拟眼组织胞浆菌病综合征（POHS）

一目了然的要点

该疾病的要点

• 推定眼组织胞浆菌病综合征（POHS）是一种继发于真菌荚膜组织胞浆菌感染的脉络膜视网膜疾病。
• 三联征包括“组织胞浆菌斑（凿孔状脉络膜萎缩斑）”、“视盘周围萎缩（PPA）”和“无玻璃体炎”。¹⁾
• 在美国俄亥俄河和密西西比河流域流行，在日本被视为输入性感染病。
• 在发生脉络膜新生血管（CNV）之前通常无症状。
• 发生脉络膜新生血管时会出现视力下降和视物变形，是视功能障碍的主要原因。
• 首选治疗是玻璃体内注射抗VEGF药物，有望改善视力。
• 抗真菌药物对眼部病变无效，不应使用。

1. 什么是 presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS)？

Presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS) 是一种继发于土壤中双相真菌 Histoplasma capsulatum 感染的脉络膜视网膜疾病。临床定义为三联征：①凿孔状“组织胞浆菌斑”，②视盘周围萎缩（PPA），③无玻璃体炎。¹⁾

由于从眼内标本中培养或组织学确认病原体通常很困难，因此使用了“presumed”一词。然而，已有在急性感染的组织学标本中通过Grocott六胺银（GMS）染色确认 H. capsulatum 的病例报道。¹⁾

流行病学

在美国，俄亥俄河和密西西比河流域是流行地区，当地居民的皮肤试验阳性率可达约60%。但皮肤试验阳性者中仅约1.5%出现眼部病变。已报道与HLA-DRw2和HLA-B7相关。

日本是非流行地区，POHS被视为输入性感染病。被鸟类或蝙蝠粪便污染的土壤是主要感染源，通过吸入孢子感染。²⁾

Q POHS在日本会发病吗？

A

由于日本是非流行地区，POHS主要作为输入性感染病发生在有流行地区旅行史或居住史的患者中。在被鸟类或蝙蝠粪便污染的土壤中作业可能成为感染源。²⁾

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

仅有脉络膜病变（组织胞浆菌斑、PPA）的阶段通常无症状。当发生脉络膜新生血管时，出现以下症状。

• 视力下降：当脉络膜新生血管扩展到黄斑时发生。可能快速进展。
• 视物变形（看东西扭曲）：伴随黄斑水肿、出血、渗出。
• 中心暗点：黄斑病变进展时出现。

临床所见

POHS的特征性所见总结如下。

组织胞浆菌斑

定义：直径0.2～0.7视盘直径的、圆形打孔样黄白色脉络膜视网膜萎缩斑。

分布：从黄斑到周边部多发存在。

意义：黄斑病变发生脉络膜新生血管的风险高（约25%），需要严密随访。

视盘周围萎缩（PPA）

定义：视神经乳头周围发生的脉络膜视网膜萎缩。POHS的重要构成要素之一。

脉络膜新生血管风险：从PPA发生脉络膜新生血管的比例约为4%。

经过：单独的PPA通常不影响视功能。

玻璃体炎的缺失

特征：POHS的一个重要特征是不伴有活动性炎症表现（玻璃体混浊、前房炎症）。¹⁾

鉴别意义：如果伴有玻璃体炎，应积极鉴别其他疾病（多发性一过性白点综合征、点状内层脉络膜病变）。

其他表现包括约5%的病例出现线性瘢痕。¹⁾当发生脉络膜新生血管时，黄斑部出现出血、水肿和渗出，直接导致视功能损害。双眼受累约占60%。

Q 为什么没有玻璃体炎是POHS的特征？

A

许多眼内炎症性疾病伴有玻璃体炎症细胞浸润，但在POHS中，脉络膜新生血管是在感染急性期消退后通过免疫机制发生的，因此缺乏活动性炎症表现。这种“无炎症的脉络膜萎缩和脉络膜新生血管”的组合构成了三联征的基础。¹⁾

