Binoküler Dolaylı Oftalmoskopi

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Binoküler indirekt oftalmoskopi (BIO), geniş alanlı ve üç boyutlu fundus incelemesine olanak tanıyan temel bir oftalmolojik muayene yöntemidir.
Büyütme oranı 2-5 kat olup direkt oftalmoskoptan daha düşüktür, ancak görüş alanı çok daha geniştir ve periferik retinaya kadar izlenebilir.
Skleral çökertici kullanılarak ora serrata’ya kadar dinamik olarak incelenebilir.
Odaklama merceğinin (+14D ila +30D) diyoptrisi, büyütme ve görüş alanı genişliğini değiştirir.
Pupil dilatasyonu gereklidir ve muayeneden sonra birkaç saat süreyle kamaşma ve bulanık görme devam eder.
Fundus çizelgesi oluşturma, özellikle retina dekolmanı cerrahisinde hastalık durumunun paylaşılması ve cerrahi sonuçların iyileştirilmesi için önemli bir klinik beceridir.
1945’te Schepens tarafından geliştirilmesinden bu yana, retina hastalıkları yönetiminde temel bir muayene olarak yaygın şekilde kullanılmaktadır.

1. Binoküler İndirekt Oftalmoskopi (BIO) Nedir?

Oftalmoskopi, fundusu incelemek için kullanılan günlük bir muayene yöntemidir ve direkt ile indirekt oftalmoskopi olarak ikiye ayrılır.

Direkt oftalmoskop yaklaşık 15 kat büyütme ile dik ve düz bir görüntü sağlar. Buna karşılık, indirekt oftalmoskop 2-5 kat düşük büyütme ile ters bir görüntü verir, ancak görüş alanı geniştir ve periferik retinanın incelenmesinde üstündür.

Binoküler indirekt oftalmoskopi (BIO), optik eksen ve her iki görme ekseninin pupillaya yansıtılmasıyla fundusun üç boyutlu (stereoskopik) incelenmesini sağlar. Monoküler indirekt oftalmoskopiden farklı olarak her iki gözle bakıldığı için stereopsis mümkündür.

BIO’nun başlıca özellikleri aşağıda belirtilmiştir:

Geniş alanlı fundus incelemesi: Arka kutuptan perifere kadar sürekli izleme imkanı
Üç boyutlu görüntü: Alçak retina dekolmanı sınırlarının ve makula ödeminin değerlendirilmesinde faydalı
Skleral çökertici ile birlikte kullanım: Bir el boşta olduğu için skleral çökertici ile kombinasyonu kolaydır. Ora serrata, pars plana ve pars plicata’ya ulaşılabilir.
Dinamik gözlem: Sklera çökertilirken periferik retinanın dinamik olarak değerlendirilmesi

Fundus hastalıklarının genel gözleminde faydalıdır ve özellikle retina dekolmanının üç boyutlu değerlendirilmesi, makula ödemi ve retina neovaskülarizasyonunun değerlendirilmesinde etkilidir. Amerikan Oftalmoloji Akademisi (AAO) Preferred Practice Pattern 2025’te de akut arka vitreus dekolmanı, retina yırtığı ve lattice dejenerasyonu değerlendirmesinde dilatasyon altında BIO ve skleral çökertme önerilmektedir ^[2].

Q Bu muayene ağrılı mıdır?

Muayenenin kendisi ağrısızdır. Pupil genişletici damlalar uygulanırken hafif bir batma hissi olabilir. Skleral çökertme yapılırsa göz çevresinde hafif bir basınç hissi olur, ancak şiddetli ağrı yoktur.

2. Cihazın yapısı ve optik prensipler

Binoküler indirekt oftalmoskopi görüntüsü

Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.

(A) Genç bir fakik hastada sol göz alt kadran regmatojen retina dekolmanı, makula bağlı görünüyor; (B) 360 derece çevreleyen bant ve inferotemporal bir buckle ile skleral çökertme sonrası tamamen yapışmış retina.

Cihazın yapısı

BIO üç bileşenden oluşur: kafa bandı, aynalı binoküler lens ve ışık kaynağı.

Işık kaynağı: Muayene edenin iki gözü arasında, burun kökünün hemen üzerinde bulunur
Ayna (prizma yapısı): Işık kaynağından gelen ışık eksenini büker ve fundustan yansıyan ışığı sağa ve sola bölerek muayene edenin her iki gözüne ulaştırır
Kafa bandı sabitlemesi: Işık kaynağını başa sabitleyerek bir el serbest kalır, bu da skleral çökertici ile eş zamanlı kullanımı mümkün kılar

Odaklama lensi

İndirekt oftalmoskopinin optik prensibi şöyledir: Işık kaynağından gelen ışık pupillaya girer ve fundustan yansıyan ışık bir dışbükey lens (odaklama lensi) ile gözün önünde görüntü oluşturur. Bu görüntü muayene eden tarafından iki gözle izlenir.

