الوذمة الكيسية في البقعة (Cystoid Macular Edema; CME) هي حالة يحدث فيها تسرب للسوائل من الشعيرات الدموية في منطقة البقعة (حول النقرة) بسبب انهيار الحاجز الدموي الشبكي (blood-retinal barrier; BRB)، مما يؤدي إلى تراكم السوائل بشكل كيسي في الطبقة الضفيرية الخارجية والطبقة النووية الداخلية. تتكون جدران الأكياس من خلايا مولر والألياف المحورية العصبية، ويتراكم السائل على طول طبقة ألياف هنلي، مكونًا نمطًا مميزًا يشبه بتلات الزهرة.
تُعد الوذمة الكيسية في البقعة أحد الأسباب الرئيسية لضعف الرؤية المركزية في الدول المتقدمة، ويمكن أن تسببها العديد من أمراض العين والأمراض الجهازية والأدوية. هناك ثلاث آليات أساسية للوذمة الكيسية: ① نضحي (تسرب وعائي بسبب انهيار الحاجز الدموي الشبكي)، ② تنكسي (تراكم السوائل داخل الخلايا بسبب تلف خلايا مولر)، ③ جري (تشوه ميكانيكي بسبب الجر الزجاجي البقعي أو الغشاء فوق الشبكي). 3)
يساعد تحديد موقع السائل طبقيًا في التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) في تقدير السبب. يشير التحديد في الطبقة النووية الداخلية إلى آلية تنكسية، بينما يشير التحديد في الطبقة النووية الخارجية إلى وذمة حادة في خلايا مولر أو آلية جرية، أما التوزع عبر كلتا الطبقتين فيشير إلى آلية نضحية. 3)
في معظم الحالات، تختفي الوذمة تلقائيًا خلال 3-4 أشهر. ومع ذلك، إذا أصبحت مزمنة (أكثر من 6-9 أشهر)، فقد يحدث تلف دائم في المستقبلات الضوئية. من المهم تحديد السبب والتدخل العلاجي المناسب. لمزيد من التفاصيل، راجع قسم “العلاج القياسي”.
لا ترتبط درجة التسرب في تصوير الأوعية الدموية بالفلوريسئين (FA) بالضرورة بدرجة انخفاض حدة البصر.
يعد اختفاء المنعكس النقري في المصباح الشقي علامة مبكرة مهمة. عندما يصل سمك النقرة ≥300 ميكرومتر، يُعتبر وذمة ذات دلالة سريرية. يبرز الضوء الأخضر (الضوء غير الأحمر) محيط الكيسات.
في قاع العين، تتشكل كيسات مرتبة على شكل بتلات حول النقرة، وغالبًا ما تُلاحظ كنمط قرص العسل. في الحالات الشديدة، يؤدي اندماج الكيسات إلى تكوين كيسات كبيرة.
يتم تنظيم الأسباب الرئيسية للوذمة الكيسية النقوية (CME) بواسطة اختصار “DEPRIVENS”: Diabetes (اعتلال الشبكية السكري)، Epinephrine (إبينفرين)، Pars planitis (التهاب الجزء المسطح)، Retinitis pigmentosa (التهاب الشبكية الصباغي)، Irvine-Gass syndrome (بعد جراحة الساد)، Vein occlusion (انسداد الوريد)، Nicotinic acid (حمض النيكوتينيك)، External beam radiation (الإشعاع الخارجي)، Surgery (الجراحة).
