التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا

ملخص هذا المرض

• التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV) هو مرض عيني معدي يتميز بنخر وتورم في جميع طبقات الشبكية بسبب CMV، وفي البالغين، تشكل العدوى الانتهازية في حالات نقص المناعة الغالبية العظمى.
• معدل انتشار الأجسام المضادة لـ CMV مرتفع (70-90%)، لكنه لا يسبب المرض لدى الأصحاء. المرضى المستهدفون هم المصابون بالإيدز (CD4 <50/مم³)، بعد زرع الأعضاء، الأورام الخبيثة، ومستخدمي العلاج المثبط للمناعة.
• تنقسم آفات قاع العين إلى ثلاثة أنواع: النوع الحبيبي المحيطي، النوع الوعائي الالتهابي للقطب الخلفي، والنوع الوعائي الالتهابي الشجري. في الممارسة السريرية، غالبًا ما تكون مختلطة، ويعتبر موقع وحجم الآفة مهمين للتنبؤ بالتشخيص.
• في المراحل المبكرة، لا يوجد تقريبًا التهاب في الغرفة الأمامية أو التهاب في الجسم الزجاجي، وهذه هي أهم نقطة تمييز عن النخر الشبكي الحاد (ARN).
• نخر الشبكي والنزيف على شكل “بيتزا باي” هو علامة مميزة لقاع العين لهذا المرض.
• العلاج الأول هو حقن غانسيكلوفير الوريدي (5 مغ/كغ/جرعة مرتين يوميًا) أو فالجانسيكلوفير الفموي (900 مغ مرتين يوميًا).
• بعد إدخال HAART، انخفض التهاب الشبكية المضخم للخلايا المرتبط بالإيدز بنسبة تزيد عن 90%.
• عندما يتعافى CD4 بعد بدء ART، قد يحدث التهاب القزحية الناتج عن استعادة المناعة (IRU) في العين المصابة سابقًا بالتهاب الشبكية المضخم للخلايا¹⁾.
• تظل منطقة النخر الشبكي رقيقة حتى بعد العلاج، ويستمر خطر انفصال الشبكية، مما يتطلب متابعة طويلة الأمد.

1. ما هو التهاب الشبكية المضخم للخلايا

فيروس الهربس البشري 5، المعروف باسم الفيروس المضخم للخلايا (CMV)، هو أكبر فيروس في عائلة فيروسات الهربس، وله حمض نووي مزدوج الشريط. له ألفة واسعة للأنسجة في جسم الإنسان، ويسبب التهاب الشبكية المضخم للخلايا، الذي يتميز بنخر ووذمة في جميع طبقات الشبكية، نتيجة العدوى الأولية أو إعادة العدوى أو إعادة التنشيط في الشبكية.

معدل انتشار الأجسام المضادة لـ CMV مرتفع (70-90%)، وتحدث معظم الإصابات بدون أعراض في مرحلة الطفولة المبكرة. الغالبية العظمى من حالات التهاب الشبكية المضخم للخلايا لدى البالغين هي عدوى انتهازية ناتجة عن إعادة تنشيط الفيروس¹⁾.

إذا أصيبت الأم بعدوى أولية أو إعادة تنشيط في بداية الحمل، فإن 20-40% من الحالات تنتقل إلى الجنين عبر المشيمة، مما يؤدي إلى التهاب الشبكية المضخم للخلايا الخلقي كجزء من متلازمة TORCH.

الوبائيات:

• ارتفعت الحالات بشكل حاد خلال وباء الإيدز في الثمانينيات والتسعينيات. انخفض معدل الإصابة بشكل كبير مع انتشار ART، لكنه لا يزال من المضاعفات العينية الهامة لدى مرضى الإيدز ومرضى زرع الأعضاء^{4, 5, 6)}.
• في المسح الوطني لعام 2002 للمبادئ التوجيهية لعلاج التهاب القزحية، شكل التهاب الشبكية المضخم للخلايا 0.8% (24 حالة)، وفي مسح عام 2009 شكل 1.0% (37 حالة)¹⁾.
• في السنوات الأخيرة، مع انتشار العوامل البيولوجية والعلاج بالخلايا CAR-T والعلاج الكيميائي المكثف، ازدادت تقارير التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا لدى مرضى نقص المناعة غير المصابين بالإيدز ^{7, 9)}.

Q هل يمكن أن يحدث التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا حتى مع وجود مناعة طبيعية؟

A

من حيث المبدأ، نادر حدوثه لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية. ومع ذلك، في السنوات الأخيرة، ازدادت تقارير متلازمة الجزء الأمامي للعين بالفيروس المضخم للخلايا التي تظهر كالتهاب العنبية الأمامي أو التهاب البطانة القرنية لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية (انظر القسم المنفصل “التهاب العنبية الأمامي بالفيروس المضخم للخلايا”). التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (الآفة الخلفية) هو بشكل رئيسي عدوى انتهازية في حالات نقص المناعة ¹⁾، ونادر جدًا لدى الأصحاء. تشمل العوامل المساهمة الاستخدام طويل الأمد للستيرويدات، ضعف المناعة بسبب السكري، والشيخوخة المناعية ^{11, 12)}.

