Бинокулярная непрямая офтальмоскопия

Ключевые моменты с первого взгляда

Бинокулярная непрямая офтальмоскопия (БНО) — это базовый метод офтальмологического обследования, позволяющий проводить широкопольное и стереоскопическое наблюдение глазного дна.
Увеличение составляет 2–5 раз, что ниже, чем при прямой офтальмоскопии, но поле зрения значительно шире, что позволяет наблюдать периферическую сетчатку.
При использовании склерального депрессора можно динамически наблюдать до зубчатой линии.
Сила конденсорной линзы (+14D до +30D) изменяет увеличение и ширину поля зрения.
Необходимо расширение зрачка, и в течение нескольких часов после обследования сохраняются ослепление и нечеткость зрения.
Составление схемы глазного дна является важным клиническим навыком, особенно при хирургии отслойки сетчатки, напрямую связанным с общим пониманием патологии и улучшением хирургических результатов.
С момента разработки Schepens в 1945 году этот метод широко распространен как основа диагностики заболеваний сетчатки.

1. Что такое бинокулярная непрямая офтальмоскопия (БНО)?

Офтальмоскопия — это рутинный метод обследования для наблюдения глазного дна, который делится на прямую и непрямую офтальмоскопию.

Прямая офтальмоскопия дает прямое изображение с увеличением около 15 раз. С другой стороны, непрямая офтальмоскопия дает перевернутое изображение с низким увеличением (2–5 раз), но имеет широкое поле зрения и отлично подходит для наблюдения периферической сетчатки.

Бинокулярная непрямая офтальмоскопия (БНО) проецирует оптическую ось и левую и правую зрительные оси в зрачок, обеспечивая трехмерное (стереоскопическое) наблюдение глазного дна. В отличие от монокулярной непрямой офтальмоскопии, наблюдение ведется двумя глазами, поэтому возможно стереоскопическое зрение.

Основные особенности БНО приведены ниже.

Широкопольное наблюдение глазного дна: непрерывное наблюдение от заднего полюса до периферии
Стереоскопическое зрение: полезно для оценки границ невысокой отслойки сетчатки или макулярного отека
Использование склерального вдавления: одна рука свободна, что облегчает комбинацию со склеральным депрессором. Позволяет достичь зубчатой линии, плоской части цилиарного тела и цилиарных отростков
Динамическое наблюдение: позволяет динамически оценивать периферическую сетчатку при вдавлении склеры

Полезен для общего наблюдения заболеваний глазного дна, особенно эффективен при стереоскопической оценке отслойки сетчатки, макулярного отека и неоваскуляризации сетчатки. Preferred Practice Pattern 2025 Американской академии офтальмологии (AAO) также рекомендует БИО с расширением зрачка и склеральным вдавлением для оценки острой задней отслойки стекловидного тела, разрывов сетчатки и решетчатой дистрофии^[2].

Q Болезненна ли эта процедура?

Сама процедура безболезненна. При закапывании капель для расширения зрачка может возникнуть легкое жжение. При склеральном вдавлении может ощущаться легкое давление вокруг глаза, но не сильная боль.

2. Устройство прибора и оптические принципы

Изображение бинокулярной непрямой офтальмоскопии

Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.

(A) Нижняя регматогенная отслойка сетчатки левого глаза у молодого факичного пациента, макула выглядит прилежащей; (B) Полностью прилежащая сетчатка после склерального пломбирования с 360-градусным циркляжным кольцом и нижневисочной пломбой.

Структура устройства

БИО состоит из трех компонентов: налобной ленты, бинокулярной линзы с зеркалами и источника света.

Источник света: расположен между глазами исследователя, чуть выше переносицы
Зеркала (призматическая структура): изгибают оптическую ось света и разделяют отраженный от глазного дна свет на левый и правый, направляя его к обоим глазам исследователя
Фиксация налобной ленты: фиксирует источник света на голове, освобождая одну руку, что позволяет одновременно использовать склеральный вдавливатель

Конденсорная линза

Оптический принцип непрямой офтальмоскопии следующий: свет от источника попадает в зрачок, а отраженный от глазного дна свет формирует изображение перед глазом с помощью выпуклой линзы (конденсорной линзы). Исследователь наблюдает это изображение обоими глазами.

