La proliferazione angiomatosa retinica (retinal angiomatous proliferation; RAP) è un sottotipo speciale di degenerazione maculare legata all’età (AMD). A differenza di altre AMD con neovascolarizzazione derivante da vasi coroideali, nella RAP i neovasi originano dal plesso capillare profondo della retina (deep retinal capillary plexus) e, progredendo, si anastomizzano con i neovasi coroideali.
Nel 2001, Yannuzzi e coll. hanno proposto questo concetto come entità clinica indipendente, inizialmente classificata in 3 stadi (stadio 1-3) 3). Successivamente, nel 2010, lo stesso Yannuzzi ha aggiunto uno stadio 4, riportando una classificazione in quattro stadi. D’altra parte, Freund e coll. hanno proposto la denominazione unificata di «neovascolarizzazione di tipo 3», ritenendo non necessaria una classificazione in stadi 4).
Nelle linee guida giapponesi per il trattamento della AMD neovascolare (2024), i neovasi maculari sono raggruppati sotto il termine «neovascolarizzazione maculare (macular neovascularization; MNV)», e la RAP è ufficialmente classificata come «MNV di tipo 3» 1). Il termine tradizionale «neovascolarizzazione coroideale (CNV)» non include i neovasi di origine retinica, pertanto attualmente è in corso la transizione verso il termine MNV.
Tradizionalmente, i neovasi maculari erano chiamati «neovascolarizzazione coroideale (choroidal neovascularization; CNV)», ma poiché includono anche neovasi di origine retinica, dal 2020 a livello internazionale si utilizza il termine «neovascolarizzazione maculare (macular neovascularization; MNV)» 1). La MNV di tipo 3, corrispondente alla RAP, origina da vasi retinici e differisce chiaramente per origine dalla MNV di tipo 1 e di tipo 2, di origine coroideale.
Nei pazienti con AMD neovascolare in Europa e negli Stati Uniti, la RAP rappresenta il 15-20%. In Giappone, la frequenza negli asiatici è inferiore, circa il 5%. È caratteristica la predilezione per le donne anziane, con età di insorgenza spesso superiore ai 70 anni.
Il tasso di bilateralità è estremamente elevato e il rischio di sviluppare la malattia nell’occhio controlaterale aumenta notevolmente dopo l’insorgenza unilaterale. Pertanto, il monitoraggio dell’occhio controlaterale è clinicamente molto importante. Rispetto ad altri sottotipi di AMD, la progressione è più rapida e il tasso di recidiva è elevato anche in risposta al trattamento. A lungo termine, si verificano frequentemente lesioni atrofiche, e questo sottotipo è riconosciuto come avente una prognosi visiva sfavorevole tra le AMD.
QLa RAP è la stessa malattia della degenerazione maculare legata all'età?
A
La RAP è classificata come un sottotipo speciale di degenerazione maculare legata all’età (AMD). La differenza essenziale rispetto alla AMD neovascolare tipica risiede nell’origine dei neovasi: essi originano dal plesso capillare profondo della retina, non dalla coroide. Nell’attuale classificazione internazionale, viene chiamata ‘MNV di tipo 3’ 1). I trattamenti sono comuni, ma la prognosi differisce a causa della resistenza terapeutica e dell’alto tasso di bilateralità.
Imaging multimodale della proliferazione angiomatosa retinica
Fayed AE, et al. Projection resolved optical coherence tomography angiography to distinguish flow signal in retinal angiomatous proliferation from flow artifact. PLoS One. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6519823. License: CC BY.
A mostra iperfluorescenza all’angiografia con fluoresceina, B una lesione iperriflettente intrarretinica all’OCT, C e D mostrano strutture vascolari anomale e segnali di flusso nel plesso capillare profondo all’OCTA. Queste corrispondono alle lesioni angiomatose intrarretiniche trattate nella sezione ‘2. Principali sintomi e segni clinici’.
Dallo stadio iniziale a quello intermedio compaiono i seguenti sintomi soggettivi.
