Khám Soi Đáy Mắt Hai Mắt Ngược Chiều

Các điểm chính trong nháy mắt

Khám soi đáy mắt gián tiếp hai mắt (BIO) là phương pháp khám cơ bản trong nhãn khoa, cho phép quan sát đáy mắt rộng và lập thể.
Độ phóng đại từ 2 đến 5 lần, thấp hơn soi đáy mắt trực tiếp, nhưng trường nhìn rộng hơn nhiều và có thể quan sát võng mạc ngoại vi.
Bằng cách sử dụng dụng cụ ấn củng mạc, có thể quan sát động đến tận ora serrata.
Công suất của thấu kính hội tụ (+14D đến +30D) làm thay đổi độ phóng đại và độ rộng của trường nhìn.
Cần làm giãn đồng tử, và cảm giác chói lóa cùng mờ mắt kéo dài vài giờ sau khi khám.
Lập bản đồ đáy mắt là một kỹ năng lâm sàng quan trọng, đặc biệt trong phẫu thuật bong võng mạc, góp phần chia sẻ tình trạng bệnh và cải thiện kết quả phẫu thuật.
Kể từ khi được Schepens phát triển vào năm 1945, phương pháp khám này đã trở thành nền tảng trong chẩn đoán bệnh võng mạc và được phổ biến rộng rãi.

1. Khám soi đáy mắt gián tiếp hai mắt (BIO) là gì?

Khám soi đáy mắt (ophthalmoscopy) là phương pháp khám hàng ngày để quan sát đáy mắt, được chia thành soi đáy mắt trực tiếp và gián tiếp.

Soi đáy mắt trực tiếp cho hình ảnh thẳng đứng với độ phóng đại khoảng 15 lần. Trong khi đó, soi đáy mắt gián tiếp cho hình ảnh ngược với độ phóng đại thấp (2–5 lần), nhưng trường nhìn rộng và ưu việt trong quan sát võng mạc ngoại vi.

Khám soi đáy mắt gián tiếp hai mắt (BIO) thực hiện quan sát ba chiều (lập thể) đáy mắt bằng cách chiếu trục quang học và trục thị giác trái-phải vào đồng tử. Khác với soi đáy mắt gián tiếp một mắt, quan sát bằng cả hai mắt cho phép nhìn lập thể.

Các đặc điểm chính của BIO được trình bày dưới đây.

Quan sát đáy mắt rộng: Có thể quan sát liên tục từ cực sau ra ngoại vi
Nhìn lập thể: Hữu ích để đánh giá ranh giới bong võng mạc thấp và phù hoàng điểm
Sử dụng dụng cụ ấn củng mạc: Tay trống nên dễ dàng kết hợp với dụng cụ ấn củng mạc. Có thể tiếp cận ora serrata, pars plana và pars plicata
Quan sát động: Có thể đánh giá động võng mạc ngoại vi trong khi ấn lõm củng mạc

Hữu ích cho việc quan sát các bệnh lý đáy mắt nói chung, đặc biệt trong đánh giá ba chiều bong võng mạc, phù hoàng điểm và tân mạch võng mạc. Học viện Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) trong Preferred Practice Pattern 2025 cũng khuyến nghị BIO với giãn đồng tử và ấn lõm củng mạc để đánh giá bong dịch kính sau cấp tính, rách võng mạc và thoái hóa dạng lưới ^[2].

Q Xét nghiệm này có đau không?

Bản thân xét nghiệm không đau. Có thể có cảm giác hơi châm chích khi nhỏ thuốc giãn đồng tử. Khi thực hiện ấn lõm củng mạc, có thể có cảm giác áp lực nhẹ quanh mắt, nhưng không phải đau dữ dội.

2. Cấu hình thiết bị và nguyên lý quang học

Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.

(A) Bong võng mạc do rách dưới ở mắt trái của bệnh nhân trẻ còn thể thủy tinh, hoàng điểm có vẻ còn dính; (B) Võng mạc đã dính hoàn toàn sau phẫu thuật độn củng mạc với vòng đai 360 độ và độn dưới thái dương.

