L’angiografia con verde indocianina (ICGA) è un esame di angiografia a fluorescenza in cui si inietta per via endovenosa il colorante ICG e si fotografa il fondo oculare con luce nel vicino infrarosso. Consente di osservare in dettaglio i vasi coroidali, difficili da visualizzare con l’angiografia con fluoresceina (FA).
L’ICG (verde indocianina) è un colorante idrosolubile di colore verde-bluastro scuro, con un peso molecolare di circa 775 (circa 2,3 volte quello della fluoresceina usata in FA, che è di circa 332). Le seguenti proprietà ottiche sono vantaggiose per l’angiografia coroidale.
Mentre la FA utilizza luce visibile con eccitazione a 465-490 nm e fluorescenza a 520-530 nm, la luce nel vicino infrarosso dell’ICGA viene meno assorbita dalla melanina dell’EPR. Questa caratteristica di lunghezza d’onda consente la visualizzazione di lesioni sub-EPR e coroidali, difficili da vedere in FA.
Le principali differenze tra FA e ICGA sono mostrate di seguito.
FA (angiografia con fluoresceina)
Peso molecolare: 332
Tasso di legame alle proteine plasmatiche: circa 80% → notevole fuoriuscita extravasale
Lunghezze d’onda di eccitazione/fluorescenza: 465-490 nm / 520-530 nm (luce visibile)
Principali strutture visualizzate: vasi retinici, alterazioni dell’EPR, CNV interna
Permeabilità dell’EPR: bassa → difficile visualizzazione della coroide
ICGA (angiografia con verde indocianina)
Peso molecolare: 775
Tasso di legame alle proteine plasmatiche: circa 98% → scarsa extravasazione
Lunghezze d’onda di eccitazione/fluorescenza: 785 nm / 835 nm (vicino infrarosso)
Principali strutture visualizzate: vasi coroideali, lesioni sotto-EPR, BVN
Permeabilità dell’EPR: alta → visualizzazione nitida della coroide
Negli anni ‘60, Fox e Wood applicarono per la prima volta l’ICG in oftalmologia. Negli anni ‘70, Kogure et al. riportarono l’uso per l’angiografia del fondo oculare con fluoresceina, e negli anni ‘90, con la diffusione della tecnologia digitale, l’applicazione clinica divenne completa.
La FA è eccellente per valutare i disturbi vascolari retinici e la funzione dell’EPR, mentre l’ICGA è superiore nella visualizzazione dei vasi coroideali e delle lesioni sotto-EPR. Nella PCV e nelle malattie con iperpermeabilità vascolare coroideale (come la corioretinopatia sierosa centrale), l’ICGA è indispensabile. Spesso entrambi vengono eseguiti contemporaneamente.
L’ICGA ha un ruolo diverso per ciascun sottotipo di AMD.
L’ICGA è il gold standard per la diagnosi definitiva della vasculopatia coroidale polipoide. 2) È anche il metodo più validato per differenziare la nAMD tipica dalla vasculopatia coroidale polipoide/AT1 (pachicoroid neovasculopathy type 1). 4)
Visualizza l’estensione e il grado di iperpermeabilità vascolare coroidale, utile per determinare la sede di irradiazione della terapia fotodinamica (PDT).
L’ICGA mostra un pattern di riempimento caratteristico (iperfluorescenza precoce intensa → washout tardivo).
La neovascolarizzazione coroidale intorno alle rotture lacche può essere visualizzata più chiaramente rispetto alla FA.
Migliore valutazione della circolazione coroidale rispetto alla FA. Utile anche nell’ischemia oculare da arterite a cellule giganti (GCA). 5)
Per l’imaging ICGA esistono principalmente due tipi di dispositivi.
La maggior parte degli apparecchi consente l’acquisizione simultanea con FA (eccitazione a 488 nm).
Si utilizza un preparato di ICG (in Giappone, ad esempio, Offagreen®).
La dilatazione pupillare viene eseguita con Mydrin P® o simile, assicurando una midriasi sufficiente (preferibilmente diametro pupillare di 6 mm o più).
Nell’ICGA, le strutture vascolari visualizzate differiscono a seconda della fase di acquisizione. Le tre fasi principali sono mostrate nella tabella seguente.
| Fase | Tempo trascorso | Principali strutture visualizzate |
|---|---|---|
| Fase precoce | Fino a 1 minuto | Riempimento delle arterie, vene e coriocapillari coroidali |
| Fase intermedia | 5-15 minuti | Riempimento simultaneo di retina e coroide, rilevamento delle lesioni |
| Fase tardiva | 15 min e oltre | Diminuzione della fluorescenza di fondo, nitidezza delle lesioni |
L’intensità di fluorescenza dell’ICG diminuisce esponenzialmente nel tempo, quindi è necessario prestare attenzione all’impostazione della luce. Di solito si inizia con un’intensità elevata, si riduce quando la fluorescenza è confermata, e si aumenta di nuovo per la fase tardiva.
Può esserci un leggero pizzicore durante l’iniezione endovenosa del mezzo di contrasto, ma l’esame in sé è sostanzialmente indolore. Sono necessarie gocce per dilatare la pupilla; dopo la dilatazione, per alcune ore possono verificarsi fastidio alla luce e visione offuscata da vicino. È consigliabile evitare di guidare auto o moto il giorno dell’esame.
Nell’occhio normale, nella fase precoce si riempiono in sequenza le arterie coroidali, poi le vene, poi il letto capillare, e nella fase intermedia si ottiene una fluorescenza di fondo uniforme. Nella fase tardiva la fluorescenza di fondo diminuisce gradualmente, e emergono i profili dei grandi vasi.