Q هل يمكن أن يأتي المريض إلى العيادة مصابًا بالتهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا دون معرفته بإصابته بفيروس نقص المناعة البشرية؟

A

نعم. في دراسة بأثر رجعي، أفيد أن 15% من مرضى التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية زاروا طبيب العيون قبل تشخيص فيروس نقص المناعة البشرية، وفي 9% كان التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا هو المعيار التشخيصي الوحيد للإيدز ¹³⁾. عند الاشتباه في التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا، يجب إجراء اختبار فيروس نقص المناعة البشرية بنشاط.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

صورة قاع العين وتصوير الأوعية بالفلوريسئين لالتهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا. تظهر آفات شبكية حبيبية صفراء-بيضاء ورواسب بيضاء على طول الشرايين الشبكية.

Patel A, et al. Kyrieleis plaques in cytomegalovirus retinitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2011. Figure 1. PMCID: PMC3223340. License: CC BY.

على اليسار صورة قاع العين، تظهر آفات التهاب الشبكية الحبيبية الصفراء-البيضاء منتشرة بالقرب من البقعة، مع نزيف شبكي ورواسب بيضاء على طول الشرايين الشبكية. على اليمين تصوير الأوعية بالفلوريسئين يظهر الأوعية الدموية في نفس المنطقة، مما يوضح الصورة السريرية لالتهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا.

الأعراض الذاتية

تختلف الأعراض حسب موقع وحجم الآفة.

• عند إصابة البقعة: يحدث انخفاض حاد في حدة البصر
• في المراحل المبكرة من الآفات المحيطية: غالبًا ما تكون بدون أعراض
• بعد التقدم: يظهر تضيق المجال البصري وعوائم العين

في المراحل المبكرة، لا يُلاحظ التهاب الغرفة الأمامية أو التهاب الجسم الزجاجي تقريبًا، وتظهر هذه النتائج مع توسع الآفة، وهي سمة مميزة ونقطة فارقة مهمة عن التهاب الشبكية الحاد الناخر.

3 أنماط لقاع العين

يُصنف التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV) إلى ثلاثة أنماط بناءً على مظهر قاع العين المميز. في الممارسة السريرية، غالبًا ما تختلط هذه الأنماط، ويكون موقع وحجم الآفات أكثر أهمية للتنبؤ بالنتيجة.

النمط الحبيبي المحيطي

الخصائص: لا يصاحبه نزيف تقريبًا، وتظهر بقع نضحية بيضاء حبيبية متجمعة بشكل مروحي.

التأثير على الرؤية: إذا تم تجنب البقعة الصفراء، تبقى الرؤية محفوظة نسبيًا.

المسار: النمط الأكثر شيوعًا. يتقدم تدريجيًا من المحيط نحو المركز.

النمط الوعائي الالتهابي للقطب الخلفي

الخصائص: تظهر بقع نضحية صفراء-بيضاء مصحوبة بنزيف شبكي ووذمة على طول الأوعية في القطب الخلفي. يتميز بنخر ونزيف واسع النطاق يُوصف بأنه “فطيرة البيتزا”.

التأثير على الرؤية: يؤثر على البقعة الصفراء والعصب البصري، مما يؤدي إلى انخفاض ملحوظ في الرؤية.

المسار: النمط ذو أسوأ تشخيص بصري. البدء السريع بالعلاج مهم.

النمط الوعائي الشجري المتجمد

الخصائص: تصبح الأوعية الشبكية مغلفة بغمد أبيض على شكل التهاب وعائي شجري متجمد (التهاب الأوعية المتجمد الفرعي)، خاصة حول الأوعية الكبيرة.

التكرار: نمط نادر نسبيًا. قد يظهر كعلامة على متلازمة استعادة المناعة للفيروس المضخم للخلايا (CMV-IRIS)¹⁰⁾.

ملاحظة: في الممارسة السريرية، غالبًا ما تختلط الأنماط الثلاثة، ويكون موقع وحجم الآفات مهمًا للتنبؤ بالنتيجة.

تصنيف الآفات حسب المنطقة مهم لتحديد مدى إلحاح العلاج.

المنطقة	النطاق	الأهمية السريرية
المنطقة 1	ضمن قطر حلمة العصب البصري (1 DD) وضمن قطرين (2 DD) من البقعة	بدء العلاج فورًا
المنطقة 2	من خط الاستواء إلى أمبولة الوريد الدوامي	النظر في العلاج
المنطقة 3	أقصى المحيط	يمكن المتابعة

انفصال الشبكية (RD) هو أحد المضاعفات الخطيرة. كلما اتسع نطاق الآفة، زاد خطر انفصال الشبكية الناتج عن التمزق. على الرغم من انخفاضه بعد انتشار العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART)، إلا أنه لا يزال يتطلب مراقبة طويلة الأمد حتى بعد العلاج ³⁾.

