A angiografia com verde de indocianina (ICGA) é um exame de angiografia fluorescente no qual o corante ICG é injetado por via intravenosa e o fundo do olho é fotografado com luz infravermelha próxima. Permite a observação detalhada dos vasos coroidais, que são difíceis de visualizar com a angiografia com fluoresceína (FA).
O ICG (verde de indocianina) é um corante hidrossolúvel de cor verde-azulada escura, com peso molecular de aproximadamente 775 (cerca de 2,3 vezes o da fluoresceína usada na FA, que é de aproximadamente 332). As seguintes características ópticas favorecem a imagem da coroide.
Enquanto a FA usa luz visível com comprimentos de onda de excitação de 465-490 nm e fluorescência de 520-530 nm, a luz infravermelha próxima da ICGA não é facilmente absorvida pela melanina do EPR. Essa característica espectral permite a visualização de lesões sub-EPR e coroidais que são difíceis de delinear com a FA.
As principais diferenças entre FA e ICGA são mostradas abaixo.
FA (Angiografia com Fluoresceína)
Peso molecular: 332
Taxa de ligação às proteínas plasmáticas: cerca de 80% → alto extravasamento vascular
Comprimento de onda de excitação/fluorescência: 465-490 nm / 520-530 nm (luz visível)
Principal alvo de imagem: Vasos da retina, distúrbios do EPR, CNV em camada interna
Permeabilidade do EPR: Baixa → difícil visualização da coroide
ICGA (Angiografia com Verde de Indocianina)
Peso molecular: 775
Taxa de ligação a proteínas plasmáticas: Aproximadamente 98% → pouco extravasamento vascular
Comprimento de onda de excitação/fluorescência: 785 nm / 835 nm (infravermelho próximo)
Principal alvo de imagem: Vasos coroidais, lesões sub-EPR, BVN
Permeabilidade do EPR: Alta → visualização nítida da coroide
Na década de 1960, Fox e Wood aplicaram o ICG pela primeira vez na oftalmologia. Na década de 1970, Kogure e colaboradores relataram seu uso para angiografia fluoresceínica, e na década de 1990, com a disseminação da tecnologia digital, a aplicação clínica se consolidou.
A FA é superior na avaliação de distúrbios vasculares da retina e função do EPR, enquanto a ICGA é superior na visualização de vasos coroidais e lesões sub-EPR. Na PCV e doenças com hiperpermeabilidade coroidal (como coriorretinopatia serosa central), a ICGA é essencial. Frequentemente, ambos são realizados simultaneamente.
A ICGA desempenha um papel diferente em cada subtipo de degeneração macular relacionada à idade.
A ICGA é o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo da vasculopatia coroidal polipoidal. 2) É também o método mais validado para diferenciar entre nAMD típica e vasculopatia coroidal polipoidal/AT1 (pachychoroid neovasculopathy tipo 1). 4)
Demonstra a extensão e o grau de hiperpermeabilidade vascular coroidal, sendo útil para determinar o local da terapia fotodinâmica (PDT).
Apresenta padrão de preenchimento característico na ICGA (hiperfluorescência precoce intensa → lavagem tardia).
A neovascularização coroidal ao redor das lacas pode ser visualizada mais claramente do que na AF.
Avalia a circulação coroidal melhor que a AF. Também útil na isquemia ocular por arterite de células gigantes (GCA). 5)
Existem dois tipos principais de dispositivos de imagem para ICGA.
A maioria dos dispositivos permite a captura simultânea com FA (excitação de 488 nm).
Utiliza-se a preparação de ICG (por exemplo, Ophthagreen® no Japão).
Realizar midríase com Mydrin P® ou similar, garantindo dilatação pupilar suficiente (diâmetro da pupila ≥6 mm é desejável).
Na ICGA, as estruturas vasculares visualizadas diferem conforme a fase de captura. As três fases principais são mostradas na tabela abaixo.
| Fase | Tempo Decorrido | Principais Estruturas Visualizadas |
|---|---|---|
| Fase Inicial | Até 1 minuto | Preenchimento das artérias, veias e capilares coroidais |
| Fase Intermediária | 5-15 minutos | Preenchimento simultâneo da retina e coroide, detecção de lesões |
| Fase tardia | 15 minutos ou mais | Atenuação da fluorescência de fundo e nitidez da lesão |
Como a intensidade da fluorescência do ICG diminui exponencialmente com o tempo, é necessário cuidado ao ajustar a configuração de luz. Geralmente, a configuração é aumentada no início da captura, reduzida quando a fluorescência é confirmada e aumentada novamente em direção à fase tardia.
Pode haver uma leve picada ao injetar o contraste na veia, mas o exame em si é basicamente indolor. É necessário usar colírio para dilatar a pupila, e após a dilatação, pode ocorrer ofuscamento ou visão embaçada para perto por algumas horas. Evite dirigir carro ou moto no dia do exame.
No olho normal, na fase inicial, a artéria coroidal se enche primeiro, seguida pela veia e depois pelos capilares, e na fase intermediária obtém-se uma fluorescência de fundo uniforme. Na fase tardia, a fluorescência de fundo diminui gradualmente e a silhueta dos grandes vasos aparece.
Achados de hipofluorescência
Bloqueio: Bloqueio da fluorescência do ICG por hemorragia espessa, pigmento ou exsudato.