Cấu trúc thiết bị

BIO bao gồm ba thành phần: băng đeo đầu, kính hai mắt có gương và nguồn sáng.

Nguồn sáng: Nằm giữa hai mắt của người khám, ngay phía trên gốc mũi
Gương (cấu trúc lăng kính): Bẻ cong trục quang học từ nguồn sáng, và chia ánh sáng phản xạ từ đáy mắt sang trái và phải để truyền hình ảnh đến cả hai mắt của người khám
Cố định băng đeo đầu: Cố định nguồn sáng vào đầu giải phóng một tay, cho phép sử dụng đồng thời dụng cụ ấn lõm củng mạc

Thấu kính hội tụ

Nguyên lý quang học của soi đáy mắt gián tiếp như sau: Ánh sáng từ nguồn đi vào đồng tử, và ánh sáng phản xạ từ đáy mắt được hội tụ bởi thấu kính lồi (thấu kính hội tụ) ở phía trước mắt. Người khám quan sát hình ảnh này bằng cả hai mắt.

Độ phóng đại được tính bằng “công suất khúc xạ của mắt ÷ công suất khúc xạ của thấu kính hội tụ”. Ví dụ, khi sử dụng thấu kính +20D, độ phóng đại là 60÷20 = 3 lần. Công suất càng cao, độ phóng đại càng thấp và trường nhìn càng rộng.

Phạm vi thấu kính hội tụ thường được sử dụng là +14D đến +30D.

Thấu kính công suất thấp

+14D đến +18D: Độ phóng đại cao, trường nhìn hẹp. Thích hợp để quan sát chi tiết cực sau.

Thấu kính tiêu chuẩn

+20D: Độ phóng đại 3 lần. Thấu kính tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi nhất trong BIO người lớn.

Thấu kính công suất cao

+25D đến +30D: Độ phóng đại thấp, trường nhìn rộng. Thích hợp sử dụng ở trẻ em, trẻ sinh non và các trường hợp đồng tử nhỏ.

Vị trí của thấu kính hội tụ ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng quan sát. Quá gần, ánh sáng không tới được võng mạc ngoại vi; quá xa, ánh sáng phản xạ từ ngoại vi không tới được người khám. Khoảng cách giữ khoảng 5 cm từ mắt bệnh nhân.

Điều chỉnh thị giác lập thể

Thị giác lập thể đạt được bằng cách đưa trục quang học và cả hai trục thị giác vào đồng tử. Thu hẹp khoảng cách giữa các đường nhìn giúp dễ dàng đưa vào đồng tử, trong khi mở rộng nó tăng cường thị giác lập thể. Khi đánh giá ranh giới bong võng mạc thấp hoặc phù hoàng điểm, cài đặt với thị giác lập thể hơi tăng cường rất hữu ích.

Bộ lọc

Các bộ lọc sau được sử dụng tùy theo mục đích:

Ánh sáng trắng

Không có bộ lọc: Được sử dụng để có cái nhìn tổng quan về đáy mắt với màu sắc tự nhiên.

Vàng

Bộ lọc Vàng: Giảm cường độ ánh sáng. Dùng cho bệnh nhân sợ ánh sáng.

Không Đỏ

Bộ lọc Không Đỏ: Hữu ích để cải thiện quan sát mạch máu, xuất huyết và khuyết tật lớp sợi thần kinh.

Xanh Lam

Bộ lọc Xanh Lam: Dùng để quan sát tổn thương màng giới hạn trong và lớp trước võng mạc, và trong chụp mạch huỳnh quang.

3. Quy trình Khám và Kỹ thuật Thực hiện

Giãn đồng tử

Cần giãn đồng tử đủ để quan sát đến vùng ngoại vi đáy mắt. Vì ánh sáng chói của BIO có xu hướng làm co đồng tử, nên giãn đồng tử tối đa rất quan trọng.

