Флюоресцентная ангиография глазного дна (ФА)

Ключевые моменты с первого взгляда

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — это метод исследования, при котором внутривенно вводится флуоресцеин натрия для динамической визуализации кровообращения сетчатки и хориоидеи.
Она незаменима для диагностики и выбора тактики лечения широкого спектра заболеваний глазного дна, таких как диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки и возрастная макулярная дегенерация.
Она предоставляет динамическую информацию, не обнаруживаемую при ОКТ-ангиографии (ОКТА), такую как просачивание флуоресцеина из-за нарушения гематоретинального барьера и дефекты наполнения вследствие сосудистой окклюзии.
Частота побочных эффектов составляет 1,1–11,2% от общего числа, большинство из них легкие (тошнота, пожелтение кожи) и проходят самостоятельно ⁴⁾.
Тяжелая анафилаксия и смерть крайне редки (смерть: примерно 1:200 000), но перед исследованием необходимо обеспечить готовность к неотложной помощи ³⁾.
Проведение у беременных и кормящих женщин противопоказано; в качестве альтернативы рекомендуется ОКТА ²⁾.
ОКТА позволяет неинвазивно визуализировать сосудистую структуру на уровне капилляров, но способность ФАГ выявлять просачивание трудно заменить; оба метода используются взаимодополняюще.

1. Общие сведения и принцип

Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — это метод исследования, при котором внутривенно вводится флуоресцентный краситель флуоресцеин натрия, и с помощью специальной камеры с фильтрами фотографируется глазное дно для динамической визуализации кровообращения сетчатки и хориоидеи. Она превосходно оценивает гемодинамику сетчатки и состояние гематоретинального барьера и широко используется для диагностики и определения тактики лечения заболеваний глазного дна. Она полезна не только при сосудистых заболеваниях сетчатки, но и при дифференциальной диагностике увеитов, хориоидальных опухолей и заболеваний диска зрительного нерва.

История

В 1961 году Гарольд Р. Новотни и Дэвид Л. Алвис впервые сообщили об оригинальном методе ФАГ. Затем, начиная с 1967 года, Джон Дональд Макинтайр Гасс опубликовал систематические описания результатов ФАГ при различных заболеваниях глазного дна, что привело к быстрому распространению клинического применения.

Основной принцип

Флуоресцеин натрия при облучении синим возбуждающим светом (длина волны 465–490 нм) излучает желто-зеленую флуоресценцию (520–530 нм). При сканирующей лазерной офтальмоскопии (SLO) используется синий лазер с длиной волны 488 нм. Флуоресцеин натрия — водорастворимый краситель с молекулярной массой 376 Да; после внутривенного введения связывание с белками составляет около 70–80%. Оставшиеся 20–30% находятся в свободной форме и излучают флуоресценцию. При сохранном гематоретинальном барьере даже свободная форма не выходит за пределы сосудов. При нарушении барьера краситель просачивается из сосудов и наблюдается в виде характерной гиперфлуоресценции.

Гематоретинальный барьер (ГРБ) состоит из двух слоев: внутренний барьер образован плотными контактами эндотелиальных клеток сосудов сетчатки, а внешний — плотными контактами клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ). При нарушении ГРБ возникает просачивание флуоресцеина, что является диагностическим признаком различных заболеваний сетчатки.

Возбуждающий свет

Излучается синий свет с длиной волны 465–490 нм.

В SLO используется лазер 488 нм.

Возбуждающий фильтр отсекает нежелательные длины волн.

Флуоресцентное излучение

Излучается желто-зеленая флуоресценция с длиной волны 520–530 нм.

Свободная форма (около 20–30%) является основным источником флуоресценции.

Связанная с белками форма (около 70–80%) с трудом излучает флуоресценцию.

Барьерный фильтр

Пропускается только флуоресценция с длиной волны выше 520 нм.

Возбуждающий свет блокируется, что делает флуоресцентное изображение четким.

Экстравазация является признаком разрушения барьера.