Metamorfopsia (visione distorta) : dovuta a edema retinico maculare ed essudazione. È un disturbo frequente nelle fasi iniziali.
Scotoma centrale : quando la lesione si estende al centro della macula, il paziente percepisce un deficit del campo visivo centrale.
Riduzione dell’acuità visiva : progredisce rapidamente nei periodi di elevata attività dell’edema maculare cistoide o della neovascolarizzazione.
La progressione dei sintomi è relativamente rapida e, rispetto ad altri sottotipi di AMD, una grave riduzione della vista si verifica precocemente. In caso di edema maculare cistoide marcato, può verificarsi una perdita improvvisa della vista, pertanto una diagnosi e una visita precoci sono importanti per preservare la funzione visiva.
Segni clinici (riscontrati dal medico durante l’esame)
L’aggregazione di multiple drusen molli nel polo posteriore e gli pseudodrusen reticolari (reticular pseudodrusen; RPD) sono segni di fondo caratteristici. Gli RPD sono depositi reticolari o puntiformi situati sopra l’epitelio pigmentato retinico (RPE) e sono considerati importanti lesioni precursori della RAP 1).
Nella fase attiva si osservano i seguenti segni.
Emorragia retinica superficiale ed emorragia intraretinica: presenza di piccole o moderate quantità di emorragia al polo posteriore. In particolare nello stadio 1, si osserva una piccola emorragia superficiale intorno ai neovasi, visibili come punti rossi nodulari.
Edema maculare cistoide: segno caratteristico della RAP, che tende a manifestarsi precocemente e in modo più grave rispetto ad altri sottotipi di AMD.
Liquido sottoretinico e distacco sieroso della retina: compare a partire dallo stadio 2.
Distacco dell’epitelio pigmentato (PED): si verifica nei casi avanzati (stadio 3 e oltre). Assume la forma di PED fibrovascolare o PED simil-drusen.
I reperti clinici basati sulla classificazione di Yannuzzi in 4 stadi della RAP sono mostrati di seguito 3).
Stadio 1
Neovasi intraretinici: compaiono come punti rossi nodulari nel plesso capillare profondo.
Emorragia retinica superficiale: piccola emorragia superficiale intorno alla lesione.
Edema cistoide: edema cistoide intorno alla lesione.
Reperti FA: mostra una piccola iperfluorescenza nodulare (hot spot).
Reperti IA: si osserva un hot spot, con anastomosi retinica-retinica (RRA) presente in circa il 30% dei casi.
Reperti OCT: PED drusenoide (PED corrispondente a drusen molli) ed edema intraretinico.
Stadio 2
Neovasi sottoretinici: stadio in cui i neovasi intraretinici si estendono nello spazio sottoretinico.
Distacco sieroso della retina: comparsa di un distacco sieroso della retina a livello maculare.
Emorragia: Oltre all’emorragia retinica e superficiale, può essere presente anche un’emorragia sottoretinica.
La MNV di tipo 3 è difficile da osservare all’oftalmoscopia o alla fotografia del fundus, pertanto la conferma tramite imaging è indispensabile1). I principali metodi di esame e i relativi reperti sono riassunti di seguito.
Esame
Reperti caratteristici
FA
Hot spot (iperfluorescenza nodulare), abbondante perdita di fluoresceina in fase tardiva
Visualizzazione non invasiva di neovasi intra- e sottoretinici
L’OCT è il cardine per la valutazione dello stadio e della risposta al trattamento della RAP. Il segno del bump è una piccola lesione rilevata immediatamente sopra l’EPR, considerata relativamente specifica per la MNV di tipo 3. L’OCT mostra edema maculare cistoide già nelle fasi precoci e, con la progressione della malattia, si sviluppa un PED1).
L’OCTA in modalità B-scan può visualizzare neovasi intrarretinici anastomizzati con i vasi retinici superficiali, che si estendono nello spazio sottoretinico o attraverso l’EPR nello spazio sub-EPR1). Poiché la RAP comporta neovasi all’interno della retina, è particolarmente ben visualizzabile all’OCTA tra le AMD. Nei pazienti anziani in cui angiografie ripetute sono difficili, la valutazione non invasiva con OCTA è utile10).
