Предполагаемый глазной гистоплазмозный синдром (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome; POHS) — это хориоретинальное заболевание, возникающее вследствие инфекции диморфным грибком Histoplasma capsulatum, обитающим в почве. Клинически определяется триадой: ① «гистопятна» (histo spots) типа punched-out, ② перипапиллярная атрофия (peripapillary atrophy; PPA), ③ отсутствие витреита. 1)
Поскольку культивирование грибка из глаза и гистологическое подтверждение часто затруднены, используется название «предполагаемый» (Presumed). Сообщается о случаях подтверждения H. capsulatum при окраске по Грокотту-метенамину серебром (GMS) в гистологических образцах острой инфекции. 1)
В США эндемичными районами являются бассейны рек Огайо и Миссисипи, где положительный результат кожного теста у жителей достигает около 60%. Однако лишь примерно у 1,5% лиц с положительным кожным тестом развиваются глазные поражения. Сообщается о связи с HLA-DRw2 и HLA-B7.
Япония является неэндемичным регионом, и POHS рассматривается как импортированное инфекционное заболевание. Основным источником инфекции служит почва, загрязненная фекалиями птиц и летучих мышей, а заражение происходит при вдыхании спор. 2)
Поскольку Япония является неэндемичным регионом, POHS в основном рассматривается как импортированное инфекционное заболевание, развивающееся у пациентов с историей поездок или проживания в эндемичных районах. Источником инфекции может быть работа с почвой, загрязненной фекалиями птиц и летучих мышей. 2)
На стадии только хориоидальных поражений (histo spots, PPA) часто протекает бессимптомно. При развитии хориоидальной неоваскуляризации появляются следующие симптомы.
Характерные признаки POHS перечислены ниже.
Гистопятна
Определение: округлые, пробойные (punched-out) желтовато-белые хориоретинальные атрофические пятна диаметром 0,2–0,7 диаметра диска зрительного нерва.
Распределение: множественные, от макулы до периферии.
Значение: макулярные поражения имеют высокий риск развития хориоидальной неоваскуляризации (около 25%) и требуют тщательного наблюдения.
Перипапиллярная атрофия (ППА)
Определение: Хориоретинальная атрофия вокруг диска зрительного нерва. Один из ключевых компонентов POHS.
Риск хориоидальной неоваскуляризации: Частота развития хориоидальной неоваскуляризации из ППА составляет около 4%.
Течение: Изолированная ППА часто не влияет на зрительную функцию.
Отсутствие витрита
Характеристика: Важной особенностью POHS является отсутствие признаков активного воспаления (помутнение стекловидного тела, воспаление передней камеры). 1)
Дифференциальное значение: При наличии витрита следует активно дифференцировать другие заболевания (множественная исчезающая белоточечная болезнь, пунктирная внутренняя хориоидеопатия).
Другие находки: примерно в 5% случаев наблюдаются линейные рубцы (linear streak). 1) При возникновении хориоидальной неоваскуляризации в макулярной области появляются кровоизлияния, отек и экссудация, что является прямой причиной нарушения зрительной функции. Двустороннее поражение встречается примерно в 60% случаев.
Многие внутриглазные воспалительные заболевания сопровождаются инфильтрацией воспалительных клеток в стекловидное тело, но при POHS хориоидальная неоваскуляризация возникает по иммунологическому механизму после завершения острой фазы инфекции, поэтому активные воспалительные признаки отсутствуют. Эта комбинация «хориоидальной атрофии и хориоидальной неоваскуляризации без воспаления» является основой триады. 1)
Споры H. capsulatum вдыхаются через дыхательные пути, образуя первичный очаг инфекции в легких. Затем они гематогенно диссеминируют по всему организму, достигая хориоидеи и формируя гранулематозные поражения. 1)2) Почва, загрязненная фекалиями птиц (особенно скворцов и кур) и летучих мышей, является основным источником спор в окружающей среде. 2)
У иммунокомпетентных лиц острая легочная инфекция часто протекает легко или бессимптомно. С другой стороны, при иммунодефицитных состояниях, таких как после трансплантации почки, риск диссеминации повышается, и могут возникать внеглазные поражения (например, конъюнктивальные). 2)
Факторы риска развития хориоидальной неоваскуляризации, связанной с POHS, следующие.
Специфического метода для подтверждения диагноза POHS не существует, диагностика основывается на совокупности клинических признаков.
Ниже приведены основные методы обследования и их результаты.
| Метод обследования | Характерные признаки |
|---|---|
| Флюоресцентная ангиография (ФА) | Окончатый дефект атрофических пятен, раннее окрашивание ХНВ1) |
| ОКТ (оптическая когерентная томография) | Разрыв мембраны Бруха, атрофия наружных слоев, оценка морфологии ХНВ1) |
| OCT-A (ангиография) | Неинвазивная оценка микроструктуры сосудов CNV |
Для POHS не существует единого метода диагностики; основой диагностики является выявление клинической триады (histo spots, ППА, отсутствие витрита). Вспомогательными методами служат данные о поездках в эндемичные регионы и серологические исследования. В случаях острой инфекции окончательный диагноз может быть подтвержден обнаружением возбудителя при окраске по Гомори-Грокотту (GMS) биопсийного материала. 1)
Лечение POHS проводится только при развитии ХНВ. На стадии наличия только histo spots или ППА без ХНВ активное лечение не показано, рекомендуется наблюдение.