Q С каких пор проводится флуоресцентная ангиография?

Впервые она была описана в 1961 году Новотны и Алвисом. После 1967 года Гасс систематизировал ее применение при различных заболеваниях глазного дна, и она распространилась по всему миру как стандартный метод диагностики глазного дна.

2. Показания к заболеванию

Аваскулярная зона сетчатки и просачивание флуоресцеина, видимые при флуоресцентной ангиографии глазного дна

Sun L, et al. ROP-like retinopathy in full/near-term newborns: A etiology, risk factors, clinical and genetic characteristics, prognosis and management. Front Med (Lausanne). 2022. Figure 3. PMCID: PMC9399493. License: CC BY.

Флуоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) обоих глаз (A, B) пациента с мутацией FZD4, демонстрирующая височную аваскулярную зону, щеткообразные периферические сосуды сетчатки, периферическую аваскулярную область и просачивание флуоресцеина, указанное красной стрелкой. Это соответствует просачиванию флуоресцеина, рассматриваемому в разделе «2. Показания».

ФА широко применяется для визуализации сосудистой системы глазного дна. Ниже перечислены основные показания.

Заболевания сетчатки

Диабетическая ретинопатия: Руководство по лечению макулярного отека (CSME) и определение участков лазеркоагуляции, оценка необъяснимого снижения зрения, выявление неоваскуляризации ³⁾
Окклюзия вен сетчатки: Подтверждение места окклюзии, оценка протяженности зоны капиллярной неперфузии, уточнение характера макулярного отека
Окклюзия артерий сетчатки: Идентификация окклюзированного сосуда и ишемической зоны
Микроаневризмы сетчатки: Подтверждение аневризмы и оценка просачивания
Юкстафовеолярный телеангиэктаз сетчатки (MacTel): Протяженность телеангиэктазов и характер просачивания
Болезнь Коутса, FEVR, ретинопатия недоношенных (РН): Оценка периферических сосудистых аномалий и неоваскуляризации
Васкулит сетчатки, гемангиома сетчатки: Просачивание через сосудистую стенку и воспалительные изменения

Ретинохориоидальные и хориоидальные заболевания

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ): Идентификация точки просачивания красителя из ПЭС
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД): Выявление и типирование ХНВ
Миопическая хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), хориоидальная неоваскуляризация, ассоциированная с ангиоидными полосами: Наличие и протяженность просачивания
Увеит (болезнь Харада) : оценка сосудистых нарушений хориоидеи и экссудации

Заболевания диска зрительного нерва

Васкулит диска зрительного нерва : подтверждение просачивания из сосудов диска
Передняя ишемическая оптическая нейропатия : оценка нарушения кровотока диска

При макулярном отеке, возникающем после острого некроза сетчатки (ARN), ФАГ показывает лепестковый (петалоидный) паттерн просачивания, что способствует дифференциальной диагностике кистозного макулярного отека (КМО) и оценке эффективности лечения¹⁾.

Во время беременности может возникнуть окклюзия сосудов сетчатки, но с точки зрения плацентарной проницаемости ФАГ, ОКТА рекомендуется в качестве альтернативного исследования²⁾.

3. Протокол съемки и методика

Объяснение пациенту перед исследованием

Перед исследованием объяснить следующее и получить письменное согласие⁴⁾.

Установить капельницу и ввести контрастное вещество внутривенно
Сразу после введения — важный момент съемки, проводить непрерывную съемку
После исследования и до следующего дня моча будет желтого цвета
Пожелтение кожи сохраняется в течение 2–3 часов
У пациентов на диализе дозу уменьшить вдвое, после исследования необходим диализ
Примерно 10% вероятность появления таких симптомов, как тошнота, рвота, зуд, крапивница, из-за контрастного вещества
В тяжелых случаях может возникнуть анафилактический шок.

Подготовка перед исследованием

В соответствии со стандартами проведения ангиографии глазного дна (пересмотренная версия) Японского офтальмологического общества выполняются следующие действия ⁴⁾.

