Le syndrome d’histoplasmose oculaire présumé (Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome ; POHS) est une maladie choroïdorétinienne survenant à la suite d’une infection par le champignon dimorphique Histoplasma capsulatum présent dans le sol. Cliniquement, il se définit par une triade : ① des « histo spots » de type « punched-out », ② une atrophie péripapillaire (PPA), et ③ l’absence de vitréite. 1)
Étant donné qu’il est souvent difficile de confirmer la présence du champignon par culture ou examen histologique intraoculaire, le terme « présumé » a été utilisé. Des cas de confirmation de H. capsulatum par coloration de Grocott’s methenamine silver (GMS) sur des échantillons histologiques d’infection aiguë ont également été rapportés. 1)
Aux États-Unis, les bassins des rivières Ohio et Mississippi sont des zones d’endémie, où le taux de positivité au test cutané chez les résidents atteint environ 60 %. Cependant, seulement environ 1,5 % des personnes ayant un test cutané positif présentent des lésions oculaires. Des associations avec HLA-DRw2 et HLA-B7 ont été rapportées.
Le Japon est une région non endémique, et le POHS est traité comme une maladie infectieuse importée. Le sol contaminé par les excréments d’oiseaux ou de chauves-souris constitue la principale source d’infection, et l’inhalation de spores permet l’infection. 2)
Le Japon étant une région non endémique, le POHS est principalement traité comme une maladie infectieuse importée chez les patients ayant des antécédents de voyage ou de résidence dans une zone d’endémie. Le travail sur un sol contaminé par des excréments d’oiseaux ou de chauves-souris peut être une source d’infection. 2)
Au stade des lésions choroïdiennes (histo spots, PPA) uniquement, les patients sont souvent asymptomatiques. Les symptômes suivants apparaissent au stade de la néovascularisation choroïdienne.
Les signes caractéristiques de la POHS sont résumés ci-dessous.
Taches histo
Définition : taches atrophiques choroïdorétiniennes jaune-blanc, arrondies, perforées (punched-out), de 0,2 à 0,7 diamètre papillaire.
Distribution : multiples, de la macula à la périphérie.
Signification : les lésions maculaires présentent un risque élevé (environ 25 %) de développer une néovascularisation choroïdienne, nécessitant une surveillance stricte.
Atrophie péripapillaire (APP)
Définition : Atrophie chorio-rétinienne autour de la papille optique. L’un des composants importants de l’POHS.
Risque de néovascularisation choroïdienne : Le taux de développement d’une néovascularisation choroïdienne à partir de l’APP est d’environ 4 %.
Évolution : L’APP isolée n’affecte souvent pas la fonction visuelle.
Absence de vitrite
Caractéristique : L’absence de signes inflammatoires actifs (opacités vitréennes, inflammation de la chambre antérieure) est une caractéristique importante de l’POHS. 1)
Importance diagnostique : En présence de vitrite, il faut envisager activement d’autres maladies (syndrome des points blancs évanescents multiples, choriorétinopathie ponctuée interne).
D’autres signes incluent des cicatrices linéaires (linear streak) dans environ 5 % des cas. 1) De plus, lors de la survenue d’une néovascularisation choroïdienne, on observe une hémorragie, un œdème et un exsudat maculaires, cause directe de la déficience visuelle. La bilatéralité atteint environ 60 %.
De nombreuses maladies inflammatoires intraoculaires s’accompagnent d’une infiltration de cellules inflammatoires dans le vitré, mais dans le POHS, la néovascularisation choroïdienne survient par un mécanisme immunologique après la résolution de la phase aiguë de l’infection, d’où l’absence de signes inflammatoires actifs. Cette association d’« atrophie choroïdienne sans inflammation et néovascularisation choroïdienne » constitue la base de la triade. 1)
Les spores de H. capsulatum sont inhalées par voie aérienne et forment un foyer infectieux primaire dans les poumons. Ensuite, elles se disséminent par voie hématogène dans tout l’organisme et atteignent la choroïde, où elles forment des lésions granulomateuses. 1)2) Le sol contaminé par les fientes d’oiseaux (notamment les étourneaux et les poulets) et de chauves-souris constitue la principale source environnementale de spores. 2)
Chez les personnes immunocompétentes, l’infection pulmonaire aiguë est souvent bénigne ou asymptomatique. En revanche, en cas d’immunodépression, par exemple après une transplantation rénale, le risque de dissémination systémique augmente et des lésions extraoculaires (telles que des lésions conjonctivales) peuvent survenir. 2)
Les facteurs de risque de néovascularisation choroïdienne associée au POHS sont les suivants.
Il n’existe pas de méthode d’examen spécifique pour le diagnostic définitif du POHS ; le diagnostic repose sur la combinaison des signes cliniques.