В настоящее время интравитреальное введение анти-VEGF препаратов (ингибиторов VEGF) является терапией первой линии при ХНВ. Множественные сообщения подтверждают его эффективность: в исследовании 54 глаз с ХНВ, ассоциированной с POHS, средняя острота зрения улучшилась с 20/53 до 20/26.
Кроме того, в исследовании HANDLE с использованием афлиберцепта сообщалось об улучшении остроты зрения в среднем на 19 букв при введении по схеме PRN (pro re nata).
Основные используемые анти-VEGF препараты перечислены ниже.
Для внефовеолярных поражений вариантом является лазерная фотокоагуляция на основе результатов Macular Photocoagulation Study (MPS). В исследовании MPS сообщалось, что лазерное лечение снизило частоту тяжелой потери зрения (на 6 и более строк) с 44% до 9%. Однако оно не показано при фовеолярных поражениях.
Фотодинамическая терапия иногда применяется при субфовеолярной ХНВ. Сообщается, что улучшение зрения достигается примерно в 45% случаев. После появления анти-VEGF препаратов фотодинамическая терапия в качестве монотерапии редко используется как терапия первой линии.
Противогрибковые препараты (например, итраконазол) неэффективны при глазных поражениях POHS и не используются в качестве стандартной терапии. Это связано с тем, что основу глазных поражений составляет не прямое инвазивное действие инфекции, а иммунологический механизм (см. патофизиологию). У пациентов с иммунодефицитом при системном гистоплазмозе может потребоваться отдельное системное лечение. 2)
Основной гипотезой патогенеза POHS является последовательность, предложенная Гассом: «инфекция → образование гранулемы → спонтанное устранение → рубцевание → гипериммунный ответ → образование CNVM». 1)
В подтверждение гипотезы Гасса имеется описание случая: у иммунокомпетентного 17-летнего мужчины с острым хориоидальным поражением на ОКТ выявлен трансбруховый признак, а при окраске GMS идентифицирован H. capsulatum. 1) Кроме того, обнаружение ДНК Histoplasma в тканях поражения POHS, проведенное Spencer и соавт., также подтверждает прямую связь между инфекцией и поражением. 3)
Гранулематозное воспаление сосудистой оболочки приводит к разрыву мембраны Бруха (базального мембранного комплекса под пигментным эпителием сетчатки). Через этот разрыв сосудистые почки хориоидеи проникают в субретинальное пространство, формируя хориоидальную неоваскуляризацию (ХНВ). Пропотевание плазмы и кровоизлияния из ХНВ вызывают макулярный отек и экссудацию, что приводит к нарушению зрительных функций.
ХНВ при POHS возникает не в острой фазе инфекции, а как гипериммунный ответ после элиминации возбудителя. Это объясняет неэффективность противогрибковых препаратов при глазных поражениях. С другой стороны, при иммунодефицитных состояниях (например, после трансплантации почки) повышается риск прямого прогрессирования инфекции. 2) У пациентов после трансплантации почки с конъюнктивальным гистоплазмозом сообщалось о выявлении грибковых тел с помощью KOH, калькофлюора и окраски по Гимзе. 2)
Janetos и соавт. (2023) подтвердили с помощью ОКТ прохождение через мембрану Бруха в острой стадии хориоидального поражения у 17-летнего мужчины с нормальным иммунитетом и гистологически идентифицировали H. capsulatum с помощью окраски GMS. 1)Была проведена противогрибковая терапия внутривенным амфотерицином B с последующим итраконазолом; через 6 месяцев наблюдалось атрофическое рубцевание и улучшение остроты зрения до 20/20. Вместе с обнаружением ДНК Histoplasma Spencer и соавт. это сообщение рассматривается как прямое подтверждение гипотезы Гасса. 3)
Исследование HANDLE — это проспективное исследование, оценивающее применение афлиберцепта по требованию (PRN) при POHS-ассоциированной ХНВ, в котором сообщается о хороших результатах со средним улучшением остроты зрения на 19 букв. Оно представляет собой важное доказательство для оптимизации протоколов анти-VEGF терапии.
ОКТ-А — это метод, позволяющий неинвазивно визуализировать микрососудистую структуру ХНВ без использования флуоресцеиновой ангиографии. Его применение для оценки активности и эффективности лечения POHS-ассоциированной ХНВ расширяется, и ожидается, что он будет способствовать индивидуализации стратегий лечения.
