A Síndrome da Histoplasmose Ocular Presumida (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome; POHS) é uma doença coriorretiniana que ocorre após infecção pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum que vive no solo. Clinicamente, é definida pela tríade: ① “manchas histo” do tipo perfurado, ② atrofia peripapilar (peripapillary atrophy; PPA) e ③ ausência de vitrite. 1)
Como muitas vezes é difícil cultivar ou confirmar histologicamente o fungo intraocular, o nome “Presumida” (Presumed) tem sido usado. No entanto, foram relatados casos de confirmação de H. capsulatum em amostras histológicas de infecção aguda pela coloração de Grocott’s methenamine silver (GMS). 1)
Nos EUA, as bacias dos rios Ohio e Mississippi são áreas endêmicas, com taxa de positividade no teste cutâneo entre residentes locais atingindo cerca de 60%. No entanto, apenas cerca de 1,5% dos positivos no teste cutâneo apresentam lesões oculares. Foram relatadas associações com HLA-DRw2 e HLA-B7.
O Japão é uma área não endêmica, e a POHS é tratada como doença importada. Solo contaminado com fezes de aves e morcegos é a principal fonte de infecção, e a infecção ocorre por inalação de esporos. 2)
Como o Japão é uma área não endêmica, a POHS é tratada principalmente como doença importada em pacientes com histórico de viagem ou residência em áreas endêmicas. Trabalhar em solo contaminado com fezes de aves e morcegos pode ser uma fonte de infecção. 2)
No estágio de apenas lesões coroidais (manchas histo / atrofia peripapilar), é frequentemente assintomático. Quando a neovascularização coroidal ocorre, os seguintes sintomas aparecem.
Abaixo estão resumidos os achados característicos da POHS.
Manchas Histo
Definição: Manchas de atrofia coriorretiniana amarelo-esbranquiçadas, redondas e perfuradas (punched-out), com diâmetro de 0,2 a 0,7 diâmetro do disco.
Distribuição: Múltiplas, da mácula à periferia.
Significado: Lesões maculares apresentam alto risco de neovascularização coroidal (cerca de 25%), necessitando de acompanhamento rigoroso.
Atrofia Peripapilar (PPA)
Definição: Atrofia coriorretiniana ao redor do disco óptico. Um dos componentes importantes da POHS.
Risco de neovascularização coroidal: Estima-se que cerca de 4% das neovascularizações coroidais se originam da PPA.
Evolução: A PPA isolada geralmente não afeta a função visual.
Ausência de vitrite
Característica: A ausência de sinais inflamatórios ativos (opacidade vítrea, inflamação da câmara anterior) é uma característica importante da POHS. 1)
Significado diagnóstico diferencial: Quando acompanhada de vitrite, outras doenças (síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos, coroidopatia puntiforme interna) devem ser ativamente diferenciadas.
Outros achados incluem a presença de estria linear (linear streak) em cerca de 5% dos casos. 1) Além disso, quando ocorre neovascularização coroidal, observa-se hemorragia, edema e exsudato na mácula, sendo a causa direta da disfunção visual. O envolvimento bilateral atinge cerca de 60%.
Em muitas doenças inflamatórias intraoculares, ocorre infiltração de células inflamatórias no vítreo, mas na POHS, após o término da fase aguda da infecção, a neovascularização coroidal ocorre por mecanismos imunológicos, portanto, não há sinais inflamatórios ativos. Essa combinação de “atrofia coroidal sem inflamação e neovascularização coroidal” é a base da tríade. 1)
Os esporos de H. capsulatum são inalados pelas vias aéreas, formando um foco primário de infecção no pulmão. Em seguida, disseminam-se hematogenicamente por todo o corpo, atingindo a coroide e formando lesões granulomatosas. 1)2) O solo contaminado com fezes de aves (especialmente estorninhos e galinhas) e morcegos é a principal fonte ambiental de esporos. 2)
Em indivíduos imunocompetentes, a infecção pulmonar aguda geralmente é leve ou assintomática. Por outro lado, em estados de imunossupressão, como após transplante renal, o risco de disseminação sistêmica aumenta, podendo ocorrer lesões extraoculares (como lesões conjuntivais). 2)
Os fatores de risco para o desenvolvimento de neovascularização coroidal associada à POHS são os seguintes:
Não há exame específico para o diagnóstico definitivo de POHS; o diagnóstico é baseado na combinação de achados clínicos.