الوذمة الكيسية النقوية بعد جراحة الساد هي الأكثر شيوعًا. تحدث في ما يصل إلى 20% من العيون المزروعة بعدسة داخل العين، لكن انخفاض حدة البصر يحدث في 1-20% فقط. يعتبر تمزق المحفظة الخلفية عامل خطر مرتفع. يحدث الظهور غالبًا بعد 6-10 أسابيع من الجراحة، وتختفي 95% من الحالات تلقائيًا في غضون 6 أشهر. معدل حدوث الوذمة الكيسية النقوية بعد جراحة الثقب البقعي أقل من 10%. 14)
تراكمت التقارير حول الأدوية التالية.
| الدواء | الاستطباب | الخصائص |
|---|---|---|
| لاتانوبروست | الجلوكوما | يحدث حتى في العيون غير المستخرجة العدسة. تم الإبلاغ عن أول حالة بعد 22 عامًا من الاستخدام1) |
| فينغوليمود | التصلب المتعدد | 0.5 ملغ: وذمة بقعة صفراء 0.4%. جراحة الساد كعامل محفز8) |
| سيبونيمود | التصلب المتعدد | في تجربة EXPAND: وذمة بقعة صفراء 2%. تظهر خلال أسبوع من البدء4) |
| ناب-باكليتاكسيل | سرطان الثدي | لا تسرب في تصوير الأوعية بالفلوريسين (سمية خلايا مولر)2) |
| إيبروتينيب | ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن | سمك الشبكية النقري 600 ميكرومتر. يتراجع بعد 6 أشهر من التوقف7) |
| بنتوسان بولي سلفات (PPS) | التهاب المثانة الخلالي | يظهر حتى بعد 10 سنوات من التوقف. يصاحب 17% من حالات الاعتلال البقعي10) |
تسبب الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين (PGA) إعاقة الحاجز الدموي المائي وتحفز الوذمة البقعية الكيسية (CME). في مراجعة Warwar وآخرين حول اللاتانوبروست، أصيب 2.1% من 94 مريضًا بـ CME، وفي مراجعة Hu وآخرين، كانت 47 عينًا من 48 عينًا إما عيونًا مزودة بعدسة اصطناعية أو عيونًا عديمة العدسة. 1) حدوث CME في العيون الطبيعية نادر، ولكن تم الإبلاغ عن حالات بعد استخدام طويل الأمد لمدة 22 عامًا. 1)
وعائي
اعتلال الشبكية السكري: السبب الأكثر شيوعًا. يشارك عامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF).
انسداد الوريد الشبكي: يترافق كل من انسداد الوريد الفرعي والمركزي بشكل متكرر.
انسداد الشريان (CRAO): في المرحلة الحادة يتركز في الطبقة النووية الخارجية، وفي المرحلة المزمنة في الطبقة النووية الداخلية. 3)
التهابي
التهاب العنبية: يزيد IRU من خطر CME بمقدار 20 ضعفًا. 5)
التهاب ما بعد الجراحة: بعد جراحة الساد والجلوكوما والجسم الزجاجي.
مضاعفات الأجهزة: انحناء Hydrus → التهاب القزحية → CME. 9)
دوائي
قطرات PGA: يمكن أن تحدث حتى في العيون البلورية. 1)
معدلات مستقبلات S1P: فينجوليمود، سيبونيمود. 4, 8)
الأدوية المضادة للسرطان: التاكسانات، مثبطات BTK، PPS. 2, 7, 10)
بعد الجراحة / الجر
متلازمة إيرفين-غاس: تصل إلى 20% من حالات زرع العدسة داخل العين.
الجر الزجاجي البقعي (VMT): وذمة بقعية كيسية جرية.
الغشاء فوق الشبكي (ERM): وذمة بقعية كيسية بسبب التشوه الميكانيكي.
تحدث الوذمة البقعية الكيسية (متلازمة إيرفين-غاس) في ما يصل إلى 20% من العيون المزروعة بالعدسة، لكن انخفاض الرؤية الفعلي يحدث في 1-20% من الحالات. يزداد الخطر في حالة تمزق المحفظة الخلفية. تختفي 95% من الحالات تلقائياً خلال 6 أشهر بعد الجراحة، لكن يُوصى بإعطاء مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الوقائية للحالات عالية الخطورة. 12)
تم الإبلاغ عن حالات مع فينجوليمود، سيبونيمود (أدوية التصلب المتعدد)، ناب-باكليتاكسيل (دواء مضاد للسرطان)، إيبروتينيب (دواء لسرطان الدم)، وبنتوسان بولي سلفات (دواء لالتهاب المثانة الخلالي). إيقاف الدواء المسبب هو العلاج الأكثر فعالية، راجع قسم “العلاجات القياسية” لمزيد من التفاصيل.
