Presumed Ocular Histoplasmosis Sendromu (POHS), toprakta yaşayan dimorfik mantar Histoplasma capsulatum enfeksiyonuna sekonder gelişen bir koroid-retina hastalığıdır. Klinik olarak üç ana bulgu ile tanımlanır: ① zımba deliği tipi «histo noktaları», ② peripapiller atrofi (PPA) ve ③ vitreit yokluğu. 1)
Göz içinden mantar kültürü veya histolojik doğrulama genellikle zor olduğundan «Presumed» (varsayılan) adı kullanılmıştır. Bununla birlikte, akut enfeksiyonun histolojik örneklerinde Grocott metenamin gümüş (GMS) boyaması ile H. capsulatum doğrulanan vakalar da bildirilmiştir. 1)
ABD’de Ohio ve Mississippi nehir havzaları endemik bölgelerdir ve bu bölge sakinlerinde cilt testi pozitiflik oranı yaklaşık %60’a ulaşır. Ancak cilt testi pozitif olanların yalnızca yaklaşık %1.5’inde göz lezyonları görülür. HLA-DRw2 ve HLA-B7 ile ilişki bildirilmiştir.
Japonya endemik olmayan bir bölgedir ve POHS ithal enfeksiyon hastalığı olarak ele alınır. Kuş veya yarasa dışkısıyla kontamine olmuş toprak ana enfeksiyon kaynağıdır ve sporların solunmasıyla enfeksiyon oluşur. 2)
Japonya endemik olmayan bir bölge olduğundan, POHS esas olarak endemik bölgelere seyahat veya ikamet öyküsü olan hastalarda ithal enfeksiyon hastalığı olarak ele alınır. Kuş veya yarasa dışkısıyla kontamine toprakta çalışmak enfeksiyon kaynağı olabilir. 2)
Koroid lezyonları (histo noktaları, PPA) aşamasında genellikle asemptomatiktir. Koroidal neovaskülarizasyon geliştiğinde aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
POHS’un karakteristik bulguları aşağıda özetlenmiştir.
Histo noktaları
Tanım: 0.2-0.7 disk çapında, yuvarlak, delinmiş gibi görünen sarı-beyaz koroid-retina atrofi lekeleri.
Dağılım: Makuladan perifere kadar multipl olarak bulunur.
Önemi: Makula lezyonları koroidal neovaskülarizasyon riski yüksektir (yaklaşık %25) ve sıkı takip gerektirir.
Peripapiller atrofi (PPA)
Tanım: Optik disk çevresinde koroid-retina atrofisi. POHS’un önemli bileşenlerinden biridir.
Koroidal neovaskülarizasyon riski: PPA’dan koroidal neovaskülarizasyon gelişme oranı yaklaşık %4’tür.
Seyir: Tek başına PPA genellikle görme fonksiyonunu etkilemez.
Vitreitin yokluğu
Özellik: Aktif inflamasyon bulgularının (vitreus bulanıklığı, ön kamara inflamasyonu) eşlik etmemesi POHS’un önemli bir özelliğidir. 1)
Ayırıcı tanı önemi: Vitreit varlığında diğer hastalıklar (çoklu kaybolan beyaz nokta sendromu, punktat iç katman koryoretinopatisi) aktif olarak ayırt edilmelidir.
Diğer bulgular arasında vakaların yaklaşık %5’inde lineer skar (linear streak) görülür. 1) Ayrıca koroidal neovaskülarizasyon geliştiğinde makulada kanama, ödem ve eksüdasyon görülür ve görme fonksiyon bozukluğunun doğrudan nedeni olur. Bilateralite yaklaşık %60’a ulaşır.