أبلغ تانغ وآخرون (2021) عن مريض مصاب بفيروس نقص المناعة البشرية أصيب بالتهاب الأوعية الدموية الشبكية الشبيه بالصقيع بعد 35 يومًا من بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية (HAART) ¹⁰⁾. ارتفع مستوى IL-6 في الخلط المائي إلى 2,845 بيكوغرام/مل و IL-8 إلى 967.8 بيكوغرام/مل، مما يشير إلى التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV) كمتلازمة إعادة بناء المناعة الالتهابية (IRIS) من النوع غير المعلن. تحسنت الالتهابات بالعلاج المضاد للفيروسات فقط.

انفصال الشبكية المصاحب

في مناطق التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV) المزمن، يحدث نخر كامل لطبقات الشبكية، مما يؤدي إلى ترقق يشبه الدانتيل. عند إضافة الجر الزجاجي، تتشكل تمزقات متعددة بسهولة، مما يؤدي إلى انفصال الشبكية. لذلك، حتى بعد هدوء التهاب الشبكية، تكون المتابعة طويلة الأمد ضرورية.

Q لماذا يحدث انفصال الشبكية بسهولة في التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV)؟

A

تصبح طبقات الشبكية النخرية رقيقة مثل الدانتيل. عند إضافة الجر الزجاجي، تتشكل تمزقات متعددة بسهولة. خاصة عند حواف النخر، يكون الترقق شديدًا ويكون خطر تكوين التمزق مرتفعًا. حتى بعد هدوء التهاب الشبكية بالعلاج، تبقى الشبكية الرقيقة، مما يستلزم متابعة طويلة الأمد.

3. الأسباب وعوامل الخطر

التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV) هو في الغالب عدوى انتهازية في حالات نقص المناعة. بالنسبة للمرضى البالغين، فإن التحقق من وجود أمراض كامنة تسبب نقص المناعة مثل متلازمة نقص المناعة المكتسب (الإيدز) أو تاريخ استخدام الأدوية المثبطة للمناعة هو نقطة البداية للتشخيص ¹⁾.

عوامل الخطر الرئيسية:

• الإيدز: المرضى الذين انخفض عدد الخلايا اللمفاوية التائية CD4+ إلى 50/مم³ أو أقل. كان هذا السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا في الماضي ¹⁾.
• بعد زراعة الأعضاء: العلاج المثبط للمناعة بعد زراعة الخلايا الجذعية المكونة للدم، زراعة الكلى، زراعة الكبد.
• الأورام الخبيثة: العلاج الكيميائي لسرطان الدم أو الليمفوما، العلاج بجرعات عالية من الستيرويدات.
• الأدوية البيولوجية: استخدام إنفليكسيماب، ريتوكسيماب، وغيرها.
• بعد العلاج بالخلايا CAR-T: تم الإبلاغ عن حالات على خلفية نقص المناعة الشديد ⁸⁾.
• حقن الستيرويد داخل الجسم الزجاجي: تم الإبلاغ عن 9 حالات بعد زرع ديكساميثازون ممتد الإطلاق (Ozurdex®)، بمتوسط فترة ظهور 2.6 شهرًا بعد الحقن ¹²⁾.
• مرض السكري: يرتبط بانهيار حاجز الدم الشبكي وزيادة حمل الفيروس المضخم للخلايا ¹²⁾.
• كوفيد-19 الشديد: تم الإبلاغ عن تفاعل بين كامنة الفيروس المضخم للخلايا وإعادة تنشيطه ¹⁴⁾.
• العدوى الخلقية: إذا أصيبت الأم بعدوى أولية أو إعادة تنشيط في بداية الحمل، فإن 20-40% من الحالات تنتقل عبر المشيمة.

الوقاية والرعاية اليومية

• إذا كنت تتلقى علاجًا مثبطًا للمناعة، فيرجى الانتباه مبكرًا إلى احمرار العين، عدم وضوح الرؤية، أو تغيرات في مجال الرؤية واستشارة طبيب العيون.
• بالنسبة للمصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، يُوصى بالفحص الدوري لعدد CD4، وإذا كان منخفضًا (<100/مم³)، فيجب إجراء فحص العيون ¹⁾.
• الحفاظ على CD4 من خلال استمرار ART (العلاج المضاد للفيروسات القهقرية) هو أفضل إجراء وقائي لالتهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا.

4. التشخيص وطرق الفحص

لا توجد معايير تشخيصية واضحة لالتهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا، ولكن نظرًا لظهور آفات شبكية مميزة، يمكن التشخيص السريري من خلال الجمع بين خلفية المريض (حالة نقص المناعة) ونتائج فحص قاع العين.

