PD。双眼视功能通常不良。

其他类型的所见

AACE病例以急性发作的复视和内斜视为特征，最多10%存在颅内疾病²⁾。IMCE病例中确认了内直肌附着点-角膜缘距离缩短（5.2～5.3mm）⁶⁾。

3. 原因与风险因素

婴儿内斜视的风险因素：早产、脑积水、脑性瘫痪、癫痫、发育迟缓、斜视家族史、低出生体重。原因未明。
远视（调节性内斜视的主因）：+2D以上的远视参与发病。屈光性调节性内斜视的平均远视度为+5.43D±2.25D。+8D以上的高度远视反而罕见发病。
高AC/A比（非屈光性的原因）：每单位调节量的辐辏反应过大。近见时出现明显内偏。
AACE诱因：单眼遮蔽、外伤、发热、心理压力。COVID-19大流行期间过度近距离工作诱发AACE也有报道²⁾。
数字设备过度使用：每天使用智能手机6小时以上与IMCE相关⁶⁾
感觉性内斜视的原因：视力低于0.2时，融合困难，导致内偏

Q 使用手机会导致内斜视吗？

有报告称，每天使用智能手机6小时以上的过度近距离工作与IMCE（间歇性近视性共同性内斜视）和AACE（急性后天性共同性内斜视）有关^{2, 6)}。有假说认为，过度近距离注视会导致内直肌缩短和附着点前移。

4. 诊断和检查方法

进行全面的眼科检查（视力、双眼视觉、立体视觉、眼球运动、斜视角、睫状肌麻痹下屈光检查）。

睫状肌麻痹下屈光检查

对于内斜视，首选使用硫酸阿托品滴眼液进行睫状肌麻痹（0.5%每日2-3次，持续5-7天）。该方法能很好地检测最大远视度数。也可使用1%环戊通和2.5%去氧肾上腺素的混合液作为替代。在睫状肌麻痹下完全矫正后，测量眼位以确定手术量。

眼位检查

检查	方法和评估
Hirschberg法	角膜反射估计：瞳孔缘=15°，虹膜=30°，角膜缘=45°
遮盖试验（覆盖试验）	在远距5米和近距33厘米进行。有无注视交替→弱视风险评估
交替棱镜遮盖试验（APCT）	在近距和远距分别以棱镜度定量偏斜量
Bruckner法（红光反射）	适用于婴幼儿。也用于检测屈光参差和白内障

AC/A比值测量

远距与近距斜视角差≥10PD提示高AC/A比值。

测量方法	方法	正常值
梯度法	+3D加入后斜视角变化量÷3	4±2 PD/D
隐斜法	远近斜视角差加瞳孔间距	4±2 PD/D

诊断调节性内斜视时，必须佩戴完全矫正眼镜至少3个月后再进行评估。

屈光性：减少≥10PD + 残余<10PD
非屈光性：近斜视>远斜视≥10PD，+3D附加改善
部分调节性：减少≥10PD + 残余≥10PD

鉴别诊断

疾病	鉴别要点
假性内斜视	内眦赘皮、鼻梁扁平。遮盖试验无眼位偏移。捏鼻根部可发现并非真正斜视。
外展神经麻痹	外展受限（娃娃眼现象无法外展）
Duane综合征（I型）	内转时睑裂缩小、眼球后退
Möbius综合征	合并第VI、VII脑神经麻痹
先天性眼外肌纤维化	通过玩偶眼现象确认外展受限情况
Ciancia综合征	超大角度>60°、外展受限、内转位注视、同侧头位代偿
眼球震颤阻滞综合征	外展时出现冲动性眼球震颤。ENG显示速度减弱的慢相波形

在婴儿内斜视中，利用眼头反射的“玩偶眼现象”确认无外展受限，以与外展神经麻痹和Duane综合征鉴别。

怀疑AACE时：必须进行MRI检查。高达10%的患者存在颅内疾病（最常见为后颅窝病变）²⁾。

5. 标准治疗方法

5-1. 婴儿内斜视的治疗

弱视治疗：约40-50%合并弱视。健眼遮盖是治疗基础。若怀疑偏心注视弱视或视网膜对应异常，弱视治疗应优先于手术。

眼镜矫正：存在+2D以上远视时，使用完全矫正眼镜评估调节性成分。+3D以上远视需在睫状肌麻痹下完全矫正后测量眼位以确定手术量。术后约60%出现调节性内斜视，因此需要持续的屈光管理。

