Индоцианиновая зеленая ангиография (ICGA) — это флуоресцентное ангиографическое исследование, при котором внутривенно вводится краситель ICG, а глазное дно фотографируется в ближнем инфракрасном свете. Оно позволяет детально наблюдать хориоидальные сосуды, которые трудно визуализировать при флуоресцеиновой ангиографии (FA).
ICG (индоцианиновый зеленый) — это темно-зелено-голубой водорастворимый краситель с молекулярной массой около 775 (примерно в 2,3 раза больше, чем у флуоресцеина, используемого в FA, около 332). Следующие оптические свойства благоприятны для хориоидальной ангиографии.
В то время как FA использует видимый свет с возбуждением 465–490 нм и флуоресценцией 520–530 нм, ближний инфракрасный свет ICGA меньше поглощается меланином RPE. Эта характеристика длины волны позволяет визуализировать суб-RPE и хориоидальные поражения, которые трудно увидеть при FA.
Основные различия между FA и ICGA приведены ниже.
FA (флуоресцеиновая ангиография)
Молекулярная масса: 332
Связывание с белками плазмы: около 80% → значительная экстравазальная утечка
Длины волн возбуждения/флуоресценции: 465-490 нм / 520-530 нм (видимый свет)
Основные визуализируемые структуры: сосуды сетчатки, нарушения ПЭС, внутренняя ХНВ
Проницаемость ПЭС: низкая → затруднена визуализация хориоидеи
ИКЗА (ангиография с индоцианином зеленым)
Молекулярная масса: 775
Связывание с белками плазмы: около 98% → низкая экстравазация
Длины волн возбуждения/флуоресценции: 785 нм / 835 нм (ближний инфракрасный диапазон)
Основные визуализируемые структуры: сосуды хориоидеи, суб-ПЭС поражения, BVN
Проницаемость ПЭС: высокая → четкая визуализация хориоидеи
В 1960-х годах Фокс и Вуд впервые применили ИКЗ в офтальмологии. В 1970-х годах Когуре и др. сообщили об использовании для флуоресцентной ангиографии глазного дна, а в 1990-х годах с распространением цифровых технологий началось полноценное клиническое применение.
ФА отлично подходит для оценки сосудистых нарушений сетчатки и функции ПЭС, тогда как ИКЗА превосходит в визуализации сосудов хориоидеи и суб-ПЭС поражений. При ПХВ и заболеваниях с хориоидальной сосудистой гиперпроницаемостью (например, центральная серозная хориоретинопатия) ИКЗА обязательна. Часто оба исследования проводятся одновременно.
ИКЗА играет различную роль при разных подтипах ВМД.
ИКЗА является золотым стандартом для окончательной диагностики полиповидной хориоидальной васкулопатии. 2) Это также наиболее валидированный метод дифференциации типичной nВМД и полиповидной хориоидальной васкулопатии/AT1 (пахихориоидальная неоваскулопатия 1 типа). 4)
Она визуализирует степень и выраженность хориоидальной сосудистой гиперпроницаемости, что полезно для определения зоны облучения при фотодинамической терапии (ФДТ).
ICGA показывает характерный паттерн наполнения (ранняя интенсивная гиперфлюоресценция → позднее вымывание).
Хориоидальная неоваскуляризация вокруг лаковых трещин может быть визуализирована более четко, чем при ФА.
Лучшая оценка хориоидального кровообращения по сравнению с ФА. Также полезна при глазной ишемии вследствие гигантоклеточного артериита (ГКА). 5)
Для ICGA-визуализации используются в основном два типа устройств.
Большинство устройств позволяют проводить одновременную съемку с ФА (возбуждение 488 нм).
Используется препарат ИЦЗ (в Японии, например, Оффагрин®).
Расширение зрачка проводится с помощью Мидрина P® и т.п., обеспечивая достаточный мидриаз (желательно диаметр зрачка 6 мм и более).
При ИЦЗА визуализируемые сосудистые структуры различаются в зависимости от фазы съемки. Три основные фазы показаны в таблице ниже.
| Фаза | Прошедшее время | Основные визуализируемые структуры |
|---|---|---|
| Ранняя фаза | До 1 минуты | Заполнение хориоидальных артерий, вен и хориокапилляров |
| Промежуточная фаза | 5–15 минут | Одновременное заполнение сетчатки и хориоидеи, выявление поражений |
| Поздняя фаза | 15 минут и более | Ослабление фоновой флуоресценции, четкость поражений |
Интенсивность флуоресценции ICG экспоненциально снижается со временем, поэтому необходимо обращать внимание на настройку освещения. Обычно в начале съемки устанавливают высокую интенсивность, при подтверждении флуоресценции снижают, а затем снова увеличивают для поздней фазы.
Может быть легкое покалывание при внутривенном введении контрастного вещества, но сама процедура в основном безболезненна. Требуется закапывание капель для расширения зрачка; после расширения в течение нескольких часов может наблюдаться светобоязнь и нечеткость зрения вблизи. В день обследования следует воздержаться от вождения автомобиля или мотоцикла.
В нормальном глазу в ранней фазе последовательно заполняются хориоидальные артерии, затем вены, затем капиллярная сеть, и в средней фазе получается равномерная фоновая флуоресценция. В поздней фазе фоновая флуоресценция постепенно ослабевает, и проявляются силуэты крупных сосудов.
