الانتشار الوعائي الشبكي (retinal angiomatous proliferation; RAP) هو نوع فرعي خاص من الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD). على عكس AMD الأخرى التي تحتوي على أوعية دموية جديدة مشتقة من المشيمية، تنشأ الأوعية الدموية الجديدة من الضفيرة الشعرية العميقة للشبكية (deep retinal capillary plexus)، ومع تقدمها، تتصل بالأوعية الدموية الجديدةالمشيمية.
في عام 2001، اقترح يانوتزي وآخرون هذا المفهوم كمرض مستقل، وصنفوه في البداية إلى 3 مراحل (المرحلة 1-3) 3). لاحقًا في عام 2010، أضاف يانوتزي نفسه المرحلة 4 ليصبح التصنيف 4 مراحل. من ناحية أخرى، اقترح فرويند وآخرون تسمية موحدة “توعي جديد من النوع 3” ورأوا أن تصنيف المراحل غير ضروري 4).
في المبادئ التوجيهية اليابانية لعلاج AMD النيوعائي (2024)، يُشار إلى الأوعية الدموية الجديدة في البقعة باسم “الأوعية الدموية الجديدة البقعية (macular neovascularization; MNV)”، ويُصنف RAP رسميًا على أنه “MNV من النوع 3” 1). نظرًا لأن مصطلح “الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية (CNV)” التقليدي لا يشمل الأوعية الدموية الجديدة المشتقة من الشبكية، فإن الانتقال إلى MNV يتقدم حاليًا.
تقليديًا، كانت الأوعية الدموية الجديدة في البقعة تسمى “الأوعية الدموية الجديدةالمشيمية (choroidal neovascularization; CNV)”، ولكن نظرًا لأنها تشمل أيضًا الأوعية الدموية الجديدة المشتقة من الشبكية، فقد تم استخدام مصطلح “الأوعية الدموية الجديدة البقعية (macular neovascularization; MNV)” دوليًا منذ عام 2020 1). MNV من النوع 3 المقابل لـ RAP هو وعاء دموي جديد ينشأ من أوعية الشبكية، ويختلف بشكل واضح في الأصل عن MNV من النوع 1 والنوع 2 المشتقين من المشيمية.
في أوروبا وأمريكا، يمثل RAP 15-20% من مرضى AMD النيوعائي. في اليابان، التردد منخفض بين الآسيويين ويُقدر بحوالي 5%. يتميز بحدوثه المتكرر لدى النساء المسنات، وعمر البداية غالبًا 70 عامًا أو أكثر.
معدل الإصابة في كلتا العينين مرتفع جدًا، وعند الإصابة في عين واحدة، يزداد خطر الإصابة في العين المقابلة بشكل ملحوظ. لذلك، فإن متابعة العين السليمة مهمة جدًا سريريًا. مقارنةً بالأنواع الفرعية الأخرى من الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD)، يتطور المرض بسرعة، ومعدل الانتكاس مرتفع حتى مع العلاج. على المدى الطويل، تميل الآفات الضامرة إلى الحدوث، ويُعرف هذا النوع بأنه ذو تشخيص بصري سيئ بين أنواع AMD.
Qهل RAP هو نفس مرض الضمور البقعي المرتبط بالعمر؟
A
يُصنف RAP كنوع فرعي خاص من الضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD). يختلف عن النوع الشائع من AMD الوعائي الحديث في أصل الأوعية الدموية الجديدة، حيث ينشأ من الضفيرة الشعرية العميقة داخل الشبكية وليس من المشيمية، وهذا هو الفرق الجوهري. في التصنيف الدولي الحالي، يُسمى “MNV من النوع 3” 1). طرق العلاج مشتركة، لكن التشخيص يختلف بسبب مقاومة العلاج وارتفاع معدل الإصابة في كلتا العينين.
Fayed AE, et al. Projection resolved optical coherence tomography angiography to distinguish flow signal in retinal angiomatous proliferation from flow artifact. PLoS One. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6519823. License: CC BY.
A يُظهر فرط التألق في تصوير الأوعية بالفلوريسين، B يُظهر آفة عالية الانعكاس داخل الشبكية في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، وC وD يُظهران بنية وعائية غير طبيعية وإشارات تدفق دموي في الشبكة الشعرية العميقة في تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري (OCTA). يتوافق هذا مع الآفة الوعائية الشبكية التي تمت مناقشتها في القسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.