Ipofluorescenza
Blocco : blocco della fluorescenza ICG da parte di emorragia spessa, pigmento o essudato.
Ritardo di riempimento : ritardo di arrivo dovuto a ischemia coroidale. GCA, sindrome triangolare.
Difetto di riempimento : mancato riempimento dei capillari coroidali a causa di infiammazione acuta come APMPPE.
Iperfluorescenza
Ritenzione di colorante (staining) : iperfluorescenza persistente fino alla fase tardiva. Cicatrice, alterazione della membrana di Bruch.
Colorazione tissutale (tissue staining) : lenta fuoriuscita extravascolare e accumulo nel tessuto.
Aumento della permeabilità vascolare : iperfluorescenza dei vasi coroideali associata a pachicoroide. Tipica nella corioretinopatia sierosa centrale e nella vasculopatia coroideale polipoide.
Anomalie morfologiche
Dilatazione polipoide : iperfluorescenza nodulare precoce caratteristica della vasculopatia coroideale polipoide. Wash-out in fase tardiva.
Rete vascolare anomala (BVN) : visualizzazione della rete vascolare ramificata che precede la vasculopatia coroideale polipoide.
Rete di neovascolarizzazione coroideale : struttura reticolare iperfluorescente persistente fino alla fase tardiva nella neovascolarizzazione maculare di tipo 1 della degenerazione maculare legata all’età.
L’accumulo di lipidi nella membrana di Bruch crea aree in cui l’ICG non riesce a raggiungere adeguatamente l’EPR. Queste aree si osservano nella fase tardiva dell’ICGA come spot ipoflouorescenti locali (ASHS-LIA: area of decreased late-phase hypofluorescence after ICG angiography). 4) Questo è un reperto importante per comprendere la patogenesi della degenerazione maculare legata all’età e della vasculopatia coroideale polipoide.
L’ICGA è un esame relativamente sicuro, ma poiché si tratta di un farmaco per via endovenosa, possono verificarsi effetti collaterali. La frequenza dei principali effetti collaterali è mostrata nella tabella seguente.
| Gravità | Sintomi | Frequenza (indicativa) |
|---|---|---|
| Lieve | Nausea, vomito, sensazione di calore | Circa 0,15% |
| Moderato | Orticaria, febbre, variazioni della pressione sanguigna | Circa 0,2% |
| Grave | Shock anafilattico | Circa 0,05% |
Come riferimento, il rischio di morte per FA è riportato come circa 1 persona su 200.000, 5) e l’ICGA richiede una gestione del rischio simile.
I preparati a base di ICG (come Oftagreen®) contengono ioduro di sodio come stabilizzante. Una storia di allergia allo iodio è una controindicazione assoluta all’ICGA, e prima della somministrazione è obbligatorio verificare la storia allergica. In alcuni casi si può prendere in considerazione il passaggio al verde infracianina senza iodio.
L’ICG è un colorante cianina anfifilico con peso molecolare 775. Di seguito sono riportate le proprietà farmacologiche dell’ICG e un confronto con la FA.
La rete vascolare anomala (BVN) viene rilevata come flusso sanguigno elevato dall’OCTA, ma per il rilevamento delle lesioni polipoidi l’ICGA è superiore. 2) Si ritiene che ciò sia dovuto al fatto che il flusso sanguigno all’interno dei polipi è relativamente lento e l’elevata ritenzione intravascolare dell’ICG rende il riempimento più nitido nel tempo.
Le TelCaps (anomalie capillari teleangectasiche) sono anomalie capillari di grandi dimensioni (diametro ≥150 μm) con elevata affinità per l’ICG. 1) Sono lesioni difficili da rilevare con FA o OCTA e sono considerate un fattore che contribuisce all’edema maculare resistente al trattamento anti-VEGF.
Perrin e Porter (2024) hanno riportato una serie di casi di fotocoagulazione guidata da ICGA delle TelCaps (TelCaps PDT). 1) In 13 occhi con edema maculare diabetico, la fotocoagulazione mirata alle TelCaps ha portato a un miglioramento significativo per due anni. Attualmente è in corso in Francia uno studio randomizzato controllato prospettico su 270 pazienti.
Sono in corso sforzi per consentire la diagnosi di vasculopatia coroidale polipoide in strutture dove l’ICGA non è disponibile.
Cheung et al. (2024) hanno riportato che l’AUC dei criteri diagnostici basati su OCT senza ICGA era 0,90. 4) Questi criteri combinano reperti di pachicoroide all’OCT (ispessimento coroidale, alterazioni simili a corioretinopatia sierosa centrale e reperti equivalenti a BVN).
Tuttavia, al momento ciò non sostituisce l’ICGA, e l’ICGA rimane essenziale per la diagnosi definitiva di vasculopatia coroidale polipoide.
La discriminazione automatica tra vasculopatia coroidale polipoide e degenerazione maculare legata all’età mediante analisi di machine learning delle immagini OCT è in fase di studio, 2) e si prevede il suo utilizzo pratico come strumento di supporto diagnostico.
L’ICGA è ancora necessaria per la diagnosi definitiva di vasculopatia coroidale polipoide. L’OCTA è superiore nel rilevamento del BVN e nella valutazione del flusso sanguigno, ma è stato riportato che l’ICGA ha una sensibilità superiore nel rilevamento delle lesioni polipoidi. 2) Sebbene lo sviluppo di criteri diagnostici non basati su ICGA stia progredendo (AUC 0,90), al momento l’ICGA è indispensabile per la diagnosi standard di vasculopatia coroidale polipoide.