نقاط التشخيص

الفحص/التقييم	المحتوى
نتائج فحص قاع العين	تأكيد الأنواع الثلاثة (النوع الحبيبي المحيطي، النوع الوعائي الالتهابي للقطب الخلفي، النوع الوعائي الالتهابي الشجري). في المراحل المبكرة، يكون التهاب الغرفة الأمامية والتهاب الجسم الزجاجي ضئيلًا.
PCR الكمي للسائل داخل العين (الوقت الحقيقي)	حساسية ونوعية عالية، ويستخدم للتشخيص النهائي. قد لا يتم اكتشافه في المراحل المبكرة عندما لا توجد خلايا التهابية في الغرفة الأمامية1)
PCR متعدد العوامل (الطب المتقدم)	فحص شامل لفيروسات متعددة بعينة صغيرة. مفيد للتمييز عن التهاب الشبكية الحاد الناخر1)
مقايسة مستضد CMV وPCR الدم	قيمة مرجعية كتشخيص مساعد. للتشخيص النهائي، يُفضل PCR الموضعي للعين.
تأكيد خلفية المريض	قيمة CD4، تاريخ استخدام مثبطات المناعة، حالة العلاج المضاد للفيروسات القهقرية، إلخ.

معايير مجموعة التجارب السريرية للإيدز (ACTG)¹⁾:

• confirmed (مؤكد): نتائج قاع العين المميزة + تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) إيجابي للسائل داخل العين أو تأكيد نسيجي
• probable (محتمل): نتائج قاع العين المميزة فقط (مع وجود خلفية نقص المناعة)

تنبيه: احتمالية سلبية PCR كاذبة في المراحل المبكرة

قد لا يتم الكشف عن تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في الوقت الفعلي لخلط الغرفة الأمامية في المراحل المبكرة من التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV) عندما لا تظهر الخلايا الالتهابية في الغرفة الأمامية. إذا كان هناك اشتباه قوي في التهاب الشبكية CMV بناءً على نتائج قاع العين النموذجية وخلفية المريض، فيجب النظر في بدء العلاج بناءً على التشخيص السريري حتى لو كانت PCR سلبية¹⁾.

معايير مجموعة التجارب السريرية للإيدز (ACTG)¹⁾:

• confirmed (مؤكد): نتائج قاع العين المميزة + تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) إيجابي للسائل داخل العين أو تأكيد نسيجي
• probable (محتمل): نتائج قاع العين المميزة فقط (مع وجود خلفية نقص المناعة)

تم الإبلاغ عن التسلسل من الجيل التالي (NGS) كأداة تشخيصية مساعدة للحالات التي يصعب تشخيصها بواسطة PCR، وهناك حالات استخدام بعد علاج CAR-T⁸⁾. في المرضى المثبطين مناعياً غير المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، غالباً ما يتأخر التشخيص، لذا يجب عدم الاعتماد فقط على الاختبارات المصلية، بل الجمع بين نتائج العين وفحص السائل داخل العين^{7, 9)}.

في التمييز عن البقع القطنية (cotton-wool spots)، يمكن أن يكون حجم الآفة مفيداً. الآفات التي يقل حجمها عن 750 ميكرومتر تشير إلى بقع قطنية، بينما الآفات الأكبر تشير إلى التهاب الشبكية CMV.

التشخيص التفريقي:

• نخر الشبكية الحاد (ARN): يحدث في الأصحاء، ويصاحبه التهاب أمامي شديد، والتهاب زجاجي، والتهاب وعائي انسدادي
• نخر الشبكية الخارجي التدريجي (PORN): نقص مناعة شديد، التهاب أمامي خفيف، تقدم سريع من الطبقات الخارجية
• داء المقوسات العيني: وجود ندبات قديمة حول الآفات النشطة، مصحوب بالتهاب زجاجي
• لمفوما العين: عتامة زجاجية زجاجية، اكتشاف خلايا لمفومية
• اعتلال الشبكية بفيروس نقص المناعة البشرية: بقع بيضاء قطنية (<750 ميكرومتر)، بدون التهاب

Q ما هو أهم اختبار لتشخيص التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا؟

A

يعتمد التشخيص السريري على النتائج المميزة لقاع العين (أي من الأنواع الثلاثة) وخلفية المريض (حالة نقص المناعة). للتشخيص النهائي، يعتبر تفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي في الوقت الحقيقي للسائل داخل العين (الخلط المائي أو الزجاجي) الأكثر حساسية ونوعية ¹⁾. تفاعل البوليميراز المتسلسل متعدد العوامل (الطب المتقدم) له ميزة التمييز بين فيروسات متعددة من عينة صغيرة، وهو مفيد بشكل خاص للتمييز عن التهاب الشبكية الحاد الناخر.