Các thuốc giãn đồng tử được sử dụng như sau:

Thuốc kháng cholinergic: Tropicamid 0,5% (ví dụ Midrin M®)
Thuốc cường giao cảm: Phenylephrin 2,5% hoặc 10% (ví dụ Neosynephrine®)

Kết hợp cả hai thuốc làm tăng hiệu quả giãn đồng tử. Thời gian tác dụng sau giãn đồng tử kéo dài vài giờ, trong thời gian đó gây chói và mờ thị lực nhìn gần.

Quy trình thực hiện BIO

Quy trình tiêu chuẩn được trình bày dưới đây.

Đảm bảo đồng tử đã giãn đủ
Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, với không gian đủ để người khám di chuyển quanh đầu
Chọn thấu kính hội tụ phù hợp với mục đích
Cố định chặt thiết bị BIO vào đầu bằng dây đeo đầu
Điều chỉnh khoảng cách đồng tử và độ cao của chùm tia
Đặt kích thước điểm và cường độ chiếu sáng (bắt đầu với ánh sáng thấp)
Áp dụng các bộ lọc cần thiết
Giữ thấu kính cách mắt bệnh nhân khoảng 5 cm
Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng lên trên, người khám đứng bên cạnh và cúi xuống quan sát
Kiểm tra võng mạc ngoại vi 360 độ trong khi yêu cầu bệnh nhân thay đổi hướng nhìn
Thực hiện ấn củng mạc nếu cần
Kiểm tra hoàng điểm cuối cùng (vì tiếp xúc với ánh sáng mạnh có thể làm giảm sự hợp tác của bệnh nhân)

Lý do thực hiện ở tư thế nằm ngửa

Các lý do khuyến nghị thực hiện ở tư thế nằm ngửa như sau:

Dễ dàng phác họa trên biểu đồ đáy mắt
Có thể quan sát toàn bộ vùng ngoại vi một cách đồng đều
Có thể thực hiện ấn củng mạc dễ dàng và an toàn
Ở tư thế ngồi, khó quan sát lập thể ở phía thái dương và mũi, phạm vi kiểm tra ấn cũng bị hạn chế

Ấn củng mạc

Độ cong của phần trước nhãn cầu cản trở việc quan sát vùng ngoại vi xa nhất. Ấn củng mạc (scleral depression) là kỹ thuật lõm củng mạc từ bên ngoài để kéo võng mạc ngoại vi vào trong trường quan sát.

Dụng cụ: Nhiều loại dụng cụ ấn khác nhau được sử dụng như Schepens, O’Connor, Schocket hai đầu, Josephberg-Besser, Flynn, v.v.

Cách đặt theo vùng:

Trên, dưới, thái dương: Đặt dụng cụ ấn lên da mi mắt, ấn nhẹ nhàng nhưng chắc chắn
Mũi: Thao tác trên kết mạc

Các tình huống đặc biệt khuyến nghị ấn củng mạc:

Bệnh nhân có triệu chứng photopsia hoặc ruồi bay
Bệnh nhân có nguy cơ rách võng mạc hoặc bong võng mạc
Khi tìm kiếm vết rách ở rìa thoái hóa dạng lưới
Phân biệt vết rách giả (trong WWP, sự thay đổi màu sắc khi ấn có thể cho thấy bình thường)

BIO kết hợp ấn củng mạc được coi là tiêu chuẩn vàng để phát hiện vết rách võng mạc ngoại vi. Có báo cáo rằng khoảng 11% vết rách hình móng ngựa cấp tính bị bỏ sót khi khám bằng đèn khe không tiếp xúc, do đó BIO với ấn củng mạc là không thể thiếu để đánh giá vùng ngoại vi cực đoan ^[3,5]. Gần đây, việc so sánh với chụp ảnh đáy mắt siêu rộng (UWF) cũng được tiến hành, nhưng có báo cáo rằng khoảng một nửa số vết rách hình móng ngựa bị bỏ sót trên UWF, và UWF đơn thuần không thể thay thế hoàn toàn khám ấn củng mạc ^[4].