3. 病因和风险因素

感染途径

H. capsulatum 的孢子经呼吸道吸入，在肺部形成原发感染灶。随后经血行全身播散，到达脉络膜并形成肉芽肿性病变。¹⁾²⁾被鸟类（尤其是椋鸟和鸡）或蝙蝠粪便污染的土壤是孢子的主要环境来源。²⁾

在免疫功能正常者中，急性肺部感染通常症状轻微或无症状。另一方面，在肾移植后等免疫抑制状态下，全身播散风险增加，可能出现眼外病变（如结膜病变）。²⁾

脉络膜新生血管发生的风险因素

POHS相关脉络膜新生血管发生的风险因素如下。

• 黄斑部组织胞浆菌斑：脉络膜新生血管发生风险约25%，尤其是中心凹附近的病变需注意。
• 视盘周围萎缩（PPA）：脉络膜新生血管发生风险约4%。
• 吸烟：据报道使脉络膜新生血管发生风险增加约3倍。
• 单眼有脉络膜新生血管病史：对侧眼发生脉络膜新生血管的风险增加。

预防与日常护理

如果您曾到过或居住于流行地区（如美国俄亥俄河和密西西比河流域），并且出现视力变化或视物变形，请立即就诊眼科。吸烟会增加CNV发生风险，因此建议戒烟。如果黄斑部有组织胞浆菌斑，定期眼科检查和自我监测（使用阿姆斯勒方格表）非常重要。

4. 诊断与检查方法

POHS的确诊没有特异性检查，主要基于临床所见组合进行诊断。

主要检查

以下总结主要检查方法及其特征性所见。

检查方法	特征性所见
荧光素眼底血管造影（FA）	萎缩斑的窗样缺损，CNV早期染色1)
光学相干断层扫描（OCT）	Bruch膜破裂、外层萎缩，CNV形态评估1)
OCT血管成像（OCT-A）	CNV微血管结构的无创评估

• 荧光素眼底血管造影（FA）：组织胞浆菌斑表现为窗样缺损，CNV病变早期出现强荧光。¹⁾
• OCT：可评估Bruch膜破裂和外层萎缩。急性脉络膜病变中，有时可观察到穿透Bruch膜的征象。¹⁾对于CNV进展和治疗效果评估也至关重要。
• OCT-A（光相干断层扫描血管成像）：无创检测CNV的微细血管结构，近年来用于诊断和治疗评估。
• 血清学检查：检测H. capsulatum的血清IgM和IgG有参考价值。急性感染病例中，有报道IgM 45.2、IgG >80升高。¹⁾但既往感染者也可能阳性，需结合临床表现综合判断。

鉴别诊断

• 年龄相关性黄斑变性（AMD）：伴有CNV，但缺乏组织胞浆菌斑、PPA和玻璃体炎三联征。多见于老年人。
• 多发性一过性白点综合征（MEWDS）：伴有玻璃体炎，可自行缓解。
• 点状内层脉络膜病变（PIC）：黄斑部出现簇状小萎缩斑，有时伴有玻璃体炎。多见于女性和近视眼。

Q 如何确诊？

A

POHS没有单一的确诊检查，诊断基于临床三联征（组织胞浆菌斑、PPA、无玻璃体炎）。流行地区旅行史和血清学检查作为辅助。急性感染时，活检组织GMS染色发现菌体可确诊。¹⁾

5. 标准治疗

POHS的治疗仅在出现CNV时进行。无CNV时，仅组织胞浆菌斑或PPA则观察随访。

玻璃体内抗VEGF注射（一线治疗）

目前，玻璃体内注射抗VEGF药物（VEGF抑制剂）是CNV的一线治疗。多项报告显示其有效性；一项针对54只POHS相关CNV眼的研究显示，平均视力从20/53改善至20/26。

此外，使用阿柏西普的HANDLE试验报告，按需（PRN）给药平均获得19个字母的视力改善。

使用的主要抗VEGF药物如下。

• 雷珠单抗：已报道对POHS相关CNV有效。
• 阿柏西普：HANDLE试验显示按需给药效果良好。
• 贝伐珠单抗：作为超说明书用药被报道。

激光光凝

对于中心凹外病变，基于黄斑光凝研究（MPS）结果的激光光凝是一种选择。MPS试验报告，激光治疗将严重视力下降（6行或以上）的发生率从44%降低到9%。但中心凹病变不适用。

光动力疗法（PDT）

光动力疗法可用于中心凹下CNV。有报告称约45%的病例视力得到改善。自抗VEGF药物出现以来，PDT单独使用已较少作为一线治疗。

抗真菌药物

抗真菌药物（如伊曲康唑）对POHS的眼部病变无效，不作为标准治疗。这是因为眼部病变主要是免疫机制所致，而非直接感染侵袭（参见病理生理学）。对于免疫缺陷患者的全身性组织胞浆菌病，可能需要单独进行全身治疗。²⁾