Информированное согласие: Письменно объяснить внутривенное введение контрастного вещества, риски побочных эффектов и изменения после исследования, получить письменное согласие.
Сбор анамнеза: Проверить наличие аллергии, астмы/атопии. Также выяснить наличие диабета, гипертонии, сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений функции печени и почек, цереброваскулярных аномалий. Особое внимание уделить пожилым, детям и беременным.
Измерение артериального давления: Измерить артериальное давление до и после исследования.
Обеспечение венозного доступа: Установить венозный доступ с помощью катетера (локтевая вена) или бабочки (тыльная вена кисти).
Расширение зрачка: Достаточно расширить зрачок мидриатическими глазными каплями.
Подготовка системы неотложной помощи: Постоянно иметь в наличии следующее оборудование и лекарства, и исполнитель должен знать порядок действий ⁴⁾.
- Кислород, мешок Амбу (устройство для обеспечения проходимости дыхательных путей).
- Адреналин (эпинефрин) 0,3 мг для внутримышечного введения.
- Эфедрин, допамин.
- Атропина сульфат.
- β2-агонисты (бронходилататоры), аминофиллин 250 мг.
- Стероидные препараты (гидрокортизон и др.).
- Антигистаминный препарат
- Раствор Рингера с лактатом (инфузия)

У пациентов, принимающих бета-блокаторы или альфа-блокаторы, риск побочных эффектов повышен, поэтому это необходимо выяснить заранее ⁴⁾. Кожная проба имеет ограниченную полезность; даже отрицательный результат не может полностью исключить серьезные побочные эффекты ⁴⁾.

Процедура съемки

Подсоединить боковую трубку с помощью трехходового крана и подключить шприц с 5 мл 10% флуоресцеина
Сфокусироваться так же, как при цветной фотографии глазного дна
Одновременно с запуском таймера быстро ввести флуоресцеин внутривенно
Вставить фильтр и максимально увеличить свет наблюдения
Начать непрерывную съемку с частотой 1 кадр в секунду незадолго до появления флуоресценции (при введении в локтевую вену достигает сетчатки через 6–8 секунд, при введении в вену тыла кисти — через 10–12 секунд)
Снимать с высокой частотой в артериальную и артериовенозную фазы
Через 50–60 секунд после инъекции сфотографировать артериовенозную фазу другого глаза
Последовательно снимать от заднего полюса к периферии
Сделать поздние снимки через 5 и 10 минут после инъекции

Дозировка

Быстро ввести внутривенно 3–5 мл 10% раствора флуоресцеина ⁴⁾. У детей ориентировочная доза составляет 0,1 мг/кг; у пациентов с почечной недостаточностью дозу следует уменьшить до половины или менее от обычной дозы ⁴⁾.

Q Сколько времени занимает исследование флюоресцентной ангиографии?

Сразу после инъекции в течение примерно 1 минуты проводится непрерывная съемка, затем через 5 и 10 минут выполняются поздние снимки. С учетом времени на расширение зрачка вся процедура занимает около 15–20 минут.

4. Нормальные findings и различные ангиографические фазы

Ioannis Papasavvas; William R Tucker; Alessandro Mantovani; Lorenzo Fabozzi; Carl P Herbort, Jr. Choroidal vasculitis as a biomarker of inflammation of the choroid. Indocyanine Green Angiography (ICGA) spearheading for diagnosis and follow-up, an imaging tutorial. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2024 Dec 4; 14:63. Figure 5. PMCID: PMC11618284. License: CC BY.

При MEWDS гипофлюоресценция хориокапилляров ограничена отдельными точками, в основном несливающимися. Цветное изображение глазного дна (вверху слева) показывает очень слабые обесцвечивания. Ранний кадр ФАГ (вверху в центре) показывает неперфузию или задержку перфузии хориокапилляров (желтые стрелки), что также видно на раннем кадре ИКЗАГ (вверху справа). На позднем кадре ИКЗАГ (внизу слева) имеются стойкие гипофлюоресцентные точки, которые с уверенностью соответствуют неперфузии хориокапилляров, так как они сохраняются до поздней ангиографической фазы. Внизу справа: гипер-аутофлюоресценция глазного дна, типичная для MEWDS, обусловленная вторичной потерей фотопигмента и/или накоплением липофусцина из-за дисфункции РПЭ.