5. العلاج القياسي

العلاج المضاد للفيروس المضخم للخلايا هو الحقن الوريدي للغانسيكلوفير كخيار أول، ويتم استخدام فالجانسيكلوفير عن طريق الفم أو الحقن الوريدي للفوسكارنيت أو الحقن داخل الزجاجي بمفرده أو بالاشتراك حسب موقع الآفة وحجمها ووجود آثار جانبية. من المحتمل أن التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا يصاحبه عدوى كامنة بالفيروس المضخم للخلايا في أعضاء متعددة، وبالتالي فإن أساس العلاج المضاد للفيروسات هو العلاج الجهازي.

الأدوية المضادة للفيروسات الجهازية

فيما يلي الوصفات الرئيسية:

الدواء	اسم المنتج	جرعة التحميل	جرعة الصيانة
غانسيكلوفير حقن وريدي	دينوسين للحقن الوريدي (500 مجم)	5 مجم/كجم/جرعة مرتين يوميًا	5 مجم/كجم/جرعة مرة واحدة يوميًا
فالغانسيكلوفير عن طريق الفم	أقراص فاليکسا (450 مجم)	4 أقراص (1800 مجم) مقسمة على جرعتين بعد الأكل	قرصان (900 مجم) جرعة واحدة بعد الأكل
فوسكارنيت عن طريق الوريد	حقن فوسكافير (24 مجم/مل)	90 مجم/كجم/جرعة مرتين يوميًا	90 مجم/كجم/جرعة مرة واحدة يوميًا

يتم إجراء العلاج التمهيدي لمدة 2-3 أسابيع بشكل عام. بعد ذلك، يستمر العلاج الصيانة. الفوسكارنيت هو بديل عندما يكون تثبيط نخاع العظم الناتج عن غانسيكلوفير شديدًا، ولكن يجب الانتباه إلى السمية الكلوية.

الحقن داخل الزجاجي (خارج التغطية التأمينية)

في حالة وجود مشاكل في الآثار الجانبية أو وجود الآفة في القطب الخلفي، يمكن إجراء حقن داخل الزجاجي من GCV أو فوسكارنيت (خارج التغطية التأمينية).

• حقن غانسيكلوفير داخل الزجاجي: جرعة تمهيدية 400 ميكروغرام × مرتين/أسبوع (أو 800 ميكروغرام × مرة/أسبوع)، جرعة صيانة 400 ميكروغرام × مرة/أسبوع. في الخارج، قد يستخدم 2000 ميكروغرام × مرة/أسبوع
• حقن فوسكارنيت داخل الزجاجي: جرعة تمهيدية 2400 ميكروغرام × مرتين/أسبوع، جرعة صيانة 2400 ميكروغرام × مرة/أسبوع

سيدوفوفير (حالات المقاومة المتعددة)

الفوسكارنيت والسيدوفوفير هما الخياران الثانيان في حالة عدم التحمل أو المقاومة لـ GCV/VGCV. يُعطى سيدوفوفير مرة واحدة في الأسبوع (تمهيدي) → مرة كل أسبوعين (صيانة)، وله آثار جانبية مثل انخفاض ضغط العين (حتى 50%)، التهاب العنبية الأمامي، والسمية الكلوية، مما يستلزم إعطاء بروبينيسيد مسبقًا.

التعامل مع التهاب القزحية الناتج عن إعادة بناء المناعة (IRU)

عندما يتعافى CD4 بعد بدء HAART، قد يحدث استجابة مناعية مفرطة تجاه مستضدات الفيروس المضخم للخلايا المتبقية (يحدث في 10-17% من حالات الفيروس المضخم للخلايا، غالبًا في غضون 3 أشهر من بدء HAART). الإجراءات كالتالي:

• يستمر العلاج المضاد للفيروسات
• في حالة الالتهاب الشديد، يتم استخدام جرعة متوسطة من الستيرويدات الجهازية
• في حالة الوذمة البقعية الكيسية (CME)، يتم إجراء حقن الستيرويد حول الحجاج، أو تحت محفظة تينون، أو داخل الجسم الزجاجي
• قد تتراجع متلازمة إعادة بناء المناعة (IRIS) من نوع التهاب الأوعية الدموية الشبيه بالصقيع (FBA) تلقائيًا بعد العلاج المضاد للفيروسات ¹⁰⁾

مدة العلاج والمتابعة

بعد انتهاء العلاج التعريفي، يستمر العلاج الصيانة. في مرضى HIV/AIDS، يستمر العلاج المضاد للفيروسات لمدة 6 أشهر على الأقل، وإذا استمر عدد خلايا CD4+ T أكثر من 100 خلية/ميكرولتر لمدة 4-6 أشهر، يمكن النظر في إيقافه. المتابعة: أثناء العلاج التعريفي مرة واحدة في الأسبوع، وأثناء الصيانة مرة كل أسبوعين بفحص قاع العين بعد توسيع الحدقة، وبعد الاستقرار مرة واحدة شهريًا.

