Esame con oftalmoscopio binoculare indiretto

Punti chiave a colpo d’occhio

L’oftalmoscopia binoculare indiretta (BIO) è un esame di base in oftalmologia che consente un’osservazione del fondo oculare a campo ampio e stereoscopica.
L’ingrandimento è da 2 a 5 volte, inferiore a quello dell’oftalmoscopia diretta, ma il campo visivo è notevolmente più ampio, permettendo di osservare la retina periferica.
Utilizzando un indentore sclerale, è possibile osservare dinamicamente fino all’ora serrata.
La potenza della lente condensatrice (+14D a +30D) modifica l’ingrandimento e l’ampiezza del campo visivo.
È necessaria la dilatazione pupillare, e l’abbagliamento e la visione offuscata persistono per diverse ore dopo l’esame.
La creazione di un diagramma del fondo oculare è un’abilità clinica importante, specialmente nella chirurgia del distacco di retina, direttamente collegata alla condivisione dello stato patologico e al miglioramento dei risultati chirurgici.
Dal suo sviluppo da parte di Schepens nel 1945, questo esame è ampiamente diffuso come pilastro della diagnosi delle malattie retiniche.

1. Cos’è l’oftalmoscopia binoculare indiretta (BIO)?

L’oftalmoscopia è un metodo di esame di routine per osservare il fondo oculare e si divide in oftalmoscopia diretta e indiretta.

L’oftalmoscopia diretta fornisce un’immagine diritta con un ingrandimento di circa 15 volte. L’oftalmoscopia indiretta, invece, fornisce un’immagine invertita a basso ingrandimento (2-5 volte), ma ha un campo visivo ampio ed è eccellente per l’osservazione della retina periferica.

L’oftalmoscopia binoculare indiretta (BIO) proietta l’asse luminoso e gli assi visivi sinistro e destro nella pupilla, consentendo un’osservazione tridimensionale (stereoscopica) del fondo oculare. A differenza dell’oftalmoscopia indiretta monoculare, si osserva con entrambi gli occhi, quindi è possibile la visione stereoscopica.

Le principali caratteristiche della BIO sono elencate di seguito.

Osservazione del fondo oculare a campo ampio: osservazione continua dal polo posteriore alla periferia
Visione stereoscopica: utile per valutare i bordi di un distacco di retina basso o l’edema maculare
Uso dell’indentazione sclerale: una mano è libera, facilitando la combinazione con un indentore sclerale. Permette di raggiungere l’ora serrata, la pars plana e i processi ciliari
Osservazione dinamica: consente di valutare dinamicamente la retina periferica mentre si deprimono la sclera

Utile per l’osservazione generale delle patologie del fondo oculare, è particolarmente efficace nella valutazione stereoscopica del distacco di retina, dell’edema maculare e della neovascolarizzazione retinica. Il Preferred Practice Pattern 2025 dell’American Academy of Ophthalmology (AAO) raccomanda anche la BIO con dilatazione pupillare e indentazione sclerale per la valutazione del distacco posteriore del vitreo acuto, delle lacerazioni retiniche e della degenerazione a palizzata^[2].

Q Questo esame è doloroso?

L’esame in sé non è doloroso. L’instillazione delle gocce per dilatare la pupilla può causare una lieve sensazione di bruciore. L’indentazione sclerale può provocare una leggera sensazione di pressione intorno all’occhio, ma non un dolore intenso.

2. Configurazione dello strumento e principi ottici

Immagine di oftalmoscopia indiretta binoculare

Matteo Fallico; Pietro Alosi; Michele Reibaldi; Antonio Longo; Vincenza Bonfiglio; Teresio Avitabile. Scleral Buckling: A Review of Clinical Aspects and Current Concepts. J Clin Med. 2022 Jan 9; 11(2):314 Figure 1. PMCID: PMC8778378. License: CC BY.

(A) Distacco di retina regmatogeno inferiore dell’occhio sinistro in un giovane paziente fachico, la macula appare attaccata; (B) Retina completamente riattaccata dopo cerchiaggio sclerale con banda cerchiante a 360° e una piega inferotemporale.

Struttura del dispositivo

La BIO è composta da tre elementi: una fascia per la testa, un binocolo con specchi e una sorgente luminosa.

