L’angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) est un examen d’angiographie par fluorescence qui consiste à injecter du colorant ICG par voie intraveineuse et à photographier le fond d’œil avec une lumière proche infrarouge. Elle permet d’observer en détail les vaisseaux choroïdiens, difficiles à visualiser par angiographie à la fluorescéine (FA).
L’ICG (vert d’indocyanine) est un colorant hydrosoluble de couleur vert bleuâtre foncé, avec un poids moléculaire d’environ 775 (environ 2,3 fois celui de la fluorescéine utilisée en FA, qui est d’environ 332). Les propriétés optiques suivantes sont avantageuses pour l’angiographie choroïdienne.
Alors que la FA utilise la lumière visible avec une excitation à 465-490 nm et une fluorescence à 520-530 nm, la lumière proche infrarouge de l’ICGA est moins absorbée par la mélanine de l’EPR. Cette caractéristique de longueur d’onde permet de visualiser les lésions sous l’EPR et choroïdiennes, difficiles à voir en FA.
Les principales différences entre la FA et l’ICGA sont présentées ci-dessous.
FA (angiographie à la fluorescéine)
Poids moléculaire : 332
Taux de liaison aux protéines plasmatiques : environ 80 % → fuite extravasculaire importante
Longueurs d’onde d’excitation/fluorescence : 465-490 nm / 520-530 nm (lumière visible)
Principales structures visualisées : vaisseaux rétiniens, altérations de l’EPR, CNV interne
Perméabilité de l’EPR : faible → visualisation difficile de la choroïde
ICGA (angiographie au vert d'indocyanine)
Masse moléculaire : 775
Taux de liaison aux protéines plasmatiques : environ 98 % → faible extravasation
Longueurs d’onde d’excitation/fluorescence : 785 nm / 835 nm (proche infrarouge)
Principales structures visualisées : vaisseaux choroïdiens, lésions sous-EPR, BVN
Perméabilité de l’EPR : élevée → visualisation nette de la choroïde
Dans les années 1960, Fox et Wood ont appliqué l’ICG pour la première fois en ophtalmologie. Dans les années 1970, Kogure et al. ont rapporté son utilisation pour l’angiographie fluorescéinique, et dans les années 1990, avec la diffusion de la technologie numérique, son application clinique s’est généralisée.
La FA est excellente pour évaluer les troubles vasculaires rétiniens et la fonction de l’EPR, tandis que l’ICGA est supérieure pour visualiser les vaisseaux choroïdiens et les lésions sous-EPR. L’ICGA est indispensable pour les maladies associées à la PCV et à l’hyperperméabilité vasculaire choroïdienne (comme la choriorétinopathie séreuse centrale). Les deux examens sont souvent réalisés simultanément.
L’ICGA joue un rôle différent selon les sous-types de la DMLA.
L’ICGA est le gold standard pour le diagnostic définitif de la polypose choroïdienne. 2) C’est également la méthode la plus validée pour différencier la nAMD typique de la polypose choroïdienne/AT1 (pachychoroid neovasculopathy type 1). 4)
Elle visualise l’étendue et le degré d’hyperperméabilité vasculaire choroïdienne, utile pour déterminer la zone d’irradiation de la thérapie photodynamique (PDT).
L’ICGA montre un motif de remplissage caractéristique (hyperfluorescence précoce intense → lessive tardive).
Les néovascularisations choroïdiennes autour des craquelures du vernis peuvent être visualisées plus nettement qu’avec l’angiographie à la fluorescéine.
Meilleure évaluation de la circulation choroïdienne qu’avec l’angiographie à la fluorescéine. Utile également dans l’ischémie oculaire due à l’artérite à cellules géantes (GCA). 5)
Les appareils de prise de vue ICGA sont principalement de deux types.
La plupart des appareils permettent une acquisition simultanée avec l’AF (excitation à 488 nm).
On utilise une préparation d’ICG (au Japon, Offagreen® par exemple).
La dilatation pupillaire est réalisée avec Mydrin P® ou équivalent, en assurant une dilatation suffisante (diamètre pupillaire de 6 mm ou plus souhaitable).
En ICGA, les structures vasculaires visualisées diffèrent selon la phase de prise de vue. Les trois phases principales sont présentées dans le tableau ci-dessous.
| Phase | Temps écoulé | Principales structures visualisées |
|---|---|---|
| Phase précoce | Jusqu’à 1 minute | Remplissage des artères, veines et choriocapillaires choroïdiens |
| Phase intermédiaire | 5 à 15 minutes | Remplissage simultané de la rétine et de la choroïde, détection des lésions |
| Phase tardive | 15 min et plus | Diminution de la fluorescence de fond, netteté des lésions |
L’intensité de fluorescence de l’ICG diminue de façon exponentielle avec le temps, il faut donc faire attention au réglage de la puissance lumineuse. En général, on commence avec une puissance élevée, on la réduit lorsque la fluorescence est confirmée, puis on l’augmente à nouveau pour la phase tardive.
Il peut y avoir une légère piqûre lors de l’injection intraveineuse du produit de contraste, mais l’examen lui-même est généralement indolore. Un collyre mydriatique est nécessaire, et après la dilatation, une sensibilité à la lumière et une vision floue de près peuvent survenir pendant quelques heures. Il est déconseillé de conduire une voiture ou une moto le jour de l’examen.
Dans un œil normal, la phase précoce montre un remplissage des artères choroïdiennes, puis des veines, puis du réseau capillaire, et une fluorescence de fond uniforme est obtenue en phase intermédiaire. En phase tardive, la fluorescence de fond diminue progressivement, révélant la silhouette des gros vaisseaux.