تظهر الأعراض الذاتية التالية من المرحلة المبكرة إلى المتوسطة.
تشوه الرؤية (رؤية الأشياء مشوهة): يحدث بسبب الوذمة الشبكية أو الإفرازات في المنطقة البقعية. وهو شائع كشكوى مبكرة.
العتمة المركزية: عندما تمتد الآفة إلى مركز البقعة، يشعر المريض بفقدان في المجال البصري المركزي.
انخفاض حدة البصر: يتقدم بسرعة خلال فترات النشاط العالي للوذمة البقعية الكيسية أو الأوعية الدموية الجديدة.
تطور الأعراض سريع نسبيًا، ومقارنةً بالأنواع الفرعية الأخرى من AMD، يميل إلى التسبب في انخفاض حاد في حدة البصر في مرحلة مبكرة. عندما تكون الوذمة البقعية الكيسية واضحة، قد يحدث انخفاض مفاجئ في حدة البصر، لذا فإن التشخيص والعلاج المبكر مهمان للحفاظ على الوظيفة البصرية.
تتميز النتائج الأساسية بوجود تجمعات من الدرنات اللينة المتعددة في القطب الخلفي والدرنات الكاذبة الشبكية (reticular pseudodrusen; RPD). تقع RPD فوق الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) على شكل رواسب شبكية إلى نقطية، وتعتبر آفات سابقة لـ RAP 1).
خلال المرحلة النشطة، تُلاحظ النتائج التالية.
نزيف في الطبقة السطحية للشبكية ونزيف داخل الشبكية: يصاحبه نزيف قليل إلى متوسط في القطب الخلفي. خاصة في المرحلة الأولى، يُلاحظ نزيف سطحي قليل حول الأوعية الدموية الجديدة التي تظهر كنقاط حمراء عقيدية.
الوذمة البقعية الكيسية: من العلامات المميزة لـ RAP، وتميل إلى الظهور مبكرًا وبشدة أكبر مقارنة بالأنواع الفرعية الأخرى من AMD.
الإفرازات تحت الشبكية والانفصال المصلي للشبكية: تظهر في المرحلة الثانية وما بعدها.
انفصال الظهارة الصباغية (PED): يحدث في الحالات المتقدمة (المرحلة الثالثة وما بعدها). يتخذ شكل PED ليفي وعائي أو PED شبيه بالدرزن.
فيما يلي العلامات السريرية بناءً على تصنيف Yannuzzi المكون من 4 مراحل لـ RAP 3).
المرحلة 1
الأوعية الدموية الجديدة داخل الشبكية: تظهر كنقاط حمراء عقيدية داخل الضفيرة الشعرية العميقة.
نزيف سطحي في الشبكية: نزيف سطحي قليل حول الآفة.
الوذمة الكيسية: وذمة كيسية حول الآفة.
نتائج تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA): تظهر نقطة مفرطة التألق عقيدية صغيرة (بقعة ساخنة).
نتائج تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر (IA): تظهر بقعة ساخنة، ويُلاحظ مفاغرة وعائية شبكية-شبكية (RRA) في حوالي 30% من الحالات.
نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT): يُلاحظ PED دروزني (PED مطابق للدرزن اللين) ووذمة داخل الشبكية.
المرحلة 2
الأوعية الدموية الجديدة تحت الشبكية: مرحلة تقدم الأوعية الدموية الجديدة داخل الشبكية إلى الفضاء تحت الشبكية.
الانفصال المصلي للشبكية: يظهر انفصال مصلي للشبكية في المنطقة البقعية.
النزيف: بالإضافة إلى النزيف داخل الشبكية والسطحي، قد يحدث نزيف تحت الشبكية.
تصوير غير جراحي للأوعية الدموية الجديدة داخل الشبكية وتحتها
OCT هو المحور الرئيسي لتقييم مرحلة RAP وتقييم فعالية العلاج. علامة النتوء هي آفة مرتفعة صغيرة فوق الظهارة الصباغية للشبكية، وتعتبر علامة محددة نسبيًا لـ MNV من النوع 3. يُظهر OCT وذمة بقعية كيسية منذ المراحل المبكرة، ومع تقدم المرحلة يحدث انفصال الظهارة الصباغية 1).