تُستخدم عدة فحوصات تصويرية لتشخيص الوذمة البقعية الكيسية. فيما يلي الطرق الرئيسية:
| الفحص | الخصائص | الاستخدام الرئيسي |
|---|---|---|
| التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT) | غير جراحي، تقييم كمي | التشخيص النهائي وتقييم فعالية العلاج |
| تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) | استخدام مادة تباين | تأكيد نمط التسرب |
| التألق الذاتي لقاع العين (FAF) | غير جراحي | تقييم اضطراب الظهارة الصباغية الشبكية |
أهم طريقة فحص. يمكنها تقييم موقع الكيسات وتوزيعها وسمك الشبكية كميًا، وهي ضرورية للمراقبة الزمنية لتأثير العلاج. هناك 3 أنواع من نتائج OCT الأساسية للوذمة البقعية الكيسية: ① انتفاخ الشبكية (منتشر)، ② وذمة كيسية (تكوين كيسات)، ③ انفصال الشبكية المصلي.
التحديد الطبقي مفيد لتقدير السبب؛ حيث يشير التحديد في الطبقة النووية الداخلية إلى آلية تنكسية، بينما يشير التحديد في الطبقة النووية الخارجية إلى وذمة خلايا مولر الحادة. 3) OCT الوجهي مفيد لتصوير نمط توزيع الوذمة البقعية الكيسية. 3)
في مراجعة منهجية للمؤشرات الحيوية OCT لاستجابة العلاج، تم إظهار ما يلي: 13)
تحسن السائل تحت الشبكية في 67% من الحالات، وتحسن الكيسات داخل الشبكية في 76%، بينما ظل اضطراب المنطقة الإهليلجية (EZ) دون تغيير أو تفاقم في 64%، واضطراب الغشاء المحدد الخارجي (ELM) دون تغيير أو تفاقم في 67%، وبؤر عالية الانعكاس دون تغيير أو تفاقم في 63%، واضطراب الطبقات الداخلية للشبكية (DRIL) دون تغيير أو تفاقم في 50%. 13)
وجود اضطراب EZ و ELM هو مؤشر حيوي لسوء التشخيص يشير إلى ضعف استعادة الوظيفة البصرية بعد العلاج. 13)
في المرحلة المتأخرة (10-20 دقيقة) يكون التسرب على شكل بتلات زهرة على طول طبقة ألياف هنلي مميزًا. ومع ذلك، في الوذمة البقعية الكيسية الناجمة عن أدوية التاكسان المضادة للسرطان، غالبًا لا يُرى تسرب في FA (بسبب الآلية التنكسية)، ولا يمكن استبعاد الوذمة البقعية الكيسية حتى مع FA سلبي. 2)
في اعتلال البقعة المرتبط ببنتوسان بولي سلفات (PPS)، يُلاحظ نمط غير طبيعي مميز في FAF، وغالبًا ما يُشخص خطأً على أنه تنكس بقعي مرتبط بالعمر (AMD). 10) مفيد لتقييم اضطراب RPE أكثر من الوذمة البقعية الكيسية نفسها.
يمكن تقييم موقع الكيسات وتوزيعها وحجمها وسمك الشبكية كميًا، وهو ضروري لتحديد تأثير العلاج بمرور الوقت. التحديد الطبقي (الطبقة النووية الداخلية أو الخارجية) يعطي أدلة لتقدير السبب. يتم تقييم اضطراب EZ و ELM كمؤشرات حيوية تؤثر على التشخيص البصري. 13)
يتم اختيار العلاج وفقًا للمرض المسبب والحالة. في الوذمة البقعية الكيسية الدوائية، يكون إيقاف الدواء المسبب هو الخيار الأول.
