Sindrom Histoplasmosis Okular Presumed (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome; POHS) adalah penyakit korioretina yang terjadi setelah infeksi jamur dimorfik Histoplasma capsulatum yang hidup di tanah. Secara klinis, didefinisikan dengan trias: ① “bintik histo” tipe punched-out, ② atrofi peripapiler (peripapillary atrophy; PPA), dan ③ tidak adanya vitritis. 1)
Karena seringkali sulit untuk mengkultur atau mengkonfirmasi jamur secara histologis dari dalam mata, nama “Presumed” (diduga) telah digunakan. Namun, telah dilaporkan kasus konfirmasi H. capsulatum pada spesimen histologis infeksi akut dengan pewarnaan Grocott’s methenamine silver (GMS). 1)
Di AS, lembah Sungai Ohio dan Mississippi merupakan daerah endemik, dengan tingkat positif tes kulit pada penduduk setempat mencapai sekitar 60%. Namun, hanya sekitar 1,5% dari mereka yang positif tes kulit yang menunjukkan lesi mata. Telah dilaporkan hubungan dengan HLA-DRw2 dan HLA-B7.
Jepang adalah daerah non-endemik, dan POHS diperlakukan sebagai penyakit impor. Tanah yang terkontaminasi kotoran burung dan kelelawar merupakan sumber infeksi utama, dan infeksi terjadi melalui inhalasi spora. 2)
Karena Jepang adalah daerah non-endemik, POHS terutama diperlakukan sebagai penyakit impor yang terjadi pada pasien dengan riwayat perjalanan atau tinggal di daerah endemik. Bekerja di tanah yang terkontaminasi kotoran burung dan kelelawar dapat menjadi sumber infeksi. 2)
Pada tahap hanya lesi koroid (bintik histo / PPA), seringkali tanpa gejala. Ketika neovaskularisasi koroid terjadi, gejala berikut muncul.
Berikut adalah ringkasan temuan khas POHS.
Bintik Histo
Definisi: Bercak atrofi korioretina kuning-putih berbentuk bulat seperti lubang (punched-out) dengan diameter 0,2–0,7 diameter papil.
Distribusi: Multipel dari makula hingga perifer.
Signifikansi: Lesi makula memiliki risiko tinggi terjadinya neovaskularisasi koroid (sekitar 25%) dan memerlukan pemantauan ketat.
Atrofi Peripapiler (PPA)
Definisi: Atrofi korioretina yang terjadi di sekitar diskus optikus. Salah satu komponen penting POHS.
Risiko neovaskularisasi koroid: Diperkirakan sekitar 4% neovaskularisasi koroid berasal dari PPA.
Perjalanan: PPA saja seringkali tidak mempengaruhi fungsi penglihatan.
Tidak adanya vitritis
Ciri khas: Tidak adanya tanda-tanda inflamasi aktif (kekeruhan vitreus, inflamasi bilik anterior) merupakan ciri penting POHS. 1)
Signifikansi diagnosis banding: Jika disertai vitritis, maka harus dibedakan secara aktif dengan penyakit lain (multiple evanescent white dot syndrome, punctate inner choroidopathy).
Temuan lainnya, sekitar 5% kasus menunjukkan adanya linear streak. 1) Selain itu, saat terjadi neovaskularisasi koroid, ditemukan perdarahan, edema, dan eksudat di makula, yang menjadi penyebab langsung gangguan fungsi penglihatan. Keterlibatan bilateral mencapai sekitar 60%.
Pada banyak penyakit inflamasi intraokular, terjadi infiltrasi sel inflamasi ke vitreus, tetapi pada POHS, setelah fase akut infeksi mereda, neovaskularisasi koroid terjadi melalui mekanisme imunologis, sehingga tidak ditemukan tanda inflamasi aktif. Kombinasi “atrofi koroid tanpa inflamasi dan neovaskularisasi koroid” ini menjadi dasar triad. 1)
Spora H. capsulatum terhirup melalui saluran pernapasan, membentuk fokus infeksi primer di paru-paru. Kemudian, menyebar secara hematogen ke seluruh tubuh, mencapai koroid dan membentuk lesi granulomatosa. 1)2) Tanah yang terkontaminasi kotoran burung (terutama jalak dan ayam) serta kelelawar merupakan sumber lingkungan utama spora. 2)
Pada individu dengan imunitas normal, infeksi paru akut seringkali ringan atau tanpa gejala. Sebaliknya, pada keadaan imunosupresi seperti setelah transplantasi ginjal, risiko penyebaran sistemik meningkat, dan dapat terjadi lesi ekstraokular (misalnya lesi konjungtiva). 2)
Faktor risiko terjadinya neovaskularisasi koroid terkait POHS adalah sebagai berikut:
Tidak ada tes khusus untuk diagnosis pasti POHS; diagnosis didasarkan pada kombinasi temuan klinis.
