Koroidal neovaskülarizasyon (CNV), koroid damarlarından Bruch membranı yoluyla retinaya doğru olan anormal damar büyümesidir. Son zamanlarda “maküler neovaskülarizasyon (MNV)” olarak da adlandırılmaktadır.
Başlıca nedenler arasında eksüdatif yaşa bağlı makula dejenerasyonu, polipoidal koroidal vaskülopati, miyopik makula dejenerasyonu, kronik santral seröz koryoretinopati, üveit ve travma yer alır. Tümünde vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) üretimindeki artış ortak son yoldur.
OCT anjiyografi (OCTA), tekrarlanan B-tarama arasındaki sinyal değişikliklerinden (dekorelasyon) kaynaklanan hareket kontrastı ile kan akışını görselleştiren noninvaziv bir incelemedir. Kontrast madde kullanmadan, segmentasyon (katman bazında kesit) ile derinlik çözünürlüğü sağlayarak koroid ve RPE çevresindeki mikrodamar yapısını gösterebilir. OCT ve OCTA’nın kombinasyonu, maküler neovaskülarizasyonun üç tipini histolojik düzeyde üç boyutlu olarak tanımlamayı mümkün kılar 8).
Aynı bölge kısa sürede tekrar tekrar taranır; durağan doku (retina, koroid) değişmezken, kan akımı olan bölgelerde sinyal dalgalanır. Bu “dekorelasyon sinyali” hareket kontrastı olarak görüntülenir. Kontrast madde kullanılmadığı için hasta yükü azdır ve tekrarlayan incelemelere uygundur.
Koroidal neovaskülarizasyon (KNV) geliştiğinde, aşağıdaki belirtiler akut veya subakut olarak ortaya çıkar.
Koroidal neovaskülarizasyonlar, lokalizasyon ve tabaka ilişkisine göre farklı tiplerdedir. Tanı, OCT kesitleri ve yarık lamba bulguları birlikte değerlendirilerek konur.
Koroidal neovaskülarizasyon gelişimi multifaktöriyeldir.
Yüksek miyopi, PXE, PIC, kronik santral seröz koryoretinopati, travma, üveit, PEHCR, SCC gibi çeşitli hastalıklarda koroidal neovaskülarizasyon gelişir. Özellikle PXE’de anjiyoid striae zemininde yüksek oranda koroidal neovaskülarizasyon oluşur ve bilateral, tedaviye dirençli olma eğilimi gösterir5). Altta yatan hastalığın belirlenmesi tedavi stratejisinin belirlenmesinde önemlidir.
Koroidal neovaskülarizasyon tanısında multimodal görüntüleme değerlendirmesi esastır. OCTA merkezi bir rol oynar, ancak tek başına yetersiz kalabileceği durumlar vardır.
OCTA, hem SD-OCT (spektral bant) hem de SS-OCT (taramalı kaynak) ile kullanılabilir. Görüntüleme sonrası segmentasyon işlemi ile retina katmanları, RPE çevresi ve koroiddeki kan akışı en face (yüzey) görüntüsü olarak gösterilir.
Tip 1 Koroidal Neovaskülarizasyon
Lokalizasyon: RPE ile Bruch membranı arasında (RPE altı).
OCTA morfolojisi: Deniz yelpazesi (sea-fan) veya mercan benzeri (coral-like) damar ağı. En face OCTA’da RPE’den koryokapillarise kadar olan katmanda görüntülenir8).
Pakikoroid tip 1 maküler neovaskülarizasyon: Olgun, düzlemsel bir vasküler yapı gösterir ve OCTA görüntülemesi iyidir. SIRE yararlı bir biyobelirteçtir 6). OCT’de çift katman işareti (double layer sign) görülebilir 8).
Tip 2 Koroidal Neovaskülarizasyon
Lokalizasyon: RPE’yi delip subretinal boşluğa ilerler.
OCTA morfolojisi: RPE üzerinde hiperreflektif odak olarak görüntülenir. Vasküler halkalar veya tekerlek benzeri desenler gösterebilir.
Karşılık gelen FA bulgusu: Klasik koroidal neovaskülarizasyona karşılık gelir ve erken dönemden itibaren sınırları belirgin hiperfloresans gösterir.
Tip 3 Koroidal Neovaskülarizasyon (RAP)
Lokalizasyon: Retinal anjiyomatöz proliferasyon.
OCTA morfolojisi: Anormal damarlar retina iç katmanlarında görüntülenir ve özellikle net bir şekilde görselleştirilme eğilimindedir. Bump işaretine kadar sürekli kan akımı sinyali karakteristiktir 8).
Klinik özellikler: Sıklıkla noktasal retina içi kanama ve küçük kistik makula ödemi eşlik eder ve hızlı ilerler.
Polipoidal koroidal vaskülopati, tip 1 koroidal neovaskülarizasyonun bir alt tipi olarak kabul edilir ve dallanan neovasküler ağ (BNN) ile polipoidal periferik lezyonlardan oluşur.