ФАГ наблюдается в нескольких фазах во временной последовательности.

Хориоидальная фаза (ранний хориоидальный флеш) : Заполнение начинается с коротких задних цилиарных артерий и появляется на 1–2 секунды раньше, чем ретинальное кровообращение.
Ретинальная артериальная фаза : Появляется через 1–3 секунды после хориоидального заполнения (через 11–18 секунд после инъекции). Нормальное время циркуляции от руки до сетчатки составляет 10–15 секунд; удлинение указывает на стеноз глазной артерии (синдром глазной ишемии) или артериит Такаясу.
Капиллярная фаза : Капиллярная сеть заполняется, диаметр фовеолярной бессосудистой зоны (FAZ) составляет около 500 мкм. Визуализируется капиллярная сеть, окружающая FAZ.
Ретинальная венозная фаза : Раньше наблюдается как ламинарный поток вдоль стенки вены, позже становится гомогенной флюоресценцией. Венозное заполнение завершается.
Пиковая фаза : Примерно через 30 секунд после инъекции интенсивность флюоресценции достигает максимума.
Поздняя фаза : Снимки делаются примерно через 10 минут после начала ангиографии; через 3–5 минут наступает фаза рециркуляции, и примерно через 10 минут флюоресценция исчезает.
Нормальная макула: фоновое свечение блокируется ксантофилловым пигментом и клетками пигментного эпителия РПЭ, поэтому FAZ выглядит темной.

5. Интерпретация аномальных находок

Результаты ФАГ делятся на три категории: гипофлуоресценция, гиперфлуоресценция и аномалии формы сосудов.

Блокирование флуоресценции (гипофлуоресценция)

Определение: кровоизлияния, пигментация, экссудаты и т.д. блокируют фоновое свечение.

Характеристики: четкие границы, форма не меняется со временем.

Типичные заболевания: субретинальное кровоизлияние, твердые экссудаты, хориоидальный невус.

Дефект наполнения (гипофлуоресценция)

Определение: из-за окклюзии сосудов поступление флуоресцентного красителя отсутствует или задерживается.

Характеристики: зоны капиллярной неперфузии остаются темными на протяжении всего исследования.

Типичные заболевания: окклюзия артерии сетчатки, аваскулярные зоны при диабетической ретинопатии.

Пропотевание флуоресцеина (гиперфлуоресценция)

Определение: нарушение гематоретинального барьера приводит к выходу красителя за пределы сосудов.

Характеристики: увеличение размеров со временем, нечеткие границы. Лепестковый (петалоидный) рисунок характерен для кистозного макулярного отека¹⁾.

Типичные заболевания: макулярный отек, хориоидальная неоваскуляризация, ретинальный васкулит.

Трансмиссионная флуоресценция (гиперфлуоресценция)

Определение : Хориоидальная флуоресценция видна через дефект РПЭ (дефект окна).

Особенности : Форма не меняется со временем, но может слабо прокрашиваться на поздних стадиях.

Типичные заболевания : Географическая атрофия, слияние друз, макулярное отверстие, ангиоидные полосы.

Детальная классификация гипофлуоресценции

Гипофлуоресценция подразделяется по причине следующим образом.