Come indicatori di attività della malattia si utilizzano IRF (liquido intrarretinico) e SRF (liquido sottoretinico). Poiché le lesioni della MNV di tipo 3 non si verificano sempre a livello della fovea, si raccomanda di scansionare l’intera macula o l’intera lesione per valutare accuratamente il fluido1).
QCosa si vede all'OCT?
A
All’OCT si osserva un reperto caratteristico chiamato «segno del bump», una massa iperriflettente immediatamente sopra l’EPR. Si osservano anche edema maculare cistoide, liquido intrarretinico (IRF), liquido sottoretinico (SRF) e distacco dell’epitelio pigmentato (PED). Al B-scan dell’OCTA si visualizza un segnale di flusso continuo dai vasi retinici superficiali fino al segno del bump1). La presenza di IRF e SRF viene utilizzata come indicatore di attività.
Età: il principale fattore di rischio. Più si è anziani, maggiore è il rischio.
Sesso: più frequente nelle donne.
Drusen molli del polo posteriore: La presenza di multipli drusen molli di grandi dimensioni (diametro ≥125 μm) nella regione maculare è un importante segno precursore della progressione della AMD1).
Pseudodrusen reticolari (RPD): Sono riconosciuti come la lesione precursore più strettamente associata allo sviluppo della RAP. Gli RPD sono depositi reticolari o puntiformi situati al di sopra dell’EPR, a differenza dei drusen comuni (sotto l’EPR), e sono ampiamente noti come fattori di rischio per la progressione verso MNV di tipo 3 e AMD atrofica1).
Predisposizione genetica: I polimorfismi del gene ARMS2 e del gene CFH (fattore H del complemento) sono coinvolti nella suscettibilità alla AMD in generale11). Ampi studi di associazione genome-wide hanno confermato che questi loci sono determinanti principali del rischio di sviluppare AMD.
Fumo: È un fattore di rischio per la AMD in generale e il più importante fattore di rischio modificabile. Gli studi Funagata, Hisayama e Nagahama, condotti su popolazioni giapponesi, hanno tutti riportato un’associazione tra fumo e AMD. Lo studio Hisayama indica che il fumo aumenta di 4 volte il rischio di sviluppare AMD tardiva12).
Un alto tasso di bilateralità è anche una caratteristica importante; se un occhio è colpito, è obbligatorio un follow-up regolare dell’occhio controlaterale. Se nell’occhio controlaterale sono presenti anche drusen molli o RPD, il rischio di sviluppo è ancora più elevato, richiedendo esami approfonditi a brevi intervalli.
Per quanto riguarda il rapporto tra i sessi, la AMD neovascolare in generale è più comune negli uomini (uomini : donne = 3 : 1), mentre la RAP si verifica più frequentemente nelle donne. L’età di insorgenza è simile o leggermente superiore a quella della AMD in generale, con la maggior parte dei pazienti di età pari o superiore a 70 anni.
QSe la malattia si manifesta in un solo occhio, si manifesterà anche nell'altro?
A
La RAP è una malattia con un tasso di bilateralità estremamente elevato. Anche se è colpito un solo occhio, il rischio che l’occhio controlaterale venga colpito è più alto rispetto ad altri sottotipi di AMD. Una volta che un occhio è colpito, è obbligatorio un esame approfondito e regolare dell’occhio controlaterale.
La MNV di tipo 3 è difficile da osservare all’oftalmoscopia o alla fotografia del fondo oculare, pertanto per una diagnosi definitiva è essenziale una valutazione sistematica che combini più esami di imaging1).
La procedura diagnostica è la seguente.
Sospetto clinico : In pazienti anziani con numerosi drusen molli bilaterali ed emorragia retinica al polo posteriore, sospettare MNV di tipo 3.