Sorgente luminosa: situata tra gli occhi dell’esaminatore, appena sopra la radice del naso
Specchi (struttura prismatica): deviano l’asse ottico della luce e dividono la luce riflessa dal fondo oculare in due parti, inviandola a entrambi gli occhi dell’esaminatore
Fissaggio della fascia: fissa la sorgente luminosa sulla testa, liberando una mano, consentendo l’uso simultaneo di un indentatore sclerale

Lente condensatrice

Il principio ottico dell’oftalmoscopia indiretta è il seguente: la luce dalla sorgente entra attraverso la pupilla e la luce riflessa dal fondo oculare forma un’immagine davanti all’occhio mediante una lente convessa (lente condensatrice). L’esaminatore osserva questa immagine con entrambi gli occhi.

L’ingrandimento è calcolato come «potere refrattivo dell’occhio ÷ potere refrattivo della lente condensatrice». Ad esempio, con una lente da +20 D, l’ingrandimento è 60÷20 = 3×. Maggiore è la dioptria, minore è l’ingrandimento e più ampio è il campo visivo.

L’intervallo di lenti condensatrici comunemente utilizzato è da +14D a +30D.

Lente a bassa potenza

+14D a +18D : alto ingrandimento, campo visivo stretto. Adatto per l’osservazione dettagliata del polo posteriore.

Lente standard

+20D : ingrandimento 3x. La lente standard più utilizzata nella BIO negli adulti.

Lente ad alta potenza

+25D a +30D : basso ingrandimento, ampio campo visivo. Adatto per bambini, prematuri e casi di pupilla piccola.

La posizione della lente condensatrice influisce direttamente sulla qualità dell’osservazione. Troppo vicina, l’illuminazione non raggiunge la retina periferica; troppo lontana, la luce riflessa dalla periferia non raggiunge l’esaminatore. La distanza di mantenimento consigliata è di circa 5 cm dall’occhio del paziente.

Regolazione della stereoscopia

La stereoscopia si ottiene inserendo l’asse ottico e i due assi visivi tutti e tre nella pupilla. Restringere la distanza interpupillare facilita l’inserimento nella pupilla, mentre allargarla aumenta la stereoscopia. Una regolazione leggermente aumentata della stereoscopia è utile per valutare i bordi di un distacco di retina basso o l’edema maculare.

Filtri

Utilizzare i seguenti filtri in base allo scopo.

Luce bianca

Senza filtro : utilizzato per visualizzare l’intero fondo oculare con colori naturali.

Giallo

Filtro giallo : riduce l’intensità luminosa. Utilizzato in pazienti che lamentano fotofobia.

Rosso-libero

Filtro rosso-libero : utile per migliorare l’osservazione di vasi, emorragie e difetti dello strato delle fibre nervose.

Blu

Filtro blu : utilizzato per l’osservazione di lesioni della membrana limitante interna e degli strati preretinici, e nell’angiografia con fluoresceina.

3. Procedura d’esame e tecniche di esecuzione

Dilatazione pupillare (midriasi)

Per osservare fino alla periferia del fondo oculare è necessaria una sufficiente dilatazione pupillare. La luce intensa del BIO tende a contrarre la pupilla, quindi è importante una midriasi massimale.

I farmaci midriatici utilizzati sono i seguenti:

Parasimpaticolitici : tropicamide 0,5% (Mydrin M®, ecc.)
Simpaticomimetici : fenilefrina 2,5% o 10% (Neosynephrine®, ecc.)

La combinazione di entrambi i farmaci potenzia l’effetto midriatico. La durata dell’effetto dopo la dilatazione è di diverse ore, durante le quali si verificano abbagliamento e offuscamento della visione da vicino.

Procedura di esecuzione del BIO

La procedura standard è descritta di seguito.

Verificare che la dilatazione sia sufficiente
Posizionare il paziente in posizione supina e assicurarsi che l’esaminatore abbia spazio libero intorno alla testa
Scegliere la lente condensatrice in base all’obiettivo
Fissare saldamente il dispositivo BIO alla testa con la fascia
Regolare la distanza interpupillare e l’altezza del fascio
Impostare la dimensione dello spot e l’intensità dell’illuminazione (iniziare con illuminazione bassa)
Applicare i filtri necessari
Tenere la lente a circa 5 cm dall’occhio del paziente
Istruire il paziente a guardare dritto verso l’alto; l’esaminatore si mette di lato e si sporge per osservare
Esaminare la retina periferica a 360 gradi chiedendo al paziente di cambiare la direzione dello sguardo
Eseguire l’indentazione sclerale se necessario
Esaminare la macula per ultima (poiché l’esposizione a luce intensa può ridurre la cooperazione del paziente)

Motivo dell’esecuzione in posizione supina

I motivi per cui si raccomanda l’esecuzione in posizione supina sono i seguenti:

Facilità di disegnare sul diagramma del fondo oculare
Osservazione uniforme di tutta la periferia
Indentazione sclerale facile e sicura
In posizione seduta, la visione stereoscopica è difficile dal lato temporale e nasale, e l’estensione dell’esame con indentazione è limitata

Indentazione sclerale (scleral depression)

La curvatura della parte anteriore dell’occhio impedisce l’osservazione della periferia estrema. L’indentazione sclerale (scleral depression) è una tecnica che consiste nell’infossare la sclera dall’esterno per portare la retina periferica nel campo visivo.