Тип гипофлуоресценции	Причина / Механизм	Типичные заболевания
Блокировка флуоресценции	Кровоизлияние, твердый экссудат, невус блокируют фоновую флуоресценцию	Субретинальное кровоизлияние, твердый экссудат, хориоидальный невус
Дефект наполнения: ретинохориоидальный сосудистый стеноз	Окклюзия или стеноз крупных сосудов	Окклюзия внутренней сонной артерии, артериит Такаясу
Дефект наполнения: окклюзия сосудов сетчатки	Окклюзия артерий и вен	Окклюзия артерии сетчатки (CRAO/BRAO), окклюзия вены сетчатки
Дефект наполнения: окклюзия капилляров	Нарушение периферического кровообращения	Диабетическая ретинопатия (НПА), болезнь Илза
Дефект наполнения: нарушение хориоидального кровообращения	Недостаточность хориоидального кровотока	Болезнь Харада, APMPPE, гипертензивная хориоидопатия
Хориоретинальная атрофия	Исчезновение флуоресценции из-за атрофии ткани	Макулярная дистрофия, пигментный ретинит, атрофическая ВМД, патологическая миопия
Гипофлуоресценция диска зрительного нерва	Ишемия/инфильтрация ткани зрительного нерва	Ишемическая оптическая нейропатия, меланоцитома

Детальная классификация гиперфлуоресценции

Гиперфлуоресценция подразделяется по причине следующим образом.

Аутофлуоресценция : флуоресценция до введения ФА. Наблюдается при вителлиформных поражениях, организованных кровоизлияниях, друзах, друзах диска зрительного нерва и астроцитарных гамартомах.
Дефект окна (window defect) : прохождение хориоидальной флуоресценции через дефект РПЭ. Типичные заболевания: ВМД, патологическая миопия, макулярное отверстие, ангиоидные полосы.
Пулинг (pooling) : накопление флуоресцентного красителя в тканевых пространствах, усиливающееся со временем.
- Кистозный макулярный отек (КМО) → диабетический макулярный отек, окклюзия вен сетчатки (ОВС), макулярные телеангиэктазии, увеит, пигментный ретинит.
- Серозная отслойка сетчатки (СОС) → центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ), болезнь Харада.
- Отслойка пигментного эпителия сетчатки (ОПЭС) → ВМД, ЦСХ.
Стэйнинг (staining) : флуоресценция увеличивается, но границы остаются четкими. Наблюдается при ВМД, микроаневризмах сетчатки, друзах, дискоидных рубцах и увеите.
Лиджидж (leakage) : нечеткие границы, расширяющиеся со временем.
- Ретинальная и хориоидальная неоваскуляризация.
- Сосудистая проницаемость диска зрительного нерва → застойный диск, неврит зрительного нерва, ишемическая оптическая нейропатия.

Классификация аномалий морфологии сосудов

Наблюдаются следующие морфологические аномалии сосудов.

Аневризмы : аневризмы сетчатки, микроаневризмы (диабетическая ретинопатия, ОВС, макулярные телеангиэктазии 1-го типа, гипертоническая ретинопатия).
Телеангиэктазии капилляров: болезнь Коутса, окклюзия вен сетчатки (RVO), диабетическая ретинопатия
Ретинальная неоваскуляризация: диабетическая ретинопатия, RVO, болезнь Илза, болезнь Бехчета, ретинопатия недоношенных (ROP)
Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ): возрастная макулярная дегенерация (ВМД), патологическая миопия, ангиоидные полосы, хориоидальная опухоль

Ограничения ФАГ

Хориоидальные сосуды трудно оценить из-за экранирования пигментным эпителием сетчатки (ПЭС). Для оценки ХНВ 1-го типа с утечкой флуоресцеина дополнительно используется индоцианиновая зеленая ангиография (ИЦЗА).

6. Данные ФАГ при основных заболеваниях

Диабетическая ретинопатия (ДР)

Микроаневризмы, зоны неперфузии (ЗНП) и неоваскуляризация являются основными находками. ФАГ позволяет дифференцировать паттерны утечки макулярного отека (фокальный/диффузный/кистозный) и служит основой для определения зон лазерной коагуляции ³⁾. На поздних фазах наблюдается выраженная утечка из неоваскуляризации. Сверхширокоугольная ФАГ повышает точность оценки периферических ЗНП.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

Незаменима для оценки активности ХНВ. Классическая ХНВ (2-й тип) демонстрирует раннюю четко ограниченную гиперфлуоресценцию и позднюю утечку. Оккультная ХНВ (1-й тип) расположена под ПЭС и проявляется в виде поздней точечной гиперфлуоресценции или фиброваскулярной отслойки пигментного эпителия. Географическая атрофия проявляется как дефект окна.