Abaixo estão resumidos os principais exames e achados característicos.
| Método de Exame | Achados Característicos |
|---|---|
| Angiografia Fluoresceínica (FA) | Defeito em janela nas manchas atróficas, impregnação precoce da CNV1) |
| OCT (Tomografia de Coerência Óptica) | Ruptura da membrana de Bruch e atrofia das camadas externas, avaliação morfológica da CNV1) |
| OCT-A (Angiografia por OCT) | Avaliação não invasiva da microvasculatura da CNV |
Não existe um único exame para o diagnóstico definitivo de POHS; a base do diagnóstico é a confirmação da tríade clínica (histo spots, PPA, ausência de vitrite). História de viagem para áreas endêmicas e exames sorológicos são usados como auxiliares. Em infecções agudas, a biópsia tecidual com coloração GMS pode confirmar o diagnóstico. 1)
O tratamento da POHS é realizado quando ocorre CNV. Em estágios com apenas histo spots ou PPA sem CNV, não se realiza tratamento ativo, apenas observação.
Atualmente, a injeção intravítrea de anti-VEGF (inibidores de VEGF) é o tratamento de primeira linha para CNV. Vários relatos demonstram sua eficácia; um estudo com 54 olhos com CNV associada a POHS mostrou melhora média da acuidade visual de 20/53 para 20/26.
Além disso, o estudo HANDLE com aflibercept relatou melhora média de 19 letras na acuidade visual com regime PRN (pro re nata).
Os principais medicamentos anti-VEGF utilizados são os seguintes:
Para lesões extrafoveais, a fotocoagulação a laser com base nos resultados do Macular Photocoagulation Study (MPS) é uma opção. O estudo MPS relatou que o tratamento a laser reduziu a incidência de perda visual grave (6 linhas ou mais) de 44% para 9%. No entanto, não é indicado para lesões foveais.
A terapia fotodinâmica pode ser usada para CNV subfoveal. Há relatos de melhora visual em cerca de 45% dos casos. Desde o advento dos anti-VEGF, a PDT isolada tornou-se menos utilizada como primeira linha.
Antifúngicos (como itraconazol) são ineficazes para lesões oculares na POHS e não são usados como tratamento padrão. Isso porque as lesões oculares são mediadas principalmente por mecanismos imunológicos, não por invasão infecciosa direta (veja Fisiopatologia). Em pacientes imunocomprometidos com histoplasmose sistêmica, pode ser necessário tratamento sistêmico separado. 2)
A principal hipótese sobre o mecanismo de desenvolvimento da POHS é a sequência de processos proposta por Gass: “infecção → formação de granuloma → eliminação natural → cicatrização → resposta imune excessiva → formação de CNVM”. 1)
Como evidência que apoia a validade da hipótese de Gass, há um relato de caso de um homem de 17 anos com imunidade normal apresentando lesão coroidal aguda, onde foi confirmada penetração da membrana de Bruch na OCT e identificado H. capsulatum pela coloração GMS. 1) Além disso, a detecção de DNA de Histoplasma em tecido de lesão de POHS por Spencer et al. também apoia a associação direta entre infecção e lesão. 3)
A inflamação granulomatosa coroidal causa ruptura na membrana de Bruch (complexo da membrana basal abaixo do epitélio pigmentar da retina). Através desse local de ruptura, brotos de novos vasos coroidais invadem o espaço sub-retiniano, formando neovascularização coroidal (CNV). O extravasamento de plasma e hemorragia da CNV causam edema e exsudação macular, resultando em comprometimento da função visual.
A CNV na POHS ocorre como uma resposta imune excessiva após a eliminação da infecção, não na fase aguda da infecção. Esta é a razão pela qual os antifúngicos são ineficazes para as lesões oculares. Por outro lado, em estados de imunodeficiência (como após transplante renal), o risco de progressão direta da infecção aumenta. 2) Na histoplasmose conjuntival pós-transplante renal, foi relatada confirmação fúngica por coloração KOH, calcofluor e Giemsa. 2)
Janetos et al. (2023) confirmaram achados de穿透 da membrana de Bruch na OCT em uma lesão coroidal aguda de um homem de 17 anos com imunidade normal, e identificaram histologicamente H. capsulatum pela coloração GMS. 1) Foi administrada terapia antifúngica com anfotericina B IV seguida de itraconazol, e após 6 meses a lesão evoluiu para cicatriz atrófica e a acuidade visual melhorou para 20/20. Juntamente com a detecção de DNA de Histoplasma por Spencer et al., este relato é considerado um suporte direto à hipótese de Gass. 3)
O ensaio HANDLE é um estudo prospectivo que avaliou a administração de aflibercept conforme necessário (PRN) para CNV relacionada à POHS, e relatou bons resultados com melhora média de 19 letras na acuidade visual. Constitui uma evidência importante para a otimização do protocolo de terapia anti-VEGF.
OCT-A é uma técnica que permite a visualização não invasiva da estrutura microvascular da CNV sem o uso de angiografia com fluoresceína. Sua aplicação na avaliação da atividade da CNV relacionada à POHS e na eficácia do tratamento está em desenvolvimento, e espera-se que contribua para a personalização das estratégias terapêuticas.