Cần lưu ý rằng trong quá trình ấn củng mạc, áp lực nội nhãn tăng cao tạm thời đáng kể, và có báo cáo rằng ngay cả trong khám ngoại trú thông thường, áp lực trung bình đạt khoảng 65 mmHg (tối đa 88 mmHg). Vì có thể ảnh hưởng đến tưới máu mắt, cần chú ý đến thời gian và cường độ ấn ở các trường hợp tăng nhãn áp và glôcôm ^[6].

Q Có nhất thiết phải làm giãn đồng tử không?

Để quan sát đầy đủ vùng ngoại vi võng mạc, cần phải làm giãn đồng tử. Sau khi giãn, tình trạng chói và mờ nhìn gần kéo dài vài giờ, do đó hướng dẫn bệnh nhân tránh lái xe ô tô trong ngày khám. Trong trường hợp cấp cứu hoặc kết hợp với khám đèn khe sử dụng kính tiếp xúc trước, có thể thực hiện không cần giãn đồng tử tùy theo mục đích.

Q Khi nào thực hiện ấn củng mạc?

Đặc biệt được khuyến cáo ở bệnh nhân có triệu chứng chớp sáng hoặc ruồi bay, hoặc có nguy cơ rách hoặc bong võng mạc. Ấn củng mạc là cần thiết để đánh giá vùng ngoại vi cực đoan (gần ora serrata), và vết rách ở rìa thoái hóa dạng lưới có thể chỉ rõ ràng khi ấn.

4. Ứng dụng lâm sàng và so sánh với các phương pháp khám khác

Ưu điểm và nhược điểm của BIO

Ưu điểm:

Trường nhìn rộng cho phép quan sát toàn bộ vùng ngoại vi võng mạc
Có thể quan sát tương đối tốt ngay cả khi đồng tử nhỏ hoặc có đục môi trường (đục thủy tinh thể, xuất huyết dịch kính, v.v.)
Phù hợp để khám đáy mắt ở trẻ sơ sinh và trẻ em (tiêu chuẩn vàng để sàng lọc bệnh võng mạc trẻ sinh non ^[7])
Có thể đánh giá độ cao của võng mạc bong và lực kéo dịch kính qua thị giác lập thể
Có thể quan sát đến ora serrata khi sử dụng cùng với dụng cụ ấn củng mạc.

Nhược điểm:

Độ phóng đại thấp (2-5 lần), không phù hợp để quan sát chi tiết các tổn thương nhỏ.
Vì hình ảnh bị đảo ngược và lộn ngược, việc định hướng (nắm bắt trên-dưới trái-phải) cần phải luyện tập.
Việc lắp đặt và điều chỉnh thiết bị phức tạp hơn so với kính soi đáy mắt một mắt.

So sánh với các phương pháp kiểm tra khác

Dưới đây là những khác biệt chính giữa kính soi đáy mắt một mắt và hai mắt.

Mục	Kính soi đáy mắt một mắt	Kính soi đáy mắt hai mắt
Tính dễ sử dụng	Đơn giản	Phức tạp
Thị giác lập thể	Không thể	Có thể
Ấn củng mạc	Không phù hợp	Phù hợp

Trình bày sự khác biệt chính giữa kính soi đáy mắt trực tiếp và gián tiếp.

Mục	Kính soi đáy mắt trực tiếp	Kính soi đáy mắt gián tiếp
Độ phóng đại	Khoảng 15 lần	2-5 lần
Trường nhìn	Hẹp (8-10°)	Rộng
Quan sát ngoại vi	Khó	Dễ

Phân biệt sử dụng với kính hiển vi đèn khe

BIO và khám đèn khe có vai trò khác nhau và được sử dụng bổ sung cho nhau.