في صور المسح B لـ OCTA، يمكن التقاط صورة للأوعية الدموية الجديدة داخل الشبكية المتصلة بأوعية الشبكية السطحية والتي تمتد تحت الشبكية أو تخترق الظهارة الصباغية للشبكية لتمتد تحتها 1). نظرًا لأن RAP ينشأ من أوعية دموية جديدة داخل الشبكية، فإنه من بين أنواع AMD، يكون من السهل بشكل خاص تصوير الأوعية الدموية غير الطبيعية باستخدام OCTA. في الحالات التي يصعب فيها إجراء فحوصات التباين المتكررة لدى كبار السن، يكون التقييم غير الجراحي للآفات باستخدام OCTA مفيدًا 10).
يُستخدم السائل داخل الشبكية (IRF) والسائل تحت الشبكية (SRF) كمؤشرات لتقييم نشاط المرض. نظرًا لأن آفات MNV من النوع 3 لا تحدث بالضرورة في النقرة، يُوصى بمسح البقعة بأكملها أو الآفة بأكملها لتقييم السوائل بدقة 1).
Qماذا يُرى في OCT؟
A
في OCT، يكون الانعكاس الكتلي فوق الظهارة الصباغية للشبكية والذي يُسمى “علامة النتوء” هو النتيجة المميزة. كما تُلاحظ الوذمة البقعية الكيسية، والسائل داخل الشبكية (IRF)، والسائل تحت الشبكية (SRF)، وانفصال الظهارة الصباغية (PED). في صور المسح B لـ OCTA، يُظهر إشارة تدفق دموي مستمرة من الأوعية السطحية للشبكية إلى علامة النتوء 1). يُستخدم وجود أو عدم وجود IRF و SRF كمؤشرات لتقييم النشاط.
التقدم في العمر: هو عامل الخطر الأكبر. كلما زاد العمر، زاد خطر الإصابة.
الجنس: أكثر شيوعًا لدى النساء.
الدرنات اللينة في القطب الخلفي: وجود درنات لينة كبيرة (قطرها 125 ميكرومتر أو أكثر) متعددة في البقعة هو علامة سابقة مهمة لتطور الضمور البقعي المرتبط بالعمر1).
الدرنات الكاذبة الشبكية (RPD): تُعرف بأنها الآفة السابقة الأكثر ارتباطًا بتطور اعتلال الشبكية الناتج عن الأوعية الدموية الشاذة (RAP). تختلف الدرنات الكاذبة الشبكية عن الدرنات العادية (الموجودة تحت ظهارة الشبكية الصبغية) حيث تقع فوق ظهارة الشبكية الصبغية على شكل رواسب شبكية إلى نقطية، وتُعرف على نطاق واسع كعامل خطر لتطور الأوعية الدموية الجديدة من النوع 3 والضمور البقعي المرتبط بالعمر من النوع الضموري 1).
الاستعداد الوراثي: تعدد أشكال جين ARMS2 وجين CFH (العامل المتمم H) يشاركان في القابلية للإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر بشكل عام 11). أكدت دراسات الارتباط الجينومي الواسعة النطاق أن هذه المواقع الجينية هي محددات رئيسية لخطر الإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر.
التدخين: هو عامل خطر عام للضمور البقعي المرتبط بالعمر، وأهم عامل خطر قابل للتعديل. أبلغت دراسات Funagata وHisayama وNagahama التي أجريت على اليابانيين عن ارتباط بين التدخين والضمور البقعي المرتبط بالعمر، وتشير دراسة Hisayama إلى أن عادة التدخين تزيد من خطر الإصابة بالضمور البقعي المرتبط بالعمر المتأخر بمقدار 4 أضعاف 12).
من الخصائص المهمة أيضًا ارتفاع معدل الإصابة في كلتا العينين؛ فعند تشخيص إصابة عين واحدة، يجب إجراء متابعة دورية منتظمة للعين الأخرى. إذا كانت العين الأخرى تحتوي أيضًا على درنات لينة أو درنات كاذبة شبكية، يزداد خطر الإصابة بشكل أكبر، مما يستدعي فحوصات دقيقة على فترات قصيرة.