Esame OCT : Precocemente compare edema maculare cistoide; la presenza di bump sign (massa riflettente simile a rottura dell’RPE) è fortemente suggestiva. La presenza di PED indica progressione.
Esame OCTA : Alla scansione B si conferma un segnale di flusso continuo dai vasi retinici superficiali verso il bump sign. Non invasivo, particolarmente utile negli anziani in cui l’angiografia con contrasto è difficile.
Esami FA/ICGA : Alla FA si osserva iperfluorescenza nodulare (hot spot) e abbondante leakage tardivo. All’ICGA l’hot spot corrisponde a RRA/RCA, contribuendo alla stadiazione.
La valutazione dell’attività si basa principalmente sull’OCT, che determina in modo non invasivo la presenza di IRF, SRF e liquido sub-RPE1). La distinzione tra PED sieroso ed emorragico si basa sulla luminosità del contenuto all’OCT: media per i drusen, bassa per il sieroso.
La MacTel di tipo 2, come la RAP, causa lesioni maculari e può complicarsi con neovascolarizzazione sottoretinica, pertanto la diagnosi differenziale è importante 5).
difetto della zona ellissoidale, cavità retinica (senza ispessimento)
Velocità di progressione
Rapida (prevalentemente essudazione/emorragia)
Lenta (prevalentemente atrofia retinica)
Nel MacTel di tipo 2, le venule ad angolo retto (piccole vene che si piegano ad angolo retto e si addentrano negli strati profondi della retina) e i depositi cristallini sono reperti caratteristici. Le immagini in luce rossa libera (in particolare la riflettanza confocale a luce blu) mostrano un anello o un’ellisse orizzontale iperriflettente nella regione maculare, osservabile già nelle fasi iniziali, utile per la diagnosi 5). Inoltre, all’OCT sono caratteristiche le cavità retiniche senza ispessimento retinico, che in fase avanzata possono formare fori lamellari o fori maculari 5).
D’altra parte, nella RAP si osserva un hot spot all’IA e un accumulo di drusen molli, e all’OCT predominano il bump sign e l’edema maculare cistoide, che la distinguono chiaramente dal MacTel. Mentre il MacTel progredisce lentamente con atrofia retinica predominante, la RAP tende a progredire rapidamente con essudazione ed emorragia in primo piano.
Diagnosi differenziale con la vasculopatia coroidale polipoide (PCV)
La PCV mostra all’IA lesioni polipoidi (iperfluorescenza nodulare) e una rete vascolare anomala (branching vascular network), e all’OCT è caratteristica una elevazione brusca dell’EPR con una cavità interna ipoecogena 1). Alla fotografia del fundus si osservano lesioni rilevate di colore rosso-arancio. Nella RAP predomina l’hot spot all’IA e l’edema maculare cistoide è in primo piano, consentendo la differenziazione. La PCV è spesso associata a ispessimento coroidale (aspetto pachicoroideo), mentre nella RAP l’accumulo di drusen molli e RPD costituisce il quadro di fondo.
Diagnosi differenziale con la AMD tipica (MNV di tipo 1 e 2)
Nella AMD tipica predominano le neovascolarizzazioni di origine coroidale. La MNV di tipo 1 si trova sotto l’EPR e all’OCT mostra un segno del doppio strato. La MNV di tipo 2 si trova sopra l’EPR (nello spazio sottoretinico) e all’OCT viene rilevata come una massa sottoretinica a media riflettività 1). Nella RAP, le neovascolarizzazioni di origine retinica si trovano all’interno della retina, quindi l’edema maculare cistoide e il bump sign compaiono precocemente, consentendo la distinzione. Inoltre, la RAP è spesso bilaterale e associata a multipli drusen molli.
Il trattamento di prima linea per la AMD neovascolare è l’iniezione intravitreale di anti-VEGF 1). Anche per la MNV di tipo 3, tutti i farmaci anti-VEGF hanno dimostrato un miglioramento dell’acuità visiva.
Attualmente, i farmaci anti-VEGF disponibili per la AMD neovascolare sono i seguenti 1).