Birçok intraoküler inflamatuar hastalıkta vitreusa inflamatuar hücre infiltrasyonu eşlik eder, ancak POHS’da enfeksiyonun akut fazı sona erdikten sonra immünolojik mekanizmalarla koroidal neovaskülarizasyon geliştiği için aktif inflamasyon bulguları yoktur. Bu “inflamasyon olmaksızın koroidal atrofi ve koroidal neovaskülarizasyon” kombinasyonu triadın temelini oluşturur. 1)
H. capsulatum sporları solunum yoluyla inhale edilir ve akciğerde primer enfeksiyon odağı oluşturur. Ardından hematojen yolla tüm vücuda yayılır ve koroida ulaşarak granülomatöz lezyonlar oluşturur. 1)2) Kuşlar (özellikle sığırcık ve tavuk) ve yarasaların dışkısıyla kontamine olmuş toprak, sporların başlıca çevresel kaynağıdır. 2)
Bağışıklığı normal olan kişilerde akut akciğer enfeksiyonu genellikle hafif veya asemptomatik seyreder. Öte yandan, böbrek nakli sonrası gibi immün yetmezlik durumlarında sistemik yayılım riski artar ve oküler dışı lezyonlar (konjonktival lezyonlar gibi) görülebilir. 2)
POHS’a bağlı koroidal neovaskülarizasyon gelişimi için risk faktörleri aşağıdaki gibidir:
POHS’nin kesin tanısı için spesifik bir test yoktur; tanı klinik bulguların kombinasyonuna dayanır.
Aşağıda başlıca test yöntemleri ve karakteristik bulguları özetlenmiştir.
| Test Yöntemi | Karakteristik Bulgular |
|---|---|
| Floresein Anjiyografi (FA) | Atrofik lekelerde pencere defekti, CNV’nin erken boyanması1) |
| OCT (Optik Koherens Tomografi) | Bruch membranı yırtığı ve dış tabaka atrofisi, CNV morfolojisi değerlendirmesi1) |
| OCT-A (Anjiyografi) | CNV’nin mikrovasküler yapısının noninvaziv değerlendirmesi |
POHS için tek bir tanı testi yoktur; klinik üçlünün (histo noktaları, PPA, vitrit olmaması) doğrulanması tanının temelidir. Endemik bölgelere seyahat öyküsü ve serolojik testler yardımcı tanı olarak kullanılır. Akut enfeksiyon olgularında biyopsi dokusunda GMS boyaması ile mantarın gösterilmesi kesin tanı sağlayabilir. 1)
POHS tedavisi, CNV geliştiğinde yapılır. CNV olmaksızın sadece histo noktaları veya PPA varlığında aktif tedavi uygulanmaz, takip edilir.
Günümüzde anti-VEGF ilaçlarının (VEGF inhibitörleri) intravitreal enjeksiyonu CNV için birinci basamak tedavidir. Çok sayıda çalışma etkinliğini göstermiştir; POHS ilişkili CNV’li 54 gözün incelendiği bir çalışmada ortalama görme keskinliği 20/53’ten 20/26’ya iyileşmiştir.
Ayrıca, aflibercept kullanılan HANDLE çalışmasında, PRN (gerektiğinde) uygulama ile ortalama 19 harf görme iyileşmesi bildirilmiştir.
Kullanılan başlıca anti-VEGF ilaçları aşağıdaki gibidir.
Fovea dışı (ekstrafoveal) lezyonlar için, Macular Photocoagulation Study (MPS) sonuçlarına dayanarak lazer fotokoagülasyon bir seçenektir. MPS çalışmasında, lazer tedavisinin ciddi görme kaybı (6 veya daha fazla sıra) insidansını %44’ten %9’a düşürdüğü bildirilmiştir. Ancak foveal lezyonlar için uygun değildir.
Subfoveal CNV için bazen fotodinamik tedavi kullanılır. Vakaların yaklaşık %45’inde görme iyileşmesi bildirilmiştir. Anti-VEGF ilaçların ortaya çıkışından sonra, fotodinamik tedavi tek başına birinci basamak tedavi olarak daha az kullanılmaktadır.