فيما يتعلق بنسبة الجنسين، فإن الضمور البقعي المرتبط بالعمر من النوع الوعائي الجديد بشكل عام أكثر شيوعًا لدى الرجال (الرجال: النساء = 3: 1)، بينما يتميز اعتلال الشبكية الناتج عن الأوعية الدموية الشاذة (RAP) بحدوثه أكثر لدى النساء. عمر البداية مماثل أو أكبر قليلاً من الضمور البقعي المرتبط بالعمر بشكل عام، حيث تشكل الفئة العمرية 70 عامًا فما فوق الأغلبية.
Qإذا حدثت الإصابة في عين واحدة فقط، فهل تصاب العين الأخرى أيضًا؟
A
اعتلال الشبكية الناتج عن الأوعية الدموية الشاذة (RAP) هو مرض ذو معدل إصابة مرتفع جدًا في كلتا العينين. حتى مع إصابة عين واحدة فقط، يكون خطر إصابة العين المقابلة أعلى مقارنة بالأنواع الفرعية الأخرى من الضمور البقعي المرتبط بالعمر. من الضروري إجراء فحوصات دقيقة منتظمة للعين الأخرى منذ وقت تشخيص إصابة العين الأولى.
نظرًا لصعوبة ملاحظة الأوعية الدموية الجديدة من النوع 3 باستخدام منظار العين أو تصوير قاع العين، فإن التشخيص المؤكد يتطلب تقييمًا منهجيًا يجمع بين عدة فحوصات تصويرية 1).
إجراءات التشخيص هي كما يلي:
الاشتباه السريري: يُشتبه في MNV من النوع 3 عند مريض مسن يعاني من دروزن لينة متعددة في كلتا العينين مع وجود نزيف داخل الشبكية في القطب الخلفي.
فحص OCT: يظهر وذمة بقعية كيسية مبكرة، وإذا وُجدت علامة الانتفاخ (كتلة انكسارية تشبه تمزق RPE) فهي دليل قوي. وجود PED يشير إلى تقدم المرض.
فحص OCTA: يُظهر مسح B إشارة تدفق دموي مستمرة من الأوعية الشبكية السطحية نحو علامة الانتفاخ. وهو غير جراحي ومفيد بشكل خاص لكبار السن الذين يصعب إجراء تصوير الأوعية لهم.
فحص FA/ICGA: يُظهر FA فرط تألق عقدي (بقعة ساخنة) وتسرب تألق غزير في المراحل المتأخرة. يُظهر ICGA البقعة الساخنة كـ RRA/RCA، مما يساعد في تحديد مرحلة المرض.
لتقييم النشاط، يُستخدم OCT كأداة رئيسية لتحديد وجود IRF وSRF وسائل تحت RPE بطريقة غير جراحية 1). يتم التمييز بين PED المصلي وPED النزفي بناءً على سطوع المحتوى في OCT؛ فإذا كان متوسط السطوع فهو دروزن، وإذا كان منخفض السطوع فهو مصلي.
علامة الانتفاخ (bump sign)، انفصال الظهارة الصباغية (PED)، وذمة كيسية
عيب في المنطقة الإهليلجية (ellipsoid zone)، تجويف شبكي (retinal cavity) بدون سماكة
سرعة التقدم
سريع (مع نضح ونزيف بشكل أساسي)
بطيء (مع ضمور شبكي بشكل أساسي)
في النوع 2 من توسع الشعيرات الدموية البقعي (MacTel type 2)، تعتبر الأوردة الصغيرة ذات الزاوية القائمة (right-angled venule) التي تنحني بزاوية قائمة وتنسحب نحو عمق الشبكية، والرواسب البلورية (كريستالين) من العلامات المميزة. في صور الضوء الأحمر المنزوع (red free)، وخاصة الانعكاس الضوئي الأزرق المتحد البؤر (confocal blue light reflectance)، تظهر منطقة البقعة على شكل حلقة أو بيضاوي أفقي عالي الانعكاس، وتكون موجودة منذ المراحل المبكرة، مما يجعلها مفيدة للتشخيص 5). كما أن التصوير المقطعي البصري (OCT) يُظهر تجاويف شبكية (retinal cavity) بدون سماكة الشبكية، وهي سمة مميزة، ومع تقدم المرض قد تتشكل ثقوب انفصالية في الطبقات الخارجية أو ثقوب بقعية 5).
