推定眼組織胞漿菌症候群（POHS）

一目了然的要點

該疾病的要點

• 推定眼組織胞漿菌症候群（POHS）是一種繼發於真菌莢膜組織胞漿菌感染的脈絡膜視網膜疾病。
• 三徵包括「histo spots（鑿孔狀脈絡膜萎縮斑）」、「視乳頭周圍萎縮（PPA）」和「無玻璃體炎」。¹⁾
• 在美國俄亥俄河與密西西比河流域流行，在日本視為輸入性感染症。
• 在發生脈絡膜新生血管（CNV）之前通常無症狀。
• 發生脈絡膜新生血管時會出現視力下降與變視症，是視功能障礙的主因。
• 治療首選為玻璃體內注射抗VEGF藥物，可望改善視力。
• 抗真菌藥物對眼部病變無效，不應使用。

1. 什麼是推定眼組織胞漿菌症候群（POHS）？

推定眼組織胞漿菌症候群（Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome; POHS）是繼發於土壤中雙相真菌 Histoplasma capsulatum 感染的脈絡膜視網膜疾病。臨床上以三徵定義：①鑿孔狀的「histo spots」、②視乳頭周圍萎縮（peripapillary atrophy; PPA）、③無玻璃體炎。¹⁾

由於從眼內檢體進行菌體培養或組織學確認通常困難，因此使用「推定（Presumed）」一詞。然而，已有在急性感染的組織學檢體中以Grocott’s methenamine silver（GMS）染色確認 H. capsulatum 的病例報告。¹⁾

流行病學

在美國，俄亥俄河與密西西比河流域為流行地區，當地居民皮膚測試陽性率約達60%。但皮膚測試陽性者中僅約1.5%出現眼部病變。已報告與HLA-DRw2及HLA-B7相關。

日本為非流行地區，POHS視為輸入性感染症。被鳥類或蝙蝠糞便污染的土壤為主要感染源，經由吸入孢子感染。²⁾

Q POHS在日本會發病嗎？

A

由於日本為非流行地區，POHS主要作為輸入性感染症發生於有流行地區旅遊史或居住史的患者。在被鳥類或蝙蝠糞便污染的土壤中作業可能成為感染源。²⁾

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

僅有脈絡膜病變（組織漿菌斑、PPA）的階段通常無症狀。當脈絡膜新生血管發生時，出現以下症狀。

• 視力下降：當脈絡膜新生血管擴展到黃斑部時發生。可能快速進展。
• 變視症（看東西扭曲）：伴隨黃斑部水腫、出血、滲出。
• 中心暗點：黃斑部病變進展時出現。

臨床所見

POHS的特徵性所見總結如下。

組織漿菌斑

定義：直徑0.2～0.7視盤直徑的、圓形打孔樣黃白色脈絡膜視網膜萎縮斑。

分佈：從黃斑部到周邊部多發存在。

意義：黃斑部病變發生脈絡膜新生血管的風險高（約25%），需要嚴密追蹤。

視乳頭周圍萎縮（PPA）

定義：視神經乳頭周圍發生的脈絡膜視網膜萎縮。POHS的重要構成要素之一。

脈絡膜新生血管風險：從PPA發生脈絡膜新生血管的比例約為4%。

經過：單獨的PPA通常不影響視功能。

玻璃體炎的缺失

特徵：POHS的一個重要特徵是不伴有活動性炎症表現（玻璃體混濁、前房炎症）。¹⁾

鑑別意義：如果伴有玻璃體炎，應積極鑑別其他疾病（多發性一過性白點症候群、點狀內層脈絡膜病變）。

其他表現包括約5%的病例出現線性疤痕。¹⁾當發生脈絡膜新生血管時，黃斑部出現出血、水腫和滲出，直接導致視功能損害。雙眼受累約佔60%。

Q 為什麼沒有玻璃體炎是POHS的特徵？

A

許多眼內炎症性疾病伴有玻璃體炎症細胞浸潤，但在POHS中，脈絡膜新生血管是在感染急性期消退後通過免疫機制發生的，因此缺乏活動性炎症表現。這種「無炎症的脈絡膜萎縮和脈絡膜新生血管」的組合構成了三聯徵的基礎。¹⁾