Büyütme, «gözün kırma gücü ÷ odaklama lensinin kırma gücü» formülüyle hesaplanır. Örneğin +20D lens kullanıldığında 60÷20 = 3 kat büyütme olur. Diyoptri arttıkça büyütme azalır ve görüş alanı genişler.

Yaygın olarak kullanılan kondans lens aralığı +14D ile +30D arasındadır.

Düşük Diyoptri Lens

+14D ila +18D: Yüksek büyütme, dar alan. Arka kutbun detaylı incelenmesi için uygundur.

Standart Lens

+20D: 3x büyütme. Yetişkin BIO’da en yaygın kullanılan standart lenstir.

Yüksek Diyoptri Lens

+25D ila +30D: Düşük büyütme, geniş alan. Çocuklar, prematüre bebekler ve küçük pupilla vakalarında kullanım için uygundur.

Kondans lensin konumu gözlem kalitesini doğrudan etkiler. Çok yakın olursa periferik retinaya ışık ulaşmaz, çok uzak olursa periferden yansıyan ışık muayeneyi yapan kişiye ulaşmaz. Hastanın gözünden yaklaşık 5 cm uzaklık önerilen tutma mesafesidir.

Stereo Görüş Ayarı

Optik eksen ve her iki görme ekseni olmak üzere üç noktanın da pupillaya girmesiyle stereo görüş sağlanır. Görme hatları arasındaki mesafeyi daraltmak pupillaya girişi kolaylaştırır, genişletmek ise stereo görüşü artırır. Alçak retina dekolmanı sınırlarını veya makula ödemini değerlendirirken, hafifçe artırılmış stereo görüş ayarı faydalıdır.

Filtreler

Amaca göre aşağıdaki filtreler kullanılır.

Beyaz Işık

Filtresiz: Fundusun tamamını doğal renklerle görmek için kullanılır.

Sarı

Sarı filtre: Işık yoğunluğunu azaltır. Fotofobi şikayeti olan hastalarda kullanılır.

Kırmızısız

Kırmızısız filtre: Damarlar, kanamalar ve sinir lifi tabakası defektlerinin gözlemini iyileştirmede faydalıdır.

Mavi

Mavi filtre: İç limitan membran ve preretinal tabaka lezyonlarının gözlemi ile floresein anjiyografide kullanılır.

3. Muayene Prosedürü ve Uygulama Teknikleri

Pupil Dilatasyonu

Fundusun periferine kadar gözlem yapabilmek için yeterli pupil dilatasyonu gereklidir. BIO’nun parlak ışığı pupili daraltma eğiliminde olduğundan, maksimum dilatasyon önemlidir.

Kullanılan dilate edici ilaçlar şunlardır:

Antikolinerjik ilaçlar: Tropikamid %0.5 (Mydrin M® gibi)
Sempatomimetik ilaçlar: Fenilefrin %2.5 veya %10 (Neosynefrin® gibi)

Her iki ilacın kombinasyonu dilate edici etkiyi artırır. Dilatasyon sonrası etki süresi birkaç saattir ve bu süre boyunca kamaşma ve yakın görmede bulanıklık oluşur.

BIO Uygulama Adımları

Standart adımlar aşağıda verilmiştir.

Pupillanın yeterince dilate olduğundan emin olun
Hastayı sırtüstü yatırın ve muayeneyi yapan kişinin başın etrafında serbestçe hareket edebilmesi için alan sağlayın
Amaca uygun odaklama lensini seçin
BIO cihazını kafa bandı ile başa sıkıca sabitleyin
Pupiller mesafeyi ve ışın yüksekliğini ayarlayın
Spot boyutunu ve aydınlatma yoğunluğunu ayarlayın (düşük aydınlatma ile başlayın)
Gerekli filtreleri uygulayın
Lensi hastanın gözünden yaklaşık 5 cm uzakta tutun
Hastaya doğrudan yukarı bakmasını söyleyin ve muayeneyi yapan kişi yan tarafta durup eğilerek gözlem yapsın
Hastanın bakış yönünü değiştirmesini sağlayarak periferik retinayı 360 derece inceleyin
Gerekirse skleral baskı uygulayın
Makulayı en son inceleyin (güçlü ışığa maruz kalma hastanın işbirliğini zorlaştırabileceğinden)

Sırtüstü pozisyonda yapılma nedeni

Sırtüstü pozisyonda muayene önerilmesinin nedenleri şunlardır:

Fundus şemasına çizim yapmak daha kolaydır
Çevrenin tüm kadranları eşit şekilde gözlemlenebilir
Skleral depresyon kolay ve güvenli bir şekilde yapılabilir
Oturur pozisyonda temporal ve nazal taraflarda stereoskopik görüş zorlaşır ve depresyon muayenesinin kapsamı sınırlanır

Skleral depresyon

Göz küresinin ön kısmının eğriliği en periferik alanların gözlemlenmesini engeller. Skleral depresyon, sklerayı dışarıdan çökerterek periferik retinayı görüş alanına getiren bir tekniktir.