Окклюзия вен сетчатки (центральная/ветви)

Используется для оценки задержки заполнения, венозной дилатации и извитости, зон капиллярной неперфузии и коллатералей. ЗНП площадью более 10 дисков считается ишемическим типом и является индикатором риска неоваскулярной глаукомы. Также важно для понимания паттерна утечки макулярного отека.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)

Характерные точки утечки по типу «чернильного пятна» (inkblot) или «дымовой трубы» (smokestack) на уровне ПЭС. Множественные точки утечки указывают на хроническую ЦСХ. Для определения зоны облучения при фотодинамической терапии (ФДТ) используются ФАГ и ИЦЗА совместно.

Увеит

При болезни Харада наблюдаются точечная гиперфлюоресценция вследствие множественных хориоидальных утечек и накопление красителя в участках серозной отслойки сетчатки. При болезни Бехчета отмечаются окрашивание стенок сосудов из-за ретинального васкулита и зоны отсутствия перфузии артерий (NPA). Для болезни Илза характерны периферические NPA и неоваскуляризация.

7. Побочные эффекты и противопоказания

Частота побочных эффектов

Представлены данные стандарта проведения ангиографии глазного дна Японского офтальмологического общества (пересмотренная версия) ⁴⁾.

Побочные эффекты возникают со следующей частотой в зависимости от степени тяжести.

Степень тяжести	Частота
Все побочные эффекты	1,1–11,2%
Легкая	1,4–8,1%
Средняя	0,2–1,5%
Тяжелая	0,005–0,48%
Смерть	0,0005–0,002 %

Подробности каждого побочного эффекта

Легкие (часто проходят самостоятельно)

Тошнота : наиболее часто, возникает у 3–15 %³⁾. Легко провоцируется быстрым внутривенным введением.
Рвота : около 7 %
Пожелтение кожи и зуд : пожелтение кожи длится 2–3 часа, пожелтение мочи — 1–2 дня.
Местная боль и чувство жара : преходящие симптомы в месте инъекции.

Умеренные

Крапивница : около 0,5 %³⁾
Тромбофлебит : возможен местный некроз при экстравазации.
Лихорадка и обморок : редко.

Тяжелые (крайне редко)

Анафилаксия : механизм, опосредованный IgE или иммунными комплексами⁴⁾.
Бронхоспазм и остановка сердца : крайне редко.
Смерть : 1:200 000 – 1:221 781³⁾

Диагностические критерии и лечение анафилаксии

Диагноз анафилаксии устанавливается при соответствии одному из следующих трех критериев⁴⁾.

Кожно-слизистые симптомы (крапивница, гиперемия, отек) с быстрым развитием респираторных или сердечно-сосудистых симптомов
Быстрое развитие сердечно-сосудистых симптомов (гипотония, нарушение сознания) после воздействия аллергена
После воздействия известного аллергена быстрое развитие двух или более из следующих симптомов: кожно-слизистые, респираторные, желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые

Алгоритм лечения анафилаксии :

Немедленно прекратить введение контрастного вещества и уложить пациента на спину
Ввести адреналин (эпинефрин) 0,01 мг/кг (взрослым 0,3–0,5 мг) внутримышечно в наружную поверхность бедра
Обеспечить венозный доступ и начать инфузию лактата Рингера или другого раствора
Ввести антигистаминный препарат H1 и H2
Ввести стероид (например, гидрокортизон 100–500 мг в/в)
При рефрактерных случаях использовать глюкагон (у пациентов, принимающих бета-блокаторы)
Подготовить экстренную транспортировку

Даже после успешного лечения существует риск двухфазной анафилаксии (рецидив в течение 6–8 часов после исчезновения симптомов); поэтому необходимо наблюдение не менее 8 часов, и рекомендуется госпитализация для наблюдения (24 часа)⁴⁾.