Voici un résumé des principales méthodes d’examen et de leurs résultats.
| Méthode d’examen | Résultats caractéristiques |
|---|---|
| Angiographie à la fluorescéine (FA) | Défaut fenêtré des taches atrophiques, coloration précoce de la CNV1) |
| OCT (tomographie par cohérence optique) | Rupture de la membrane de Bruch, atrophie des couches externes, évaluation morphologique de la CNV1) |
| OCT-A (angiographie) | Évaluation non invasive de la microvascularisation de la CNV |
Il n’existe pas de test unique pour confirmer le diagnostic de POHS ; la confirmation repose sur la triade clinique (histo spots, PPA, absence d’hyalite). Les antécédents de voyage dans une région endémique et les tests sérologiques sont utilisés comme aides diagnostiques. Dans les cas d’infection aiguë, la confirmation diagnostique peut être obtenue par l’identification du champignon sur une biopsie tissulaire colorée au GMS. 1)
Le traitement de la POHS est indiqué en cas de développement d’une CNV. En l’absence de CNV, les histo spots ou la PPA seuls ne nécessitent pas de traitement actif, mais une simple surveillance.
Actuellement, l’injection intravitréenne d’anti-VEGF (inhibiteur du VEGF) est le traitement de première intention de la CNV. Plusieurs rapports ont démontré son efficacité ; une étude portant sur 54 yeux atteints de CNV liée à la POHS a montré une amélioration de l’acuité visuelle moyenne de 20/53 à 20/26.
De plus, dans l’essai HANDLE utilisant l’aflibercept, une amélioration moyenne de l’acuité visuelle de 19 lettres a été rapportée avec un schéma d’administration PRN (pro re nata).
Les principaux médicaments anti-VEGF utilisés sont les suivants :
Pour les lésions extrafovéolaires, la photocoagulation au laser basée sur les résultats de la Macular Photocoagulation Study (MPS) est une option. L’essai MPS a rapporté une réduction du taux de perte visuelle sévère (≥6 lignes) de 44 % à 9 % après traitement au laser. Cependant, cette technique n’est pas indiquée pour les lésions fovéolaires.
La thérapie photodynamique peut être utilisée pour la CNV sous-fovéale. Environ 45 % des cas ont montré une amélioration de l’acuité visuelle. Depuis l’avènement des anti-VEGF, la thérapie photodynamique seule est moins souvent utilisée en première intention.
Les antifongiques (tels que l’itraconazole) sont inefficaces contre les lésions oculaires du POHS et ne sont pas utilisés comme traitement standard. En effet, les lésions oculaires sont principalement dues à un mécanisme immunologique plutôt qu’à une invasion directe de l’infection (voir physiopathologie). Chez les patients immunodéprimés atteints d’histoplasmose systémique, un traitement systémique séparé peut être nécessaire. 2)
L’hypothèse principale concernant la pathogenèse de la POHS, proposée par Gass, décrit une séquence d’événements : « infection → formation de granulome → élimination spontanée → cicatrisation → réponse immunitaire excessive → formation de CNVM ». 1)
Des preuves soutenant la validité de l’hypothèse de Gass incluent un rapport de cas d’un homme de 17 ans immunocompétent présentant une lésion choroïdienne aiguë, où l’OCT a montré une traversée de la membrane de Bruch et la coloration GMS a identifié H. capsulatum. 1) De plus, la détection d’ADN d’Histoplasma dans des lésions de POHS par Spencer et al. soutient un lien direct entre l’infection et la lésion. 3)
L’inflammation granulomateuse de la choroïde provoque une rupture de la membrane de Bruch (complexe de la membrane basale sous l’épithélium pigmentaire rétinien). À travers cette rupture, des bourgeons néovasculaires choroïdiens envahissent l’espace sous-rétinien, formant une néovascularisation choroïdienne (NVC). La fuite plasmatique et l’hémorragie provenant de la NVC entraînent un œdème et un exsudat maculaires, à l’origine de la déficience visuelle.
La NVC du POHS survient non pas pendant la phase aiguë de l’infection, mais en tant que réponse immunitaire excessive après l’élimination de l’infection. C’est pourquoi les antifongiques sont inefficaces contre les lésions oculaires. En revanche, en cas d’immunodépression (par exemple après une transplantation rénale), le risque de progression directe de l’infection est accru. 2) Chez les patients transplantés rénaux atteints d’histoplasmose conjonctivale, la confirmation du champignon par coloration KOH, calcofluor et Giemsa a été rapportée. 2)
Janetos et al. (2023) ont confirmé, par OCT, une atteinte trans-membranaire de Bruch dans une lésion choroïdienne aiguë chez un homme immunocompétent de 17 ans, et ont identifié histologiquement H. capsulatum par coloration GMS. 1)Un traitement antifongique par amphotéricine B IV puis itraconazole a été administré, avec amélioration vers une cicatrice atrophique et une acuité visuelle de 20/20 à 6 mois. Associé à la détection d’ADN d’Histoplasma par Spencer et al., ce rapport est considéré comme une confirmation directe de l’hypothèse de Gass. 3)
L’essai HANDLE est une étude prospective évaluant les injections à la demande (PRN) d’aflibercept pour les CNV liées à la POHS, rapportant de bons résultats avec une amélioration moyenne de 19 lettres de l’acuité visuelle. Il constitue une preuve importante pour l’optimisation du protocole de traitement anti-VEGF.
L’OCT-A est une technique permettant de visualiser de manière non invasive la microvascularisation des CNV sans utiliser d’angiographie à la fluorescéine. Son application pour l’évaluation de l’activité des CNV liées à la POHS et la réponse au traitement progresse, et elle devrait contribuer à la personnalisation des stratégies thérapeutiques.