Увеличение рассчитывается как «преломляющая сила глаза ÷ преломляющая сила конденсорной линзы». Например, при использовании линзы +20D увеличение составляет 60÷20 = 3×. Чем выше диоптрия, тем меньше увеличение и шире поле зрения.

Обычно используемый диапазон конденсорных линз составляет от +14D до +30D.

Линза малой силы

+14D до +18D : высокое увеличение, узкое поле зрения. Подходит для детального наблюдения заднего полюса.

Стандартная линза

+20D : увеличение 3x. Наиболее широко используемая стандартная линза при БИО у взрослых.

Линза большой силы

+25D до +30D : низкое увеличение, широкое поле зрения. Подходит для использования у детей, недоношенных и при узком зрачке.

Положение конденсорной линзы напрямую влияет на качество наблюдения. Слишком близко — освещение не достигает периферической сетчатки, слишком далеко — отраженный свет от периферии не достигает исследователя. Рекомендуемое расстояние удержания — около 5 см от глаза пациента.

Настройка стереоскопии

Стереоскопия достигается, когда оптическая ось и обе зрительные оси входят в зрачок. Сужение межзрачкового расстояния облегчает введение в зрачок, а расширение усиливает стереоскопию. При оценке границ невысокой отслойки сетчатки или макулярного отека полезна слегка усиленная настройка стереоскопии.

Фильтры

В зависимости от цели используются следующие фильтры.

Белый свет

Без фильтра : используется для получения общего изображения глазного дна в естественных цветах.

Желтый

Желтый фильтр : снижает интенсивность света. Используется у пациентов, жалующихся на светобоязнь.

Без красного

Фильтр без красного : полезен для улучшения наблюдения сосудов, кровоизлияний и дефектов слоя нервных волокон.

Синий

Синий фильтр : используется для наблюдения поражений внутренней пограничной мембраны и преретинальных слоев, а также при флюоресцентной ангиографии.

3. Процедура обследования и техника выполнения

Расширение зрачка (мидриаз)

Для наблюдения до периферии глазного дна необходимо достаточное расширение зрачка. Яркий свет BIO имеет тенденцию сужать зрачок, поэтому максимальный мидриаз важен.

Используемые мидриатические средства следующие:

Парасимпатолитики : тропикамид 0,5% (Мидрин M® и др.)
Симпатомиметики : фенилэфрин 2,5% или 10% (Неосинефрин® и др.)

Комбинация обоих препаратов усиливает мидриатический эффект. Продолжительность эффекта после расширения составляет несколько часов, в течение которых возникают светобоязнь и нечеткость зрения вблизи.

После расширения зрачка светобоязнь и нечеткость зрения сохраняются в течение нескольких часов.
Вождение автомобиля или мотоцикла при расширенных зрачках опасно; заранее объясните пациенту, что этого следует избегать.
У пациентов с подозрением на закрытоугольную глаукому расширение зрачка может спровоцировать острый приступ глаукомы, поэтому предварительно необходимо провести оценку угла.

Порядок выполнения БИО

Стандартная процедура описана ниже.

Убедиться, что расширение зрачка достаточное
Уложить пациента на спину, обеспечив врачу свободное пространство вокруг головы
Выбрать собирающую линзу в соответствии с целью
Надежно закрепить устройство БИО на голове с помощью оголовья
Отрегулировать межзрачковое расстояние и высоту луча
Установить размер пятна и интенсивность освещения (начинать с низкого освещения)
Применить необходимые фильтры
Держать линзу на расстоянии около 5 см от глаза пациента
Попросить пациента смотреть прямо вверх, врач стоит сбоку и наклоняется для наблюдения
Осмотреть периферическую сетчатку на 360 градусов, попросив пациента менять направление взгляда
При необходимости выполнить склеральное вдавление
Осматривать макулу в последнюю очередь (из-за воздействия яркого света сотрудничество пациента может ухудшиться)

Причина проведения в положении лежа на спине

Причины, по которым рекомендуется проведение в положении лежа на спине, следующие:

Легче делать набросок на схеме глазного дна
Равномерное наблюдение всей периферии
Склеральное вдавление легко и безопасно
В положении сидя стереоскопическое зрение затруднено с височной и носовой сторон, а диапазон исследования вдавлением ограничен

Склеральное вдавление (scleral depression)

Кривизна передней части глаза препятствует наблюдению крайней периферии. Склеральное вдавление (scleral depression) — это техника, при которой склера вдавливается снаружи, чтобы подтянуть периферическую сетчатку в поле зрения.