Дифференциальная диагностика с вазовагальным рефлексом: Вазовагальный рефлекс проявляется брадикардией, гипотонией, бледностью и холодным потом, но не сопровождается кожными проявлениями (крапивница, покраснение), что отличает его от анафилаксии. При вазовагальном рефлексе эффективны положение лежа, поднятие ног и инфузионная терапия⁴⁾.

Противопоказания и меры предосторожности

Беременные: Флуоресцеин проникает через плаценту, поэтому в принципе противопоказан. В качестве альтернативы рассмотреть OCTA²⁾
Кормящие грудью: Избегать проведения, так как флуоресцеин обнаруживается в грудном молоке в течение 72 часов³⁾
Тяжелая почечная недостаточность: Уменьшить дозу (менее половины обычной дозы) из-за почечной экскреции⁴⁾

У пациентов, принимающих бета-блокаторы или альфа-блокаторы, риск побочных эффектов повышен. Обязательно проверить перед исследованием⁴⁾.
При экстравазации контрастного вещества может возникнуть местный некроз тканей. Важны фиксация катетера и контроль во время инъекции.
Кожная проба имеет ограниченную полезность; даже отрицательный результат не может полностью исключить серьезные побочные эффекты⁴⁾.
Всегда иметь в наличии экстренные лекарства (адреналин для инъекций, кортикостероиды, антигистаминные препараты) и оборудование, а также убедиться, что проводящий исследование знает порядок действий в экстренной ситуации.
Измерять артериальное давление также после исследования и обращать внимание на сохранение побочных эффектов⁴⁾.

Q После флуоресцентной ангиографии моча становится желтой. Это нормально?

Это нормальная реакция на выведение флуоресцеина почками, беспокоиться не стоит. Пожелтение кожи проходит через 2–3 часа, а мочи — к следующему дню самостоятельно.

Q Могу ли я пройти это исследование во время беременности или кормления грудью?

Флуоресцеин проникает через плаценту и обнаруживается в грудном молоке в течение 72 часов, поэтому проведение исследования беременным и кормящим женщинам в принципе избегают²⁾³⁾. Если необходима информация о сосудах сетчатки, в качестве альтернативы рекомендуется неинвазивная ОКТ-ангиография (OCTA)²⁾.

8. Сравнение с ICGA и OCTA

Фармакологические свойства флуоресцеина натрия

Флуоресцеин натрия — это желто-красный водорастворимый краситель с молекулярной массой 376 Да. При возбуждении на длине волны 465–490 нм (488 нм в SLO) он излучает желто-зеленую флуоресценцию на 520–530 нм. После внутривенного введения около 70–80% связывается с белками плазмы (в основном с альбумином), а около 20–30% находится в свободной форме и флуоресцирует. Выводится почками (исчезает за 1–2 дня), метаболизм в печени незначителен.

Сравнение ФА и ICG-ангиографии (ICGA)

Ангиография с индоцианином зеленым (ICG) используется в дополнение к ФА. Характеристики обоих методов приведены ниже.

Параметр	ФА	ICG-ангиография
Молекулярная масса	376 Да	775 Да
Степень связывания с белками	Около 70–80%	Около 98%
Основной объект наблюдения	Сосуды сетчатки	Сосуды хориоидеи
Длина волны возбуждения	465–490 нм	около 805 нм
Длина волны флуоресценции	520–530 нм	около 835 нм (ближний инфракрасный)
Путь выведения	Почки	Печень

ICG имеет высокую степень связывания с белками (98%), поэтому он почти не просачивается из сосудов хориоидеи, что делает его подходящим для оценки хориоидального кровотока. При оценке полиповидной хориоидальной васкулопатии (PCV), хориоидальной гемангиомы и 1-го типа MNV ICGA дополняет FA.