Vai trò của BIO: Quan sát tổng thể toàn bộ đáy mắt, đánh giá mối tương quan vị trí, mức độ lan rộng và hình dạng ba chiều của tổn thương. Quan sát động vùng ngoại vi bằng ấn củng mạc.
Vai trò của đèn khe + kính tiền phòng: Xuất sắc trong quan sát chi tiết bao gồm tình trạng dính dịch kính-võng mạc. Được sử dụng kết hợp với kính Goldmann ba gương, kính siêu trường, kính Volk.

Trong thực hành lâm sàng, quy trình tiêu chuẩn là thực hiện ghi biểu đồ đáy mắt bằng BIO trước, sau đó khám chi tiết võng mạc và dịch kính bằng đèn khe và kính Goldmann ba gương.

Lập biểu đồ đáy mắt

Vẽ phác thảo đáy mắt (ghi biểu đồ đáy mắt) bằng BIO là một kỹ năng lâm sàng quan trọng.

Biểu đồ đáy mắt rất cần thiết để quản lý các bệnh đáy mắt, đặc biệt là bong võng mạc, và người ta nói rằng “phẫu thuật bong võng mạc mà không có phác thảo cũng liều lĩnh như đi biển không có bản đồ”. Trong phẫu thuật độn củng mạc, chất lượng phác thảo liên quan trực tiếp đến kết quả phẫu thuật, nâng cao kỹ năng của phẫu thuật viên và chia sẻ tình trạng bệnh của nhóm.

Giấy biểu đồ: Biểu đồ bong võng mạc do Schepens và Tolentino thiết kế được sử dụng rộng rãi. Thường có ba vòng tròn đồng tâm (xích đạo, ora serrata, bờ sau của thể mi) được in sẵn.

Mã màu (AAO khuyến nghị): 8 màu được sử dụng để ghi lại các phát hiện võng mạc.

Đen: Vết rách, vỡ, phát hiện trong suốt.
Đỏ: Xuất huyết, phát hiện mạch máu.
Xanh lam: Vùng bong, dịch.
Vàng: Phát hiện hoàng điểm.
Xanh lục: Thoái hóa dạng lưới.
Nâu · Cam · Tím: Các thay đổi thoái hóa hoặc sắc tố khác

Q Làm thế nào để phân biệt sử dụng kính soi đáy mắt hai mắt và khám bằng đèn khe?

Kính soi đáy mắt hai mắt ưu việt về trường nhìn rộng và quan sát lập thể, phù hợp để xác định vị trí tổng thể của đáy mắt. Đèn khe với kính tiền cự tốt hơn cho quan sát chi tiết như dính dịch kính-võng mạc. Cả hai bổ sung cho nhau, quy trình tiêu chuẩn là tạo biểu đồ đáy mắt bằng kính soi đáy mắt hai mắt sau đó khám chi tiết bằng đèn khe.

5. Lịch sử và Phát triển

Lịch sử quan sát đáy mắt bắt nguồn từ thế kỷ 19.

1846: Tiến sĩ William Cumming mô tả nguyên lý quang học và đề xuất khái niệm quan sát đáy mắt
1851: Hermann von Helmholtz thiết kế kính soi đáy mắt trực tiếp đầu tiên, hiện thực hóa ứng dụng thực tế quan sát đáy mắt
1852: Christian Georg Theodor Ruete giới thiệu gương hội tụ lõm, thiết lập phương pháp khám bằng kính soi đáy mắt gián tiếp
1945: Tiến sĩ Charles Louis Schepens phát triển kính soi đáy mắt hai mắt gián tiếp, cách mạng hóa điều trị bong võng mạc và xây dựng nền tảng khám đáy mắt hiện đại ^[1]
Hiện đại: Loại không dây tích hợp pin trở nên phổ biến, cải thiện đáng kể khả năng thao tác

Schepens không chỉ phát triển kính soi đáy mắt hai mắt gián tiếp mà còn đóng góp to lớn vào việc phổ biến biểu đồ đáy mắt và hệ thống hóa phẫu thuật bong võng mạc. Ông thường được gọi là “Cha đẻ của Bong võng mạc” ^[1].

Tài liệu tham khảo

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.