Aletler: Skepens, O’Connor, Schocket çift uçlu, Josephberg-Besser, Flynn gibi çeşitli depresörler kullanılır.

Operasyon bölgesine göre yerleştirme şekli:

Üst, alt ve temporal: Depresörü göz kapağı derisi üzerine yerleştirin ve nazik ama sağlam bir basınç uygulayın
Nazal: Konjonktiva üzerinden işlem yapın

Skleral depresyonun özellikle önerildiği durumlar:

Fotopsi ve uçuşan cisimler semptomları olan hastalar
Retina yırtığı ve retina dekolmanı riski olan hastalar
Latis dejenerasyon kenarındaki yırtıkları araştırırken
Yalancı yırtığın ayırıcı tanısı (white with pressure (WWP)‘da bazen baskı sırasındaki renk değişimi ile normal olduğu anlaşılabilir)

Skleral çökertme ile birlikte yapılan BIO, periferik retina yırtıklarının saptanmasında altın standart olarak kabul edilir. Temassız yarık lamba muayenesinde akut at nalı yırtıklarının yaklaşık %11’inin gözden kaçtığı bildirilmiştir ve en periferik bölgenin değerlendirilmesi için skleral çökertmeli BIO vazgeçilmezdir ^[3,5]. Son yıllarda ultra geniş açılı fundus görüntüleme (UWF) ile karşılaştırmalar da yapılmaktadır, ancak at nalı yırtıklarının yaklaşık yarısının UWF’de gözden kaçtığına dair raporlar mevcuttur ve UWF tek başına skleral çökertme muayenesinin tamamen yerini alamaz ^[4].

Ayrıca, skleral çökertme sırasında göz içi basıncının geçici olarak büyük ölçüde arttığı ve ayaktan yapılan rutin muayenelerde bile ortalama 65 mmHg’ye (maksimum 88 mmHg) ulaştığı bildirilmiştir. Oküler perfüzyonu etkileyebileceğinden, yüksek göz tansiyonu veya glokom vakalarında baskı süresi ve şiddetine dikkat edilmelidir ^[6].

Q Pupil mutlaka dilate edilmeli mi?

Fundusun en periferik kısımlarına kadar yeterli gözlem için pupil dilatasyonu gereklidir. Dilatasyon sonrası birkaç saat süreyle kamaşma ve yakın bulanıklık devam eder, bu nedenle muayene günü araba kullanmaktan kaçınılması önerilir. Acil durumlarda veya ön lensli yarık lamba muayenesi ile kombinasyon gibi amaçlara bağlı olarak bazen dilatasyonsuz da yapılabilir.

Q Skleral çökertme hangi durumlarda yapılır?

Fotopsi veya uçuşan cisimler varlığında veya retina yırtığı/dekolmanı riski olan hastalarda özellikle önerilir. En periferik bölgenin (ora serrata yakını) değerlendirilmesi için çökertme zorunludur ve latis dejenerasyon kenarındaki yırtıklar bazen ancak çökertme ile belirgin hale gelir.

4. Klinik uygulamalar ve diğer muayene yöntemleriyle karşılaştırma

BIO’nun avantajları ve dezavantajları

Avantajları:

Geniş görüş alanı ile fundusun periferik kısımlarına kadar tek seferde görülebilir
Küçük pupil veya ortam opasiteleri (katarakt, vitreus hemorajisi vb.) varlığında bile nispeten iyi gözlem mümkündür
Bebek ve çocukların fundus muayenesi için uygundur (prematüre retinopatisi taramasında altın standart ^[7])
Stereo görüş ile retina kabarıklığının yüksekliği ve vitreus traksiyonu değerlendirilebilir
Skleral çökertici ile birlikte kullanıldığında ora serrata’ya kadar gözlemlenebilir

Dezavantajları:

Büyütme 2-5 kat gibi düşüktür ve küçük lezyonların ayrıntılı incelenmesi için uygun değildir
Ters görüntü nedeniyle yön bulma (yukarı-aşağı, sağ-sol algısı) konusunda deneyim gerektirir
Cihazın takılması ve ayarlanması tek gözlü ters görüntülü oftalmoskopa göre daha karmaşıktır

Diğer muayene yöntemleriyle karşılaştırma

Tek gözlü ters görüntülü oftalmoskop ile çift gözlü ters görüntülü oftalmoskop arasındaki temel farklar gösterilmiştir.