من ناحية أخرى، في اعتلال الشبكية الناتج عن الأوعية الدموية المتكاثرة (RAP)، توجد بقع ساخنة (hot spots) في التصوير الوعائي بالخضاب الإندوسيانيني (IA) وتجمعات من الدرنات اللينة (soft drusen)، وفي OCT تكون علامة الانتفاخ (bump sign) والوذمة البقعية الكيسية هي السائدة، مما يميزها بوضوح عن توسع الشعيرات الدموية البقعي (MacTel). بينما يتقدم MacTel ببطء مع ضمور الشبكية بشكل أساسي، يميل RAP إلى التقدم بسرعة مع نضح ونزيف واضحين.
يظهر اعتلال المشيمية الوعائي السليلي (PCV) في التصوير الوعائي بالخضاب الإندوسيانيني (IA) على شكل آفات سليلية (عُقيدات مفرطة التألق) وشبكة أوعية غير طبيعية (branching vascular network)، وفي OCT يتميز بارتفاع حاد في الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) مع تجويف منخفض الانعكاس داخله 1). في صور قاع العين، تُلاحظ آفات مرتفعة برتقالية-حمراء. في RAP، تكون البقع الساخنة (hot spots) في IA هي السائدة، وتكون الوذمة البقعية الكيسية بارزة، مما يميزها. بينما يصاحب PCV غالبًا سماكة المشيمية (تضخم المشيمية)، تكون خلفية RAP عبارة عن تجمعات من الدرنات اللينة والرواسب الصباغية الشبكية (RPD).
التمايز عن الضمور البقعي المرتبط بالعمر النموذجي (AMD النوع 1 والنوع 2 MNV)
في AMD النموذجي، تكون الأوعية الدموية الجديدة من أصل مشيمي هي السائدة. النوع 1 MNV يقع تحت الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) ويظهر في OCT كعلامة الطبقة المزدوجة (double layer sign). النوع 2 MNV يقع فوق RPE (تحت الشبكية) ويُكتشف في OCT ككتلة متوسطة الانعكاس تحت الشبكية1). في RAP، تكون الأوعية الدموية الجديدة من أصل شبكي داخل الشبكية، مما يؤدي إلى ظهور وذمة بقعية كيسية مبكرة وعلامة الانتفاخ (bump sign)، مما يميزها. كما أن RAP غالبًا ما يكون ثنائي الجانب ويميل إلى الارتباط بدرنات لينة متعددة.
العلاج الأولي لـ AMD النيوعائي هو الحقن الزجاجي للأدوية المضادة لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) 1). بالنسبة للنوع 3 MNV، أظهرت جميع الأدوية المضادة لـ VEGF تحسنًا في حدة البصر.
حاليًا، الأدوية المضادة لـ VEGF المتاحة لعلاج AMD النضحي هي كما يلي 1).
رانيبيزوماب (لوسينتيس/رانيبيزوماب BS): في تجربة MARINA، انخفضت حدة البصر في المجموعة الوهمية بمقدار 14.9 حرفًا على مدى 24 شهرًا، بينما تحسنت في مجموعة رانيبيزوماب الشهرية بمقدار 6.6 أحرف 14). كما أظهرت تجربة ANCHOR تفوقًا على العلاج الضوئي الديناميكي15).
أفليبيرسيبت 2 ملغ (إيليا): في تجربتي VIEW 1/2، أظهر الحقن كل 8 أسابيع بعد 3 جرعات تحميلية عدم تفوق مقارنة بالحقن الشهري للرانيبيزوماب في الحفاظ على حدة البصر6).
برولوسيزوماب 6 ملغ (بيوفيو): في تجربتي HAWK/HARRIER، أظهر الحقن كل 8-12 أسبوعًا بعد 3 جرعات تحميلية عدم تفوق مقارنة بالأفليبيرسيبت في تحسين حدة البصر، وتفوقًا في تقليل سمك الشبكية المركزي 7).
فاريسيماب (فابيسمو): جسم مضاد ثنائي النوعية يستهدف VEGF وangiopoietin-2. في تجربتي TENAYA/LUCERNE، أظهر الحقن كل 8-16 أسبوعًا بعد 4 جرعات تحميلية عدم تفوق مقارنة بالأفليبيرسيبت 8).
مرحلة التحميل تتضمن حقنة واحدة شهريًا، عادةً 3 جرعات متتالية (4 جرعات لفاريسيماب)، لتحسين حدة البصر1).
