İndosiyanin Yeşili Anjiyografisi (ICGA), ICG boyasının intravenöz enjeksiyonu ve fundusun yakın kızılötesi ışıkla fotoğraflanmasıyla yapılan bir floresan anjiyografi testidir. Floresein Anjiyografide (FA) görüntülenmesi zor olan koroid damarlarının ayrıntılı olarak incelenmesini sağlar.
ICG (İndosiyanin Yeşili), koyu yeşil-mavi renkli, suda çözünür bir boyadır ve molekül ağırlığı yaklaşık 775’tir (FA’da kullanılan floreseinin yaklaşık 332’sine kıyasla yaklaşık 2,3 katı). Aşağıdaki optik özellikler koroid görüntülemesi için avantajlıdır.
FA, 465-490 nm uyarı ışığı ve 520-530 nm floresan ışığı ile görünür ışık kullanırken, ICGA’nın yakın kızılötesi ışığı RPE melanini tarafından kolayca emilmez. Bu dalga boyu özelliği, FA’da görüntülenmesi zor olan RPE altı ve koroid lezyonlarının görselleştirilmesini sağlar.
FA ve ICGA arasındaki temel farklar aşağıda gösterilmiştir.
FA (Floresein Anjiyografi)
Molekül ağırlığı: 332
Plazma protein bağlanma oranı: Yaklaşık %80 → Damar dışına sızıntı fazla
Uyarma/floresans dalga boyu: 465-490 nm / 520-530 nm (görünür ışık aralığı)
Ana görüntüleme hedefi: Retina damarları, RPE hasarı, iç katman CNV
RPE geçirgenliği: Düşük → koroid görüntülemesi zor
ICGA (İndosiyanin Yeşili Anjiyografisi)
Molekül ağırlığı: 775
Plazma protein bağlanma oranı: Yaklaşık %98 → damar dışına sızıntı az
Uyarma/floresans dalga boyu: 785 nm / 835 nm (yakın kızılötesi bölge)
Ana görüntüleme hedefi: Koroid damarları, RPE altı lezyonlar, BVN
RPE geçirgenliği: Yüksek → koroid net görüntülenir
1960’larda Fox ve Wood, ICG’yi oftalmolojide ilk kez uyguladı. 1970’lerde Kogure ve arkadaşları floresein fundus anjiyografisinde kullanımını bildirdi ve 1990’larda dijital teknolojinin yaygınlaşmasıyla klinik uygulama hız kazandı.
FA, retina damar bozuklukları ve RPE fonksiyon değerlendirmesinde üstünken, ICGA koroid damarları ve RPE altı lezyonların görüntülenmesinde üstündür. PCV ve koroid damar geçirgenliğinin arttığı hastalıklarda (santral seröz koryoretinopati gibi) ICGA zorunludur. Sıklıkla her ikisi aynı anda uygulanır.
ICGA, yaşa bağlı makula dejenerasyonunun her bir alt tipinde farklı roller üstlenir.
ICGA, polipoidal koroidal vaskülopatinin kesin tanısı için altın standarttır. 2) Ayrıca tipik nAMD ile polipoidal koroidal vaskülopati/AT1 (pachychoroid neovasculopathy tip 1) ayrımında en geçerli yöntemdir. 4)
Koroidal vasküler hiperpermeabilitenin kapsamını ve derecesini gösterir ve fotodinamik tedavi (PDT) için ışınlama alanının belirlenmesinde faydalıdır.
ICGA karakteristik bir dolum paterni gösterir (erken yoğun hiperfloresans → geç yıkanma).
Lak çatlakları çevresindeki koroidal neovaskülarizasyonu FA’ya göre daha net gösterir.
Koroidal dolaşımı FA’dan daha iyi değerlendirir. Dev hücreli arterit (GCA) kaynaklı oküler iskemide de faydalıdır. 5)
ICGA görüntüleme cihazları başlıca iki tiptir:
Çoğu cihazda, FA (uyarma 488 nm) ile eş zamanlı görüntüleme mümkündür.