3. 病因和風險因素

感染途徑

H. capsulatum 的孢子經呼吸道吸入，在肺部形成原發感染灶。隨後經血行全身播散，到達脈絡膜並形成肉芽腫性病變。¹⁾²⁾被鳥類（尤其是椋鳥和雞）或蝙蝠糞便污染的土壤是孢子的主要環境來源。²⁾

在免疫功能正常者中，急性肺部感染通常症狀輕微或無症狀。另一方面，在腎移植後等免疫抑制狀態下，全身播散風險增加，可能出現眼外病變（如結膜病變）。²⁾

脈絡膜新生血管發生的風險因素

POHS相關脈絡膜新生血管發生的風險因素如下。

• 黃斑部組織胞漿菌斑：脈絡膜新生血管發生風險約25%，尤其是中心凹附近的病變需注意。
• 視盤周圍萎縮（PPA）：脈絡膜新生血管發生風險約4%。
• 吸菸：據報導使脈絡膜新生血管發生風險增加約3倍。
• 單眼有脈絡膜新生血管病史：對側眼發生脈絡膜新生血管的風險增加。

預防與日常照護

如果您曾到訪或居住於流行地區（如美國俄亥俄河與密西西比河流域），且出現視力變化或物體扭曲感，請立即就診眼科。吸菸會增加CNV發生風險，因此建議戒菸。若黃斑部有組織漿菌斑，定期眼科檢查與自我監測（使用阿姆斯勒方格表）非常重要。

4. 診斷與檢查方法

POHS的確定診斷無特異性檢查，主要基於臨床所見的組合進行診斷。

主要檢查

以下總結主要檢查方法及其特徵性所見。

檢查方法	特徵性所見
螢光素眼底血管攝影（FA）	萎縮斑的窗型缺損，CNV早期染色1)
光學同調斷層掃描（OCT）	Bruch膜破裂、外層萎縮，CNV形態評估1)
OCT血管攝影（OCT-A）	CNV微細血管結構的非侵入性評估

• 螢光素眼底血管攝影（FA）：組織漿菌斑呈現窗狀缺損，CNV病灶早期出現強烈過螢光。¹⁾
• OCT：可評估Bruch膜破裂及外層萎縮。急性脈絡膜病變中，有時可觀察到穿透Bruch膜的徵象。¹⁾對於CNV進展及治療效果評估亦不可或缺。
• OCT-A（光學同調斷層掃描血管攝影）：非侵入性檢測CNV的微細血管結構，近年用於診斷及治療評估。
• 血清學檢查：檢測H. capsulatum的血清IgM及IgG有參考價值。急性感染病例中，有報告顯示IgM 45.2、IgG >80升高。¹⁾但既往感染者亦可能陽性，需綜合臨床表現判斷。

鑑別診斷

• 年齡相關性黃斑部退化（AMD）：伴有CNV，但缺乏組織漿菌斑、PPA及玻璃體炎三聯徵。多見於老年人。
• 多發性一過性白點症候群（MEWDS）：伴有玻璃體炎，可自行緩解。
• 點狀內層脈絡膜病變（PIC）：黃斑部出現簇狀小萎縮斑，有時伴有玻璃體炎。多見於女性及近視眼。

Q 如何確定診斷？

A

POHS無單一確診檢查，診斷基於臨床三聯徵（組織漿菌斑、PPA、無玻璃體炎）。流行地區旅遊史及血清學檢查作為輔助。急性感染時，活檢組織GMS染色發現菌體可確診。¹⁾

5. 標準治療

POHS的治療僅在出現CNV時進行。無CNV時，僅組織漿菌斑或PPA則觀察追蹤。

玻璃體內抗VEGF注射（第一線治療）

目前，玻璃體內注射抗VEGF藥物（VEGF抑制劑）是CNV的第一線治療。多項報告顯示其有效性；一項針對54隻POHS相關CNV眼的研究顯示，平均視力從20/53改善至20/26。

此外，使用阿柏西普的HANDLE試驗報告，按需（PRN）給藥平均獲得19個字母的視力改善。

使用的主要抗VEGF藥物如下。

• 雷珠單抗：已報告對POHS相關CNV有效。
• 阿柏西普：HANDLE試驗顯示按需給藥效果良好。
• 貝伐珠單抗：作為仿單外使用被報告。

雷射光凝

對於中心凹外病變，基於黃斑光凝研究（MPS）結果的雷射光凝是一種選擇。MPS試驗報告，雷射治療將嚴重視力下降（6行或以上）的發生率從44%降低到9%。但中心凹病變不適用。

光動力療法（PDT）

光動力療法可用於中心凹下CNV。有報告稱約45%的病例視力獲得改善。自抗VEGF藥物出現以來，PDT單獨使用已較少作為一線治療。

抗真菌藥物

抗真菌藥物（如伊曲康唑）對POHS的眼部病變無效，不作為標準治療。這是因為眼部病變主要是免疫機制所致，而非直接感染侵襲（參見病理生理學）。對於免疫不全患者的全身性組織胞漿菌病，可能需要單獨進行全身治療。²⁾

