视网膜色素上皮脱离（PED）

一目了然的要点

一目了然的要点

• 视网膜色素上皮脱离（PED）是指RPE与Bruch膜分离的状态，是年龄相关性黄斑变性（AMD）最常见的病因。
• 四种类型（玻璃膜疣型、浆液性、纤维血管性、出血性）的病理、预后和治疗策略各不相同。
• 多数病例无症状，但合并脉络膜新生血管（CNV）时会出现视力下降和视物变形。
• 光学相干断层扫描（OCT）是诊断的核心，按类型进行形态评估直接关系到治疗选择。
• 抗VEGF治疗是合并CNV病例的标准治疗，布罗珠单抗已被报道对大型PED有效。²⁾
• PED直径>400 μm会增加RPE撕裂风险，大型PED的治疗选择需要谨慎判断。⁴⁾
• 出血性PED中铁毒性导致RPE损伤是问题，巨大病例可考虑玻璃体手术。³⁾

1. 什么是视网膜色素上皮脱离（PED）？

视网膜色素上皮脱离（PED）是指视网膜色素上皮（RPE）层与其下方的Bruch膜分离，两者之间积聚液体、脂质、血液或纤维血管组织的状态。PED本身并非独立疾病，而是与年龄相关性黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）、息肉状脉络膜血管病变（PCV）及脉络膜新生血管等多种视网膜疾病相关的重要临床所见。

年龄相关性黄斑变性是PED最常见的病因，尤其作为新生血管性AMD（nAMD）的早期生物标志物受到重视。²⁾未经治疗的nAMD病例中，50%以上在一年内出现3行以上的视力下降。²⁾

在中心性浆液性脉络膜视网膜病变中，PED的合并频率也很高，急性期CSC中9-100%报告合并PED。¹⁾

Q PED是什么样的病理状态？

A

RPE从Bruch膜脱离并呈穹顶状隆起的状态。根据病因不同，内容物（浆液、血液、纤维血管组织等）各异，类型不同则预后和治疗方案也不同。详情请参阅“诊断和检查方法”一节。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

单纯色素上皮脱离通常无症状。合并脉络膜新生血管或浆液性视网膜脱离时出现以下症状。

• 视力下降：中心凹下病变出现无痛性缓慢视力下降。
• 视物变形：物体看起来扭曲。靠近中心凹的病变更明显。
• 中心暗点：中心视野缺损。即使视力良好也可能被察觉。
• 色觉异常：罕见，患者主诉颜色色调轻微变化。

在中心性浆液性脉络膜视网膜病变相关的色素上皮脱离中，已报道有特征性的日内变化。有些病例表现为皮质醇水平高的觉醒时脱离出现并扩大，下午缩小的模式。¹⁾

临床所见

色素上皮脱离根据内容物性质分为四种主要类型。

玻璃膜疣样型

形态：软性玻璃膜疣融合形成的穹顶状隆起。

OCT表现：RPE与Bruch膜之间均匀的低至中反射腔。

特征：有进展为萎缩型年龄相关性黄斑变性的风险。视力相对容易保持。

浆液性

形态：边缘陡峭的穹顶状隆起。内容物为浆液。

OCT表现：RPE下均一无反射腔（光学空腔）。

特征：与中心性浆液性脉络膜视网膜病变、息肉状脉络膜血管病变、脉络膜新生血管相关。部分可自行消退。

纤维血管性

形态：平缓的不规则隆起。内容物为纤维血管组织。

OCT表现：RPE下中等反射的不均匀腔隙。

特征：最常见于1型脉络膜新生血管。治疗反应是重要的预后因素。

出血性

形态：暗红色陡峭隆起。RPE下血液积聚。

OCT表现：RPE下高反射，深层结构被遮蔽。

特征：铁毒性导致RPE损伤的风险。巨大病例可能需要手术治疗。³⁾

多层色素上皮脱离（多层PED）是一种特殊形态，表现为高反射层和低反射层交替堆叠，65%伴有脉络膜前裂隙。⁵⁾ SS-OCTA常显示扇形1型脉络膜新生血管，视力相对较好，裂孔风险低。⁵⁾

大型色素上皮脱离定义为PED直径>2500 μm，此类病例RPE裂孔风险特别高，影响治疗策略选择。⁴⁾

3. 原因与风险因素

色素上皮脱离的基础病理是Bruch膜功能障碍，Bruch膜的脂质、胆固醇沉积及代谢产物蓄积导致液体移动障碍。脉络膜新生血管形成后可发展为纤维血管性或出血性PED。