ICG preparatı (Japonya’da Ophthagreen® gibi) kullanılır.
Pupil dilatasyonu Mydrin P® gibi bir ajanla yapılır ve yeterli dilatasyon (pupil çapı 6 mm veya daha fazla olması tercih edilir) sağlanır.
ICGA’da görüntüleme fazlarına göre ortaya çıkan vasküler yapılar farklılık gösterir. Başlıca üç faz aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Faz | Geçen süre | Başlıca görüntülenen yapılar |
|---|---|---|
| Erken faz | 1 dakikaya kadar | Koroid arterleri, venleri ve kılcal damar yatağının dolumu |
| Orta faz | 5-15 dakika | Retina ve koroidin eş zamanlı dolumu, lezyonların tespiti |
| Geç faz | 15 dakika ve sonrası | Arka plan floresansının azalması ve lezyonun belirginleşmesi |
ICG floresans yoğunluğu zamanla üstel olarak azaldığından, ışık ayarına dikkat edilmelidir. Genellikle görüntüleme başlangıcında ışık yüksek ayarlanır, floresans görüldükten sonra kısılır ve geç faza doğru tekrar artırılır.
Kontrast maddenin damar içine enjeksiyonu sırasında hafif bir batma hissi olabilir, ancak testin kendisi temelde ağrısızdır. Göz bebeğini genişleten damlalar gereklidir ve göz bebeği genişledikten sonra birkaç saat boyunca ışığa hassasiyet ve yakın bulanıklık oluşabilir. Test günü araba veya motosiklet kullanmaktan kaçınılmalıdır.
Normal gözde erken fazda sırasıyla koroid arterleri, venler ve kılcal damarlar dolar, orta fazda homojen bir arka plan floresansı elde edilir. Geç fazda arka plan floresansı giderek azalır ve büyük damarların silueti belirginleşir.
Hipofloresan bulgular
Blokaj (blocking): Kalın kanama, pigment veya eksüda nedeniyle ICG floresansının engellenmesi.
Dolma gecikmesi: Koroid iskemisine bağlı gecikmiş dolum. GCA ve üçgen sendromunda.
Dolma defekti: APMPPE gibi akut inflamasyon nedeniyle koroid kılcal damarlarının dolmaması.
Hiperfloresan bulgular
Boya tutulumu (staining): Geç evreye kadar devam eden yüksek floresans. Skar, Bruch membran değişiklikleri.
Doku boyanması (tissue staining): Damar dışına yavaş sızıntı ve dokuda birikim.
Vasküler geçirgenlik artışı: Pakikoroide bağlı koroid damarlarında hiperfloresans. Santral seröz koryoretinopati ve polipoidal koroidal vaskülopatide tipiktir.
Morfolojik anormallik
Polipoidal dilatasyon: Polipoidal koroidal vaskülopatinin karakteristik erken nodüler hiperfloresansı. Geç evrede yıkanma gösterir.
Anormal damar ağı (BVN): Polipoidal koroidal vaskülopatiden önce gelen dallanan vasküler ağın görüntülenmesi.
Koroidal neovasküler ağ: Yaşa bağlı makula dejenerasyonu Tip 1 makula neovaskülarizasyonunda geç evreye kadar devam eden hiperfloresan retiküler yapı.
Bruch membranında lipid birikimi, ICG’nin RPE’ye uygun şekilde ulaşamadığı alanlar oluşturur. Bu alanlar ICGA’nın geç fazında lokal hipofloresan noktalar (ASHS-LIA: ICG anjiyografisi sonrası geç faz hipofloresans alanı) olarak gözlenir. 4) Yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve polipoidal koroidal vaskülopatinin patofizyolojisini anlamada önemli bir bulgudur.