العلاج الجراحي عند حدوث انفصال الشبكية

في حالة حدوث انفصال الشبكية الناتج عن تمزق، يكون العلاج الجراحي مناسبًا. اعتمادًا على حجم الآفة ودرجة الانفصال، يتم الجمع بين ما يلي:

• استئصال الجسم الزجاجي
• التخثير الضوئي داخل العين
• ربط الحلقة حول العين
• حقن غاز طويل الأمد أو زيت السيليكون

إذا تم العلاج في الوقت المناسب، فإن التشخيص ليس سيئًا مثل نخر الشبكية الحاد.

علاج المرض الأساسي

إزالة كبت المناعة هو العلاج الأساسي. في مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، يعد بدء أو استمرار العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART) لاستعادة CD4 حجر الزاوية لمنع تكرار التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا (CMV). يجب الانتباه إلى حدوث التهاب القزحية الناتج عن استعادة المناعة (IRU) بعد بدء ART (انظر قسم “الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”).

ملاحظات علاجية

• قد يسبب غانسيكلوفير وفالغانسيكلوفير تثبيط نقي العظم (قلة العدلات وقلة الصفيحات). يلزم إجراء تعداد دم كامل منتظم أثناء العلاج.
• فوسكارنيت شديد السمية الكلوية، ويتطلب مراقبة وظائف الكلى وترطيبًا كافيًا أثناء العلاج.
• يجب تعديل جرعة فالغانسيكلوفير وفقًا لوظائف الكلى.
• انتبه لحدوث التهاب القزحية الناتج عن استعادة المناعة (IRU) بعد بدء ART. قد يسبب وذمة البقعة الصفراء، إعتام عدسة العين، واعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري.

Q هل الأسيكلوفير أو فالاسيكلوفير غير فعالين ضد التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا؟

A

غير فعالين. الفيروس المضخم للخلايا (CMV) لديه حساسية منخفضة للأسيكلوفير وفالاسيكلوفير، وأدوية علاج فيروس الهربس البسيط/فيروس الحماق النطاقي غير كافية. بالنسبة للفيروس المضخم للخلايا، يعتبر غانسيكلوفير أو فالغانسيكلوفير الخيار الأول. إذا كان غانسيكلوفير صعب الاستخدام بسبب الآثار الجانبية مثل تثبيط نقي العظم، يستخدم فوسكارنيت كبديل.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

كمون الفيروس المضخم للخلايا وإعادة تنشيطه

الفيروس المضخم للخلايا (CMV) هو أكبر فيروس DNA مزدوج الشريط في عائلة فيروسات الهربس. بعد العدوى الأولية، يظل كامنًا في الخلايا السلفية النخاعية والوحيدات والبلاعم. عندما تنخفض وظيفة المناعة، يعاد تنشيط الفيروس وينتشر دمويًا إلى العين، مما يسبب التهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا.

آلية تلف الشبكية

يصيب الفيروس المضخم للخلايا جميع طبقات الشبكية، ويحدث تلف الخلايا المباشر بالفيروس بشكل رئيسي مما يؤدي إلى نخر الشبكية. الالتهاب المناعي القوي كما يحدث في التهاب الشبكية الحاد الناخر (ARN) نادر، وبسبب ضعف الاستجابة المناعية، تكون العلامات الالتهابية غير واضحة. هذا هو السبب في أن التهاب الغرفة الأمامية والتهاب الجسم الزجاجي نادران في المراحل المبكرة.

ينتج الفيروس المضخم للخلايا إنترلوكين-10 فيروسيًا (cmvIL-10) لتثبيط المناعة، ويمنع بروتين pp65 مسار إشارات cGAS-STING، ويتجنب هجوم الخلايا القاتلة الطبيعية عبر جزيئات شبيهة بـ MHC-I ¹⁴⁾. تشكل آليات الهروب المناعي هذه أساس العدوى المزمنة المستمرة. كما ثبت أن الفيروس المضخم للخلايا يزيد من تعبير مستقبل ACE2، مما قد يعزز العدوى المشتركة مع SARS-CoV-2 ¹⁴⁾.

العدوى الفيروسية المتعددة

العدوى المشتركة بـ CMV و VZV و EBV لها تشخيص أسوأ من العدوى الفردية.

أبلغ Kondo وآخرون (2025) عن حالة من التهاب الشبكية المضخم للخلايا الثنائي مع عدوى مشتركة بـ EBV و VZV ¹⁵⁾. أظهر PCR الكمي مستويات عالية من CMV 6.7×10⁷ نسخة/مل و VZV 1.3×10⁸ نسخة/مل، مما أدى إلى انفصال الشبكية في كلتا العينين.

التهاب العنبية الناتج عن استعادة المناعة (IRU)

عندما يرتفع عدد الخلايا اللمفاوية التائية CD4+ بشكل حاد بعد بدء العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART)، قد يحدث تفاقم للعدوى الانتهازية الموجودة أو ظهور آفات جديدة. يُسمى هذا متلازمة إعادة بناء المناعة (IRIS). في طب العيون، يُعرف التهاب العنبية الناتج عن استعادة المناعة (IRU) الذي يحدث في العيون التي لديها تاريخ من التهاب الشبكية المضخم للخلايا الهادئ بعد بدء ART، مما يؤدي إلى التهاب الجسم الزجاجي ¹⁾.