Гипофлуоресценция
Блокирование : блокирование флуоресценции ICG толстым кровоизлиянием, пигментом или экссудатом.
Задержка заполнения : задержка поступления из-за хориоидальной ишемии. GCA, треугольный синдром.
Дефект заполнения : незаполнение хориоидальных капилляров вследствие острого воспаления, такого как APMPPE.
Гиперфлуоресценция
Задержка красителя (staining) : гиперфлуоресценция, сохраняющаяся до поздней фазы. Рубец, изменение мембраны Бруха.
Окрашивание ткани (tissue staining) : медленная экстравазальная утечка и накопление в ткани.
Повышенная проницаемость сосудов : гиперфлуоресценция хориоидальных сосудов, связанная с пахихориоидом. Типично для центральной серозной хориоретинопатии и полиповидной хориоидальной васкулопатии.
Морфологические аномалии
Полиповидное расширение : ранняя узловая гиперфлуоресценция, характерная для полиповидной хориоидальной васкулопатии. Вымывание в поздней фазе.
Аномальная сосудистая сеть (BVN) : визуализация ветвящейся сосудистой сети, предшествующей полиповидной хориоидальной васкулопатии.
Сеть хориоидальной неоваскуляризации : гиперфлуоресцентная сетчатая структура, сохраняющаяся до поздней фазы при макулярной неоваскуляризации 1 типа возрастной макулярной дегенерации.
Из-за накопления липидов в мембране Бруха возникают участки, где ICG не может должным образом достичь РПЭ. Эти участки наблюдаются в поздней фазе ICGA как локальные гипофлуоресцентные пятна (ASHS-LIA: area of decreased late-phase hypofluorescence after ICG angiography). 4) Это важный признак для понимания патогенеза возрастной макулярной дегенерации и полиповидной хориоидальной васкулопатии.
ICGA является относительно безопасным исследованием, но поскольку это внутривенный препарат, могут возникать побочные эффекты. Частота основных побочных эффектов приведена в таблице ниже.
| Степень тяжести | Симптомы | Частота (ориентировочно) |
|---|---|---|
| Легкая | Тошнота, рвота, чувство жара | Около 0,15% |
| Умеренная | Крапивница, лихорадка, колебания артериального давления | Около 0,2% |
| Тяжелая | Анафилактический шок | Около 0,05% |
Для справки, риск смерти при ФА сообщается как примерно 1 на 200 000 человек, 5) и ИКГА требует аналогичного управления рисками.
Препараты ICG (например, Офтагрин®) содержат йодид натрия в качестве стабилизатора. Наличие в анамнезе аллергии на йод является абсолютным противопоказанием для ICGA, и перед введением необходимо проверить аллергологический анамнез. В некоторых случаях может рассматриваться переход на инфрацианиновый зеленый без йода.
ICG — это амфифильный цианиновый краситель с молекулярной массой 775. Ниже приведены фармакологические свойства ICG и сравнение с FA.
Аномальная сосудистая сеть (BVN) обнаруживается с помощью OCTA как высокий кровоток, но для обнаружения полиповидных поражений ICGA превосходит. 2) Считается, что это связано с тем, что кровоток внутри полипов относительно медленный, а высокая внутрисосудистая задержка ICG делает наполнение более четким с течением времени.
TelCaps (телеангиэктатические капиллярные аномалии) — это крупные капиллярные аномалии (диаметр ≥150 мкм) с высоким сродством к ИКГ. 1) Это поражения, которые трудно обнаружить с помощью ФА или ОКТА, и они считаются фактором, способствующим макулярному отеку, резистентному к анти-VEGF терапии.
Перрин и Портер (2024) сообщили о серии случаев ИКГА-направленной фотокоагуляции TelCaps (TelCaps PDT). 1) В 13 глазах с диабетическим макулярным отеком фотокоагуляция, нацеленная на TelCaps, привела к значительному улучшению в течение двух лет. В настоящее время во Франции проводится проспективное РКИ с участием 270 пациентов.
Предпринимаются усилия для обеспечения диагностики полиповидной хориоидальной васкулопатии в учреждениях, где ИКГА недоступна.
Чунг и др. (2024) сообщили, что AUC диагностических критериев на основе ОКТ без ИКГА составила 0,90. 4) Эти критерии объединяют пахихориоидальные находки на ОКТ (утолщение хориоидеи, изменения, подобные центральной серозной хориоретинопатии, и находки, эквивалентные BVN).
Однако на данный момент это не заменяет ИКГА, и ИКГА по-прежнему необходима для окончательной диагностики полиповидной хориоидальной васкулопатии.
Исследуется автоматическая дифференциация полиповидной хориоидальной васкулопатии и возрастной макулярной дегенерации с использованием анализа изображений ОКТ методами машинного обучения, 2) и ожидается его практическое применение в качестве инструмента поддержки диагностики.
ИКГА по-прежнему необходима для окончательной диагностики полиповидной хориоидальной васкулопатии. ОКТА превосходит в обнаружении BVN и оценке кровотока, но сообщается, что ИКГА имеет более высокую чувствительность в обнаружении полиповидных поражений. 2) Хотя разработка диагностических критериев без ИКГА прогрессирует (AUC 0,90), в настоящее время ИКГА незаменима для стандартной диагностики полиповидной хориоидальной васкулопатии.