Strumenti: Vengono utilizzati vari indentatori, come Schepens, O’Connor, Schocket a doppia estremità, Josephberg-Besser, Flynn, ecc.

Applicazione in base alla sede di intervento:

Superiore, inferiore, temporale: Applicare l’indentatore sulla pelle della palpebra, esercitando una pressione delicata ma decisa
Nasale: Manipolare direttamente sulla congiuntiva

Situazioni in cui l’indentazione sclerale è particolarmente raccomandata:

Pazienti con sintomi di fotopsia o miodesopsie
Pazienti a rischio di lacerazione retinica o distacco di retina
Quando si ricercano rotture al margine di una degenerazione a lattice
Diagnosi differenziale delle pseudo-rotture (il white with pressure talvolta può rivelare un colore normale sotto compressione)

L’oftalmoscopia binoculare indiretta (BIO) con indentazione sclerale è considerata il gold standard per la rilevazione di rotture retiniche periferiche. Secondo alcuni studi, circa l’11% delle rotture acute a ferro di cavallo viene perso all’esame con lampada a fessura senza contatto, rendendo la BIO con indentazione sclerale indispensabile per la valutazione della periferia estrema ^[3,5]. Negli ultimi anni sono stati effettuati confronti con l’imaging del fundus a grandissimo angolo (UWF), ma alcuni studi riportano che circa la metà delle rotture a ferro di cavallo viene persa con UWF, e la sola UWF non può sostituire completamente l’esame con indentazione sclerale ^[4].

È stato dimostrato che la pressione intraoculare aumenta in modo transitorio e significativo durante l’indentazione sclerale, raggiungendo in media circa 65 mmHg (massimo 88 mmHg) anche durante esami ambulatoriali di routine. Ciò può influenzare la perfusione oculare, pertanto nei pazienti con ipertensione oculare o glaucoma è necessario prestare attenzione alla durata e all’intensità della compressione ^[6].

Q La dilatazione pupillare è sempre necessaria?

Per osservare adeguatamente la periferia retinica è necessaria la dilatazione pupillare. Dopo la dilatazione, l’abbagliamento e l’offuscamento della visione da vicino persistono per diverse ore, pertanto si consiglia al paziente di evitare di guidare il giorno dell’esame. In caso di emergenza o in combinazione con un esame alla lampada a fessura con lente di preposizione, a seconda dello scopo, l’esame può talvolta essere eseguito senza dilatazione.

Q In quali casi viene eseguita l'indentazione sclerale?

È particolarmente raccomandata in caso di fotopsia o miodesopsie, o in pazienti a rischio di rottura o distacco di retina. L’indentazione è essenziale per la valutazione della periferia estrema (vicino all’ora serrata) e le rotture al margine di una degenerazione a lattice talvolta diventano evidenti solo con la compressione.

4. Applicazioni cliniche e confronto con altri metodi di esame

Vantaggi e svantaggi della BIO

Vantaggi:

Ampio campo visivo che consente di visualizzare l’intera periferia retinica
Osservazione relativamente buona anche in caso di pupilla stretta o opacità dei mezzi (cataratta, emorragia vitreale, ecc.)
Adatto all’esame del fundus nei neonati e nei bambini (gold standard per lo screening della retinopatia del prematuro ^[7])
Valutazione dell’altezza del sollevamento retinico e delle trazioni vitreali grazie alla visione stereoscopica
L’uso simultaneo con un depressore sclerale consente di osservare fino all’ora serrata

Svantaggi:

L’ingrandimento è basso (2-5x), non adatto per l’osservazione dettagliata di lesioni minute
L’immagine è invertita, quindi è necessaria familiarità con l’orientamento (alto/basso, sinistra/destra)
Il montaggio e la regolazione del dispositivo sono più complessi rispetto all’oftalmoscopio monoculare indiretto

Confronto con altri metodi di esame

Vengono mostrate le principali differenze tra l’oftalmoscopio monoculare indiretto e l’oftalmoscopio binoculare indiretto.