Özellik	Tek gözlü ters görüntülü	Çift gözlü ters görüntülü
Kullanım kolaylığı	Basit	Karmaşık
Üç boyutlu görüş	Mümkün değil	Mümkün
Skleral baskı	Uygun değil	Uygun

Direkt ve indirekt oftalmoskop arasındaki temel farklılıklar gösterilmiştir.

Özellik	Direkt oftalmoskop	İndirekt oftalmoskop
Büyütme	Yaklaşık 15 kat	2-5 kat
Görüş alanı	Dar (8-10°)	Geniş
Periferik gözlem	Zor	Kolay

Yarık lamba mikroskobu ile ayırıcı kullanım

BIO ve yarık lamba mikroskobu muayenesi (slit lamb muayenesi) farklı rollere sahiptir ve tamamlayıcı olarak kullanılır.

BIO’nun rolü: Fundusun tamamını panoramik olarak değerlendirmek, lezyonların konumsal ilişkisini, yayılımını ve üç boyutlu şeklini değerlendirmek. Skleral baskı ile periferik alanların dinamik olarak incelenmesi
Yarık lamba + ön lensin rolü: Vitreus ve retina yapışıklık durumu dahil ayrıntılı gözlemde üstündür. Goldmann üç aynalı lens, süper alan lensi, Volk lensi gibi lenslerle birlikte kullanılır

Klinik uygulamada standart yaklaşım, önce BIO ile fundus çizelgesi kaydı yapmak, ardından yarık lamba + Goldmann üç aynalı vb. ile retina ve vitreusun ayrıntılı incelemesini yapmaktır.

Fundus çizelgesi oluşturma

BIO kullanarak fundus çizimi (fundus çizelgesi kaydı) önemli bir klinik beceridir.

Fundus çizelgesi, başta retina dekolmanı olmak üzere fundus hastalıklarının yönetiminde vazgeçilmezdir ve “çizim yapılmadan retina dekolmanı ameliyatı, haritasız denize açılmaya benzer ve pervasızlıktır” denir. Skleral çökertme cerrahisinde çizimin kalitesi, cerrahi sonuçları, cerrahın beceri gelişimini ve ekibin hastalık durumunu paylaşmasını doğrudan etkiler.

Çizelge kağıdı: Schepens ve Tolentino tarafından tasarlanan retina dekolmanı çizelgesi yaygın olarak kullanılır. Genellikle üç eşmerkezli daire (ekvator, ora serrata, siliyer proseslerin arka kenarı) basılıdır.

Renk kodu (AAO önerisi): Retina bulgularını kaydetmek için 8 renk kullanılır.

Siyah: Yırtık, delik, transillüminasyon bulguları
Kırmızı: Kanama, damar bulguları
Mavi: Dekole alan, sıvı
Sarı: Makula bölgesi bulguları
Yeşil: Lattice dejenerasyonu
Kahverengi, Turuncu, Mor: Diğer dejeneratif ve pigment değişiklikleri vb.

Q Binoküler indirekt oftalmoskopi ve yarık lamba muayenesi nasıl ayırt edilir?

Binoküler indirekt oftalmoskopi geniş görüş alanı ve stereoskopik gözlemde üstündür ve fundusun genel konum bilgisini kavramak için uygundur. Yarık lamba + ön lens, vitreus ve retina yapışıklıkları gibi detaylı gözlemde üstündür. İkisi tamamlayıcıdır ve standart akış, indirekt oftalmoskopi ile bir çizelge oluşturup ardından yarık lamba ile detaylı inceleme yapmaktır.

5. Tarihçe ve Gelişim

Fundus gözleminin tarihi 19. yüzyıla kadar uzanır.

1846: Dr. William Cumming optik prensipleri tanımladı ve fundus gözlemi kavramını ortaya attı
1851: Hermann von Helmholtz ilk direkt oftalmoskopu tasarladı ve fundus gözleminin pratik kullanımını sağladı
1852: Christian Georg Theodor Ruete içbükey toplama aynasını tanıttı ve indirekt oftalmoskopi muayenesini kurdu
1945: Dr. Charles Louis Schepens binoküler indirekt oftalmoskopu geliştirdi; retina dekolmanı tedavisinde devrim yarattı ve modern fundus muayenesinin temelini oluşturdu^[1]
Günümüz: Dahili pilli kablosuz tipler yaygınlaştı ve kullanım kolaylığı büyük ölçüde arttı

Schepens sadece binoküler indirekt oftalmoskopu geliştirmekle kalmadı, aynı zamanda fundus çizelgesinin yaygınlaşmasına ve retina dekolmanı cerrahisinin sistemleştirilmesine de büyük katkı sağladı. Kendisine “Retina Dekolmanının Babası” da denir^[1].

Kaynaklar

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.