主要风险因素如下：

• 年龄：年龄相关性黄斑变性的最大风险因素。
• 吸烟：增加年龄相关性黄斑变性和中心性浆液性脉络膜视网膜病变的风险。
• 高血压和皮质醇过量：与中心性浆液性脉络膜视网膜病变相关的色素上皮脱离密切相关。¹⁾
• 遗传易感性（CFH、ARMS2突变等）：与年龄相关性黄斑变性的发病风险相关。
• 男性和A型性格：中心性浆液性脉络膜视网膜病变相关色素上皮脱离的风险因素。
• 使用类固醇：诱发并加重中心性浆液性脉络膜视网膜病变及其相关色素上皮脱离。

在中心性浆液性脉络膜视网膜病变中，皮质醇被认为通过增加脉络膜血管通透性、直接损伤RPE、上调KCa2.3通道和抑制胶原合成而导致色素上皮脱离。¹⁾

RPE撕裂的风险与色素上皮脱离的直径相关；脱离直径>400 μm时撕裂风险显著增加。⁴⁾在纤维血管性色素上皮脱离中，RPE撕裂的发生率为15-20%。⁴⁾

预防与日常护理

• 戒烟是降低年龄相关性黄斑变性和色素上皮脱离风险最重要的生活方式改变。
• AREDS2补充剂（叶黄素、玉米黄质、锌、维生素C和E）已被证明可延缓中度年龄相关性黄斑变性（第3类）的进展。
• 控制高血压有助于预防和改善中心性浆液性脉络膜视网膜病变相关的色素上皮脱离。
• 如果出现视物变形或突然视力下降，请及时就医眼科。

4. 诊断与检查方法

OCT是诊断色素上皮脱离最重要的工具，对于类型区分、大小评估和随访观察至关重要。结合多种检查手段综合评估病情。

OCT

用途：评估色素上皮脱离的形态、类型和厚度。治疗效果评估的标准工具。

EDI-OCT：有助于评估脉络膜厚度和脉络膜血管结构。辅助诊断中心性浆液性脉络膜视网膜病变和息肉状脉络膜血管病变。

ICGA / FA

ICGA（吲哚青绿血管造影）：确诊息肉状脉络膜血管病变。直接显示息肉病灶和分支状血管网。

FA（荧光素眼底血管造影）：评估脉络膜新生血管的类型和活动性。确认渗漏模式。

SS-OCTA

用途：无创评估脉络膜新生血管和血流。可重复检查。

多层色素上皮脱离：SS-OCTA可检测扇形1型脉络膜新生血管。⁵⁾

各项检查的选用如下所示。

检查	主要用途	备注
OCT/EDI-OCT	类型鉴别和厚度	首选
ICGA	息肉状脉络膜血管病变的确诊	对亚洲人重要
FA	脉络膜新生血管活动性	渗漏模式评估

在息肉状脉络膜血管病变的诊断中，OCT标准（AUC 0.90）已被报道与ICGA具有高度一致性，有望应用于筛查。⁴⁾

在多层色素上皮脱离的SS-OCTA评估中，脉络膜前裂隙（65%）和扇形脉络膜新生血管的特征性模式是诊断线索。⁵⁾

Q 诊断色素上皮脱离是否必须进行ICGA？

A

并非所有病例都必须进行，但怀疑息肉状脉络膜血管病变时（尤其是亚洲人、大型浆液性色素上皮脱离、拇指状隆起），ICGA对确诊不可或缺。另一方面，OCT标准的高准确性（AUC 0.90）也有报道，可根据情况选择使用。⁴⁾

5. 标准治疗方法

色素上皮脱离的治疗方案取决于病因、类型、有无脉络膜新生血管以及病变大小。

无脉络膜新生血管的色素上皮脱离

• 玻璃膜疣样色素上皮脱离：无有效治疗方法，以观察为主。AREDS2补充剂（年龄相关性黄斑变性类别3）可在一定程度上抑制向萎缩型年龄相关性黄斑变性的进展。
• 中心性浆液性脉络膜视网膜病变相关的浆液性色素上皮脱离：急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变多可自行消退，通常观察3-4个月。慢性病例可考虑PDT或盐皮质激素受体拮抗剂（依普利酮）。

合并脉络膜新生血管的色素上皮脱离（抗VEGF疗法）

对于合并脉络膜新生血管的纤维血管性和浆液性色素上皮脱离，玻璃体内注射抗VEGF药物是一线治疗。

• 雷珠单抗和阿柏西普：用于nAMD和息肉状脉络膜血管病变的标准抗VEGF药物。
• 布罗鲁珠单抗（26kDa）：以2:1比例结合VEGF-A的小分子抗体。在HAWK和HARRIER亚组分析中，在消除RPE下液方面优于阿柏西普。²⁾