Ranibizumab (Lucentis/Ranibizumab BS) : Nello studio MARINA, a 24 mesi il gruppo sham ha perso 14,9 lettere di vista, mentre il gruppo ranibizumab mensile ha guadagnato 6,6 lettere 14). Anche lo studio ANCHOR ha mostrato superiorità rispetto alla PDT15).
Aflibercept 2 mg (Eylea) : Negli studi VIEW 1/2, la somministrazione ogni 8 settimane dopo 3 dosi di induzione ha mostrato non inferiorità rispetto a ranibizumab mensile nel mantenimento della vista 6).
Brolucizumab 6 mg (Beovu) : Negli studi HAWK/HARRIER, la somministrazione ogni 8-12 settimane dopo 3 dosi di induzione ha mostrato non inferiorità rispetto ad aflibercept nel miglioramento della vista e superiorità nella riduzione dello spessore retinico centrale 7).
Faricimab (Vabysmo) : Anticorpo bispecifico contro VEGF e angiopoietina-2. Negli studi TENAYA/LUCERNE, la somministrazione ogni 8-16 settimane dopo 4 dosi di induzione ha mostrato non inferiorità rispetto ad aflibercept8).
Fase di induzione : una iniezione al mese, di solito 3 iniezioni consecutive (4 per faricimab), per migliorare la vista 1).
Fase di mantenimento : sono disponibili le seguenti opzioni.
Schema fisso : metodo utilizzato negli studi clinici. Somministrazione a intervalli fissi (es. ogni 8 settimane).
Schema al bisogno (PRN) : follow-up mensile e somministrazione solo in caso di attività di malattia. Tuttavia, a lungo termine è stato riportato un peggioramento della vista con lo schema PRN 1, 13).
Schema treat-and-extend (T&E) : l’intervallo tra le iniezioni viene gradualmente allungato in base all’attività di malattia. Attualmente è la terapia di mantenimento più raccomandata. Una meta-analisi ha mostrato che mantiene un miglioramento della vista simile alle iniezioni mensili e fornisce risultati visivi migliori rispetto allo schema PRN 1).
Nello studio ALTAIR condotto su pazienti giapponesi, lo schema T&E con aflibercept (aggiustamento dell’intervallo ogni 2 o 4 settimane) ha mantenuto il miglioramento della vista e dello spessore retinico per 96 settimane 9). Non esiste consenso su quanto tempo continuare lo schema T&E; la decisione viene presa considerando le condizioni del paziente e la situazione sociale 1).
Valutazione dell’attività di malattia durante il trattamento
L’OCT è lo strumento principale per valutare l’efficacia del trattamento. La persistenza o la ricomparsa di liquido intorno alla MNV (IRF, SRF, liquido sub-RPE) indica attività 1). Poiché le neovascolarizzazioni retiniche di tipo 3 non sono sempre limitate alla fovea, si raccomanda di scansionare l’intera macula o l’intera lesione.
Quando il trattamento è poco efficace (casi refrattari) o l’effetto diminuisce (acquisizione di resistenza), il passaggio a un altro anti-VEGF può essere efficace 1). La RAP è un tipo che tende a mostrare resistenza al trattamento, quindi è importante un cambio precoce in caso di scarsa risposta. A volte si considera il cambio di farmaco per ridurre il carico terapeutico.
La PDT da sola non è attualmente raccomandata per la MNV di tipo 3 1). Nei casi resistenti agli anti-VEGF si può considerare la combinazione con PDT, ma a lungo termine la PDT può peggiorare l’atrofia maculare. È preferibile evitarla in pazienti con coroide sottile o atrofia maculare preesistente 1).