治療注意事項

• 無CNV的histo spots或PPA無需治療，但應定期進行眼科檢查並使用阿姆斯勒表進行自我監測。
• 抗VEGF藥物的注射次數和間隔應根據病變活動性個別設定。
• 免疫不全患者（如腎移植後）全身播散風險高，需在眼科管理的同時與感染科協作。²⁾

6. 病理生理學·詳細發病機轉

Gass假說

關於POHS發病機轉的主要假說是Gass提出的「感染→肉芽腫形成→自然排除→疤痕化→過度免疫反應→CNVM形成」這一連串過程。¹⁾

1. 孢子吸入和血行播散使 H. capsulatum 到達脈絡膜。
2. 脈絡膜內形成肉芽腫性發炎（局部免疫反應）。
3. 感染灶被自然排除和封閉，但在脈絡膜留下鑿孔狀疤痕（組織漿菌斑）。
4. 在殘留的疤痕部位持續存在過度免疫反應。
5. Bruch膜破裂後，脈絡膜新生血管（CNVM）向視網膜下腔延伸。

支持Gass假說有效性的證據包括一例17歲免疫功能正常男性急性脈絡膜病變的病例報告，OCT顯示Bruch膜缺損，GMS染色鑑定出 H. capsulatum。¹⁾此外，Spencer等人從POHS病變組織中檢測到組織漿菌DNA，也支持感染與病變之間的直接關聯。³⁾

Bruch膜破裂與CNV形成

脈絡膜的肉芽腫性發炎導致Bruch膜（視網膜色素上皮下的基底膜複合體）破裂。透過這些破裂處，脈絡膜新生血管芽侵入視網膜下腔，形成CNV。CNV的血漿滲漏和出血引起黃斑部水腫和滲出，導致視功能障礙。

免疫學方面

POHS的CNV並非發生在感染急性期，而是在感染清除後的過度免疫反應中發生。這解釋了為什麼抗真菌藥物對眼部病變無效。另一方面，免疫抑制狀態（如腎移植後）會增加感染直接進展的風險。²⁾腎移植後患者的結膜組織漿菌病中，已透過KOH、鈣螢光白和吉姆薩染色確認了真菌體。²⁾

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7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

給患者：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可提供的標準治療。這是針對專家的關於未來醫療發展的參考資訊。

急性期POHS病變的組織學闡明

Janetos等人（2023）在一名免疫功能正常的17歲男性急性脈絡膜病變中，透過OCT確認了Bruch膜穿透表現，並透過GMS染色在組織學上鑑定了H. capsulatum。¹⁾ 給予靜脈注射兩性黴素B繼以伊曲康唑的抗真菌治療，6個月後出現萎縮性瘢痕化，視力改善至20/20。結合Spencer等人對組織胞漿菌DNA的檢測，該報告被認為是直接支持Gass假說的證據。³⁾

HANDLE試驗（阿柏西普PRN給藥）

HANDLE試驗是一項評估阿柏西普按需（PRN）給藥治療POHS相關CNV的前瞻性研究，報告了平均視力改善19個字母的良好結果。它為優化抗VEGF治療方案提供了重要證據。

OCT-A微血管評估

OCT-A是一種無需螢光素血管造影即可非侵入性顯示CNV微血管結構的技術。其在POHS相關CNV的活動性評估和治療效果評價中的應用正在推進，有望促進治療策略的個體化。

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8. 參考文獻

1. Janetos TM, Goldstein DA, Yeldandi A, Kurup SP, Bhat P. Multimodal imaging of an acute presentation of ocular histoplasmosis syndrome in an immunocompetent patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101896. PMID: 37546375. PMCID: PMC10400860. doi:10.1016/j.ajoc.2023.101896.
2. Behera RK, Gupta PC, Khurana S, Sehgal S, Sharma S, Ram J. A rare presentation of ocular histoplasmosis in a patient with systemic nocardiosis. Indian J Ophthalmol. 2022;70:2689-2691. PMID: 35791207. PMCID: PMC9426055. doi:10.4103/ijo.IJO_2633_21.
3. Spencer WH, Chan CC, Shen DF, Rao NA. Detection of Histoplasma capsulatum DNA in lesions of chronic ocular histoplasmosis syndrome. Arch Ophthalmol. 2003;121(11):1551-1555. PMID: 14609910. doi:10.1001/archopht.121.11.1551.