Retardo de enchimento: Atraso na chegada devido à isquemia coroidal. Arterite de células gigantes (GCA) e síndrome do triângulo.
Defeito de enchimento: Não preenchimento dos capilares coroidais devido a inflamação aguda como APMPPE.
Achados de hiperfluorescência
Retenção de pigmento (staining): Hiperfluorescência que persiste até as fases tardias. Cicatrizes, alterações da membrana de Bruch.
Manchamento tecidual (tissue staining): Extravasamento lento para fora dos vasos e acúmulo nos tecidos.
Aumento da permeabilidade vascular: Hiperfluorescência dos vasos coroidais associada a paquicoroide. Típico na retinopatia serosa central e na vasculopatia coroidal polipoidal.
Anormalidades Morfológicas
Dilatação polipoidal: Hiperfluorescência nodular precoce característica da vasculopatia coroidal polipoidal. Apresenta washout nas fases tardias.
Rede vascular anormal (BVN): Visualização da rede vascular ramificada que precede a vasculopatia coroidal polipoidal.
Rede de neovascularização coroidal: Estrutura reticular hiperfluorescente que persiste até as fases tardias na neovascularização macular tipo 1 da degeneração macular relacionada à idade.
O acúmulo de lipídios na membrana de Bruch resulta em áreas onde o ICG não consegue atingir adequadamente o EPR. Essas áreas são observadas como pontos hipofluorescentes focais na fase tardia da ICGA (ASHS-LIA). 4) Este é um achado importante para a compreensão da patogênese da degeneração macular relacionada à idade e da vasculopatia coroidal polipoidal.
A ICGA é um exame relativamente seguro, mas por ser um medicamento intravenoso, podem ocorrer efeitos colaterais. A frequência dos principais efeitos colaterais é mostrada na tabela abaixo.
| Gravidade | Sintomas | Frequência (Estimativa) |
|---|---|---|
| Leve | Náusea, vômito, sensação de calor | Cerca de 0,15% |
| Moderado | Urticária, febre, flutuações na pressão arterial | Cerca de 0,2% |
| Grave | Choque anafilático | Cerca de 0,05% |
Como referência, o risco de morte na AF é relatado como cerca de 1 em 200.000 pessoas, 5) e a ICGA requer gerenciamento de risco semelhante.
As preparações de ICG (como Ophthagreen®) contêm iodeto de sódio como estabilizante. Se houver histórico de alergia a iodo, a ICGA é contraindicação absoluta, e o histórico alérgico deve ser verificado antes do procedimento. Em alguns casos, pode-se considerar a troca para o verde de indocianina infravermelho sem iodo.
O ICG é um corante cianina anfifílico com peso molecular de 775. A seguir, as características farmacológicas do ICG e sua comparação com a FA.
A rede vascular anormal (BVN) é detectada como alto fluxo sanguíneo na OCTA, mas a ICGA é superior na detecção de lesões polipoides. 2) Acredita-se que isso ocorra porque o fluxo sanguíneo dentro dos pólipos é relativamente lento, e a alta retenção intravascular do ICG permite um preenchimento gradual que se torna mais nítido ao longo do tempo.
TelCaps (Anomalias Capilares Telangiectásicas) são anomalias capilares grandes (diâmetro ≥150 μm) com alta afinidade por ICG. 1) São lesões difíceis de detectar por FA ou OCTA e são consideradas um fator contribuinte para o edema macular resistente ao tratamento anti-VEGF.
Perrin e Porter (2024) relataram uma série de casos de fotocoagulação guiada por ICGA de TelCaps (TelCaps PDT). 1) Em 13 olhos com edema macular diabético, a fotocoagulação direcionada a TelCaps resultou em melhora significativa por 2 anos. Atualmente, um RCT prospectivo com 270 pacientes está em andamento na França.
Esforços estão sendo feitos para permitir o diagnóstico de Vasculopatia Coroidal Polipoidal em instalações onde a ICGA não pode ser realizada.
Cheung et al. (2024) relataram uma AUC de 0,90 para critérios diagnósticos baseados em OCT sem ICGA. 4) Esses critérios combinam achados de paquicoroide na OCT (espessamento coroidal, alterações semelhantes à coriorretinopatia serosa central e achados equivalentes a BVN).
No entanto, atualmente esses critérios não substituem a ICGA, e a ICGA ainda é necessária para o diagnóstico definitivo de Vasculopatia Coroidal Polipoidal.
A diferenciação automática entre Vasculopatia Coroidal Polipoidal e Degeneração Macular Relacionada à Idade usando análise de aprendizado de máquina de imagens de OCT está sendo pesquisada, 2) e espera-se que seja aplicada como ferramenta de auxílio diagnóstico.
A ICGA ainda é necessária para o diagnóstico definitivo de Vasculopatia Coroidal Polipoidal. Embora a OCTA seja superior na detecção de BVN e na avaliação do fluxo sanguíneo, a ICGA é relatada como superior na sensibilidade de detecção de lesões polipoides. 2) Embora critérios diagnósticos sem ICGA estejam sendo desenvolvidos (AUC 0,90), a ICGA ainda é indispensável para o diagnóstico padrão de Vasculopatia Coroidal Polipoidal atualmente.