Инструменты: Используются различные вдавливатели, такие как Schepens, O’Connor, Schocket двусторонний, Josephberg-Besser, Flynn и другие.

Применение в зависимости от области операции:

Верхняя, нижняя, височная области: Приложить вдавливатель к коже века, оказывая мягкое, но уверенное давление
Носовая область: Манипулировать непосредственно на конъюнктиве

Ситуации, в которых склеральное вдавление особенно рекомендуется:

Пациенты с симптомами фотопсии или плавающих помутнений
Пациенты с риском разрыва сетчатки или отслойки сетчатки
При поиске разрывов по краю решетчатой дистрофии
Дифференциальная диагностика псевдоразрывов (white with pressure иногда может выявить нормальный цвет при компрессии)

Бинокулярная непрямая офтальмоскопия (БНО) со склеральным вдавлением считается золотым стандартом выявления периферических разрывов сетчатки. Сообщается, что около 11% острых подковообразных разрывов пропускаются при бесконтактном исследовании на щелевой лампе, поэтому БНО со склеральным вдавлением необходима для оценки крайней периферии ^[3,5]. В последние годы проводятся сравнения со сверхширокоугольной фундус-фотографией (UWF), но некоторые исследования сообщают, что около половины подковообразных разрывов пропускаются при UWF, и UWF сама по себе не может полностью заменить исследование со склеральным вдавлением ^[4].

Было показано, что внутриглазное давление значительно и временно повышается во время склерального вдавления, достигая в среднем около 65 мм рт. ст. (максимум 88 мм рт. ст.) даже при обычных амбулаторных исследованиях. Это может повлиять на перфузию глаза, поэтому у пациентов с повышенным внутриглазным давлением или глаукомой следует учитывать продолжительность и силу компрессии ^[6].

Q Обязательно ли расширение зрачка?

Для достаточного осмотра периферии сетчатки необходимо расширение зрачка. После расширения в течение нескольких часов сохраняются ослепление и нечеткость ближнего зрения, поэтому в день исследования пациенту следует избегать вождения автомобиля. В экстренных случаях или в сочетании с исследованием на щелевой лампе с использованием предлинзовой линзы, в зависимости от цели, исследование иногда может проводиться без расширения.

Q В каких случаях проводится склеральное вдавление?

Особенно рекомендуется при фотопсии или миодезопсии, а также у пациентов с риском разрыва или отслойки сетчатки. Вдавление необходимо для оценки крайней периферии (вблизи зубчатой линии), и разрывы по краю решетчатой дистрофии иногда становятся видны только при компрессии.

4. Клиническое применение и сравнение с другими методами исследования

Преимущества и недостатки БНО

Преимущества:

Широкое поле зрения, позволяющее осмотреть всю периферию сетчатки
Относительно хорошее наблюдение даже при узком зрачке или помутнениях сред (катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело и т.д.)
Подходит для исследования глазного дна у младенцев и детей (золотой стандарт скрининга ретинопатии недоношенных ^[7])
Оценка высоты отслойки сетчатки и витреальных тракций благодаря стереоскопическому зрению
Одновременное использование со склеральным депрессором позволяет наблюдать до зубчатой линии

Недостатки:

Увеличение составляет всего 2–5 раз, что не подходит для детального наблюдения мелких поражений
Изображение перевернутое, поэтому требуется навык в ориентации (верх/низ, лево/право)
Установка и настройка устройства более сложны по сравнению с монокулярным непрямым офтальмоскопом

Сравнение с другими методами обследования

Показаны основные различия между монокулярным непрямым офтальмоскопом и бинокулярным непрямым офтальмоскопом.