La prescrizione per la PDT in combinazione è la seguente:
Verteporfina (Visudyne) : 6 mg/m² di superficie corporea in infusione endovenosa di 10 minuti
Irradiazione laser : 15 minuti dopo l’inizio dell’iniezione (689 nm, 600 mW/cm², 83 secondi)
Dimensione dello spot : diametro massimo della lesione basato sull’angiografia + 1.000 μm
Tempo di somministrazione dell’anti-VEGF : entro 1 settimana prima della PDT o lo stesso giorno (sotto protezione dalla luce)
Gestione post-operatoria : evitare la luce solare diretta per 2 giorni dopo il trattamento
La guarigione completa della AMD neovascolare è attualmente impossibile; senza un trattamento adeguato e una gestione a lungo termine si verifica un calo visivo irreversibile 1). La RAP richiede particolare attenzione a lungo termine per i seguenti punti:
Anche se l’attività della MNV si è calmata, può verificarsi una recidiva a lungo termine
Essudazioni ripetute possono portare a cambiamenti atrofici o cicatrici fibrose. A lungo termine, l’atrofia retinica (atrofia geografica) si verifica facilmente, che è la causa principale del calo visivo irreversibile
Anche l’occhio controlaterale sviluppa MNV con alta frequenza
In caso di grave compromissione della funzione visiva, considerare attivamente l’introduzione di cure per ipovisione con lenti di ingrandimento o dispositivi di lettura ingrandenti. Poiché la guarigione completa della AMD neovascolare è impossibile, è auspicabile condividere con il paziente un piano di gestione sostenibile, tenendo conto della sua situazione sociale e dello stato dell’occhio controlaterale 1).
QQuante iniezioni sono necessarie?
A
Sebbene vi siano grandi variazioni individuali, dopo tre somministrazioni consecutive (quattro per il faricimab) nella fase di induzione, l’intervallo di somministrazione viene regolato con il metodo treat-and-extend1). La RAP tende ad essere più resistente al trattamento rispetto ad altri sottotipi di AMD e può richiedere numerose iniezioni. Nello studio ALTAIR condotto su pazienti giapponesi, è stato confermato il mantenimento dell’effetto terapeutico per 96 settimane9). Con nuovi farmaci come il faricimab, è possibile un trattamento di mantenimento con intervalli fino a 16 settimane, con una prevista riduzione del carico terapeutico8).
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
L’essenza della RAP è una neovascolarizzazione intraretinica che origina dal plesso capillare profondo della retina. Questa è la base per la denominazione «MNV di tipo 3», e il suo meccanismo di insorgenza è fondamentalmente diverso dalle MNV di tipo 1 e 2, che originano dalla coroide1).
La classificazione della MNV di tipo 3 è la seguente:
MNV di tipo 1: Neovascolarizzazione di origine coroidale situata sotto l’EPR (corrisponde alla CNV occulta)
MNV di tipo 2: Neovascolarizzazione di origine coroidale situata sopra l’EPR (nello spazio sottoretinico) (corrisponde alla CNV classica)
MNV di tipo 3: Neovascolarizzazione derivante dai vasi retinici (RAP)1)
Lesioni precursori e processo di formazione della RAP
L’aggregazione di drusen molli e i pseudodrusen reticolari (RPD) sono importanti come lesioni precursori. Gli RPD sono depositi triangolari situati al di sopra dell’EPR, a differenza dei drusen comuni (depositi sotto l’EPR). All’OCT appaiono come sporgenze dalla superficie dell’EPR verso la retina, alcune delle quali superano la zona ellissoidale fino alla membrana limitante esterna. Gli RPD sono strettamente associati alla DMLE atrofica e alla MNV di tipo 3 (RAP) e sono clinicamente considerati un importante fattore predittivo dello sviluppo di RAP 1).
Sullo sfondo dell’accumulo di RPD e drusen molli, progredisce la disfunzione dell’EPR e dei fotorecettori. In un ambiente ipossico cronico, vengono prodotti e accumulati fattori pro-angiogenici come il VEGF, inducendo la gemmazione di nuovi vasi dal plesso capillare profondo. I nuovi vasi progrediscono gradualmente attraverso le seguenti fasi.