Chakraborty S等人（2023）对具有超大色素上皮脱离（>350 μm）的nAMD患者给予布罗鲁珠单抗，在4周时观察到RPE下液显著减少。81岁患者（最终视力20/80）和70岁患者（最终视力20/32）均获得良好结果²⁾。HAWK/HARRIER试验中眼内炎症（IOI）的发生率为4.4%²⁾。

高风险色素上皮脱离（PDT先行策略）

在色素上皮脱离直径>2500 μm的息肉状脉络膜血管病变病例中，RPE撕裂风险较高。有报告称，半剂量PDT先行后接阿柏西普的治疗策略比单独抗VEGF更有效。

该报告中，对于色素上皮脱离>2500 μm的息肉状脉络膜血管病变病例，半剂量PDT先行后接阿柏西普治疗，最终最佳矫正视力达到20/20。基于OCT的息肉状脉络膜血管病变诊断AUC为0.90⁴⁾。

巨大出血性色素上皮脱离

当出血性色素上皮脱离面积>50视盘面积时，为防止RPE损伤进展，需考虑手术治疗。

Zheng F等人（2023）对巨大出血性色素上皮脱离（>50视盘面积）联合进行玻璃体切除术、tPA（25 μg/100 μL）、C3F8（0.3 mL）和抗VEGF治疗，术后1-2周血液消失，一名51岁患者最终视力达到20/25。提示血液通过RPE撕裂排出的机制³⁾。

色素上皮脱离上的全层黄斑裂孔（PED-FTMH）

对于合并色素上皮脱离的全层黄斑裂孔（FTMH），玻璃体切除术（ILM剥离+SF6气体）有效。

Meyer PS等人（2021）在9只眼中实现了8只眼的全层黄斑裂孔闭合，10年长期随访未发现裂孔再通⁶⁾。

对于玻璃膜疣性色素上皮脱离上的全层黄斑裂孔（裂孔直径480 μm），闭合率较低，可能需要再次手术。有报告称再次手术后闭合，最终视力达到20/40。⁷⁾在AREDS2分类3的玻璃膜疣眼中，黄斑裂孔闭合率趋于较低，需要改进手术方式。⁷⁾

治疗注意事项

• 抗VEGF治疗纤维血管性色素上皮脱离可能导致RPE撕裂。直径>400 μm的大型色素上皮脱离风险尤其高。⁴⁾
• Brolucizumab需注意IOI（眼内炎症）。给药后视力变化、疼痛、充血需早期处理。²⁾
• 抗VEGF治疗出血性色素上皮脱离可有效缩小血肿，但视力恢复常有限。
• 中心性浆液性脉络膜视网膜病变患者使用类固醇会加重色素上皮脱离，因此禁忌。

Q 有色素上皮脱离就一定要治疗吗？

A

取决于类型和原发病。玻璃膜疣样色素上皮脱离和急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变伴发的浆液性色素上皮脱离原则上观察。合并脉络膜新生血管或有扩大趋势的出血性色素上皮脱离考虑治疗干预。根据RPE撕裂风险选择治疗很重要，详情请参见“病理生理学”章节。

6. 病理生理学·详细发病机制

Bruch膜/RPE功能障碍与色素上皮脱离形成

随着年龄增长，Bruch膜沉积胆固醇、氧化脂质和补体成分，导致水分和代谢产物运输障碍。脉络膜毛细血管的液体无法通过Bruch膜，积聚在RPE下形成色素上皮脱离。1型脉络膜新生血管在不破坏Bruch膜的情况下在RPE下增殖，导致纤维血管性色素上皮脱离。

中心性浆液性脉络膜视网膜病变中的皮质醇相关机制

中心性浆液性脉络膜视网膜病变中，精神压力或类固醇过量导致的皮质醇升高是主要诱因。皮质醇直接作用于RPE，通过以下机制引起色素上皮脱离。¹⁾

• KCa2.3通道上调导致脉络膜血管扩张和通透性增加
• RPE胶原合成抑制导致基底膜损伤
• RPE直接损伤导致液体运输能力下降

观察到色素上皮脱离在早晨觉醒时皮质醇水平高时出现并扩大，在下午缩小的日内变化。¹⁾慢性化后，RPE萎缩进展，导致视力（相当于20/200）永久性下降。¹⁾

出血性色素上皮脱离中的铁毒性

在出血性色素上皮脱离中，血液中的血红蛋白分解产生的铁离子对RPE有直接毒性。³⁾铁毒性引起的光感受器损伤是不可逆的，及时排出血液是保护视功能的关键。对于巨大出血性色素上皮脱离，通过tPA溶栓联合气体填塞经RPE裂孔排出是有效的。³⁾