手术治疗：

基本术式为双眼内直肌后徙术。对于大角度内斜视，可加做外直肌缩短术（三肌肉手术）¹⁾。40PD以上的内斜视不会自然消退，因此应迅速判断手术适应证。PEDIG研究显示，在2~4个月大时确认有40PD以上内斜视的婴儿中，自然消退病例为0/45例和0/21例¹⁾。

手术量参考（内斜视角与后徙量）：

内斜视角（Δ）	后徙量肌附着点起点（mm）	后徙量角膜缘起点（mm）
15	3.0	—
25	4.0	8.5
35	5.0	9.5
45	6.0	10.5
55+	7.0	11.5

按年龄最大后徙量（从角膜缘起点）：<6个月→10.0mm，<1岁→10.5mm，<24个月→11.0mm。

手术时机与双眼视结果：

手术时机	近距融合	远距融合	立体视（+）
超早期（≤8个月）	93.8%	93.8%	75.0%
早期（9~24个月）	81.0%	57.0%	19.1%
晚期（>24个月）	38.9%	27.8%	11.1%

p<0.001（超早期 vs 晚期）。Birch & Stager（2000）报告，6个月前手术立体视100%，1岁半后手术仅为8%。

术后眼位目标：ARC形成的条件是达到8Δ以内的微小斜视或10Δ以内的单眼固视综合征。术后残余斜视≥8Δ→使用膜棱镜。DVD或斜肌异常显现→适时再次手术。再手术率为15~30%¹⁾。

Ciancia综合征：特征为大角度（>60°）内斜、外展受限、内转位注视、代偿头位。后徙量需大于常规量。

Q 婴儿内斜视的手术时机是什么时候？

出生后8个月以前的超早期手术最有利于获得融合功能（近融合93.8%）和立体视（75.0%）。2岁前的早期手术也可期待良好效果。40Δ以上的大角度内斜视不会自然消退，因此应尽早咨询小儿眼科专家以判断手术适应证¹⁾。

Q 手术后是否需要再次手术？

婴儿内斜视的再手术率为15~30%¹⁾。术后若出现DVD或斜肌异常，则考虑追加手术。残余内斜（≥8Δ）用膜棱镜处理。需要长期管理至成年，首次手术成功率约80%，包括再手术在内超过95%⁸⁾。

5-2. 调节性内斜视的治疗

屈光性调节性内斜视：首选远视完全矫正眼镜，无需手术。戴镜3个月内眼位稳定。仅约15%最终可摘镜。远视度数在6~7岁左右达到峰值，因此需要定期进行睫状肌麻痹下屈光检查。必须全天佩戴，注意眼镜框不要滑落。

非屈光性调节性内斜视：处方+2.5~+3.0D附加的双焦点镜片或渐进多焦点镜片。8~~12岁左右，37~~62.5%可转换为单焦点镜片。胆碱酯酶抑制剂溴化地斯的明滴眼液（Ubretid 1%）可能对降低AC/A比有效。

部分调节性内斜视：完全矫正眼镜下残余10PD以上时，有手术适应证。仅对戴镜下的斜视角进行手术。约30%需要手术。7岁以下儿童术前应再次进行睫状肌麻痹下屈光检查，以确认是否存在因远视增加导致的欠矫。术式包括双眼内直肌后徙术、单眼后徙-缩短术、后固定缝线术（Faden法：对高AC/A比有效）。

Q 调节性内斜视仅靠眼镜就能治愈吗？

屈光性调节性内斜视仅通过完全矫正远视的眼镜即可达到正位。但最终不再需要眼镜的仅约15%，多数需要持续佩戴。部分调节性内斜视仅靠眼镜不够，需要对残余偏斜进行手术。

5-3. 其他内斜视的治疗

急性内斜视：原因不明时观察数月→用膜棱镜减轻复视→稳定6个月以上后手术²⁾。保守治疗（眼镜、棱镜、遮盖、肉毒素）→手术（单眼后徙缩短术或双眼内直肌后徙术）
周期性内斜视：针对内斜视时的斜视角行内直肌后徙→术后保持良好眼位
继发性内斜视：术后内斜视（外斜视术后多见）、感觉性内斜视（视力0.2以下）分别处理
IMCE：双眼内直肌后徙5.5mm（Parks法+0.5mm增量）术后正位，立体视恢复至40秒⁶⁾

5-4. 肉毒杆菌毒素注射

在日本，A型肉毒杆菌毒素制剂（保妥适®）于2015年被批准用于斜视治疗（保险适用12岁以上）⁹⁾。批准后4年内实施了约1500例⁹⁾。施术医生标准：日本眼科学会专科医生+完成培训课程+50条以上肌肉手术经验⁹⁾。