تُستخدم كيتورولاك 0.5%، ونابافيناك 0.1%، وبرومفيناك 0.07% وغيرها. عن طريق تثبيط إنزيمات الأكسدة الحلقية (COX)، يتم تثبيط إنتاج البروستاجلاندين وتثبيت حاجز الدم الشبكي (BRB).
يوصى باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) للوقاية في الفترة المحيطة بالجراحة للعيون عالية الخطورة (مثل حالات تمزق المحفظة الخلفية، العين الوحيدة، مرضى السكري). البدء قبل الجراحة والاستمرار بعدها مباشرة يعزز استعادة الرؤية. 12)
في حالات الوذمة البقعية الكيسية (CME) الناتجة عن انثناء دعامة Hydrus Microstent، تم الإبلاغ عن اختفاء كامل باستخدام قطرات كيتورولاك + بريدنيزولون لمدة شهرين (تحسن الرؤية من 20/60 إلى 20/25). 9)
يُقترح أن الستيرويدات تحفز إشارات الأدينوزين في خلايا مولر لتقليل إنتاج VEGF. في حالات CME المرتبطة بالتهاب القزحية (IRU) حيث يُمنع استخدام الستيرويدات بسبب نخر رأس الفخذ، يمكن استخدام توسيليزوماب كبديل (سيتم مناقشته لاحقًا).
العلاج الرئيسي للوذمة البقعية السكرية و CME المرتبطة بانغلاق الوريد الشبكي (RVO). تُستخدم بيفاسيزوماب 1.25 مجم/0.05 مل، رانيبيزوماب 0.5 مجم، أفليبيرسيبت 2 مجم وغيرها.
تم الإبلاغ عن حالة اختفاء كامل لـ CME المرتبطة بمتلازمة فجوة الأوعية الدموية المشيمية الشبكية (PPS) بعد جرعتين من بيفاسيزوماب 1.25 مجم/0.05 مل. وقد تحققت نتائج جيدة في هذه الحالة التي لم تستجب لقطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية والستيرويدات. 10)
في حالة احتقان وريدي ثنائي و CME مصحوب بفرط هوموسيستئين الدم، تحسن بعد جرعتين من مضادات VEGF. 6)
تعزز وظيفة مضخة RPE وتسرع امتصاص السائل تحت الشبكية. تُعطى كقطرات (دورزولاميد، برينزولاميد) أو عن طريق الفم (أسيتازولاميد). في حالات CME الناتجة عن لاتانوبروست، تم الإبلاغ عن اختفاء خلال شهر واحد بعد التحول من لاتانوبروست إلى دورزولاميد (CMT من 319 إلى 218 ميكرومتر، ومن 326 إلى 227 ميكرومتر). 1)
في CME الدوائي، إيقاف الدواء المسبب هو العلاج الأكثر فعالية.
في الوذمة البقعية الكيسية الشدية المصحوبة بالالتصاق الزجاجي البقعي، يؤدي استئصال الزجاجية إلى تحسن في 80-92% من الحالات. أظهر أوكريبلازمين (عامل انفصال زجاجي إنزيمي) في التجارب السريرية من المرحلة الثانية والثالثة تحرير الالتصاق الزجاجي البقعي في 58% من الحالات خلال شهر واحد.
تبعًا للسبب، تشمل الخيارات: قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، الستيرويدات (تحت المحفظة/حقن داخل الزجاجية)، حقن مضادات عامل نمو بطانة الأوعية الدموية داخل الزجاجية، مثبطات الأنهيدراز الكربوني، واستئصال الزجاجية. في الوذمة البقعية الكيسية الدوائية، يعتبر إيقاف الدواء المسبب هو العلاج الأول الأكثر فعالية. راجع قسم “العلاج القياسي” للحصول على تفاصيل العلاج.