Her test yönteminin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Test | Avantajlar | Sınırlamalar |
|---|---|---|
| FA | Sızıntı tespiti ve klasik/gizli sınıflandırma | Kontrast madde gerektirir (invaziv) |
| ICGA | Polip görüntülemede üstün | Kontrast madde gerektirir (invaziv) |
| OCTA | Non-invaziv ve derinlik çözünürlüğü | Polip tespit oranı yaklaşık %79 |
OCTA’nın kendine özgü artefaktları vardır ve bunlar yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçlara neden olabilir. Başlıcaları aşağıda gösterilmiştir.
| Artefakt | Neden | Önlem |
|---|---|---|
| Projeksiyon | Yüzeysel katmandaki kan akışının yanlış sinyalinin derin katmana yansıması | B-scan kesit görüntüleri ile doğrulama |
| Segmentasyon | Koroidal neovaskülarizasyon çıkıntısına bağlı katman sınırlarının bozulması | Segmentasyonun manuel olarak ayarlanması |
| Hareket | Göz veya vücut hareketine bağlı yer değiştirme | Fiksasyon yönlendirmesi ve başın sabitlenmesi |
Sklerokoroidal kalsifikasyona eşlik eden koroidal neovaskülarizasyonda bile, OCTA ile neovasküler ağ görüntülenebilir4). Nadir bir hastalık olmasına rağmen, görüntüleme ile doğrulama tedavi kararını doğrudan etkiler.
Projeksiyon artefaktları ve segmentasyon hataları yanlış negatif sonuçlara yol açabilir. Ayrıca polipoidal koroid vaskülopatisinde polip tespit oranı yaklaşık %79’dur 7) ve subretinal kanama fazla ise görüntüleme zorlaşır. OCTA her zaman B-tarama OCT ile birlikte yorumlanmalıdır.
BNN tespitinde OCTA, ICGA’ya eşit veya daha yüksek duyarlılık gösterir 6), ancak sızıntı değerlendirmesi ve polip doğrulaması için FA ve ICGA hala bazı durumlarda faydalıdır. Özellikle polipoidal koroid vaskülopatisi ve tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde multimodal görüntüleme kombinasyonu önerilir.
İntravitreal anti-VEGF enjeksiyonu, tüm koroid neovaskülarizasyonu tiplerinde birinci basamak tedavidir.
PDT, vertikal tip polipoidal koroid vaskülopatisi (kötü görme) veya anti-VEGF’ye dirençli olgularda düşünülür. Verteporfin intravenöz uygulandıktan sonra 689 nm dalga boyunda lazer uygulanır.
PIC ile ilişkili koroidal neovaskülarizasyon gibi standart anti-VEGF tedavisine dirençli olgular mevcuttur. Aflibercept ile yetersiz yanıt alınan bir olguda, Faricimab (VEGF-A ve Ang-2 çift inhibitörü) 6 mg × 6 doz uygulaması ile lezyonun kontrol altına alındığı bildirilmiştir3).
Tüm tiplerde anti-VEGF temel tedavidir ancak yanıt farklılık gösterir. Tip 1 maküler neovaskülarizasyon (pakikoroid tip dahil) nispeten daha kolay kontrol edilirken, polipoidal koroidal vaskülopatide görme durumuna göre PDT eklenmesi düşünülür. Tip 3 (RAP) hızlı ilerler ve sıklıkla yoğun tedavi gerektirir. PXE veya PIC gibi altta yatan hastalığı olanlarda daha dirençli olabilir5).
Koroidal neovaskülarizasyonun ortak yolu Bruch membran disfonksiyonu ve artmış VEGF üretimidir.
Yaşlanma veya genetik yatkınlık nedeniyle Bruch membranında metabolik atıkların (drusen) birikmesi, RPE ile koroidokapillaris arasındaki madde taşınmasını bozar. Bu, lokal hipoksiye ve RPE’den VEGF salınımına yol açar. VEGF, vasküler endotel hücrelerinin göç ve proliferasyonunu uyararak neovaskülarizasyon kaskadını başlatır.
Genetik hastalıklara bağlı koroidal neovaskülarizasyonun kendine özgü mekanizmaları vardır.
Pakikoroid neovaskülopati kavramında, anormal derecede kalınlaşmış koroid, koroidokapillaris üzerinde bası ve iskemi oluşturarak RPE’de kronik oksidatif strese yol açar ve bu durum tip 1 maküler neovaskülarizasyon için zemin hazırlar.
Derin öğrenme kullanılarak yapılan otomatik segmentasyon ile koroidal neovaskülarizasyon tespitinin doğruluğu ve tekrarlanabilirliği araştırılmaktadır. Projeksiyon artefaktı giderme (PR-OCTA) teknolojisinde de iyileştirmeler devam etmektedir.
OCTA’nın yaygınlaşmasıyla, pakikoroid zemininde tip 1 maküler neovaskülarizasyonun bağımsız bir patolojik kavram olarak yerleşmekte olduğu görülmektedir 6). SIRE gibi yeni biyobelirteçlerin klinik önemi üzerine doğrulama çalışmaları devam etmektedir.
Polipoidal koroidal vaskülopatide polipin gerçek bir anevrizma olup olmadığı konusunda tartışmalar devam etmektedir 6). İsimlendirme ve sınıflandırmanın uluslararası standardizasyonu çözülmemiş bir sorundur ve tedavi stratejilerinin birliğini etkileyen önemli bir konudur.
VEGF-A ve Ang-2’yi (anjiyopoietin-2) aynı anda inhibe eden Faricimab, mevcut anti-VEGF monoterapisine dirençli dirençli koroidal neovaskülarizasyonda kullanımı açısından değerlendirilmektedir 3). Vasküler stabilizasyon gibi yeni bir etki mekanizması ile enjeksiyon aralıklarının uzatılması ve tedaviye dirençli vakalarda etkinlik beklenmektedir.