Hypofluorescence
Blocage : blocage de la fluorescence ICG par une hémorragie épaisse, un pigment ou un exsudat.
Retard de remplissage : retard d’arrivée dû à une ischémie choroïdienne. GCA, syndrome triangulaire.
Défaut de remplissage : non-remplissage des capillaires choroïdiens dû à une inflammation aiguë comme l’APMPPE.
Hyperfluorescence
Rétention de colorant (staining) : hyperfluorescence persistante jusqu’à la phase tardive. Cicatrice, altération de la membrane de Bruch.
Coloration tissulaire (tissue staining) : fuite lente extravasculaire et accumulation dans les tissus.
Augmentation de la perméabilité vasculaire : hyperfluorescence des vaisseaux choroïdiens associée à un pachychoroïde. Typique dans la choriorétinopathie séreuse centrale et la vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
Anomalies morphologiques
Dilatation polypoïdale : hyperfluorescence nodulaire précoce caractéristique de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale. Lavage en phase tardive.
Réseau vasculaire anormal (BVN) : visualisation du réseau vasculaire ramifié précédant la vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
Réseau de néovascularisation choroïdienne : structure réticulaire hyperfluorescente persistante jusqu’à la phase tardive dans la néovascularisation maculaire de type 1 de la DMLA.
L’accumulation lipidique dans la membrane de Bruch crée des zones où l’ICG ne peut pas atteindre correctement l’EPR. Ces zones sont observées comme des spots hypofluorescents locaux en phase tardive de l’ICGA (ASHS-LIA : area of decreased late-phase hypofluorescence after ICG angiography). 4) C’est un signe important pour comprendre la physiopathologie de la DMLA et de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
L’ICGA est un examen relativement sûr, mais des effets secondaires peuvent survenir car il s’agit d’un médicament injecté par voie intraveineuse. Le tableau ci-dessous présente la fréquence des principaux effets secondaires.
| Gravité | Symptômes | Fréquence (estimation) |
|---|---|---|
| Léger | Nausées, vomissements, sensation de chaleur | Environ 0,15 % |
| Modéré | Urticaire, fièvre, variations de la pression artérielle | Environ 0,2 % |
| Grave | Choc anaphylactique | Environ 0,05 % |
À titre de référence, le risque de décès lié à l’AF est rapporté à environ 1 personne sur 200 000, 5) et l’ICGA nécessite une gestion des risques similaire.
Les préparations d’ICG (comme Ophthagreen®) contiennent de l’iodure de sodium comme stabilisant. Un antécédent d’allergie à l’iode est une contre-indication absolue à l’ICGA, et il est impératif de vérifier les antécédents allergiques avant l’administration. Dans certains cas, on peut envisager de passer au vert d’indocyanine sans iode.
L’ICG est un colorant cyanine amphiphile de poids moléculaire 775. Voici les propriétés pharmacologiques de l’ICG et une comparaison avec l’AF.
Le réseau vasculaire anormal (BVN) est détecté comme un flux sanguin élevé par OCTA, mais l’ICGA est supérieure pour la détection des lésions polypoïdes. 2) Cela serait dû au fait que le flux sanguin dans les polypes est relativement lent et que la haute rétention intravasculaire de l’ICG permet une visualisation plus nette au fil du temps.
Les TelCaps (anomalies capillaires télangiectasiques) sont des anomalies capillaires de grande taille (diamètre ≥150 μm) ayant une forte affinité pour l’ICG. 1) Ce sont des lésions difficiles à détecter par l’angiographie à la fluorescéine (FA) ou l’OCTA, et elles sont considérées comme un facteur contribuant à l’œdème maculaire résistant au traitement anti-VEGF.
Perrin et Porter (2024) ont rapporté une série de cas de photocoagulation guidée par ICG des TelCaps (TelCaps PDT). 1) Dans 13 yeux atteints d’œdème maculaire diabétique, la photocoagulation ciblant les TelCaps a entraîné une amélioration significative sur deux ans. Actuellement, un essai contrôlé randomisé prospectif portant sur 270 patients est en cours en France.
Des efforts sont en cours pour permettre le diagnostic de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale dans les établissements où l’ICG n’est pas disponible.
Cheung et al. (2024) ont rapporté que l’aire sous la courbe (AUC) des critères diagnostiques basés sur l’OCT sans ICG était de 0,90. 4) Ces critères combinent des signes de pachychoroïde à l’OCT (épaississement choroïdien, modifications de type choroïdopathie séreuse centrale, et signes équivalents à un réseau vasculaire branché).
Cependant, à l’heure actuelle, cela ne remplace pas l’ICG, et l’ICG reste indispensable pour le diagnostic définitif de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
La discrimination automatique entre la vasculopathie choroïdienne polypoïdale et la dégénérescence maculaire liée à l’âge à l’aide de l’analyse par apprentissage automatique des images OCT est étudiée, 2) et son utilisation pratique comme outil d’aide au diagnostic est attendue.
L’ICG reste nécessaire pour le diagnostic définitif de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale. L’OCTA est supérieure pour la détection du réseau vasculaire branché et l’évaluation du flux sanguin, mais il a été rapporté que l’ICG est supérieure en termes de sensibilité de détection des lésions polypoïdales. 2) Bien que le développement de critères diagnostiques non basés sur l’ICG progresse (AUC 0,90), l’ICG est actuellement indispensable pour le diagnostic standard de la vasculopathie choroïdienne polypoïdale.