Antifungal ilaçlar (itrakonazol gibi) POHS’nin oküler lezyonlarında etkisizdir ve standart tedavi olarak kullanılmaz. Bunun nedeni, oküler lezyonların esas olarak enfeksiyonun doğrudan invazyonu değil, immünolojik mekanizmalar (bkz. patofizyoloji) sonucu oluşmasıdır. İmmün yetmezlikli hastalarda sistemik histoplazmozis için ayrıca sistemik tedavi gerekebilir. 2)
POHS’nin patogenezine ilişkin ana hipotez olarak Gass tarafından öne sürülen bir dizi süreç vardır: “enfeksiyon → granülom oluşumu → kendiliğinden eliminasyon → skarlaşma → aşırı immün yanıt → CNVM oluşumu”. 1)
Gass hipotezinin geçerliliğini destekleyen kanıtlar olarak, immünkompetan 17 yaşında bir erkek hastanın akut faz koroidal lezyonunda OCT ile Bruch membranı geçiş bulgusu doğrulanmış ve GMS boyaması ile H. capsulatum tanımlanmış bir vaka raporu bulunmaktadır. 1) Ayrıca, Spencer ve ark. tarafından POHS lezyon dokusundan Histoplasma DNA’sının saptanması, enfeksiyon ile lezyon arasındaki doğrudan ilişkiyi desteklemektedir. 3)
Koroidin granülomatöz inflamasyonu, Bruch membranında (retina pigment epiteli altındaki bazal membran kompleksi) yırtılmaya neden olur. Bu yırtılma bölgesinden koroidin neovasküler tomurcukları subretinal boşluğa invaze olur ve CNV oluşturur. CNV’den plazma sızıntısı ve kanama, makula ödemi ve eksüdasyona neden olarak görme fonksiyon bozukluğuna yol açar.
POHS’de CNV, enfeksiyonun akut fazında değil, enfeksiyon eliminasyonundan sonra aşırı immün yanıt olarak ortaya çıkar. Bu, oküler lezyonlarda antifungal ilaçların etkisiz olmasının nedenidir. Öte yandan, immün yetmezlik durumlarında (böbrek nakli sonrası gibi) enfeksiyonun doğrudan ilerleme riski artar. 2) Böbrek nakli sonrası hastalarda konjonktival histoplazmozda, KOH, kalkoflor ve Giemsa boyaması ile mantar varlığı rapor edilmiştir. 2)
Janetos ve ark. (2023), immün sistemi normal olan 17 yaşında bir erkekte akut koroid lezyonunda OCT ile Bruch membran geçiş bulgusunu doğrulamış ve GMS boyaması ile H. capsulatum’u histolojik olarak tanımlamıştır. 1) IV amfoterisin B ardından itrakonazol ile antifungal tedavi uygulanmış ve 6 ay sonra atrofik skarlaşma ve görme keskinliğinin 20/20’ye iyileşmesi sağlanmıştır. Spencer ve ark.‘nın Histoplasma DNA tespiti ile birlikte, bu rapor Gass hipotezini doğrudan destekleyen bir bulgu olarak dikkat çekmektedir. 3)
HANDLE çalışması, POHS ile ilişkili CNV’de aflibercept’in PRN (gerektiğinde) uygulamasını değerlendiren prospektif bir çalışmadır ve ortalama 19 harf görme iyileşmesi gibi iyi sonuçlar bildirilmiştir. Anti-VEGF tedavi protokolünün optimizasyonu için önemli bir kanıt oluşturmaktadır.
OCT-A, CNV’nin mikrovasküler yapısını floresein anjiyografi kullanmadan non-invaziv olarak görüntüleyebilen bir teknolojidir. POHS ile ilişkili CNV’nin aktivite değerlendirmesi ve tedavi etkinliğinin belirlenmesinde kullanımı artmakta olup, tedavi stratejilerinin kişiselleştirilmesine katkıda bulunması beklenmektedir.