آلية IRU: النظرية السائدة هي أنه عندما يستعيد ART استجابة الخلايا التائية الخاصة بـ CMV، فإن مستضدات CMV المتبقية التي تتكاثر بشكل طفيف داخل الخلايا على حافة آفات التهاب الشبكية المضخم للخلايا الهادئة تؤدي إلى التهاب العنبية من خلال الاستجابة المناعية. IRIS من النوع “الكاشف” هو حالة تظهر فيها العدوى التي كانت مسيطر عليها سابقًا بعد بدء HAART مباشرة ¹⁰⁾.

أعراض وتشخيص IRU: بالإضافة إلى الآفات المبكرة مثل التهاب القزحية والجسم الهدبي والتهاب الجسم الزجاجي، قد تحدث مضاعفات مثل الوذمة البقعية وإعتام عدسة العين. تاريخ بدء ART وارتفاع عدد الخلايا اللمفاوية التائية CD4+ ضروريان للتشخيص.

علاج IRU: يختلف حسب الشدة والتوقيت. يتراوح من الشفاء التلقائي مع المراقبة إلى الحالات التي تتطلب إيقاف ART أو إعطاء الستيرويدات الجهازية أو العلاج الجراحي، لكن إعادة العلاج المضاد لـ CMV للممرض المتبقي هو الأساس ¹⁾.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

للمرضى: يرجى القراءة بالتأكيد

المحتوى التالي هو في مرحلة البحث أو التجارب السريرية، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

زيادة التهاب الشبكية المضخم للخلايا في غير مرضى الإيدز

بينما انخفض التهاب الشبكية المضخم للخلايا لدى مرضى الإيدز بشكل كبير بسبب انتشار ART، زادت التقارير عن المرضى غير المصابين بالإيدز والمثبطين مناعياً مثل بعد زرع الأعضاء، بعد العلاج بخلايا CAR-T، ومستخدمي العوامل البيولوجية ^{7, 9)}. تنوع أسباب نقص المناعة يجعل توحيد معايير مؤشرات العلاج الوقائي لـ CMV ومدته واختيار الدواء تحديًا. يجب الانتباه إلى تأخر التشخيص في المرضى سلبيي HIV ^{7, 9)}.

أبحاث استجابة الخلايا التائية الخاصة بـ CMV

في التهاب الشبكية المضخم للخلايا المقاوم للأدوية أو المتكرر، من المهم فهم الاستجابة المناعية للمضيف بالإضافة إلى الأدوية المضادة للفيروسات. أبلغ Li وآخرون (2022) عن احتمال عدم كفاية تجنيد الخلايا التائية الخاصة بـ CMV في التهاب الشبكية المضخم للخلايا لدى الأفراد ذوي المناعة الطبيعية ¹⁶⁾، وقد يؤدي توضيح آليات الهروب المناعي المحلي إلى تطوير علاجات مستقبلية. حاليًا، العلاجات المرتبطة بالخلايا التائية هي في مرحلة البحث وليست علاجًا قياسيًا.

أدوية جديدة لـ CMV المقاوم

ليترمورفير (letermovir) وماريبافير (maribavir) هما عقاران مضادان للفيروسات جديدان أثبتا فعاليتهما ضد CMV المقاوم لـ GCV/فوسكارنيت. حصل ماريبافير على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) لعلاج عدوى CMV المقاومة والمستعصية بعد زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم (HSCT). الأدلة على التهاب الشبكية CMV لا تزال محدودة، لكن من المتوقع تطبيقه في الحالات متعددة المقاومة.

التهاب الشبكية CMV بعد العلاج بـ CAR-T

أبلغ Zu وآخرون (2022) عن أول حالة في العالم لالتهاب الشبكية CMV بعد العلاج بالخلايا CAR-T ⁸⁾. يُعتقد أن الانخفاض الحاد في المناعة الخلطية الناجم عن العلاج بـ CAR-T عزز إعادة تنشيط CMV، واستُخدم التسلسل من الجيل التالي (NGS) في التشخيص. يُشير ذلك إلى ضرورة فحص CMV بعد الجراحة والمراقبة العينية للمرضى الذين تلقوا العلاج بـ CAR-T.

التفاعل بين COVID-19 وCMV

قد يسهل CMV العدوى المشتركة مع SARS-CoV-2 عن طريق زيادة تعبير ACE2 ¹⁴⁾. كما تم الإبلاغ عن حالات إعادة تنشيط CMV بعد شدة COVID-19 ¹⁴⁾. يُوصى بالنظر في التقييم العيني لدى المرضى المثبطين مناعياً عند شدة COVID-19.