儿童急性第六神经麻痹的内直肌注射（推荐剂量每肌2.5~~5单位）有报告显示50PD在1周内改善至20PD，8周内达到正位⁷⁾。婴儿内斜视中，偏斜角小于30~~35Δ时效果更佳¹⁾。对于超过50PD的斜视、限制性斜视或Duane综合征外直肌减弱型，安全性尚未确立。

6. 病理生理学与详细发病机制

调节性内斜视的发病机制

远视（+2D以上）需要调节才能在中央凹形成清晰图像，调节增加导致调节性集合增加。正常情况下，融合性分开代偿这种集合，但超过代偿能力时，内斜视显现。屈光性者AC/A比正常（4±2PD/D），但调节量过多。非屈光性（高AC/A比）者AC/A比≥6PD/D，近距调节伴随的集合过大，导致近距明显内斜视。

远视的年龄变化也很重要。新生儿约有+2D的远视，远视在7~8岁前有增加趋势。这种增减影响调节性内斜视的发生和病程。

婴儿内斜视的发病机制（假说）

婴儿内斜视的原因尚未明确，存在多种假说。

Worth假说（先天性视觉系统缺陷→双眼视觉不成立）
Chavasse假说（原发性眼球运动异常先行→超早期手术的理论依据）
Guyton假说（融合不全眼震的集合抑制→内直肌缩短）
Brodsky假说（皮质下运动通路的代偿不全）

Richards（2007）报告，内斜视持续6个月以上时，单眼连接比双眼连接增加三倍¹⁾。在灵长类模型中，早期眼位矫正恢复了正常眼球运动和双眼视觉，延迟矫正则残留内斜视、LN、DVD和OKN不对称¹⁾。

其他类型的机制

类型	主要机制
屈光性调节性内斜视	远视→调节增加→辐辏反射→融合性散开代偿不全→内斜视
非屈光性调节性内斜视	高AC/A比（≥6PD/D）→近距离过度辐辏
婴儿内斜视	融合不全、视动不对称（原因不明）。敏感期双眼视觉发育障碍
眼球震颤阻滞综合征	婴儿眼球震颤通过辐辏抑制→过度辐辏→内斜视。ENG显示减速型慢相波形
IMCE	持续近距离注视→内直肌缩短、附着点前移。有外直肌萎缩的病理报告⁶⁾
AACE V型	后颅窝病变→第VI脑神经受压²⁾

弱视的发生机制：在恒定性内斜视中，偏斜眼传来的图像在大脑皮层被抑制。当注视眼固定于一侧时，非优势眼持续受到抑制，导致斜视性弱视。如果存在交替注视，则双眼视力可同等发育。

7. 最新研究与未来展望

关于超早期手术的多中心研究证据已经积累起来。

研究	主要发现
Birch & Stager 2000¹⁾	6个月前手术：立体视100% vs 1年后：8%
ELISS 2005¹⁾	早期组13.5% vs 晚期组3.9%（p<0.01）
Yagasaki 2020¹⁾	超早期77% vs 早期20% vs 晚期13%
Yagasaki 2011¹⁾	超早期：所有DVD病例均为潜伏性 vs 晚期：38.9%为显性
Shin 2014¹⁾	晚期手术→自发性DVD OR=8.23（P<0.001）
Gerth 2008¹⁾	11个月前手术→正常mVEP vs 11-18个月→异常mVEP持续存在
Drover 2008¹⁾	术后确认感觉运动和大运动发育促进

Ghobrial & Kuwera（2023）报道了一例神经囊虫病后双侧水平注视麻痹和内斜视患者，行不对称后徙-缩短术后改善³⁾。当术前难以鉴别注视麻痹和外展神经麻痹时，推荐行后徙-截除术。

Negishi等人（2024）报道了一例纳米眼（眼轴15.5mm）的内斜视手术⁵⁾。内直肌后徙6mm，预期矫正量25PD，实际仅12PD，提示小眼球中的生物力学特殊性和滑车效应的影响。

近年来，数字设备过度使用导致的AACE和IMCE增加受到关注，限制近距离工作的公共卫生意义正在讨论中^{2, 6)}。改善双眼视觉的新方法（双眼治疗：通过双眼分视刺激法促使弱视眼注意）也正在针对斜视性弱视开发⁴⁾。成人调节性内斜视可通过LASIK/PRK矫正远视以摆脱眼镜，但儿童适应症尚未确立。成人首次手术成功率约80%，包括再次手术在内超过95%⁸⁾。

8. 参考文献

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Ghobrial M, Kuwera E. A case of bilateral horizontal gaze palsy and concurrent esotropia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101947.
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