مرحلة الصيانة تتضمن الخيارات التالية للإعطاء:
الإعطاء الثابت: الطريقة المستخدمة في التجارب السريرية، حيث يتم الحقن على فترات زمنية محددة (مثل كل 8 أسابيع).
الإعطاء عند الحاجة (PRN): متابعة شهرية والحقن فقط عند ظهور نشاط المرض. ومع ذلك، تشير التقارير إلى تدهور حدة البصر على المدى الطويل باستخدام طريقة PRN 1, 13).
طريقة العلاج والتمديد (T&E): يتم تمديد الفترات بين الحقن تدريجيًا بناءً على نشاط المرض، وهي حاليًا أكثر طرق الصيانة الموصى بها. أظهرت التحليلات التجميعية أنها تحافظ على تحسن حدة البصر مماثل للحقن الشهري، مع نتائج بصرية أفضل من طريقة PRN 1).
في تجربة ALTAIR التي شملت يابانيين، أظهرت طريقة T&E للأفليبيرسيبت (تعديل الفترات بزيادات أسبوعين أو 4 أسابيع) الحفاظ على تحسن حدة البصر وسماكة الشبكية لمدة 96 أسبوعًا 9). لا يوجد إجماع حول مدة استمرار طريقة T&E، ويتم اتخاذ القرار بناءً على حالة المريض وظروفه الاجتماعية 1).
يعتبر التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) الأداة الرئيسية لتقييم فعالية العلاج. يُعتبر وجود أو عودة السوائل حول الأوعية الدموية المشيمية الجديدة (سائل داخل الشبكية، تحت الشبكية، أو تحت الظهارة الصبغية) علامة على النشاط 1). نظرًا لأن الأوعية الدموية الجديدة من النوع 3 لا تقتصر دائمًا على النقرة، يُوصى بمسح البقعة بأكملها أو المنطقة المصابة بالكامل للتقييم.
عندما يكون العلاج غير فعال (حالات مقاومة للعلاج) أو يقل تأثيره (اكتساب المقاومة)، قد يكون التحول إلى دواء آخر مضاد لـ VEGF فعالاً 1). نظرًا لأن RAP هو نمط مرض يميل إلى إظهار مقاومة علاجية، فإن التحول المبكر عند ضعف الاستجابة مهم. قد يتم النظر في تغيير الدواء أيضًا لتخفيف عبء العلاج.
لا يُوصى حاليًا باستخدام PDT وحده لعلاج MNV من النوع 3 1). في الحالات المقاومة للأدوية المضادة لـ VEGF، يمكن النظر في استخدام PDT المشترك، لكن على المدى الطويل قد يؤدي PDT إلى تفاقم ضمور البقعة. يُفضل تجنبه في الحالات التي تكون فيها المشيمية رقيقة أو التي يوجد بها ضمور بقعة موجود مسبقًا 1).
الشفاء التام من AMD الوعائي الجديد غير ممكن حاليًا، وبدون العلاج المناسب والإدارة طويلة الأمد، يحدث تدهور لا رجعة فيه في الرؤية 1). يتطلب RAP عناية خاصة على المدى الطويل في النقاط التالية:
حتى إذا كان نشاط MNV هادئًا، فقد يتكرر على المدى الطويل
تكرار النضح يؤدي إلى تغيرات ضمورية أو تندب ليفي. على المدى الطويل، يحدث ضمور الشبكية (الضمور الجغرافي) بسهولة، وهو السبب الرئيسي لفقدان البصر غير القابل للرجوع
تحدث MNV أيضًا في العين المقابلة بمعدل مرتفع
في حالة حدوث تدهور شديد في الوظيفة البصرية، يجب النظر بنشاط في إدخال رعاية ضعف البصر باستخدام المكبرات أو أجهزة القراءة المكبرة. نظرًا لأن الشفاء التام من AMD الوعائي الجديد غير ممكن، فمن المستحسن مشاركة خطة إدارة مستدامة مع المريض، مع مراعاة الظروف الاجتماعية للمريض وحالة العين المقابلة 1).