ICGA nispeten güvenli bir testtir, ancak intravenöz enjeksiyon olduğu için yan etkiler oluşabilir. Başlıca yan etkilerin sıklığı aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Şiddet | Semptomlar | Sıklık (yaklaşık) |
|---|---|---|
| Hafif | Bulantı, kusma, sıcaklık hissi | Yaklaşık %0.15 |
| Orta | Ürtiker, ateş, kan basıncı değişiklikleri | Yaklaşık %0.2 |
| Şiddetli | Anafilaktik şok | Yaklaşık %0.05 |
Referans olarak, FA’da ölüm riskinin yaklaşık 200.000’de 1 olduğu bildirilmiştir, 5) ve ICGA da benzer risk yönetimi gerektirir.
ICG preparatları (Ophthagreen® gibi) stabilizatör olarak sodyum iyodür içerir. İyot alerjisi öyküsü ICGA için mutlak kontrendikasyondur ve işlem öncesinde mutlaka alerji öyküsü sorgulanmalıdır. Bazı durumlarda iyot içermeyen indosiyanin yeşiline geçiş düşünülebilir.
ICG, molekül ağırlığı 775 olan amfifilik bir siyanin boyasıdır. Aşağıda ICG’nin farmakolojik özellikleri ve FA ile karşılaştırması verilmiştir.
Anormal damar ağı (BVN) OCTA’da yüksek akım olarak tespit edilir, ancak polip lezyonlarının saptanmasında ICGA üstündür. 2) Bunun nedeni, polip içindeki kan akışının nispeten yavaş olması ve ICG’nin damar içinde kalma özelliğinin yüksek olması nedeniyle zamanla dolgunluğun netleşmesi olarak düşünülmektedir.
TelCaps (Telanjiektatik Kapiller Anomaliler), ICG’ye yüksek afinite gösteren büyük kapiller anomalilerdir (çap ≥150 μm). 1) FA veya OCTA ile tespit edilmesi zor olan bu lezyonlar, anti-VEGF tedavisine dirençli makula ödeminin bir nedeni olarak dikkat çekmektedir.
Perrin ve Porter (2024), ICGA kılavuzluğunda fotokoagülasyon (TelCaps PDT) uyguladıkları bir vaka serisini bildirdi. 1) Diyabetik makula ödemi olan 13 gözde, TelCaps hedefli fotokoagülasyon iki yıl boyunca anlamlı iyileşme sağladı. Şu anda Fransa’da 270 kişiyi kapsayan prospektif bir randomize kontrollü çalışma devam etmektedir.
ICGA uygulanamayan merkezlerde polipoidal koroidal vaskülopati tanısını mümkün kılmak için çalışmalar devam etmektedir.
Cheung ve ark. (2024), OCT tabanlı ICGA dışı tanı kriterlerinin AUC değerinin 0.90 olduğunu bildirdi. 4) Bu kriterler, OCT’de pakikoroid bulgularını (koroid kalınlaşması, santral seröz koryoretinopati benzeri değişiklikler, BVN’ye eşdeğer bulgular) birleştirmektedir.
Bununla birlikte, şu anda ICGA’nın yerini almamaktadır ve polipoidal koroidal vaskülopatinin kesin tanısı için ICGA hala gereklidir.
OCT görüntülerinin makine öğrenmesi analizi kullanılarak polipoidal koroidal vaskülopati ve yaşa bağlı makula dejenerasyonunun otomatik ayırıcı tanısı araştırılmakta 2) ve bir tanı destek aracı olarak pratiğe geçirilmesi beklenmektedir.
Polipoidal koroidal vaskülopatinin kesin tanısı için ICGA hala gereklidir. OCTA, BVN tespiti ve kan akımı değerlendirmesinde üstündür, ancak polip lezyonlarının tespit duyarlılığında ICGA’nın üstün olduğu bildirilmiştir. 2) ICGA dışı tanı kriterleri geliştirilmekte olsa da (AUC 0.90), şu anda standart polipoidal koroidal vaskülopati tanısı için ICGA vazgeçilmezdir.