Stadio 1: Formazione di nuovi vasi all’interno del plesso capillare profondo (neovascolarizzazione intraretinica)
Stadio 2: Estensione nello spazio sottoretinico
Stadio 3: Complicanza da distacco dell’epitelio pigmentato
Stadio 4: Formazione di anastomosi con la neovascolarizzazione coroidale (anastomosi vascolare retinica-coroidale)
Nel rapporto originale di Yannuzzi et al. del 2001 è stato proposto un modello di progressione dalla retina alla coroide3). Tuttavia, negli ultimi anni, con i progressi dell’OCT, sono state riportate anche forme in cui la neovascolarizzazione inizia dal lato coroidale e si anastomizza con i vasi retinici. Freund et al. chiamano la neovascolarizzazione che produce un’anastomosi retinica-coroidale «neovascolarizzazione di tipo 3» e ritengono che la classificazione in stadi non sia necessaria 4).
Attualmente, sono ipotizzate le seguenti tre vie.
Vasi retinici → strato esterno della retina → EPR → coroide (via classica)
Progressione bidirezionale da entrambe le direzioni
In tutte le vie, il danno all’EPR e ai fotorecettori è il punto di partenza dell’aumento della produzione di VEGF. Una volta completata l’anastomosi retinica-coroidale, la resistenza al trattamento aumenta ulteriormente e la progressione verso la cicatrice fibrosa accelera, quindi è importante sopprimere l’attività neovascolare il più precocemente possibile.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
I risultati a due anni degli studi TENAYA e LUCERNE (rapporto di Khanani et al. 2024) hanno mostrato che il faricimab (anticorpo bispecifico anti-VEGF/anti-Ang-2) manteneva la non inferiorità rispetto ad aflibercept 2 mg in termini di risultati visivi e anatomici, e circa la metà dei pazienti ha raggiunto un trattamento di mantenimento con intervalli fino a 16 settimane 8). L’inibizione di Ang-2 dovrebbe avere un effetto sinergico di stabilizzazione vascolare e soppressione dell’essudazione.
L’aflibercept 8 mg (formulazione ad alto dosaggio) è più concentrato della formulazione esistente da 2 mg, e nello studio PULSAR si sta studiando un trattamento di mantenimento con intervalli fino a 16-20 settimane 2). Nelle forme di malattia che richiedono numerose iniezioni, come la RAP, si prevede che l’allungamento degli intervalli tra le iniezioni riduca il carico terapeutico.
L’OCTA è una modalità non invasiva in grado di valutare l’attività delle neovascolarizzazioni retiniche e la sua introduzione clinica sta procedendo rapidamente 10). La RAP, caratterizzata dalla presenza di neovascolarizzazioni all’interno della retina, è adatta alla visualizzazione con OCTA e si prevede che possa rappresentare un’alternativa per i pazienti anziani per i quali gli esami angiografici ripetuti sono difficili. Lo sviluppo di algoritmi decisionali terapeutici basati sull’analisi quantitativa dell’OCTA è una sfida futura.
Trattamento personalizzato basato sulla genetica e strategie di prevenzione
La ricerca sulla stratificazione del rischio di sviluppo basata sui polimorfismi genetici ARMS2 e CFH e sulle strategie di trattamento personalizzato sta progredendo 11). La selezione del trattamento e l’implementazione di interventi preventivi in base al profilo genetico sono considerate sfide future. Si sta esplorando la possibilità di identificare i pazienti ad alto rischio genetico nella fase di AMD intermedia e di intervenire precocemente per migliorare la prognosi visiva.
Nella AMD neovascolare, inclusa la RAP, un’emorragia sottomaculare massiva può causare un’improvvisa perdita della vista. Nella fase precoce, l’iniezione intravitreale di gas (SF6 o C3F8 0,3-0,5 mL con mantenimento della posizione prona) o la vitrectomia con spostamento dell’ematoma possono essere efficaci per migliorare la vista. È stato tentato anche l’uso concomitante dell’attivatore tissutale del plasminogeno (tPA), ma le indicazioni richiedono ulteriori studi 1).
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