VMT（玻璃体黄斑牵拉）与色素上皮脱离上全层黄斑孔的形成

在色素上皮脱离上的全层黄斑孔中，玻璃体附着于色素上皮脱离并反向作用的牵拉力是孔形成的诱因。⁶⁾与通常的特发性全层黄斑孔相比，闭合率较低的原因包括RPE下液体的存在以及RPE和Bruch膜的脆弱化。⁷⁾

多层色素上皮脱离的形成机制

多层色素上皮脱离是由1型脉络膜新生血管产生的多层纤维、基质和液体成分交替堆积形成的。⁵⁾在SS-OCT上观察到高反射和低反射的交替层以及特征性的脉络膜前裂隙（65%）。⁵⁾这种形态可能作为保护RPE的结构缓冲带发挥作用。

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准化治疗。这是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

布罗鲁单抗治疗大型色素上皮脱离

布罗鲁单抗因其小分子（26kDa）和高VEGF-A结合亲和力（2:1结合），在消除视网膜下和RPE下液体方面可能优于现有抗VEGF药物。²⁾针对超大色素上皮脱离（>350 μm）的比较试验的充实是未来的课题。降低IOI发生率（4.4%）的给药方案优化也在进行中。²⁾

巨大出血性色素上皮脱离的外科治疗

玻璃体手术联合tPA、气体填塞和抗VEGF的组合在病例报告水平上显示出有效性，但病例数有限。³⁾需要积累关于血液排出时机、tPA浓度和气体种类优化的证据。

高风险色素上皮脱离的PDT策略

对于息肉状脉络膜血管病变相关的大型色素上皮脱离（>2500 μm），半剂量PDT先行后继续抗VEGF治疗的策略可能降低RPE撕裂风险并改善视力预后。⁴⁾ OCT诊断息肉状脉络膜血管病变的标准（AUC 0.90）的临床实施有望提高未行ICGA病例的可及性。⁴⁾

多层色素上皮脱离的临床意义

多层色素上皮脱离被认为是1型脉络膜新生血管的进展形式，但视力预后相对较好，撕裂风险较低。⁵⁾关于这种特殊形态的抗VEGF治疗的适应症和疗效的数据很少，需要前瞻性研究。

中心性浆液性脉络膜视网膜病变的皮质醇正常化治疗

通过皮质醇水平正常化（压力管理、盐皮质激素受体拮抗剂依普利酮给药）改善中心性浆液性脉络膜视网膜病变相关的色素上皮脱离正在探索中。¹⁾利用昼夜节律作为生物标志物的色素上皮脱离评估方法的建立也是未来的课题。

Q 未来是否会开发抗VEGF以外的治疗方法？

A

针对皮质醇通路、补体系统、KCa2.3通道等的新疗法研究正在进展中。目前均处于研究阶段，尚未确立为标准治疗。

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8. 参考文献

1. Meng Y, Zhou X, Shao L, et al. Diurnal changes of pigment epithelial detachment in central serous chorioretinopathy: a case report. BMC Ophthalmol. 2023;23:133.
2. Chakraborty S, Patel SN, Yeh S, et al. Management of extra-large pigment epithelial detachment in neovascular AMD with brolucizumab. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101829.
3. Zheng F, Du S, Ma R, et al. Management of giant hemorrhagic pigment epithelial detachment with vitrectomy, tissue plasminogen activator, and gas tamponade. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101907.
4. Li Y, Gabr H, Mieler WF. Polypoidal choroidal vasculopathy with an exceptionally elevated pigment epithelial detachment. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102171. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102171. PMID:39314252; PMCID:PMC11417561.
5. Ratra D, Tan M, Sen S, et al. Multilayered pigment epithelial detachment: clinical features and multimodal imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc04.
6. Meyer PS, Sasso J, Engel E, et al. Full-thickness macular hole overlying a pigment epithelial detachment: vitrectomy outcomes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101154.
7. Azuma K, Nomoto H, Tsukahara R, et al. Full-thickness macular hole on a drusenoid pigment epithelial detachment: a case of repeat surgery. Cureus. 2021;13:e15785.