Qكم عدد الحقن المطلوبة؟
A
على الرغم من وجود اختلافات فردية كبيرة، بعد إعطاء 3 جرعات متتالية (4 جرعات لفاريسيماب) في المرحلة التمهيدية، يتم تعديل الفترات الفاصلة بين الحقن باستخدام طريقة treat-and-extend 1). RAP يميل إلى أن يكون أكثر مقاومة للعلاج من الأنواع الفرعية الأخرى لـ AMD وقد يتطلب حقنًا متعددة. في تجربة ALTAIR التي شملت يابانيين، تم تأكيد الحفاظ على فعالية العلاج على مدى 96 أسبوعًا 9). مع الأدوية الجديدة مثل فاريسيماب، يمكن الحفاظ على العلاج بفترات تصل إلى 16 أسبوعًا، مما يقلل العبء العلاجي 8).
جوهر RAP هو أوعية دموية جديدة داخل الشبكية تنشأ من الضفيرة الشعرية العميقة للشبكية. هذا هو الأساس لتسميتها بـ “MNV من النوع 3”، وهي تختلف جوهريًا في آلية الحدوث عن MNV من النوع 1 والنوع 2 التي تنشأ من المشيمية1).
تصنيف MNV من النوع 3 في تصنيف MNV هو كما يلي:
MNV من النوع 1: أوعية دموية جديدة من أصل مشيمي تحت RPE (تقابل occult CNV)
MNV من النوع 2: أوعية دموية جديدة من أصل مشيمي فوق RPE (في الفضاء تحت الشبكية) (تقابل classic CNV)
MNV من النوع 3: أوعية دموية جديدة تنشأ من الأوعية الشبكية (RAP) 1)
يعتبر تجمع الدرنات اللينة (Soft drusen) والرواسب الشبكية الكاذبة (RPD) من الآفات السابقة الهامة. تختلف الرواسب الشبكية الكاذبة عن الدرنات العادية (الرواسب الموجودة تحت الظهارة الصباغية للشبكية) حيث أنها رواسب مثلثة الشكل تقع فوق الظهارة الصباغية. في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT)، تظهر كنتوءات من سطح الظهارة الصباغية نحو الشبكية، وقد يمتد بعضها عبر المنطقة الإهليلجية ليصل إلى الغشاء المحدد الخارجي. ترتبط الرواسب الشبكية الكاذبة ارتباطًا وثيقًا بالضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD) من النوع الجاف والأوعية الدموية الجديدة من النوع 3 (RAP)، وتعتبر عاملًا تنبؤيًا مهمًا سريريًا لتطور RAP 1).
على خلفية تراكم الرواسب الشبكية الكاذبة والدرنات اللينة، يتطور الخلل الوظيفي في الظهارة الصباغية للشبكية والخلايا المستقبلة للضوء. في ظل نقص الأكسجة المزمن، يتم إنتاج وتراكم عوامل تعزيز تكوين الأوعية الدموية مثل VEGF، مما يحفز ظهور أوعية دموية جديدة من الضفيرة الشعرية العميقة. تتطور الأوعية الجديدة تدريجيًا عبر المراحل التالية.
المرحلة 1: تكوين أوعية دموية جديدة داخل الضفيرة الشعرية العميقة (أوعية دموية جديدة داخل الشبكية)
في التقرير الأصلي ليانوتزي وآخرين عام 2001، تم اقتراح نموذج يتطور من جانب الشبكية نحو المشيمية3). ومع ذلك، في السنوات الأخيرة، مع تقدم التصوير المقطعي التوافقي البصري، تم الإبلاغ أيضًا عن نمط تنشأ فيه الأوعية الدموية الجديدة من جانب المشيمية وتتفاغر مع الأوعية الشبكية. يعتبر فرويند وآخرون الأوعية الدموية الجديدة التي تؤدي إلى مفاغرة شبكية-مشيمية “نوعًا ثالثًا من الأوعية الدموية الجديدة” ويرون أن تصنيف المراحل غير ضروري 4).
الأوعية المشيمية الجديدة → الظهارة الصباغية → الشبكية (المسار الرجعي)
تطور ثنائي الاتجاه من كلا الجانبين
في أي من المسارات، يعتبر تلف الظهارة الصباغية والخلايا المستقبلة للضوء نقطة البداية لزيادة إنتاج VEGF. بمجرد اكتمال المفاغرة الشبكية-المشيمية، تزداد مقاومة العلاج ويتسارع التقدم نحو التندب الليفي، لذلك من المهم تثبيط نشاط الأوعية الدموية الجديدة في أقرب مرحلة ممكنة.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
في نتائج عامين من تجارب TENAYA و LUCERNE (تقرير خاناني وآخرون 2024)، أظهر الفاريسيماب (جسم مضاد ثنائي النوعية مضاد لـ VEGF/Ang-2) عدم تفوقه مقارنة بـ aflibercept 2mg في النتائج البصرية والتشريحية، وحقق حوالي نصف المرضى جرعات صيانة بفاصل زمني يصل إلى 16 أسبوعًا 8). يُتوقع تأثير تآزري لتثبيط Ang-2 في استقرار الأوعية الدموية وتثبيط النضح.