治疗注意事项

• 无CNV的histo spots或PPA无需治疗，但应定期进行眼科检查并使用阿姆斯勒表进行自我监测。
• 抗VEGF药物的注射次数和间隔应根据病变活动性个体化设定。
• 免疫缺陷患者（如肾移植后）全身播散风险高，需在眼科管理的同时与感染科协作。²⁾

6. 病理生理学·详细发病机制

Gass假说

关于POHS发病机制的主要假说是Gass提出的“感染→肉芽肿形成→自然清除→瘢痕形成→过度免疫反应→CNVM形成”这一系列过程。¹⁾

1. 孢子吸入和血行播散使 H. capsulatum 到达脉络膜。
2. 脉络膜内形成肉芽肿性炎症（局部免疫反应）。
3. 感染灶被自然清除和封闭，但在脉络膜留下凿孔状瘢痕（组织胞浆菌斑）。
4. 在残留的瘢痕部位持续存在过度免疫反应。
5. Bruch膜破裂后，脉络膜新生血管（CNVM）向视网膜下腔延伸。

支持Gass假说有效性的证据包括一例17岁免疫功能正常男性急性脉络膜病变的病例报告，OCT显示Bruch膜缺损，GMS染色鉴定出 H. capsulatum。¹⁾此外，Spencer等人从POHS病变组织中检测到组织胞浆菌DNA，也支持感染与病变之间的直接关联。³⁾

Bruch膜破裂与CNV形成

脉络膜的肉芽肿性炎症导致Bruch膜（视网膜色素上皮下的基底膜复合体）破裂。通过这些破裂处，脉络膜新生血管芽侵入视网膜下腔，形成CNV。CNV的血浆渗漏和出血引起黄斑水肿和渗出，导致视功能损害。

免疫学方面

POHS的CNV并非发生在感染急性期，而是在感染清除后的过度免疫反应中发生。这解释了为什么抗真菌药物对眼部病变无效。另一方面，免疫抑制状态（如肾移植后）会增加感染直接进展的风险。²⁾肾移植后患者的结膜组织胞浆菌病中，已通过KOH、钙荧光白和吉姆萨染色确认了真菌体。²⁾

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可提供的标准治疗。这是面向专家的关于未来医疗发展的参考信息。

急性期POHS病变的组织学阐明

Janetos等人（2023）在一名免疫功能正常的17岁男性急性脉络膜病变中，通过OCT确认了Bruch膜穿透表现，并通过GMS染色在组织学上鉴定了H. capsulatum。¹⁾ 给予静脉注射两性霉素B继以伊曲康唑的抗真菌治疗，6个月后出现萎缩性瘢痕化，视力改善至20/20。结合Spencer等人对组织胞浆菌DNA的检测，该报告被认为是直接支持Gass假说的证据。³⁾

HANDLE试验（阿柏西普PRN给药）

HANDLE试验是一项评估阿柏西普按需（PRN）给药治疗POHS相关CNV的前瞻性研究，报告了平均视力改善19个字母的良好结果。它为优化抗VEGF治疗方案提供了重要证据。

OCT-A微血管评估

OCT-A是一种无需荧光素血管造影即可无创显示CNV微血管结构的技术。其在POHS相关CNV的活动性评估和治疗效果评价中的应用正在推进，有望促进治疗策略的个体化。

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8. 参考文献

1. Janetos TM, Goldstein DA, Yeldandi A, Kurup SP, Bhat P. Multimodal imaging of an acute presentation of ocular histoplasmosis syndrome in an immunocompetent patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101896. PMID: 37546375. PMCID: PMC10400860. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101896.
2. Behera RK, Gupta PC, Khurana S, Sehgal S, Sharma S, Ram J. A rare presentation of ocular histoplasmosis in a patient with systemic nocardiosis. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2689-2691. PMID: 35791207. PMCID: PMC9426055. doi:10.4103/ijo.IJO_2633_21.
3. Spencer WH, Chan CC, Shen DF, Rao NA. Detection of Histoplasma capsulatum DNA in lesions of chronic ocular histoplasmosis syndrome. Arch Ophthalmol. 2003;121(11):1551-1555. PMID: 14609910. doi:10.1001/archopht.121.11.1551.