Сравнение FA и ОКТ-ангиографии (OCTA)

OCTA — это неинвазивное исследование, которое анализирует фазовую информацию ОКТ и визуализирует движение эритроцитов. Оно не требует использования контрастного вещества и позволяет разделить сосудистые сплетения сетчатки на три слоя на капиллярном уровне ³⁾. Показана его полезность в качестве альтернативы FA при оценке сосудов сетчатки во время беременности ²⁾.

Параметр	FA	OCTA
Контрастное вещество	Необходимо	Не требуется
Инвазивность	Венепункция, возможны побочные эффекты	Неинвазивно
Динамическая информация	Возможна оценка просачивания и задержки наполнения	Не оценивается (только структура)
Глубинное разрешение	Только двумерное изображение	Возможен послойный анализ
Диапазон съемки	Широкоугольный (до 200°)	Ограниченный (3–12 мм)
Оценка периферии	Легко	Сложно

Поскольку ОКТА не может обнаружить выход флуоресцеина за пределы сосудов, ФАГ по-прежнему незаменима для оценки активности макулярного отека, определения активности ХНВ (наличие просачивания) и оценки воспаления сосудистой стенки при ретинальном васкулите. Дополнительное использование обоих методов позволяет более точно оценить состояние глазного дна.

Сравнение визуализирующих устройств

Наблюдаемый угол обзора и характеристики различаются в зависимости от используемого визуализирующего устройства.

Устройство	Угол обзора	Основные характеристики
Фундус-камера	55°	Стандартная, широко распространена
SLO/HRA	30–102°	Высокий контраст, конфокальный
Optos	200°	Сверхширокоугольная и периферическая съемка за один раз

Сверхширокоугольное устройство визуализации (Optos) позволяет за одну съемку захватить периферию, что полезно для оценки периферических поражений при диабетической ретинопатии и дегенеративных заболеваниях сетчатки.

Последние исследования и будущие перспективы

Применение паттернов флуоресцентной утечки для прогнозирования лечения

При кистозном макулярном отеке после острого некроза сетчатки было высказано предположение, что лепестковый паттерн утечки на ФАГ может быть прогностическим биомаркером ответа на лечение ¹⁾. В настоящее время проводятся исследования по количественной оценке динамической информации ФАГ и ее использованию для прогнозирования эффективности анти-VEGF терапии и фотодинамической терапии.

Расширение применения на педиатрические и специальные группы населения

Внедрение RetCam3 позволило проводить ФАГ у детей. Ожидается его применение для оценки сосудов при ретинопатии недоношенных и педиатрических заболеваниях сетчатки.

Распространение сверхширокоугольной ФАГ

Сверхширокоугольная ФАГ на 200° с использованием Optos значительно сократила время визуализации периферических поражений. Была показана ее полезность для оценки периферических зон капиллярной неперфузии при диабетической ретинопатии и для обширной оценки врожденных сосудистых заболеваний сетчатки (таких как FEVR).

Q Если доступна ОКТ-ангиография, необходима ли флуоресцентная ангиография?

OCTA является неинвазивным методом и позволяет детально визуализировать структуру капилляров, но не может обнаружить утечку флуоресцеина за пределы сосудов. Для оценки активности макулярного отека и подтверждения утечки при ХНВ (CNV) необходима ФА (FA). Оба метода дополняют друг друга в предоставлении информации ³⁾.

9. Список литературы

Rana V, Markan A, Arora A, et al. Cystoid Macular Edema Secondary to Acute Retinal Necrosis: The Role of Fundus Fluorescein Angiography in Guiding Treatment. Cureus. 2025;17(11):e96108.
Jurgens L, Yaici R, Schnitzler CM, et al. Retinal vascular occlusion in pregnancy: three case reports and a review of the literature. J Med Case Rep. 2022;16:167.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P66-P145.
日本眼科学会. 眼底血管造影実施基準（改訂版）. 日眼会誌. 2011;115(12):1101-1108.