Berikut ringkasan pemeriksaan utama dan temuan karakteristik.
| Metode Pemeriksaan | Temuan Karakteristik |
|---|---|
| Angiografi Fluoresein (FA) | Cacat jendela pada bercak atrofi, pewarnaan awal CNV1) |
| OCT (Optical Coherence Tomography) | Robekan membran Bruch dan atrofi lapisan luar, evaluasi morfologi CNV1) |
| OCT-A (Angiografi OCT) | Evaluasi non-invasif struktur mikrovaskular CNV |
POHS tidak memiliki satu tes tunggal untuk diagnosis pasti; dasar diagnosis adalah konfirmasi trias klinis (histo spots, PPA, tanpa vitritis). Riwayat perjalanan ke daerah endemis dan pemeriksaan serologis digunakan sebagai penunjang. Pada infeksi akut, biopsi jaringan dengan pewarnaan GMS dapat memastikan diagnosis. 1)
Terapi POHS dilakukan jika terjadi CNV. Pada tahap hanya histo spots atau PPA tanpa CNV, tidak dilakukan terapi aktif, hanya observasi.
Saat ini, injeksi intravitreal obat anti-VEGF (inhibitor VEGF) adalah terapi lini pertama untuk CNV. Beberapa laporan menunjukkan efektivitasnya; sebuah studi pada 54 mata dengan CNV terkait POHS melaporkan perbaikan rata-rata visus dari 20/53 menjadi 20/26.
Selain itu, uji coba HANDLE dengan aflibercept melaporkan perbaikan visus rata-rata 19 huruf dengan pemberian PRN (pro re nata).
Obat anti-VEGF utama yang digunakan adalah sebagai berikut:
Untuk lesi ekstrafoveal, fotokoagulasi laser berdasarkan hasil Macular Photocoagulation Study (MPS) merupakan pilihan. Uji coba MPS melaporkan bahwa terapi laser menurunkan insiden penurunan penglihatan berat (6 baris atau lebih) dari 44% menjadi 9%. Namun, tidak diindikasikan untuk lesi foveal.
Terapi fotodinamik kadang digunakan untuk CNV subfoveal. Dilaporkan sekitar 45% kasus mengalami perbaikan penglihatan. Sejak munculnya obat anti-VEGF, PDT saja jarang digunakan sebagai terapi lini pertama.
Obat antijamur (seperti itrakonazol) tidak efektif untuk lesi mata pada POHS dan tidak digunakan sebagai terapi standar. Hal ini karena lesi mata terutama disebabkan oleh mekanisme imunologis, bukan invasi infeksi langsung (lihat Patofisiologi). Pada pasien imunokompromais dengan histoplasmosis sistemik, terapi sistemik terpisah mungkin diperlukan. 2)
Hipotesis utama mengenai mekanisme terjadinya POHS adalah serangkaian proses yang diajukan oleh Gass: “infeksi → pembentukan granuloma → eliminasi alami → jaringan parut → respons imun berlebihan → pembentukan CNVM”. 1)
Sebagai bukti yang mendukung validitas hipotesis Gass, terdapat laporan kasus seorang pria berusia 17 tahun dengan imunitas normal yang mengalami lesi koroid akut, di mana ditemukan temuan penetrasi membran Bruch pada OCT dan H. capsulatum diidentifikasi dengan pewarnaan GMS. 1) Selain itu, deteksi DNA Histoplasma dari jaringan lesi POHS oleh Spencer dkk. juga mendukung hubungan langsung antara infeksi dan lesi. 3)
Peradangan granulomatosa koroid menyebabkan ruptur pada membran Bruch (kompleks membran basal di bawah epitel pigmen retina). Melalui celah ruptur ini, tunas pembuluh darah baru koroid menginvasi ruang subretina, membentuk neovaskularisasi koroid (CNV). Kebocoran plasma dan perdarahan dari CNV menyebabkan edema dan eksudasi makula, yang mengakibatkan gangguan fungsi penglihatan.
CNV pada POHS terjadi sebagai respons imun berlebihan setelah eliminasi infeksi, bukan pada fase akut infeksi. Inilah alasan mengapa obat antijamur tidak efektif untuk lesi mata. Di sisi lain, pada kondisi imunodefisiensi (misalnya setelah transplantasi ginjal), risiko perkembangan infeksi langsung meningkat. 2) Pada histoplasmosis konjungtiva setelah transplantasi ginjal, telah dilaporkan konfirmasi jamur dengan pewarnaan KOH, kalkofluor, dan Giemsa. 2)
Janetos dkk. (2023) mengonfirmasi temuan penetrasi membran Bruch pada OCT pada lesi koroid akut seorang pria berusia 17 tahun dengan imunitas normal, dan mengidentifikasi H. capsulatum secara histologis dengan pewarnaan GMS. 1) Terapi antijamur dengan amfoterisin B IV dilanjutkan itrakonazol diberikan, dan setelah 6 bulan lesi berubah menjadi sikatrik atrofi dan visus membaik menjadi 20/20. Bersama dengan deteksi DNA Histoplasma oleh Spencer dkk., laporan ini dianggap sebagai dukungan langsung terhadap hipotesis Gass. 3)
Uji HANDLE adalah studi prospektif yang mengevaluasi pemberian aflibercept sesuai kebutuhan (PRN) untuk CNV terkait POHS, dan melaporkan hasil yang baik dengan perbaikan visus rata-rata 19 huruf. Ini merupakan bukti penting untuk optimalisasi protokol terapi anti-VEGF.
OCT-A adalah teknik yang memungkinkan visualisasi non-invasif struktur mikrovaskular CNV tanpa menggunakan angiografi fluoresein. Penerapannya dalam menilai aktivitas CNV terkait POHS dan efektivitas pengobatan sedang berkembang, dan diharapkan berkontribusi pada personalisasi strategi pengobatan.