يتم دراسة aflibercept 8mg (مستحضر عالي الجرعة) بتركيز أعلى من المستحضر الحالي 2mg، وفي تجربة PULSAR يتم النظر في جرعات صيانة بفاصل زمني يصل إلى 16-20 أسبوعًا 2). في الأنماط المرضية مثل RAP التي تتطلب حقنًا متعددة، يُتوقع تقليل عبء العلاج بإطالة الفترات بين الجرعات.
يتم إدخال OCTA بسرعة في الممارسة السريرية كوسيلة غير جراحية لتقييم نشاط الأوعية الدموية الجديدة داخل الشبكية10). نظرًا لوجود أوعية دموية جديدة داخل الشبكية في RAP، فهي مناسبة للتصوير بـ OCTA، ويُتوقع استخدامها كبديل في الحالات التي يصعب فيها إجراء تصوير متكرر بالتباين لدى كبار السن. في المستقبل، تطوير خوارزميات القرار العلاجي بناءً على التحليل الكمي لـ OCTA هو التحدي.
تتقدم الأبحاث في تقسيم مخاطر الإصابة بناءً على تعدد الأشكال الجينية ARMS2 و CFH واستراتيجيات العلاج الشخصي 11). يُعتبر اختيار العلاج والتدخل الوقائي وفقًا للملف الجيني تحديًا مستقبليًا. يتم استكشاف إمكانية تحسين النتائج البصرية عن طريق تحديد المرضى ذوي المخاطر الجينية العالية في مرحلة AMD المتوسطة والتدخل المبكر.
في AMD من النوع الوعائي الجديد بما في ذلك RAP، قد يحدث انخفاض حاد في الرؤية بسبب نزيف كبير تحت البقعة. في المراحل المبكرة، قد يكون حقن الغاز داخل الجسم الزجاجي (حقن 0.3-0.5 مل من SF6 أو C3F8 مع وضعية الانبطاح) أو استئصال الزجاجية لنقل الورم الدموي فعالًا في تحسين الرؤية. كما تمت محاولة استخدام منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA) معًا، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسة حول المؤشرات 1).
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(1):P1-P49.
Yannuzzi LA, Negrão S, Iida T, et al. Retinal angiomatous proliferation in age-related macular degeneration. Retina. 2001;21(5):416-434.
Freund KB, Ho IV, Barbazetto IA, et al. Type 3 neovascularization: the expanded spectrum of retinal angiomatous proliferation. Retina. 2008;28(2):201-211.
Heier JS, Brown DM, Chong V, et al. Intravitreal aflibercept (VEGF trap-eye) in wet age-related macular degeneration: VIEW 1 and VIEW 2 study results. Ophthalmology. 2012;119(12):2537-2548.
Dugel PU, Koh A, Ogura Y, et al. HAWK and HARRIER: phase 3, multicenter, randomized, double-masked trials of brolucizumab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2020;127(1):72-84.
Khanani AM, Kotecha A, Chang A, et al. TENAYA and LUCERNE: 2-year results of faricimab for neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2024;131(7):914-926.
Ohji M, Takahashi K, Okada AA, et al. Efficacy and safety of intravitreal aflibercept treat-and-extend regimens in exudative age-related macular degeneration: 52- and 96-week findings from ALTAIR. Adv Ther. 2020;37(3):1173-1187.
Fritsche LG, Igl W, Bailey JN, et al. A large genome-wide association study of age-related macular degeneration highlights contributions of rare and common variants. Nat Genet. 2016;48(2):134-143.
Klein R, Klein BE, Knudtson MD, et al. Fifteen-year cumulative incidence of age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2007;114(2):253-262.
Martin DF, Maguire MG, Fine SL, et al. Ranibizumab and bevacizumab for treatment of neovascular age-related macular degeneration: two-year results. Ophthalmology. 2012;119(7):1388-1398.
Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355:1419-1431.
Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355:1432-1444.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