العوامل الوراثية للمضيف

يتقدم تحديد تعدد الأشكال الجينية للمضيف التي تؤثر على القابلية للإصابة بـ CMV ¹⁴⁾. في المستقبل، قد يُستخدم الفحص الجيني للمرضى عالي الخطورة في استراتيجيات الوقاية.

التشخيص طويل الأمد في عصر العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART)

أظهرت المتابعة طويلة الأمد لدراسات مضاعفات العين للإيدز (SOCA) أن تشخيص حدة البصر لمرضى التهاب الشبكية CMV في عصر ART قد تحسن، لكن الوذمة البقعية وإعتام عدسة العين واعتلال الشبكية الزجاجي التكاثري الناتج عن التهاب القزحية الناتج عن إعادة التنشيط المناعي (IRU) هي الأسباب الرئيسية لانخفاض حدة البصر ³⁾.

الارتباط بالتهاب العنبية الأمامي CMV

في السنوات الأخيرة، تم الإبلاغ عن التهاب القزحية والجسم الهدبي والتهاب بطانة القرنية الناجم عن CMV (التهاب العنبية الأمامي CMV) لدى الأفراد ذوي المناعة الطبيعية، مما يوسع طيف عدوى CMV داخل العين. يقدم تقرير TITAN 2 إجماعاً دولياً حول إدارة التهاب العنبية الأمامي CMV، ومن المتوقع تراكم الأدلة في المستقبل ²⁾.

إدارة عدوى CMV الخلقية

تتقدم الأبحاث حول التدخل المبكر لتحسين التشخيص طويل الأمد للمضاعفات العينية لعدوى CMV الخلقية (التهاب الشبكية CMV وضمور العصب البصري). يُشير إلى أن البدء المبكر بالعلاج المضاد للفيروسات قد يحسن تشخيص الوظيفة البصرية.

8. المراجع

1. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.
2. Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2: global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):68-75.
3. Jabs DA, Ahuja A, Van Natta ML, et al. Long-term outcomes of cytomegalovirus retinitis in the era of modern antiretroviral therapy. Ophthalmology. 2015;122(7):1452-1463.
4. Holland GN. AIDS and ophthalmology: the first quarter century. Am J Ophthalmol. 2008;145(3):397-408.
5. Jabs DA. Cytomegalovirus retinitis and the acquired immunodeficiency syndrome—bench to bedside: LXVII Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 2011;151(2):198-216.
6. Heiden D, Ford N, Wilson D, et al. Cytomegalovirus retinitis: the neglected disease of the AIDS pandemic. PLoS Med. 2007;4(12):e334.
7. Yeh S, Albini TA, Moshfeghi AA, et al. Cytomegalovirus retinitis in an era of CMV prophylaxis and non-AIDS immunosuppression. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;45(4):309-313.
8. Zu C, Xu Y, Wang Y, et al. Cytomegalovirus retinitis and retinal detachment following chimeric antigen receptor T cell therapy for relapsed/refractory multiple myeloma. Curr Oncol. 2022;29(2):901-907. doi:10.3390/curroncol29020044. PMID: 35200544; PMCID: PMC8870699.
9. Downes K, Tarasewicz D, Weisfeld-Adams JD, et al. Cytomegalovirus retinitis in HIV-negative patients: associated conditions and clinical outcomes. Ophthalmology. 2016;123(4):898-906. doi:10.1016/j.ophtha.2015.11.037. PMID: 26798906; PMCID: PMC4874138.
10. Tang Z, Chen SN, Lu Y, Li X. Frosted branch angiitis as immune reconstitution inflammatory syndrome associated with cytomegalovirus retinitis after highly active antiretroviral therapy: analysis of intraocular and plasma cytokines. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101046. doi:10.1016/j.ajoc.2021.101046. PMID: 33831856.
11. Shukla R, et al. CMV retinitis in a young immunocompetent patient. Cureus. 2023;15(9):e44948.
12. Shoji MK, et al. CMV retinitis associated with intravitreal dexamethasone implant. J Vitreoretin Dis. 2024;8(2):215-219.
13. Ferreira Tatá C, Ramires T, Piteira M, et al. Cytomegalovirus retinitis as a sole manifestation of HIV infection. Cureus. 2021;13(10):e18642.
14. Stoicescu ER, et al. CMV retinitis in the context of SARS-CoV-2 infection: a case study and comprehensive review of viral interactions. Pathogens. 2024;13(11):938. doi:10.3390/pathogens13110938. PMID: 39599491.
15. Kondo H, Egawa M, Yanai R, Mitamura Y. Bilateral cytomegalovirus retinitis with co-infection of Epstein-Barr virus and varicella-zoster virus: a rare case. Cureus. 2025;17(12):e99893. doi:10.7759/cureus.99893. PMID: 41583226; PMCID: PMC12824466.
16. Li Y, Liu N, Wang X, Chen W, et al. CMV-specific T cells are refractory to mobilization during CMV retinitis in immunocompetent individuals. J Immunol Res. 2022;2022:6285510. doi:10.1155/2022/6285510. PMID: 35693064.