يتكون الحاجز الدموي الشبكي (BRB) من طبقتين. الحاجز الدموي الشبكي الداخلي (الوصلات المحكمة بين الخلايا البطانية للأوعية الشبكية) والحاجز الدموي الشبكي الخارجي (الوصلات المحكمة بين الخلايا الظهارية الصبغية للشبكية) يحافظان على توازن السوائل في الشبكية. عندما تضعف الوصلات المحكمة بسبب الالتهاب أو نقص التروية أو المواد السامة، تتسرب بروتينات المصل والدهون، مما يؤدي إلى زيادة الضغط الأسموزي. 11)
تمنع خلايا مولر تراكم السوائل في الظروف الطبيعية من خلال آلية تصريف تستخدم قنوات الأكوابورين-4 (aquaporin-4) وقنوات البوتاسيوم Kir4.1. عندما يصبح انهيار الحاجز الدموي الشبكي شديدًا، تتشبع آلية التصريف التعويضية هذه، ويظهر الوذمة البقعية الكيسية (CME). 11)
نضحي
انهيار الحاجز الدموي الشبكي: ضعف الوصلات المحكمة للبطانة الوعائية والظهارة الصبغية للشبكية.
المكونات السائلة: تسرب بروتينات المصل والدهون. يُظهر تصوير الأوعية بالفلوريسين (FA) تسربًا على شكل بتلات زهرة.
الأمراض النموذجية: اعتلال الشبكية السكري، انسداد الوريد الشبكي (RVO)، التهاب العنبية. 11)
تنكسي
خلل في خلايا مولر: أدوية التاكسان، المرحلة المزمنة من انسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO).
السمات: لا يوجد تسرب في تصوير الأوعية بالفلوريسين. يقتصر غالبًا على الطبقة النووية الداخلية. 2, 3)
أمثلة: الوذمة البقعية الكيسية المستحثة بـ Nab-PTX، الوذمة البقعية الكيسية في الطبقة النووية الداخلية بعد 28 شهرًا من انسداد الشريان الشبكي المركزي.
جري
تشوه ميكانيكي: بسبب الالتصاق الزجاجي البقعي (VMT) أو الغشاء فوق الشبكي (ERM).
السمات: شائعة في الطبقة الحبيبية الخارجية. تتحسن بعد جراحة الجسم الزجاجي.
العلاج: جراحة الجسم الزجاجي (تحسن بنسبة 80-92%)، أوكريبلازمين.
معدلات مستقبلات S1P (فينغوليمود، سيبونيمود): تثبط تنظيم الكادهيرين البطاني الوعائي، مما يزيد النفاذية الوعائية ويضر بالحاجز الدموي الشبكي. 4) في تجربة EXPAND، حدثت الوذمة البقعية الكيسية في 2% من مجموعة سيبونيمود (مقابل <1% في مجموعة الدواء الوهمي). 4)
إيبروتينيب (مثبط BTK): نظرًا لقدرته على عبور الحاجز الدموي الدماغي، يُحتمل أن يضر أيضًا بالحاجز الدموي الشبكي. في تجربة المرحلة الثالثة، أبلغ 10% من مجموعة إيبروتينيب عن عدم وضوح الرؤية (مقابل 3% في مجموعة أوفاتوموماب). 7)
المرحلة الحادة من انسداد الشريان الشبكي المركزي: يؤدي نقص التروية إلى خلل في توازن الأيونات خارج الخلية، مما يسبب تدفقًا أيونيًا حادًا إلى خلايا مولر. ونتيجة لذلك، يزداد تعبير قنوات أكوابورين-4 وكير4.1، مما يؤدي إلى وذمة خلايا مولر (محدودة في الطبقة الحبيبية الخارجية). 3)
تم الإبلاغ عن حالة استجابة الوذمة البقعية الكيسية الثانوية لالتهاب القزحية الناتج عن استعادة المناعة لتوسيليزوماب.