Параметр	Монокулярный непрямой офтальмоскоп	Бинокулярный непрямой офтальмоскоп
Удобство использования	Простое	Сложное
Стереоскопическое зрение	Нет	Да
Склеральное вдавление	Не подходит	Подходит

Показаны основные различия между прямым и обратным офтальмоскопом.

Параметр	Прямой офтальмоскоп	Обратный офтальмоскоп
Увеличение	Около 15×	2–5×
Поле зрения	Узкое (8–10°)	Широкое
Наблюдение периферии	Затруднено	Легко

Различие с щелевой лампой

Бинокулярная непрямая офтальмоскопия (БНО) и исследование с помощью щелевой лампы выполняют разные функции и используются взаимодополняюще.

Роль БНО : Обзорная оценка всего глазного дна, определение расположения, распространенности и трехмерной формы поражений. Динамическое наблюдение периферии с помощью склерального вдавления.
Роль щелевой лампы + предлинзы : Превосходна для детального наблюдения, включая адгезию стекловидного тела и сетчатки. Используется с трехзеркальной линзой Гольдмана, линзой SuperField, линзой Volk и др.

В клинической практике стандартной процедурой является сначала составление схемы глазного дна с помощью БНО, затем детальное исследование сетчатки и стекловидного тела с помощью щелевой лампы и трехзеркальной линзы Гольдмана.

Составление схемы глазного дна

Зарисовка глазного дна (составление схемы) с помощью БНО является важным клиническим навыком.

Схема глазного дна необходима для ведения заболеваний глазного дна, особенно отслойки сетчатки. Говорят, что «операция по поводу отслойки сетчатки без схемы — это все равно что выйти в море без карты, это безрассудно». При склеральном пломбировании качество схемы напрямую влияет на результаты операции, повышение квалификации хирурга и общее понимание патологии в команде.

Бумага для схемы : Широко используется схема отслойки сетчатки, разработанная Шепенсом и Толентино. Обычно на ней напечатаны три концентрических круга (экватор, зубчатая линия, задний край цилиарных отростков).

Цветовой код (рекомендация AAO) : Использование 8 цветов для записи результатов осмотра глазного дна.

Черный : Разрывы, отверстия, прозрачные структуры
Красный : Кровоизлияния, сосудистые изменения
Синий : Зона отслойки, жидкость
Желтый : Изменения макулы
Зеленый : Решетчатая дистрофия
Коричневый, оранжевый, фиолетовый : другие дегенеративные или пигментные изменения и т.д.

Q Как различать использование бинокулярного обратного офтальмоскопа и исследование с помощью щелевой лампы?

Бинокулярный обратный офтальмоскоп обеспечивает широкое поле зрения и стереоскопическое наблюдение, подходит для определения общего положения глазного дна. Щелевая лампа с предлинзой превосходна для детального наблюдения, например, сращений стекловидного тела и сетчатки. Оба метода взаимодополняемы; стандартная процедура заключается в создании карты глазного дна с помощью обратного офтальмоскопа, а затем в детальном исследовании с помощью щелевой лампы.

5. История и развитие

История наблюдения глазного дна восходит к XIX веку.

1846 г. : Доктор Уильям Камминг описывает оптические принципы и предлагает концепцию наблюдения глазного дна.
1851 г. : Герман фон Гельмгольц создает первый прямой офтальмоскоп, делая наблюдение глазного дна практичным.
1852 г. : Кристиан Георг Теодор Руэте вводит вогнутое собирательное зеркало и устанавливает обратную офтальмоскопию.
1945 г. : Доктор Чарльз Луи Шепенс разрабатывает бинокулярный обратный офтальмоскоп, революционизируя лечение отслойки сетчатки и закладывая основу современного исследования глазного дна^[1].
Современность : Распространяются беспроводные модели со встроенным аккумулятором, значительно улучшая удобство использования.

Шепенс не только разработал бинокулярный обратный офтальмоскоп, но и внес огромный вклад в распространение карт глазного дна и систематизацию хирургии отслойки сетчатки. Его называют «отцом отслойки сетчатки»^[1].

Ссылки

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.