Elemento	Oftalmoscopio monoculare indiretto	Oftalmoscopio binoculare indiretto
Maneggevolezza	Semplice	Complessa
Visione stereoscopica	No	Sì
Indentazione sclerale	Non adatto	Adatto

Vengono mostrate le principali differenze tra oftalmoscopio diretto e indiretto.

Parametro	Oftalmoscopio diretto	Oftalmoscopio indiretto
Ingrandimento	Circa 15×	2–5×
Campo visivo	Ristretto (8–10°)	Ampio
Osservazione periferica	Difficile	Facile

Differenziazione dalla lampada a fessura

L’oftalmoscopia binoculare indiretta (BIO) e l’esame con lampada a fessura hanno ruoli diversi e vengono utilizzati in modo complementare.

Ruolo della BIO : Visione d’insieme del fondo oculare, valutazione della posizione, estensione e forma tridimensionale delle lesioni. Osservazione dinamica della periferia mediante indentazione sclerale.
Ruolo della lampada a fessura + lente pre-corneale : Eccellente per l’osservazione dettagliata, incluse le aderenze vitreo-retiniche. Utilizzata con lente a tre specchi di Goldmann, lente SuperField, lente Volk, ecc.

Nella pratica clinica, la procedura standard prevede prima la creazione di un diagramma del fondo oculare tramite BIO, seguita da un esame dettagliato di retina e vitreo con lampada a fessura e lente a tre specchi di Goldmann.

Creazione del diagramma del fondo oculare

Il disegno del fondo oculare (diagramma del fondo) tramite BIO è un’importante abilità clinica.

Il diagramma del fondo oculare è indispensabile per la gestione delle malattie del fondo, in particolare il distacco di retina. Si dice che “operare un distacco di retina senza diagramma è come navigare senza mappa, è avventato”. Nella chirurgia del cerchiaggio sclerale, la qualità del diagramma influisce direttamente sui risultati chirurgici, sul miglioramento delle competenze del chirurgo e sulla condivisione della patologia nel team.

Carta per diagramma : Il diagramma per distacco di retina ideato da Schepens e Tolentino è ampiamente utilizzato. Di solito presenta tre cerchi concentrici (equatore, ora serrata, bordo posteriore dei processi ciliari).

Codice colore (raccomandato dall’AAO) : Utilizzo di 8 colori per registrare i reperti del fondo oculare.

Nero : Fori, rotture, reperti di trasparenza
Rosso : Emorragie, reperti vascolari
Blu : Area di distacco, liquido
Giallo : Reperti maculari
Verde : Degenerazione a palizzata
Marrone, arancione, viola : altre alterazioni degenerative o pigmentarie, ecc.

Q Come si distingue l'uso dell'oftalmoscopio binoculare indiretto e dell'esame con lampada a fessura?

L’oftalmoscopio binoculare indiretto offre un ampio campo visivo e un’osservazione stereoscopica eccellente, adatto per comprendere la posizione complessiva del fondo oculare. La lampada a fessura con lente pre-corneale eccelle nell’osservazione dettagliata di aderenze tra vitreo e retina. I due sono complementari; la procedura standard prevede la creazione di un grafico del fondo con l’oftalmoscopio indiretto, seguita da un esame dettagliato con la lampada a fessura.

5. Storia e sviluppo

La storia dell’osservazione del fondo oculare risale al XIX secolo.

1846 : Il Dr. William Cumming descrive i principi ottici e propone il concetto di osservazione del fondo oculare.
1851 : Hermann von Helmholtz progetta il primo oftalmoscopio diretto, rendendo pratica l’osservazione del fondo oculare.
1852 : Christian Georg Theodor Ruete introduce uno specchio concavo e stabilisce l’esame oftalmoscopico indiretto.
1945 : Il Dr. Charles Louis Schepens sviluppa l’oftalmoscopio binoculare indiretto, rivoluzionando il trattamento del distacco di retina e gettando le basi per l’esame moderno del fondo oculare^[1].
Moderno : I modelli wireless con batteria integrata si diffondono, migliorando notevolmente la maneggevolezza.

Schepens non solo sviluppò l’oftalmoscopio binoculare indiretto, ma contribuì enormemente alla diffusione dei grafici del fondo oculare e alla sistematizzazione della chirurgia del distacco di retina. È chiamato il ‘padre del distacco di retina’^[1].

Riferimenti

Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.