Nguyen وآخرون (2024) عالجوا امرأة تبلغ من العمر 17 عامًا أصيبت بالوذمة البقعية الكيسية بعد علاج سرطان الدم الليمفاوي الحاد للخلايا التائية والتهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا والتهاب القزحية الناتج عن استعادة المناعة (بطلان استخدام الستيرويدات الجهازية بسبب نخر رأس الفخذ) باستخدام توسيليزوماب 8 ملغ/كغ وريديًا مرة واحدة شهريًا لدورتين. بعد دورتين، تحسنت الوذمة البقعية الكيسية بشكل ملحوظ. 5)
أظهرت تجربة STOP-UVEITIS أن توسيليزوماب يحسن الوذمة البقعية الكيسية، مما يجعله بديلاً محتملاً في حالات منع استخدام الستيرويدات. تشير هذه النتائج إلى أن IL-6 يشارك بشكل مباشر في إمراض الوذمة البقعية الكيسية. 5)
اعتلال البقعة المرتبط بـ PPS هو مفهوم مرض جديد نسبيًا تم التعرف عليه لأول مرة في عام 2018. قد يتطور المرض ويحدث الوذمة الكيسية في البقعة (CME) حتى بعد أكثر من 10 سنوات من إيقاف PPS، مما يشير إلى أهمية المتابعة طويلة الأمد. 10)
أبلغ Szelog وآخرون (2023) عن امرأة تبلغ من العمر 57 عامًا أصيبت بـ CME بعد 10 سنوات من إيقاف PPS الذي استخدمته لمدة 3 سنوات. تم تشخيصها خطأً في البداية بالضمور البقعي المرتبط بالعمر (AMD)، ولم تكن مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وقطرات الستيرويد فعالة، ولكن حقنتين من بيفاسيزوماب 1.25 ملغ / 0.05 مل أدت إلى الشفاء التام. بعد 5 أشهر، أصيبت العين الأخرى أيضًا بـ CME. 10)
يُذكر أن 17% من حالات اعتلال البقعة المرتبط بـ PPS يصاحبها CME، وأن استخدام تراكمي يزيد عن 500 غرام يؤدي إلى اعتلال البقعة في أكثر من 10% من الحالات. 10)
أظهرت دراسة قامت بتقييم منهجي لاستجابة العلاج بناءً على نتائج OCT أن المؤشرات الحيوية التالية مفيدة في التنبؤ بالتشخيص. 13)
في مراجعة منهجية نُشرت في مجلة Survey of Ophthalmology عام 2025، أظهرت الأكياس داخل الشبكية (تحسن بنسبة 76%) والسوائل تحت الشبكية (تحسن بنسبة 67%) استجابة عالية للعلاج، بينما أشارت اضطرابات منطقة EZ (ثبات/تدهور بنسبة 64%) واضطرابات ELM (ثبات/تدهور بنسبة 67%) والبؤر عالية الانعكاس (ثبات/تدهور بنسبة 63%) وDRIL (ثبات/تدهور بنسبة 50%) إلى تشخيص سيئ. 13)
هناك توجه متزايد لإدراج وجود أو عدم وجود اضطرابات EZ وELM في تحديد خطة العلاج.
من خلال تحليل نمط توزيع CME باستخدام En face OCT، يتم تحديد سمات تصويرية مفيدة في التمييز بين الأمراض المسببة. 3) على وجه الخصوص، يُعتبر الاختلاف في التوزيع الطبقي بين المراحل الحادة والمزمنة في CME المصاحب لانسداد الشريان الشبكي المركزي (CRAO) وسيلة غير جراحية واعدة لتقدير السبب.
